四、MODS的临床特征
MODS的临床表现复杂，个体差异很大，在很大程度上取决于器官受累的范围及损伤是由一次打击还是由多次打击所致。一般情况下，MODS病程大约14～21天，并经历四个阶段，包括休克、复苏、高分解代谢状态和器官衰竭阶段(表37-0-2)。
每个阶段都有其典型的临床特征，且发展速度极快，患者可能死于MODS的任一阶段。
表37-0-2 多器官功能障碍综合征的临床分期和特征
MODS患者处于高应激状态，大量促炎细胞因子具有强烈的促分解作用，导致蛋白质分解、脂肪分解和糖异生明显增加，但糖利用能力和外源性营养底物利用明显降低。机体出现以高分解代谢为特征的代谢紊乱，但同时并存能源利用障碍。高代谢令患者短期内大量蛋白质被消耗而陷入重度低蛋白性营养不良，组织器官和各种酶的结构和功能全面受损;而外源性营养利用障碍则延缓和阻碍器官和组织细胞的功能维护和组织修复，导致MODS的进展和病情恶化。
MODS发生功能障碍的器官往往是直接损伤器官的远隔器官。对于多发性创伤患者，多数患者经早期清创处理后基本稳定，而创伤早期发生的低血压或创伤后继发性感染，均可导致远隔器官发生不同程度的缺血再灌注损伤和炎症反应失控，从而产生远隔器官功能障碍或衰竭。由于原发疾病各异，个体差异明显，MODS各器官功能障碍的始发时间不一致，一般无固定发病顺序。但首先发生功能衰竭的以呼吸系统较为常见。而对于外科急诊手术后并发感染的患者发生MODS，器官功能障碍的顺序似乎有规律可循。通常术后首先发生呼吸系统功能障碍，出现全身性感染的时间几乎与此一致，于术后2.6天出现。之后依次发生肝脏、胃肠道和肾脏功能障碍或衰竭。认识MODS发生器官损伤特点及器官损伤出现的时间有助于临床医师早期认识和预防可能发生的器官功能障碍。
五、MODS的诊断标准
MODS可能累及机体所有的器官或系统。其诊断标准经历了不断的修订和完善。
(一)修正的Fry-MODS诊断标准
MODS诊断标准的变化反映了对MODS认识的变化。1997年结合国际常用的评判标准提出的修正的Fry-MODS诊断标准几乎包括了所有可能累及的器官或系统(表37-0-3)。虽未能包括MODS的整个病理生理过程，但避免繁琐的程度评分，较为简捷，增加了临床实用性。
表37-0-3 多器官功能障碍综合征诊断标准
(二)反应MODS病理生理过程诊断标准
计分法诊断标准是定量、动态评价MODS病理生理过程的较理想手段。但简捷准确是计分法是否实用的关键。1995年Marshall和Sibbald提出的计分法MODS诊断评估系统值得推广(表37-0-4)。通过每天做MODS评分，可对MODS的严重程度及动态变化进行客观的评估。
表37-0-4 多器官功能障碍综合征计分法评估系统
注:PAR(pressure-adjusted heart rate):压力校正心率=心率×右房压(或中心静脉压)/平均动脉压;如应用镇静剂或肌松剂，除非存在神经功能障碍的证据，否则应视作正常计分
(三)疾病特异性MODS评分和诊断系统
不同疾病导致的MODS具有不同特点，建立疾病特异性的MODS评分和诊断系统，是MODS深入研究的结果。1996年Vincent等提出了全身性感染相关性器官功能衰竭评分(SOFA)，它不但体现器官和系统功能衰竭的病理生理过程和程度评价，而且也是对疾病(感染)特异性的MODS进行评估(表37-0-5)。
表37-0-5 全身性感染相关性器官功能衰竭评分标准(SOFA)
注:MAP为平均动脉压，Dopa为多巴胺，Dobu为多巴酚丁胺，Epi为肾上腺素，NE为去甲肾上腺素
尽管MODS的诊断标准已经能够初步的反映器官功能障碍的病理生理过程，但任何一个MODS诊断标准，均难以反映器官功能衰竭的病理生理内涵。机体免疫炎症反应紊乱在MODS发生发展中具有关键性作用，但必须通过实验室检查才能够了解免疫功能紊乱的程度，目前还缺乏临床判断指标。对于神经系统功能评估，即使患者格拉斯哥昏迷评分低于6分，也很难肯定患者存在严重的神经系统功能障碍。对胃肠道功能衰竭的诊断就更显得复杂和难以确定，当肠系膜动脉灌注明显减少导致肠道缺血时，肠黏膜屏障功能受损，肠道细菌和毒素就能够发生移位，可能引起休克和呼吸衰竭。此时，我们仅仅关注患者发生呼吸循环衰竭，而关键性的胃肠道功能衰竭却被忽视。看来，很难给胃肠道功能衰竭确定一个准确的诊断标准。肝脏功能障碍也面临类似的问题，无论是伴黄疸的肝胆功能障碍，还是全身性的内毒素血症，均可导致肝脏库普弗细胞激活，炎症反应的爆发，临床上可能首先出现循环衰竭，肝脏功能及肝脏免疫功能的改变因缺乏临床表现而被遗漏。
目前的MODS诊断标准容易使临床医师产生误解，将MODS看作是功能障碍或功能衰竭器官的简单叠加，而忽视了MODS的病理机制以及器官之间互相作用的重要性。强调各个单一器官功能衰竭对重症患者的病情判断和治疗无疑是很重要的，但MODS并不是各个单一器官功能障碍的简单叠加，同样是两个器官衰竭，但器官不同，对MODS患者的影响也不同。Knaus的大规模调查显示循环衰竭合并血液系统衰竭时，MODS患者的病死率为20%，而循环衰竭合并神经系统功能衰竭时，病死率可高达76%。另外，器官简单叠加的MODS诊断标准也难以反映某一器官衰竭或损伤后，对机体炎症反应的刺激和放大效应，而正是放大失控的炎症反应导致器官功能损害的恶化或导致MODS。还需注意的是MODS的临床表现和实验室检查结果(如血清胆红素或血肌酐)，尽管在一定程度上反映了相关器官和组织功能受损的程度，但这仅仅是MODS机体自身性破坏的部分表象而已，难以说明器官功能损害的本质性原因。因此，有必要强调和确立MODS的“关联模式”，以反映MODS各器官之间的相互作用，从病理生理机制的角度制定合理的MODS诊断标准，将有助于深刻了解MODS病理生理学变化，更全面、更深入的认识MODS。
MODS的临床表现复杂，个体差异很大，在很大程度上取决于器官受累的范围及损伤是由一次打击还是由多次打击所致。一般情况下，MODS病程大约14～21天，并经历四个阶段，包括休克、复苏、高分解代谢状态和器官衰竭阶段(表37-0-2)。
每个阶段都有其典型的临床特征，且发展速度极快，患者可能死于MODS的任一阶段。
表37-0-2 多器官功能障碍综合征的临床分期和特征
MODS患者处于高应激状态，大量促炎细胞因子具有强烈的促分解作用，导致蛋白质分解、脂肪分解和糖异生明显增加，但糖利用能力和外源性营养底物利用明显降低。机体出现以高分解代谢为特征的代谢紊乱，但同时并存能源利用障碍。高代谢令患者短期内大量蛋白质被消耗而陷入重度低蛋白性营养不良，组织器官和各种酶的结构和功能全面受损;而外源性营养利用障碍则延缓和阻碍器官和组织细胞的功能维护和组织修复，导致MODS的进展和病情恶化。
MODS发生功能障碍的器官往往是直接损伤器官的远隔器官。对于多发性创伤患者，多数患者经早期清创处理后基本稳定，而创伤早期发生的低血压或创伤后继发性感染，均可导致远隔器官发生不同程度的缺血再灌注损伤和炎症反应失控，从而产生远隔器官功能障碍或衰竭。由于原发疾病各异，个体差异明显，MODS各器官功能障碍的始发时间不一致，一般无固定发病顺序。但首先发生功能衰竭的以呼吸系统较为常见。而对于外科急诊手术后并发感染的患者发生MODS，器官功能障碍的顺序似乎有规律可循。通常术后首先发生呼吸系统功能障碍，出现全身性感染的时间几乎与此一致，于术后2.6天出现。之后依次发生肝脏、胃肠道和肾脏功能障碍或衰竭。认识MODS发生器官损伤特点及器官损伤出现的时间有助于临床医师早期认识和预防可能发生的器官功能障碍。
五、MODS的诊断标准
MODS可能累及机体所有的器官或系统。其诊断标准经历了不断的修订和完善。
(一)修正的Fry-MODS诊断标准
MODS诊断标准的变化反映了对MODS认识的变化。1997年结合国际常用的评判标准提出的修正的Fry-MODS诊断标准几乎包括了所有可能累及的器官或系统(表37-0-3)。虽未能包括MODS的整个病理生理过程，但避免繁琐的程度评分，较为简捷，增加了临床实用性。
表37-0-3 多器官功能障碍综合征诊断标准
(二)反应MODS病理生理过程诊断标准
计分法诊断标准是定量、动态评价MODS病理生理过程的较理想手段。但简捷准确是计分法是否实用的关键。1995年Marshall和Sibbald提出的计分法MODS诊断评估系统值得推广(表37-0-4)。通过每天做MODS评分，可对MODS的严重程度及动态变化进行客观的评估。
表37-0-4 多器官功能障碍综合征计分法评估系统
注:PAR(pressure-adjusted heart rate):压力校正心率=心率×右房压(或中心静脉压)/平均动脉压;如应用镇静剂或肌松剂，除非存在神经功能障碍的证据，否则应视作正常计分
(三)疾病特异性MODS评分和诊断系统
不同疾病导致的MODS具有不同特点，建立疾病特异性的MODS评分和诊断系统，是MODS深入研究的结果。1996年Vincent等提出了全身性感染相关性器官功能衰竭评分(SOFA)，它不但体现器官和系统功能衰竭的病理生理过程和程度评价，而且也是对疾病(感染)特异性的MODS进行评估(表37-0-5)。
表37-0-5 全身性感染相关性器官功能衰竭评分标准(SOFA)
注:MAP为平均动脉压，Dopa为多巴胺，Dobu为多巴酚丁胺，Epi为肾上腺素，NE为去甲肾上腺素
尽管MODS的诊断标准已经能够初步的反映器官功能障碍的病理生理过程，但任何一个MODS诊断标准，均难以反映器官功能衰竭的病理生理内涵。机体免疫炎症反应紊乱在MODS发生发展中具有关键性作用，但必须通过实验室检查才能够了解免疫功能紊乱的程度，目前还缺乏临床判断指标。对于神经系统功能评估，即使患者格拉斯哥昏迷评分低于6分，也很难肯定患者存在严重的神经系统功能障碍。对胃肠道功能衰竭的诊断就更显得复杂和难以确定，当肠系膜动脉灌注明显减少导致肠道缺血时，肠黏膜屏障功能受损，肠道细菌和毒素就能够发生移位，可能引起休克和呼吸衰竭。此时，我们仅仅关注患者发生呼吸循环衰竭，而关键性的胃肠道功能衰竭却被忽视。看来，很难给胃肠道功能衰竭确定一个准确的诊断标准。肝脏功能障碍也面临类似的问题，无论是伴黄疸的肝胆功能障碍，还是全身性的内毒素血症，均可导致肝脏库普弗细胞激活，炎症反应的爆发，临床上可能首先出现循环衰竭，肝脏功能及肝脏免疫功能的改变因缺乏临床表现而被遗漏。
目前的MODS诊断标准容易使临床医师产生误解，将MODS看作是功能障碍或功能衰竭器官的简单叠加，而忽视了MODS的病理机制以及器官之间互相作用的重要性。强调各个单一器官功能衰竭对重症患者的病情判断和治疗无疑是很重要的，但MODS并不是各个单一器官功能障碍的简单叠加，同样是两个器官衰竭，但器官不同，对MODS患者的影响也不同。Knaus的大规模调查显示循环衰竭合并血液系统衰竭时，MODS患者的病死率为20%，而循环衰竭合并神经系统功能衰竭时，病死率可高达76%。另外，器官简单叠加的MODS诊断标准也难以反映某一器官衰竭或损伤后，对机体炎症反应的刺激和放大效应，而正是放大失控的炎症反应导致器官功能损害的恶化或导致MODS。还需注意的是MODS的临床表现和实验室检查结果(如血清胆红素或血肌酐)，尽管在一定程度上反映了相关器官和组织功能受损的程度，但这仅仅是MODS机体自身性破坏的部分表象而已，难以说明器官功能损害的本质性原因。因此，有必要强调和确立MODS的“关联模式”，以反映MODS各器官之间的相互作用，从病理生理机制的角度制定合理的MODS诊断标准，将有助于深刻了解MODS病理生理学变化，更全面、更深入的认识MODS。
順便也寫下這個
ODD TAXI矢野外傳「2019」的讀後感
讀完整體更糟了（褒義）怎麼做到感覺每一句話都能被拎出來做同人的捏……唔，總之很常見到的年輕時期的過去啊菜刀啊傷痕啊什麼的就不提了
·所以Rap是從小就一直都有的愛好嗎
·所以身上穿的衣服是十年前買的那套嗎
·dobu桑，怎麼可以在別人半路換衣服的時候就拉開看還看到別人的秘密（總之就是很難表達我的心情
·據說還是喜歡武力派所以能幹一次架給我看看嗎
·終於搞懂了為什麼突然對立了其實就是因為yano桑是個非常激進的你惹我我砍你的type但對方不是
·放過海女小姐不要變成病嬌啊（驚恐
·果然很討厭抽煙。但陰溝不在矢野面前抽
·但是還是說要感恩父母，接到紙條的一刻，yano很氣，而我只想說陰溝你的情商不至如此吧應該！！
總之先這樣
ODD TAXI矢野外傳「2019」的讀後感
讀完整體更糟了（褒義）怎麼做到感覺每一句話都能被拎出來做同人的捏……唔，總之很常見到的年輕時期的過去啊菜刀啊傷痕啊什麼的就不提了
·所以Rap是從小就一直都有的愛好嗎
·所以身上穿的衣服是十年前買的那套嗎
·dobu桑，怎麼可以在別人半路換衣服的時候就拉開看還看到別人的秘密（總之就是很難表達我的心情
·據說還是喜歡武力派所以能幹一次架給我看看嗎
·終於搞懂了為什麼突然對立了其實就是因為yano桑是個非常激進的你惹我我砍你的type但對方不是
·放過海女小姐不要變成病嬌啊（驚恐
·果然很討厭抽煙。但陰溝不在矢野面前抽
·但是還是說要感恩父母，接到紙條的一刻，yano很氣，而我只想說陰溝你的情商不至如此吧應該！！
總之先這樣
【悉尼发生持械伤人案！嫌犯疑持斧砍人，两人重伤，三女被捕】5月8日下午，悉尼西南部Glenfield发生了一起持械伤人案。嫌犯疑持斧砍人，一男一女伤势严重。目前，警方已经逮捕了3名嫌疑女子。《每日邮报》报道，下午5点30分左右，急救人员接到报案后赶到了事发的Dobu St。医护人员在现场对两人进行了治疗，随后将他们送去了Liverpool医院。一名男子的腿部被划伤，头部也受了伤。一名女子手部受了重伤。https://t.cn/A6VvLSNj
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