国医大师李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。

二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。

1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。

余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。

然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。

1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。

“内闭外脱”含义有三:

一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;

二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;

三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。

若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。

闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。

但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?

或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3、临床实践中是否真有闭脱并见者?

《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:

朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。

脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。

人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。

台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。

浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。

后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。

《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”

确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。

可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。

此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。

按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。

《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。

按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”

按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。

按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。

按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

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【党史上的今天——12月12日】1927年12月12日中共创建时期的重要领导人张太雷牺牲
张太雷是中国共产党最早的党员之一,1920 年即参加了李大钊创建的中国共产党北京早期党组织,后参加过党的二大、三大、四大、五大和八七会议。
张太雷是四届侯补中央委员、五届中央委员、临时中央政治局五人常委之一、担任过中共湖北省委书记、中共广东省委书记等职,是中国共产党早期重要领导人之一。
张太雷是中国社会主义青年团的主要创始人,是中国青年运动的卓越领导人。1922 年5月5日在广州召开了中国社会主义青年团第一次代表大会,张太雷主持会议并致开幕词,大会通过了张太雷等人起草的团纲、团章和其他一些决议案,张太雷在会上当选为团中央执行委员会委员。1925 年1月,中国社会主义青年团在上海举行第三次全国代表大会,团的名称改为中国共产主义青年团,张太雷当选为总书记。
张太雷是第一个被派往共产国际工作的中国共产党的使者、也是中国社会主义青年团最早派往青年共产国际的使者之一。在莫斯科举行的共产国际第三次代表大会的讲坛上,他代表中国共产党首次庄严致词,他提交大会的书面报告是研究中共早期历史的珍贵文献,他是少数见过列宁的中国共产党人之一。他担任过维经斯基、马林、达林、鲍罗廷等共产国际代表的翻译和秘书,并以他无穷的精力、渊博的知识赢得了各国共产党人对他的尊重,显示了杰出的政治、外交才能,被誉为“真正的国际主义者” 。
张太雷对影响中国革命历史进程的国共合作有着特殊贡献。他参与过中共领袖、共产国际代表、苏俄使者同孙中山等国民党要人的多次重要会谈。他作为孙中山指派的“ 孙逸仙博士代表团 ”的主要成员,出色地完成赴苏考察任务。他对民族民主革命统一战线的建立与发展多有建树。
张太雷是党内著名的政治活动家、宣传家。他在《前锋》、《向导》、《人民周刊》、《中国青年》等刊物上留下的百余篇论著,至今仍熠熠生辉。李大钊称赞他“学贯中西、才华出众”。
张太雷是著名的广州起义的主要领导人,1927 年12 月12 日 ,他在起义战斗中被敌人枪击阵亡,为探索中国革命道路献出了29 岁年轻的生命,用自己的热血和青春实践了他年少时立下的“愿化作震碎旧世界惊雷” 的誓言,成为中共历史上第一个牺牲在战斗第一线的中央委员和政治局成员。
张太雷牺牲后不久, 他的昔日同窗、他曾亲自介绍入党的瞿秋白同志以无比沉痛的心情写了《悼张太雷同志》,其中写道:“他在党里历次担任负责的工作,他的坚决与耐苦是一般同志所知道的…….他死时,觉着对于中国工农民众的努力和负责,他死时,还是希望自己的鲜血,将要是中国苏维埃革命胜利之源泉!”
1933 年8月16日,为纪念在广州起义中牺牲的太雷同志,中华苏维埃共和国临时中央政府举行第 48 次会议,决议在江西石城、瑞金、福建宁化三县边界设立太雷县,为中央政府直属县。


1934年12月12日中共中央负责人在湖南通道举行紧急会议
1934年12月12日,中共中央负责人在湖南通道举行紧急会议。
湘江之战后,国民党当局已判断红军将沿湘桂边境北上湘西同红二、红六军团会合,所以在沿途布下重兵,企图围歼中央红军。博古、李德仍然坚持按原计划前进。这使中央红军面临全军覆没的危险。危急关头,毛泽东建议放弃原定计划,立即转兵向西,到敌军力量比较薄弱的贵州开辟根据地。
在这次紧急会议上,张闻天、王稼祥、周恩来等多数同志赞成和支持毛泽东的主张。


1936年12月12日张学良、杨虎城发动“西安事变”
1936年12月12日,以张学良为首的国民党东北军和以杨虎城为首的国民党第十七路军,为了停止内战、一致抗日,在多次进谏蒋介石无效反而遭到斥责后,被迫发动“兵谏”,扣押蒋介石。同时,控制西安全城,囚禁陪同蒋介石到西安的国民党军政要员。
张学良、杨虎城于12日当即宣布取消“西北剿匪总部”,成立抗日联军西北临时军事委员会张学良、杨虎城分任正、副委员长。通电全国提出改组南京国民政府,停止内战,释放救国会领袖及一切政治犯,开放民众爱国运动,保障人民集会、结社自由,实行孙中山遗嘱,召集救国会议等8项主张。同时致电中共中央,要求派代表到西安共商团结抗日大计。
西安事变发生后,中共中央经过认真研究,派遣周恩来于12月17日到达西安。在弄清情况后,以中华民族利益的大局为重,确定了用和平方式解决西安事变的方针。根据这一方针,周恩来与张学良、杨虎城共同努力,经过谈判,24日,达成了改组国民党与国民政府,驱逐亲日派,容纳抗日分子,释放上海爱国领袖,释放一切政治犯,保障人民权利,联共抗日等六项协议。
西安事变在国共两党重新合作的客观形势渐次成熟的时候,起了促成这个合作的作用。西安事变的和平解决,成为时局转换的枢纽。自此以后,内战在事实上大体停止下来,国共两党关系开始改善。


1938年12月12日毛泽东在抗大干部晚会上作报告
1938年12月12日,毛泽东在抗大干部晚会上作报告。
报告指出:现在抗大有一万人,陕公有三千人,青训班有二千人,还有鲁迅艺术学院、马列学院、党校,共约两万人。我们办了许多学校,训练了许多干部,这个政策是对的。怎样才能使全盘的工作真正推动起来、开展起来,这就是要有干部。我们训练大批干部到前线去,领导游击队,领导军队,组织群众,发展统一战线,等等,这就是教育工作的意义。

1948年12月12日毛泽东提出淮海战役后各野战军作战方针设想
1948年12月12日,毛泽东为中共中央军委起草致刘伯承、陈毅、邓小平、粟裕、谭震林电。
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1966年12月12日教育家吴玉章逝世
1966年12月12日,教育家吴玉章在北京病逝。
吴玉章,原名永珊,号树人。1912年应孙中山之邀,到南京临时政府秘书处工作。1925年加入中国共产党。1927年参加南昌起义,任革命委员会委员兼秘书长。
建国后任中国人民大学校长,中国教育工会主任,中国文字改革委员会主任,第一至第三届全国人大常务委员会委员。在中共六届六中全会,第七和第八次全国代表大会上均当选为中央委员。


1973年12月12日毛泽东提出大军区司令员对调的建议
1973年12月12日 毛泽东在中央政治局会议上提出大军区司令员互相对调的建议,并批评“政治局不议政,军委不议军、不议政”。他提议邓小平任政治局委员、军委委员和总参谋长。
21日,在接见参加中央军委会议的同志时,毛泽东作了自我批评。他说,他是听了林彪的一面之词,错整了贺龙、罗瑞卿和杨成武、余立金、傅崇碧。毛泽东再次说朱德是“红司令”。
22日,中央军委发布命令,对八大军区司令员实行对调。同日,中共中央遵照毛泽东的提议,发出关于邓小平参加中央和中央军委领导工作的通知。

来源:中国共产党新闻网、党史网、人民网


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