【急性心衰的药物治疗，这样用药才合理】
急性心力衰竭（心衰）是指心衰的症状和/或体征迅速发作或者恶化。目前，急性心衰已成为65岁以上患者住院的主要原因，其中15%~20%为新发心衰，大部分为原有心衰的急性发作。急性心衰治疗首要目标是稳定血流动力学状况、改善症状，再就是提高生活质量和生存率。急性心衰患者应如何合理用药，一起来了解一下吧！
急性心衰的分型和治疗原则
面对疑似急性心衰患者，应迅速识别出致命性病因的心衰及需要紧急处理的、促使心功能恶化的各种可逆因素，如ACS、高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常等，尽早给予相应处理。
图1 急性心衰的初始评估和处理流程
根据急性心衰患者是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，可分为干暖、湿暖、干冷和湿冷四型。
图2 急性心衰分型
图3 抗心衰药物与Frank-Starling曲线移动方向
1. 干暖型
心脏功能受损不严重，既没有淤血的临床表现，也没有灌注不足的临床表现。发病人群主要为初发急性心衰的轻型者，仅仅表现为乏力、轻度劳力性气短。
治疗原则为治疗原发病，消除诱因，防止病情恶化；应用口服药物即可。
2. 湿暖型
心排量相对正常，主要是液体潴留（肺水肿），血压正常甚至偏高，血流动力学特点是高充盈压，曲线在右上。发病人群主要是冠心病患者，或者高血压合并冠心病患者。
治疗目的是恢复正常充盈压，希望心功能曲线水平左移即可，硝酸酯类与利尿剂联用是最佳选择。
3. 干冷型
暂无液体潴留，主要是低排，曲线在左下。发病人群主要为心衰利尿过度、急性右心衰（急性右室心肌梗死或急性肺栓塞）、严重瓣膜狭窄的患者。
治疗目的是增加心排量，曲线向上移，主要选择正性肌力药。因为“冷”说明外周阻力高，因此，须选择具有改善外周阻力的正性肌力药（如米力农、多巴酚丁胺）；暂不使用利尿剂，甚至还可能需要补液；如果患者血压过低，还需使用缩血管药物（如多巴胺）。
4. 湿冷型
液体潴留（肺水肿）并心排量降低，血流动力学特点为高充盈压和低排，曲线在右下。发病人群主要为急性大面积心肌梗死、扩张型心肌病急性恶化、急性暴发性心肌炎等心源性休克的患者。
治疗目的为降低充盈压（左）、增加心排量（上），希望曲线左上移。可以应用利尿剂+正性肌力药+动（静）脉扩张剂，以及进行器械辅助治疗。
急性心衰的药物治疗
1. 利尿剂
利尿剂可更快地缓解心力衰竭症状，是唯一能够控制心衰液体潴留的药物，合理使用利尿剂是其他急性心衰药物治疗成功的关键要素。
有容量超负荷证据的急性心衰患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂，有低灌注表现的急性心衰患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂。襻利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）是治疗急性心衰的一线药物。
利尿剂使用过程中，应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等。
出现利尿剂抵抗的处理办法：
➤针对具体病因治疗急性肾损伤，如补充血容量或停用引起急性肾损伤的药物；
➤酌情停用可能降低利尿剂疗效的药物；
➤联合应用不同类型的利尿剂或换用其他襻利尿剂；
➤将利尿剂由静脉注射改为持续静脉滴注；
➤换用或在加用新型利尿剂，如托伐普坦；
➤襻利尿剂联合小剂量多巴胺静脉滴注；
➤提高血浆晶体或胶体渗透压；
➤药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗。
2. 血管扩张剂
血管扩张剂的作用机制：①扩张动脉，降低心脏后负荷，使外周循环开放，周围血管阻力下降；②不同程度扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷，减轻肺淤血和肺毛细血管楔压（PCWP）；③扩张冠状动脉，改善冠状动脉的血流灌注。血管扩张剂与利尿剂存在协同作用，可减少对利尿剂的需求量。
血管扩张剂可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压＞110 mmHg 的患者通常可安全使用；收缩压在 90~110 mmHg，应谨慎使用。
下列情况下禁用血管扩张药物：收缩压＜90 mmHg，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者；严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病；二尖瓣狭窄患者也不宜应用。凡前负荷不足者（PCWP＜12 mmHg），使用血管扩张剂将使病情恶化。
在血管扩张剂用药过程中，推荐硝酸酯类用于冠心病心衰患者；硝酸钠用于高血压性心衰；重组的脑利钠肽对各种心衰症状缓解有作用。
迄今为止，没有强有力的证据表明，使用血管扩张剂可以改善急性心衰患者预后，无论是硝酸酯类还是更新的药物。目前的指南建议，血管扩张剂仅适用于收缩压≥90 mmHg有症状的急性心衰患者，以及作为缓解症状的利尿剂治疗的辅助药物。
图4 2014年中国指南推荐的急性心衰处理流程
3. 正性肌力药
正性肌力药物分为洋地黄类正性肌力药和非洋地黄类正性肌力药。非洋地黄类正性肌力药包括了β肾上腺素激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺；还有磷酸二酯酶抑制剂如米力农；以及细胞内钙离子增敏剂如左西孟旦。
应用注意事项：
➤是否用药不能仅依赖一两次血压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴有组织低灌注的表现；
➤血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时则应尽快停用；
➤药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应做调整，强调个体化的治疗；
➤进行严密的心律和血压监测，警惕可能的不良反应；
➤血压正常而无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。
急性心力衰竭（心衰）是指心衰的症状和/或体征迅速发作或者恶化。目前，急性心衰已成为65岁以上患者住院的主要原因，其中15%~20%为新发心衰，大部分为原有心衰的急性发作。急性心衰治疗首要目标是稳定血流动力学状况、改善症状，再就是提高生活质量和生存率。急性心衰患者应如何合理用药，一起来了解一下吧！
急性心衰的分型和治疗原则
面对疑似急性心衰患者，应迅速识别出致命性病因的心衰及需要紧急处理的、促使心功能恶化的各种可逆因素，如ACS、高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常等，尽早给予相应处理。
图1 急性心衰的初始评估和处理流程
根据急性心衰患者是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，可分为干暖、湿暖、干冷和湿冷四型。
图2 急性心衰分型
图3 抗心衰药物与Frank-Starling曲线移动方向
1. 干暖型
心脏功能受损不严重，既没有淤血的临床表现，也没有灌注不足的临床表现。发病人群主要为初发急性心衰的轻型者，仅仅表现为乏力、轻度劳力性气短。
治疗原则为治疗原发病，消除诱因，防止病情恶化；应用口服药物即可。
2. 湿暖型
心排量相对正常，主要是液体潴留（肺水肿），血压正常甚至偏高，血流动力学特点是高充盈压，曲线在右上。发病人群主要是冠心病患者，或者高血压合并冠心病患者。
治疗目的是恢复正常充盈压，希望心功能曲线水平左移即可，硝酸酯类与利尿剂联用是最佳选择。
3. 干冷型
暂无液体潴留，主要是低排，曲线在左下。发病人群主要为心衰利尿过度、急性右心衰（急性右室心肌梗死或急性肺栓塞）、严重瓣膜狭窄的患者。
治疗目的是增加心排量，曲线向上移，主要选择正性肌力药。因为“冷”说明外周阻力高，因此，须选择具有改善外周阻力的正性肌力药（如米力农、多巴酚丁胺）；暂不使用利尿剂，甚至还可能需要补液；如果患者血压过低，还需使用缩血管药物（如多巴胺）。
4. 湿冷型
液体潴留（肺水肿）并心排量降低，血流动力学特点为高充盈压和低排，曲线在右下。发病人群主要为急性大面积心肌梗死、扩张型心肌病急性恶化、急性暴发性心肌炎等心源性休克的患者。
治疗目的为降低充盈压（左）、增加心排量（上），希望曲线左上移。可以应用利尿剂+正性肌力药+动（静）脉扩张剂，以及进行器械辅助治疗。
急性心衰的药物治疗
1. 利尿剂
利尿剂可更快地缓解心力衰竭症状，是唯一能够控制心衰液体潴留的药物，合理使用利尿剂是其他急性心衰药物治疗成功的关键要素。
有容量超负荷证据的急性心衰患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂，有低灌注表现的急性心衰患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂。襻利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）是治疗急性心衰的一线药物。
利尿剂使用过程中，应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等。
出现利尿剂抵抗的处理办法：
➤针对具体病因治疗急性肾损伤，如补充血容量或停用引起急性肾损伤的药物；
➤酌情停用可能降低利尿剂疗效的药物；
➤联合应用不同类型的利尿剂或换用其他襻利尿剂；
➤将利尿剂由静脉注射改为持续静脉滴注；
➤换用或在加用新型利尿剂，如托伐普坦；
➤襻利尿剂联合小剂量多巴胺静脉滴注；
➤提高血浆晶体或胶体渗透压；
➤药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗。
2. 血管扩张剂
血管扩张剂的作用机制：①扩张动脉，降低心脏后负荷，使外周循环开放，周围血管阻力下降；②不同程度扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷，减轻肺淤血和肺毛细血管楔压（PCWP）；③扩张冠状动脉，改善冠状动脉的血流灌注。血管扩张剂与利尿剂存在协同作用，可减少对利尿剂的需求量。
血管扩张剂可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压＞110 mmHg 的患者通常可安全使用；收缩压在 90~110 mmHg，应谨慎使用。
下列情况下禁用血管扩张药物：收缩压＜90 mmHg，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者；严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病；二尖瓣狭窄患者也不宜应用。凡前负荷不足者（PCWP＜12 mmHg），使用血管扩张剂将使病情恶化。
在血管扩张剂用药过程中，推荐硝酸酯类用于冠心病心衰患者；硝酸钠用于高血压性心衰；重组的脑利钠肽对各种心衰症状缓解有作用。
迄今为止，没有强有力的证据表明，使用血管扩张剂可以改善急性心衰患者预后，无论是硝酸酯类还是更新的药物。目前的指南建议，血管扩张剂仅适用于收缩压≥90 mmHg有症状的急性心衰患者，以及作为缓解症状的利尿剂治疗的辅助药物。
图4 2014年中国指南推荐的急性心衰处理流程
3. 正性肌力药
正性肌力药物分为洋地黄类正性肌力药和非洋地黄类正性肌力药。非洋地黄类正性肌力药包括了β肾上腺素激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺；还有磷酸二酯酶抑制剂如米力农；以及细胞内钙离子增敏剂如左西孟旦。
应用注意事项：
➤是否用药不能仅依赖一两次血压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴有组织低灌注的表现；
➤血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时则应尽快停用；
➤药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应做调整，强调个体化的治疗；
➤进行严密的心律和血压监测，警惕可能的不良反应；
➤血压正常而无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。
【热吻玫瑰】
作者：鱼迎
看不到番外
女主姐姐读书比女主好，父母对女主不管不理天天拿来跟姐姐比，女主就喜欢打扮在学校做耀眼的经常换男朋友，后来看篮球好朋友介绍男主说他对女主很冷淡，女主又了新目标追男主，去搭讪然后男主一开始高冷后来也在一起了，但是虽然是女主先说要求但确实没有任何人知道他们在一起
两个人一起旅游醉生梦死，后来三个月还是分手了
男主家很有钱但是母亲还没有跟女主在一起就去世了，然后有个富家千金很喜欢男主，后来男主完成母亲遗愿当jingcha（因为小姨失踪），（后来父亲还找了个女人生了儿子）所以男主其实很爱女主但是又不想拖累女主，所以两个人分手三年直到男主功成回guo，反正女主本来不想理死心了，后来因为女主工作的dianshitai出事，男主假公济私保护女主，然后又逃不开男主的套路还huo同男主奶奶一起套路女主
最后事情解决男主昏迷后来挺久后醒了，反正女主就死心塌地了。
作者：鱼迎
看不到番外
女主姐姐读书比女主好，父母对女主不管不理天天拿来跟姐姐比，女主就喜欢打扮在学校做耀眼的经常换男朋友，后来看篮球好朋友介绍男主说他对女主很冷淡，女主又了新目标追男主，去搭讪然后男主一开始高冷后来也在一起了，但是虽然是女主先说要求但确实没有任何人知道他们在一起
两个人一起旅游醉生梦死，后来三个月还是分手了
男主家很有钱但是母亲还没有跟女主在一起就去世了，然后有个富家千金很喜欢男主，后来男主完成母亲遗愿当jingcha（因为小姨失踪），（后来父亲还找了个女人生了儿子）所以男主其实很爱女主但是又不想拖累女主，所以两个人分手三年直到男主功成回guo，反正女主本来不想理死心了，后来因为女主工作的dianshitai出事，男主假公济私保护女主，然后又逃不开男主的套路还huo同男主奶奶一起套路女主
最后事情解决男主昏迷后来挺久后醒了，反正女主就死心塌地了。
我知道有三个人喜欢你?”
“谁呀”
“我呀我呀我呀”
2.
“我结婚你一定要来”?
“为什么?”
“因为没有新娘会很尴尬”
3.
“我要偷你的体温”
“说人话”
“要抱抱”
4.
“你想养狗吗?”
“什么狗?”
“单身的那种”
5.
“你喜欢吃糖吗?”
“不喜欢”
“那你为什么这么甜?”
6.
“有时候真的挺羡慕你的
“被我这么帅气的男人喜欢着”
7.
“天气这么冷，你知道怎么取暖吗?”
“不知道。”
“我也不知道，但我知道怎么娶你。”
8.
“我上辈子应该是做了什么了不起的大事”
“这辈子才能遇到你”
9.
“如果我长胖了你还爱我吗”
“你知道 “重要”是什么意思吗?”
“什么意思?”
“重要就是 ：你再重，我都要”
10.
“你喜欢你自己吗?”
“特别喜欢”
“那我要做你一辈子的情敌”
11.
“也许我们应该亲一下”
“以缓解我们之间尴尬的气氛”
12.
“你知道我为什么最近吃素吗?”
“不知道”
“因为你是我的菜啊”
13.
“你最近是不是又胖了?”
“没有啊，为什么这么说?”
“那你为什么在我心里的分量越来越重了呢?”
14.
“看不惯就滚”
“床单我都铺好了”
15.
“你知道我最喜欢什么酒吗?”
“什么酒”
“和你的天长地久”
16.
“木做的门是什么门?”“木门”
“铁做的门是什么门?”“铁门”
“那通往幸福的门是什么门?”“福门”
“福门?不是，是我们”
17.
“呃，你会喜欢我吗?”
“不会”
“没关系啊，我可以教你啊”
18.
“你知道最幸福的数字是什么吗?”
“5”
“为什么?”
“因为，520”
19.
“ 你属什么?”
“我属兔”
“ 你不是属于我吗?”
20.
“你能帮我洗(喜)个东西吗?”
“洗什么?”
“喜(洗)欢我啊”
21.
“哇，你的眼睛真好看”
“真的吗?”
“不过没我的好看，因为我的眼睛里面全是你'
22.
“你今天看起来有点怪”
“怎么怪?”
“怪性感的”
23.
“白天想让你心里有我”
“晚上想让你身上有我”
24.
“喂!把手给我一下”
“干嘛”
“我想感受一下我未来女朋友的手”
25.
“我本来是要行走江湖的”
“但遇见你之后，我决定不去了”
26.
“嘘，你听”
“听什么?”
“我的心在为你跳呀”
27.
“每次碰见你”
“都是假装没看见”
“却用余光看了几千遍”
28.
“你问我有多爱你”
“春梦对象都是你”
29.
“在我最难过的时候”
“十个人的关心都抵不过你的一句抱抱”
30.
“他们都很迷人”
“我不一样”
“我很磨人”
31.
“想让你爸妈开心吗?”
“想啊~”
“想就带我回家”
32.
“想和你喝酒是假”
“想醉你怀里是真”
33.
“不要未来”
“只要你来”
“陪我到可可西里看一看海”
34.
“我和你在一起是有图谋的”
“想图你一辈子”
35.
“我生气归生气”
“吃醋归吃醋”
“但我从没想过离开你”
36.
“我们必须要在一起”
“为什么?”
“为了世界和平”
37.
“你可以笑一个吗?”
“为什么啊?”
“因为我的咖啡忘加糖了。”
38.
“你妈妈是不是姓方啊?”
“不是啊，我妈姓……”
“你妈妈要是不姓方，你为什么长得那么正呢。”
39.
“爱或者不爱，给我一个字的答复”
“不爱”
“一个字的答复好吗!重来”
40.
“你有几个眼睛”
“2”
“你有几个嘴巴”
“1”
“嗯 我也爱你”
41.
“我的终极目标是把你骗到手”
“然后养到老”
42.
“我们友尽吧”
“为什么”
“因为要开始爱情了～”
43.
“希望有一天。”
“我爱你可以倒过来写。
44.
“你稍微记一下”
“我找你的时候”
“就是爆炸想你”
“没找你的时候”
“就是憋着在想你”
45.
“你肯定是近视吧?”
“为什么这么说”
“不近视的话怎么会看不出来我喜欢你呢～”
46.
'你也太喜欢我了吧'
“我怎么啦?”
'为了见我居然偷偷跑进我的梦里～'
47.
“遇到你之前，我对未来有很多很多要求。”
“什么要求?”
“遇到你以后，我只要求是你。”
48.
“你知道圣旨是什么吗”
“是什么啊?”
“就是你对我说的每一句话～”
49.
“你知道我为什么比你个高吗”
“不知道”
“因为天塌下来我帮你抗”
50.
“真羡慕你。”
“羡慕什么?”
“拥有我这么可爱又有趣的人。”
“谁呀”
“我呀我呀我呀”
2.
“我结婚你一定要来”?
“为什么?”
“因为没有新娘会很尴尬”
3.
“我要偷你的体温”
“说人话”
“要抱抱”
4.
“你想养狗吗?”
“什么狗?”
“单身的那种”
5.
“你喜欢吃糖吗?”
“不喜欢”
“那你为什么这么甜?”
6.
“有时候真的挺羡慕你的
“被我这么帅气的男人喜欢着”
7.
“天气这么冷，你知道怎么取暖吗?”
“不知道。”
“我也不知道，但我知道怎么娶你。”
8.
“我上辈子应该是做了什么了不起的大事”
“这辈子才能遇到你”
9.
“如果我长胖了你还爱我吗”
“你知道 “重要”是什么意思吗?”
“什么意思?”
“重要就是 ：你再重，我都要”
10.
“你喜欢你自己吗?”
“特别喜欢”
“那我要做你一辈子的情敌”
11.
“也许我们应该亲一下”
“以缓解我们之间尴尬的气氛”
12.
“你知道我为什么最近吃素吗?”
“不知道”
“因为你是我的菜啊”
13.
“你最近是不是又胖了?”
“没有啊，为什么这么说?”
“那你为什么在我心里的分量越来越重了呢?”
14.
“看不惯就滚”
“床单我都铺好了”
15.
“你知道我最喜欢什么酒吗?”
“什么酒”
“和你的天长地久”
16.
“木做的门是什么门?”“木门”
“铁做的门是什么门?”“铁门”
“那通往幸福的门是什么门?”“福门”
“福门?不是，是我们”
17.
“呃，你会喜欢我吗?”
“不会”
“没关系啊，我可以教你啊”
18.
“你知道最幸福的数字是什么吗?”
“5”
“为什么?”
“因为，520”
19.
“ 你属什么?”
“我属兔”
“ 你不是属于我吗?”
20.
“你能帮我洗(喜)个东西吗?”
“洗什么?”
“喜(洗)欢我啊”
21.
“哇，你的眼睛真好看”
“真的吗?”
“不过没我的好看，因为我的眼睛里面全是你'
22.
“你今天看起来有点怪”
“怎么怪?”
“怪性感的”
23.
“白天想让你心里有我”
“晚上想让你身上有我”
24.
“喂!把手给我一下”
“干嘛”
“我想感受一下我未来女朋友的手”
25.
“我本来是要行走江湖的”
“但遇见你之后，我决定不去了”
26.
“嘘，你听”
“听什么?”
“我的心在为你跳呀”
27.
“每次碰见你”
“都是假装没看见”
“却用余光看了几千遍”
28.
“你问我有多爱你”
“春梦对象都是你”
29.
“在我最难过的时候”
“十个人的关心都抵不过你的一句抱抱”
30.
“他们都很迷人”
“我不一样”
“我很磨人”
31.
“想让你爸妈开心吗?”
“想啊~”
“想就带我回家”
32.
“想和你喝酒是假”
“想醉你怀里是真”
33.
“不要未来”
“只要你来”
“陪我到可可西里看一看海”
34.
“我和你在一起是有图谋的”
“想图你一辈子”
35.
“我生气归生气”
“吃醋归吃醋”
“但我从没想过离开你”
36.
“我们必须要在一起”
“为什么?”
“为了世界和平”
37.
“你可以笑一个吗?”
“为什么啊?”
“因为我的咖啡忘加糖了。”
38.
“你妈妈是不是姓方啊?”
“不是啊，我妈姓……”
“你妈妈要是不姓方，你为什么长得那么正呢。”
39.
“爱或者不爱，给我一个字的答复”
“不爱”
“一个字的答复好吗!重来”
40.
“你有几个眼睛”
“2”
“你有几个嘴巴”
“1”
“嗯 我也爱你”
41.
“我的终极目标是把你骗到手”
“然后养到老”
42.
“我们友尽吧”
“为什么”
“因为要开始爱情了～”
43.
“希望有一天。”
“我爱你可以倒过来写。
44.
“你稍微记一下”
“我找你的时候”
“就是爆炸想你”
“没找你的时候”
“就是憋着在想你”
45.
“你肯定是近视吧?”
“为什么这么说”
“不近视的话怎么会看不出来我喜欢你呢～”
46.
'你也太喜欢我了吧'
“我怎么啦?”
'为了见我居然偷偷跑进我的梦里～'
47.
“遇到你之前，我对未来有很多很多要求。”
“什么要求?”
“遇到你以后，我只要求是你。”
48.
“你知道圣旨是什么吗”
“是什么啊?”
“就是你对我说的每一句话～”
49.
“你知道我为什么比你个高吗”
“不知道”
“因为天塌下来我帮你抗”
50.
“真羡慕你。”
“羡慕什么?”
“拥有我这么可爱又有趣的人。”
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