一文解惑:APG点数法,吹响门诊支付改革嘹亮号角

未来,门诊按人头结合APG支付方式大概率会成为全国门诊医保支付方式的模版。

近日,浙江省医疗保障局印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》,计划明确从2022年到2024年,分期推进门诊支付方式改革,迭代升级住院DRG支付方式改革。
 
其中指出,到2023年底,全省所有统筹地区全面实施门诊按人头包干结合门诊病例分组(以下简称:APG)支付方式改革;2024年底,实现住院DRG和门诊APG支付改革区域全覆盖、费用全覆盖、人群全覆盖、医疗机构全覆盖,形成贯穿医保支付全周期和管理全流程的改革闭环。

与贵州、安徽、河南、内蒙古、甘肃、等十多个省份DRG/DIP支付方式改革三年行动计划不同的是,浙江省在住院费用DRG支付方式改革全覆盖基础上,推动门诊按人头包干结合APG支付方式改革,狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖,实现门诊、住院费用支付方式改革的闭环。
  
何为“APG”?
  
APG是门诊按人头包干结合门诊病例分组(Ambulatory Patient Groups)英文缩写,主要根据疾病类型、治疗方式、费用消耗对门诊医疗服务进行分类。比如我们平时常见的感冒、高血压病会分到不同的病组。通过对不同类别的病组计算其平均医疗费用,形成相应的病组点数,来反映门诊服务量,门诊基金按照服务量进行分配。
  
门诊“APG点数法”付费改革简单来说,就是在门诊付费方面推行门诊点数(APG)与基层签约人头预算和包干使用相结合的付费政策改革。
  
医保门诊“APG点数法”支付方式由浙江金华首创,2020年1月,金华市本级及兰溪市率先落地实施,2021年1月起金华市全面实施,并构建“安心医保支付”应用场景。
  
公开数据显示,随着“APG点数法”的推进,金华市门诊基金支出年度增长率从19.4%下降至10%,其中市本级门诊基金预计可节省8881万元。

金华特色:总额预算+人头包干+APG点数复合支付

  

值得注意的是,尽管本次金华市门诊支付改革被简称为“APG点数法付费”,但APG点数法并不是其中的全部。金华市门诊支付改革实际上是在总额预算下按人头包干结合APG点数法的复合支付方式。

  

金华门诊支付在设计上基本借鉴了美德两国的门诊支付系统的设计和结构。但在具体设计上又有一些自己的特色。

图片
金华门诊支付系统示意图

首先是对门诊医保基金实行总额预算管理。总额预算按照市、县(市)分统筹区分别管理医保基金,包括参保人员在统筹区内外医保定点医疗机构门诊(含外配电子处方)及定点药店购药等的统筹基金支出。其中,门诊类型包括普通门诊、慢性病种门诊和特殊病种门诊。

  

整个统筹区医保基金的支付方式则分为人头包干和APG点数支付两大类,根据具体情况不同来采用不同的支付方式。

  

1、人头包干

  

推动医疗机构与医保参保人员签约,从而将参保人门诊人头基金包干给签约医疗机构(或医共体)统筹使用。若有结余由医疗机构留用,若有亏损也由其自行承担。

  

对于人头包干而言,按人头支付的额度是决定医疗机构盈利或亏损的关键。据介绍,金华市根据前两年全市参保人员的门诊就诊情况,运用大数据分析来确定参保人的门诊人头基金额度。金华市人头包干的门诊类型包括普通门诊和慢性病门诊,暂不包括签约参保人的特病门诊。

  

2、APG点数

  

对于没有签约的参保人门诊人头基金则由符合条件的医疗机构共同统筹使用,按照APG点数法支付。不同于费率法,金华点数法将病组以点数体现,并根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则实施点值浮动,年底根据此部分基金预算总额和全市医院APG总点数确定每个点数的实际价值,再据此计算出每家医疗机构应得的支付。

  

2020年7月,金华东阳市对16家医疗机构涉及各类门诊医疗费用总计3.94亿元的141万条数据进行聚类分组,当地医保局将东阳市级医院APG分组分为761组,基层医院分组347组。最终,通过对全市分组的综合,本次金华市门诊支付试点确定APG分组1391组,并通过利用大数据手段分析历史门诊病例数,合理测算各个病组的平均历史费用,形成医保、医院、患者三方认同的支付标准。

  

以门诊手术为主(含麻醉、药品等)的病例分入手术操作APG,其中门诊手术相关费用作为手术操作入组费用,相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。

  

以内科药物治疗为主的病例分入内科服务APG,其中内科药物治疗相关费用作为内科服务入组费用,相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。

  

以检查、检验为主的病例,以及门诊诊查费、一般诊疗费、需额外进行补偿的耗材、国家谈判药等,均纳入到辅助服务APG。

  

APG基准点数=该APG例均费用÷全部APGs例均费用×100。统筹区之间、医疗机构之间、慢性病种药店之间设定级别差异系数。对费用差异不大的APG,可取消差异系数。

  

改革优势解析

  

1、建立三项机制,让基金支出安全可控

  

通过建立门诊总额预算协商谈判机制、门诊“结余留用、超支分担”机制及医保基金总额预算调整机制,激发医药机构内生动力,实现医保基金可控、医疗质量提升、参保人员满意的目标。

  

2、实行人头包干+APG点数,让就医秩序更加合理

  

把医保门诊统筹基金总额以人头基金额度的形式分类包干。科学确定人头基金额度、分类划分包干类型,推动医保基金向签约服务和基层倾斜,缓解大医院就医压力,“分级诊疗”的良性循环可能逐步形成。

  

3、确定支付标准,让医保付费精准高效

  

根据临床过程、资源消耗等相似程度,充分考虑门诊诊查费、国家谈判药等因素,将全市门诊病例分为手术操作、内科服务、辅助服务三类APGs,确定分组1391组,并根据大数据手段合理测算形成支付标准,可提高付费效率,让医保付费精准高效。

  

相比DRG/DIP,APG的实施难度更大。这需要医疗机构具有较高的诊疗效率、技术规范,较强的医疗水平以及完善的基础设施。同时,当地医保政策的支持也必不可少。基于全国多数地区尚在摸索DRG/DIP的现状,短期内开展APG难度较大。金华率先实施门诊APG试点也说明了当地较强的医疗服务能力和医保机构的大胆探索。

  

在系统的设计上,金华APG参照了国外门诊支付系统的结构,并结合当地情况进行了一些创新。比如,它还结合了签约人员人头定额管理,以试图加入健康管理的管理体系。当然,这些设计的最终效果如何,还需要时间来判断。

  

任何改革都不可能是一蹴而就,都需要在反复的实践中进行优化修正。可以肯定的是,在DRG/DIP之后,门诊支付改革将会很快来到。

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#做到两统筹 夺取双胜利# 【一季度我市主要经济指标增幅好于预期,实现良好开局 筑牢经济发展“压舱石”,高质量发展奋力争先】面对国际、国内复杂严峻的形势和新冠肺炎疫情频发带来的多重考验,全市上下牢牢把握稳字当头、稳中求进总基调,统筹抓好疫情防控和经济社会发展,一季度经济运行实现平稳开局。“我市经济延续稳定恢复态势,主要经济指标增幅好于预期,经济社会发展实现良好开局,为经济发展‘全年红’奠定了坚实基础。”市发改委党组书记、主任徐兆兵说。

靶向发力 工业经济稳步增长

今年是全市新型工业化强市战略开局之年,我市锚定目标,精准施策、靶向发力,一季度工业经济呈现稳步增长的态势。

从数据来看,一季度,规模以上工业增加值同比增长8.9%,高于全省3个百分点,居全省第7位;37个在统大类行业,有23个行业增加值同比增长,增长面62.2%。

我市骨干企业运行向好,1235家规模以上工业企业中有667家增加值同比增长,增长面54.0%,比1—2月份提高1.5个百分点。工业领军企业50强1—2月份营业收入同比增长26.9%,高于全部规模以上工业16.5个百分点。

一季度,我市坚决克服疫情散发等因素影响,解决影响开工问题78个、运输受阻问题1335个,全力保障工业企业生产加速恢复。4月初,全市因疫情停工的工业企业全部复工。

精准投资 蓄积高质量发展后劲

投资是稳定经济的“压舱石”,一季度,我市固定资产投资增势良好,同比增长14.5%,高于全省4.0个百分点,居全省第5位。其中,第二产业投资增长9.3%,第三产业投资增长17.1%。

细分来看,我市工业投资增长加快。一季度,工业投资同比增长9.1%,比1—2月份加快6.4个百分点。其中,技改投资同比增长15.6%,比1—2月份加快16.5个百分点;制造业投资同比增长11%,比1—2月份加快9.9个百分点。我市新动能投资持续发力。一季度,我市“四新经济”投资同比增长9.9%、高新技术产业投资同比增长9.6%、高技术产业投资同比增长23.8%。我市重点领域投资加速恢复。其中,交通基础设施投资同比增长18.1%;民间投资同比增长20.1%,占全部投资比重68.9%,较上年末提高2个百分点。省、市重点项目加速推进。一季度,299个省、市实施类重点项目完成投资211.5亿元,占年度计划的41.76%。我市建筑业产值稳步提升。完成建筑业总产值216.1亿元、同比增长9.7%,高于全省0.8个百分点,居全省第2位。

值得一提的是,我市以专项债券项目之“进”支撑投资之“稳”,我市84个地方政府专项债券项目到位资金63.67亿元,完成投资49.1亿元,占年度计划的53.6%;18个项目纳入第二批专项债券项目国家发改委反馈清单,资金需求55亿元。

项目为王 筑牢产业发展硬支撑

项目是驱动发展的“强引擎”,是筑牢产业发展“硬支撑”。一季度,我市27个省重大实施类项目完成年度投资计划的37.9%,24个省优选项目完成年度投资计划的66.1%,8个省重点签约项目完成年度投资计划的50.2%,26个省补短板项目完成年度投资计划的42.6%;214个市重点实施类项目完成年度投资计划的41.1%。

接下来,我市将坚持“项目为王”的理念,加快推进重大项目建设。其中,加快716个省、市、县三级重点项目建设进度,确保上半年完成投资400亿元、全年完成投资700亿元以上;加快前两批专项债券项目建设,紧跟国家专项债券发行进度,再策划储备一批债券项目;加快推进京台高速济南至泰安段、泰安西互通立交、泰安至东平高速公路、济广高速、济微高速、S103东岳胜境旅游公路、大清河航道等交通基础设施建设,计划全年完成投资72亿元以上;加快推进泰安二期抽水蓄能电站、2×300MW压缩空气储能创新示范、华电肥城200MW光伏电站、泰安高新区晶优高效光伏组件等一批能源项目建设,计划全年完成投资60亿元以上;加快推进大汶河砖舍拦河闸、柴汶河防洪提升、东平县沿湖排涝河治理、尚庄炉水库增容、田山灌区(肥城)干渠与河湖连通工程等一批水利设施项目,计划全年完成投资10亿元以上;加快推进引黄入泰、泰城“供热一张网、污水一张网”、燃气管线改造、智慧停车等城市基础设施建设,促进房地产市场良性循环和健康发展。我市还将加大重大项目策划力度,计划全年策划重大项目不少于500个,形成滚动实施、接续推进的良好格局。

年内计划实施 重点技改项目500个以上

推进新型工业化强市建设是实现泰安高质量发展的必由之路,当前,我市已进入全面推进实施阶段。接下来,我市将加快编制实施新型工业化强市战略规划、产业链专项行动计划,科学制定产业链图、技术路线图、应用领域图、区域分布图,为新型工业化强市建设提供科学有力的指导。我市将厘清13条产业链边界,确定产业链“链主”企业、配套企业,加强“小升规”企业培育,年内计划新增规模以上工业企业200家以上;围绕“441X”现代产业体系和13条重点产业链,做好项目策划工作,年内计划策划重大产业项目300个以上;推动“雁阵形”产业集群与重点产业链相衔接,年内6个省“雁阵形”产业集群规模力争突破2000亿元,争取更多集群和企业纳入省级“盘子”。

本土企业是推进新型工业化强市建设的最宝贵的财富,接下来,我市将强力推进企业培植,强化要素保障水平,聚焦企业技术创新和设备更新,推进各要素、各环节数字化改造、智能化提升、规模化生产,年内计划实施重点技改项目500个以上。同时,完善细化招商图谱,明确产业链上下游对接招引品牌企业,攻关行业龙头和核心配套企业,落地一批延链、补链、扩链项目,筹办重点产业招商推介签约活动。此外,我市将扎实开展“我为企业办实事”活动,帮助企业解决生产、经营、运输等方面的问题,同时,将全面落实国家和省、市支持市场主体纾难解困、平稳发展的各项政策,帮助企业争政策、争项目、争资金、争要素、争试点、争平台。(泰安日报社·最泰安全媒体记者:王玉)

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靶向发力 工业经济稳步增长

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精准投资 蓄积高质量发展后劲

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细分来看,我市工业投资增长加快。一季度,工业投资同比增长9.1%,比1—2月份加快6.4个百分点。其中,技改投资同比增长15.6%,比1—2月份加快16.5个百分点;制造业投资同比增长11%,比1—2月份加快9.9个百分点。我市新动能投资持续发力。一季度,我市“四新经济”投资同比增长9.9%、高新技术产业投资同比增长9.6%、高技术产业投资同比增长23.8%。我市重点领域投资加速恢复。其中,交通基础设施投资同比增长18.1%;民间投资同比增长20.1%,占全部投资比重68.9%,较上年末提高2个百分点。省、市重点项目加速推进。一季度,299个省、市实施类重点项目完成投资211.5亿元,占年度计划的41.76%。我市建筑业产值稳步提升。完成建筑业总产值216.1亿元、同比增长9.7%,高于全省0.8个百分点,居全省第2位。

值得一提的是,我市以专项债券项目之“进”支撑投资之“稳”,我市84个地方政府专项债券项目到位资金63.67亿元,完成投资49.1亿元,占年度计划的53.6%;18个项目纳入第二批专项债券项目国家发改委反馈清单,资金需求55亿元。

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接下来,我市将坚持“项目为王”的理念,加快推进重大项目建设。其中,加快716个省、市、县三级重点项目建设进度,确保上半年完成投资400亿元、全年完成投资700亿元以上;加快前两批专项债券项目建设,紧跟国家专项债券发行进度,再策划储备一批债券项目;加快推进京台高速济南至泰安段、泰安西互通立交、泰安至东平高速公路、济广高速、济微高速、S103东岳胜境旅游公路、大清河航道等交通基础设施建设,计划全年完成投资72亿元以上;加快推进泰安二期抽水蓄能电站、2×300MW压缩空气储能创新示范、华电肥城200MW光伏电站、泰安高新区晶优高效光伏组件等一批能源项目建设,计划全年完成投资60亿元以上;加快推进大汶河砖舍拦河闸、柴汶河防洪提升、东平县沿湖排涝河治理、尚庄炉水库增容、田山灌区(肥城)干渠与河湖连通工程等一批水利设施项目,计划全年完成投资10亿元以上;加快推进引黄入泰、泰城“供热一张网、污水一张网”、燃气管线改造、智慧停车等城市基础设施建设,促进房地产市场良性循环和健康发展。我市还将加大重大项目策划力度,计划全年策划重大项目不少于500个,形成滚动实施、接续推进的良好格局。

年内计划实施 重点技改项目500个以上

推进新型工业化强市建设是实现泰安高质量发展的必由之路,当前,我市已进入全面推进实施阶段。接下来,我市将加快编制实施新型工业化强市战略规划、产业链专项行动计划,科学制定产业链图、技术路线图、应用领域图、区域分布图,为新型工业化强市建设提供科学有力的指导。我市将厘清13条产业链边界,确定产业链“链主”企业、配套企业,加强“小升规”企业培育,年内计划新增规模以上工业企业200家以上;围绕“441X”现代产业体系和13条重点产业链,做好项目策划工作,年内计划策划重大产业项目300个以上;推动“雁阵形”产业集群与重点产业链相衔接,年内6个省“雁阵形”产业集群规模力争突破2000亿元,争取更多集群和企业纳入省级“盘子”。

本土企业是推进新型工业化强市建设的最宝贵的财富,接下来,我市将强力推进企业培植,强化要素保障水平,聚焦企业技术创新和设备更新,推进各要素、各环节数字化改造、智能化提升、规模化生产,年内计划实施重点技改项目500个以上。同时,完善细化招商图谱,明确产业链上下游对接招引品牌企业,攻关行业龙头和核心配套企业,落地一批延链、补链、扩链项目,筹办重点产业招商推介签约活动。此外,我市将扎实开展“我为企业办实事”活动,帮助企业解决生产、经营、运输等方面的问题,同时,将全面落实国家和省、市支持市场主体纾难解困、平稳发展的各项政策,帮助企业争政策、争项目、争资金、争要素、争试点、争平台。

泰安日报社·最泰安全媒体记者:王玉


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