#荐书# #早春淘书节|2折起 每满99减50# 此次整理出版的《清代传记文选》手稿，现藏于青海民族大学，是李文实先生选注清代记事文选四种（传记、叙记、碑志、杂记）之一。是书在体例上祖述清姚鼐古文辞类纂，推绎其意，细为区分，别为传、家传、小传、别传、自传、自叙、合传、行状、事略、遗事十类，并加以注释。常言文史不分家，但非浑然不分，从史料学与文章学的角度细为评判，各有侧重。是书选注的标准诚如作者在导言中所谓“大抵史料之价值大，而文学之趣味微，本书概之不录”，可见作者兼顾了史料之价值与文学之趣味。
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#中华民俗汇览# 【古人也用戒指来告白吗？】
戒指对现代人来说寓意非凡，代表着浪漫的爱情，代表着一生只爱一个人的承诺。
宋 徐崇矩 《仕女扑蝶图》（局部）美国弗利尔美术馆藏
那么，“戒指”这一物件究竟从何而来？它有着怎样奇妙的历史？不妨让我们一起走进戒指的前世……
远古·骨之戒
五千多年以前，当人类还处在原始社会时，“戒指”就已诞生。那时，它还没有一个确切的名字，只是佩戴于人们指上的一个环状物件。
1959年，考古学家在山东省泰安市大汶口龙山文化墓葬中发现了二十枚指环，其中有几枚仍然佩戴于死者的指骨上。
新石器时期 骨戒 大汶口龙山文化墓葬出土
这些指环取材于天然的兽骨、牙骨、玉石等，虽然工艺简单，但制作精良，表面被打磨光滑，有的还镶嵌有绿松石。这是中国发现的最早的“戒指”。史书上还没有关于它的记录，它便已出现在人们的日常生活中。
殷商·英勇之戒
《诗经·芄兰》云“芄兰之叶，童子佩韘”，说得是芄兰叶子卷成筒状，就像是童子所佩戴的“韘”。
所谓的韘，是春秋战国时期盛行的一种饰物。它最早出现于殷商。《说文解字·韦部》注释为：“韘，射決也，所以拘弦。以象骨。韦系。著右巨指。”它是一种由玉、骨、木等材料制作的指环，为古人射箭之用。
战国 玉韘形佩 阜阳宁老庄尚庄楚墓出土
由于弓弦较细，反复拉曳容易导致大拇指磨伤，将这种特殊的戒指——韘佩戴其上，便可以有效起到保护作用。它的形状和作用都类似于今日所说的“扳指”，因此也被看作是扳指的鼻祖。
清 乾隆题诗青玉鸡兔纹扳指 故宫博物院藏
妇好是商朝君主武丁的妻子，她英勇善战，带领军队扩展疆土，是中国第一位有史可查的女性军事统帅。在她的墓葬中，就发现了一枚“玉韘”。它的形状如短管，一端平齐，一端斜口，上面雕有精致的兽面纹饰，兽面下有二个小孔，可以穿着细绳缚于手腕。
商 玉韘 殷墟妇好墓出土
这枚小小的“玉韘”穿越四千多年的时光来到我们面前，可见在那时，戒指已广泛制作和使用，只不过它并没有关于爱情的寓意，而是更多作为军事用途。
秦汉·禁戒之戒
到了秦汉时期，戒指有了新的称呼“约指”。除了字面意思“环束于指”，它还有一层更深层次的含义。
东汉经学大师郑玄在《毛诗笺》中记录了一段话：“后妃群妾，以礼御于君所，女史书其月日，授之以环，以进退之。生子月辰，则以金环退之；当御者以银环进之，着于左手；既御者，于右手。”
元 佚名 《宫女游园图立轴》（局部）克利夫兰艺术博物馆藏
什么意思呢？简单来说，戒指是“进御”的标识。
每每夜晚降临，皇宫的后妃们排成一队等待临幸。女官按规矩分发“指环”。来大姨妈的给金环一边凉快，适合侍寝的给银环戴于左手进御，已被临幸的戴右手，下次再来。如此省时省力，还非常科学、公正。
后妃们用戒指代表“避忌”，有身孕或其它特殊情况不能侍寝的，将金环套在左手，以避免帝王的临幸。平时，则用银环套在右手表示“正在服务区”。
妇女们佩戴它并非为了炫美，而是起约束、禁戒之用。许多学者认为，这也是后来“戒指”一称的由来。
当然，还有一些关于戒指的含义也开始流行起来。西汉儒学大师董仲舒将戒指与鬼魅联系起来，在《春秋繁露》中写道：“纣刑鬼侯之女，取其环。”他认为戒指是鬼神所戴之物，能驱魔辟邪、减灾减厄。
唐·灵异之戒
戒指所承载的灵异意味一直延续到唐朝，各种与戒指有关的鬼怪传说层出不穷。
北齐颜之推编著的志怪小说集《集灵记》中写了这样一个故事：
王諿，琅琊人也。仕梁，为南康王记室。亡后数年，妻子困於衣食。岁暮，諿见形谓妇曰：“卿困乏衣食。”妻因与之酒，别而去。諿曰：“我若得财物，当以相寄。”后月，小女探得金指环一双。
王諿是颜之推的琅琊老乡，他死后，鬼魂见到妻女生活艰辛，便托梦说，我如果发了财，一定寄给你们。不久后，女儿果真翻出了一对指环。
更骇人听闻的鬼故事，可见于南朝梁任昉编的《述异记》：
晋有士人买得鲜卑女，名怀顺。自说其姑女为赤苋所魅。始见一丈夫，容质妍净，著赤衣，自云家在厕北。女于是恒歌谣自得，每至将夕，辄结束去屋后。其家伺候，唯见有一株赤苋，女手指环挂其苋上， 芟之而女号泣，经宿遂死。
晋朝有一个士人买了一名鲜卑女子，名叫怀顺。怀顺说她姑妈的女儿被一棵赤苋菜精迷住了。起因是，有一日那女子遇见了一位风度翩翩的成年男子，男子说他家住在厕北，那女孩便着了迷似的，每到天黑就穿戴整齐到屋后去见那男子。她家里派人窥视，却没有看见男子，只见一棵赤苋菜，女孩的指环挂在苋菜的茎上。割除苋菜后，女孩嚎啕大哭，过了一夜就死了。
南宋 林庭珪 《五百罗汉之施饭饿鬼》（局部）波士顿美术馆藏
诸如此类的故事数不胜数。在这些故事的语境中，戒指无一不带着神秘的色彩，作为一种灵异的元素出现。但是，至唐朝时，也有一种更加清新脱俗的戒指含义出现在诗歌中。
“念子还相思，见环重相忆，愿君永持翫，循环无终极。”这首诗出自唐代李景亮所著传奇小说《李章武传》：
章武系事告归长安，（与王氏子妇）殷勤叙别，章武留交颈鸳鸯绮一端……子妇答白玉指环一双，赠诗曰：念子还相思，见环重相忆，愿君永持翫，循环无终极。
小说中，李章武与王氏子妇分别，两人恋恋不舍，互赠信物，其中，子妇所赠的便是一枚“白玉戒指”。
唐 蓝宝石戒指 都兰县博物馆
在这里，戒指不再与鬼魅和灵异事件相关，而是以一种定情信物存在——圆环的形状代表着“循环无终极”的意义，暗含着情人之间相思无绝期的绵绵情意。
戒指渐渐去魅，它从一个魑魅魍魉的世界，兜兜转转来到了人间，开始见证情人们的爱恨别离。其中，最为缠绵悱恻的莫过于唐代范摅《云溪友议》中记载的韦皋与玉箫的爱情故事。
诗人韦皋游历江夏时与小婢女玉箫结下情缘，分别之际，两人约定短则五年、长则七年便成亲，并留下一枚玉指环作为信物。然而七年过去，玉箫未等到韦郎，郁郁而终，玉指环随葬入墓。韦郎归来，见佳人已殒，肝肠寸断。多年之后，韦皋纳一小歌姬，亦名玉箫，她的中指有环形凸起，正是昔年信物指环的样子。
宋、明、清·爱情之戒
唐时的人们赋予戒指的一丝爱情的温情，为宋代以后戒指发展成为婚姻嫁妆奠定了基础。
将戒指与婚姻联系在一起，最初源于胡俗。
魏晋南北朝时期，战乱频发，同时也带来了民族文化的大交融。
《晋书·大宛国传》云：“其俗娶妇先以金同心指环为聘。”可见，戒指和婚姻已经有了密不可分的关系。《太平御览·外国杂俗》亦有相关记载：“诸问妇许婚，下全同心指环，保同志不改。”因戒指是个同心圆，代表永结同心，所以胡人们将它用于婚配。
宋朝以后，戒指作为婚配信物的风俗在民间流传开。宋代吴自牧《梦粱录》卷二十“嫁娶”条载：“且论聘礼，富贵之家当备三金送之，则金钏、金镯、金帔坠者是也。若铺席宅舍或无金器，以银镀代之。”
北宋 刻花银戒指 浙江博物馆藏
这里的“金镯”便是指金戒指。富贵人家娶亲时，必须准备聘礼“三金”，即金戒指、金手镯、金帔坠，以表达夫家对未来儿媳的重视和喜爱。自此，戒指正式作为民间嫁娶风俗的标配登场。
元代关汉卿的戏曲《望江亭中秋切鲙》第三折中，谭记儿只身一人勇闯虎穴，凭借着机智神武，骗走了杨衙内的金牌、势剑、文书。其中，有这样的一句台词：“衙内见爱我，与我打戒指儿罢。”这是“戒指”一词首先出现在文本中，它的含义亦与男女婚嫁和爱情有关。
明代 嵌宝石戒指 河南鹤壁市博物馆藏
明代出土的戒指颇多，金龙头连珠戒指、银鎏金婴戏纹戒指、金镶宝葫芦戒指……然而，在当朝法典《大明会典》罗列的“皇帝纳后仪”礼单中，头饰、镯钏、耳环、面花、玉佩玎珰、霞帔坠头等首饰一应俱全，却无戒指的踪影。
直至清代，随着满族文化进入中原，戒指才得以进入官方聘礼清单。《清实录·世祖章皇帝实录》记载，顺治九年八月二十五日，定婚娶之制：
“和硕亲王、及和硕亲王未分家之子。婚娶，行纳币礼……金项圈一、合包一、大簪三枝、小簪三枝、耳坠一副、戒指十枚。”
“世子、多罗郡王、及世子、多罗郡王未分家之子……合包、簪、耳坠数量同上，戒指八枚。”“多罗贝勒，及多罗贝勒未分家之子……戒指六枚。”
“固山贝子未分家之子……戒指四枚。”
戒指作为重要的聘礼之一，直接与主人的地位尊卑挂钩，是彰显身份的金银首饰。
清末民初，西风东渐，戒指也开始作为订婚的纪念物。徐珂编著的《清稗类钞》中明确记载：“大宛娶妇先以同心指环为聘，今乃以为订婚之纪念品，则欧风所渐也。”
如今，戒指的所蕴含的婚恋意义已成为大家的共识，无需过多阐释。
纵观戒指发展的历史，从一枚深埋于土地的原始骨戒，到具有着神秘力量的灵异之物，再到寄托着人间真挚爱情的信物，人类为它注入了无限的蜜意柔情，使原本冰凉的物件变得有温度，有故事。
这或许便是古人的浪漫，也是人类刻在骨子里对美好的执着追求。
戒指对现代人来说寓意非凡，代表着浪漫的爱情，代表着一生只爱一个人的承诺。
宋 徐崇矩 《仕女扑蝶图》（局部）美国弗利尔美术馆藏
那么，“戒指”这一物件究竟从何而来？它有着怎样奇妙的历史？不妨让我们一起走进戒指的前世……
远古·骨之戒
五千多年以前，当人类还处在原始社会时，“戒指”就已诞生。那时，它还没有一个确切的名字，只是佩戴于人们指上的一个环状物件。
1959年，考古学家在山东省泰安市大汶口龙山文化墓葬中发现了二十枚指环，其中有几枚仍然佩戴于死者的指骨上。
新石器时期 骨戒 大汶口龙山文化墓葬出土
这些指环取材于天然的兽骨、牙骨、玉石等，虽然工艺简单，但制作精良，表面被打磨光滑，有的还镶嵌有绿松石。这是中国发现的最早的“戒指”。史书上还没有关于它的记录，它便已出现在人们的日常生活中。
殷商·英勇之戒
《诗经·芄兰》云“芄兰之叶，童子佩韘”，说得是芄兰叶子卷成筒状，就像是童子所佩戴的“韘”。
所谓的韘，是春秋战国时期盛行的一种饰物。它最早出现于殷商。《说文解字·韦部》注释为：“韘，射決也，所以拘弦。以象骨。韦系。著右巨指。”它是一种由玉、骨、木等材料制作的指环，为古人射箭之用。
战国 玉韘形佩 阜阳宁老庄尚庄楚墓出土
由于弓弦较细，反复拉曳容易导致大拇指磨伤，将这种特殊的戒指——韘佩戴其上，便可以有效起到保护作用。它的形状和作用都类似于今日所说的“扳指”，因此也被看作是扳指的鼻祖。
清 乾隆题诗青玉鸡兔纹扳指 故宫博物院藏
妇好是商朝君主武丁的妻子，她英勇善战，带领军队扩展疆土，是中国第一位有史可查的女性军事统帅。在她的墓葬中，就发现了一枚“玉韘”。它的形状如短管，一端平齐，一端斜口，上面雕有精致的兽面纹饰，兽面下有二个小孔，可以穿着细绳缚于手腕。
商 玉韘 殷墟妇好墓出土
这枚小小的“玉韘”穿越四千多年的时光来到我们面前，可见在那时，戒指已广泛制作和使用，只不过它并没有关于爱情的寓意，而是更多作为军事用途。
秦汉·禁戒之戒
到了秦汉时期，戒指有了新的称呼“约指”。除了字面意思“环束于指”，它还有一层更深层次的含义。
东汉经学大师郑玄在《毛诗笺》中记录了一段话：“后妃群妾，以礼御于君所，女史书其月日，授之以环，以进退之。生子月辰，则以金环退之；当御者以银环进之，着于左手；既御者，于右手。”
元 佚名 《宫女游园图立轴》（局部）克利夫兰艺术博物馆藏
什么意思呢？简单来说，戒指是“进御”的标识。
每每夜晚降临，皇宫的后妃们排成一队等待临幸。女官按规矩分发“指环”。来大姨妈的给金环一边凉快，适合侍寝的给银环戴于左手进御，已被临幸的戴右手，下次再来。如此省时省力，还非常科学、公正。
后妃们用戒指代表“避忌”，有身孕或其它特殊情况不能侍寝的，将金环套在左手，以避免帝王的临幸。平时，则用银环套在右手表示“正在服务区”。
妇女们佩戴它并非为了炫美，而是起约束、禁戒之用。许多学者认为，这也是后来“戒指”一称的由来。
当然，还有一些关于戒指的含义也开始流行起来。西汉儒学大师董仲舒将戒指与鬼魅联系起来，在《春秋繁露》中写道：“纣刑鬼侯之女，取其环。”他认为戒指是鬼神所戴之物，能驱魔辟邪、减灾减厄。
唐·灵异之戒
戒指所承载的灵异意味一直延续到唐朝，各种与戒指有关的鬼怪传说层出不穷。
北齐颜之推编著的志怪小说集《集灵记》中写了这样一个故事：
王諿，琅琊人也。仕梁，为南康王记室。亡后数年，妻子困於衣食。岁暮，諿见形谓妇曰：“卿困乏衣食。”妻因与之酒，别而去。諿曰：“我若得财物，当以相寄。”后月，小女探得金指环一双。
王諿是颜之推的琅琊老乡，他死后，鬼魂见到妻女生活艰辛，便托梦说，我如果发了财，一定寄给你们。不久后，女儿果真翻出了一对指环。
更骇人听闻的鬼故事，可见于南朝梁任昉编的《述异记》：
晋有士人买得鲜卑女，名怀顺。自说其姑女为赤苋所魅。始见一丈夫，容质妍净，著赤衣，自云家在厕北。女于是恒歌谣自得，每至将夕，辄结束去屋后。其家伺候，唯见有一株赤苋，女手指环挂其苋上， 芟之而女号泣，经宿遂死。
晋朝有一个士人买了一名鲜卑女子，名叫怀顺。怀顺说她姑妈的女儿被一棵赤苋菜精迷住了。起因是，有一日那女子遇见了一位风度翩翩的成年男子，男子说他家住在厕北，那女孩便着了迷似的，每到天黑就穿戴整齐到屋后去见那男子。她家里派人窥视，却没有看见男子，只见一棵赤苋菜，女孩的指环挂在苋菜的茎上。割除苋菜后，女孩嚎啕大哭，过了一夜就死了。
南宋 林庭珪 《五百罗汉之施饭饿鬼》（局部）波士顿美术馆藏
诸如此类的故事数不胜数。在这些故事的语境中，戒指无一不带着神秘的色彩，作为一种灵异的元素出现。但是，至唐朝时，也有一种更加清新脱俗的戒指含义出现在诗歌中。
“念子还相思，见环重相忆，愿君永持翫，循环无终极。”这首诗出自唐代李景亮所著传奇小说《李章武传》：
章武系事告归长安，（与王氏子妇）殷勤叙别，章武留交颈鸳鸯绮一端……子妇答白玉指环一双，赠诗曰：念子还相思，见环重相忆，愿君永持翫，循环无终极。
小说中，李章武与王氏子妇分别，两人恋恋不舍，互赠信物，其中，子妇所赠的便是一枚“白玉戒指”。
唐 蓝宝石戒指 都兰县博物馆
在这里，戒指不再与鬼魅和灵异事件相关，而是以一种定情信物存在——圆环的形状代表着“循环无终极”的意义，暗含着情人之间相思无绝期的绵绵情意。
戒指渐渐去魅，它从一个魑魅魍魉的世界，兜兜转转来到了人间，开始见证情人们的爱恨别离。其中，最为缠绵悱恻的莫过于唐代范摅《云溪友议》中记载的韦皋与玉箫的爱情故事。
诗人韦皋游历江夏时与小婢女玉箫结下情缘，分别之际，两人约定短则五年、长则七年便成亲，并留下一枚玉指环作为信物。然而七年过去，玉箫未等到韦郎，郁郁而终，玉指环随葬入墓。韦郎归来，见佳人已殒，肝肠寸断。多年之后，韦皋纳一小歌姬，亦名玉箫，她的中指有环形凸起，正是昔年信物指环的样子。
宋、明、清·爱情之戒
唐时的人们赋予戒指的一丝爱情的温情，为宋代以后戒指发展成为婚姻嫁妆奠定了基础。
将戒指与婚姻联系在一起，最初源于胡俗。
魏晋南北朝时期，战乱频发，同时也带来了民族文化的大交融。
《晋书·大宛国传》云：“其俗娶妇先以金同心指环为聘。”可见，戒指和婚姻已经有了密不可分的关系。《太平御览·外国杂俗》亦有相关记载：“诸问妇许婚，下全同心指环，保同志不改。”因戒指是个同心圆，代表永结同心，所以胡人们将它用于婚配。
宋朝以后，戒指作为婚配信物的风俗在民间流传开。宋代吴自牧《梦粱录》卷二十“嫁娶”条载：“且论聘礼，富贵之家当备三金送之，则金钏、金镯、金帔坠者是也。若铺席宅舍或无金器，以银镀代之。”
北宋 刻花银戒指 浙江博物馆藏
这里的“金镯”便是指金戒指。富贵人家娶亲时，必须准备聘礼“三金”，即金戒指、金手镯、金帔坠，以表达夫家对未来儿媳的重视和喜爱。自此，戒指正式作为民间嫁娶风俗的标配登场。
元代关汉卿的戏曲《望江亭中秋切鲙》第三折中，谭记儿只身一人勇闯虎穴，凭借着机智神武，骗走了杨衙内的金牌、势剑、文书。其中，有这样的一句台词：“衙内见爱我，与我打戒指儿罢。”这是“戒指”一词首先出现在文本中，它的含义亦与男女婚嫁和爱情有关。
明代 嵌宝石戒指 河南鹤壁市博物馆藏
明代出土的戒指颇多，金龙头连珠戒指、银鎏金婴戏纹戒指、金镶宝葫芦戒指……然而，在当朝法典《大明会典》罗列的“皇帝纳后仪”礼单中，头饰、镯钏、耳环、面花、玉佩玎珰、霞帔坠头等首饰一应俱全，却无戒指的踪影。
直至清代，随着满族文化进入中原，戒指才得以进入官方聘礼清单。《清实录·世祖章皇帝实录》记载，顺治九年八月二十五日，定婚娶之制：
“和硕亲王、及和硕亲王未分家之子。婚娶，行纳币礼……金项圈一、合包一、大簪三枝、小簪三枝、耳坠一副、戒指十枚。”
“世子、多罗郡王、及世子、多罗郡王未分家之子……合包、簪、耳坠数量同上，戒指八枚。”“多罗贝勒，及多罗贝勒未分家之子……戒指六枚。”
“固山贝子未分家之子……戒指四枚。”
戒指作为重要的聘礼之一，直接与主人的地位尊卑挂钩，是彰显身份的金银首饰。
清末民初，西风东渐，戒指也开始作为订婚的纪念物。徐珂编著的《清稗类钞》中明确记载：“大宛娶妇先以同心指环为聘，今乃以为订婚之纪念品，则欧风所渐也。”
如今，戒指的所蕴含的婚恋意义已成为大家的共识，无需过多阐释。
纵观戒指发展的历史，从一枚深埋于土地的原始骨戒，到具有着神秘力量的灵异之物，再到寄托着人间真挚爱情的信物，人类为它注入了无限的蜜意柔情，使原本冰凉的物件变得有温度，有故事。
这或许便是古人的浪漫，也是人类刻在骨子里对美好的执着追求。
国医大师李士懋：20余载疑窦，不吐不快；事关性命，不容不辨。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
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