自拟清热化浊降酸方,无症状性高尿酸血症[赞]
来源|中国中医药报 王诗源
无症状性高尿酸血症的病机归结为脾肾亏虚、痰浊湿热、瘀阻血脉,为虚实夹杂、本虚标实之证。本虚为脾虚、肾虚、肝肾不足;标实为湿浊、湿热、瘀血阻滞,痰瘀互结,浊毒内生。治疗当清泄湿浊瘀热,兼顾补益脾肾,自拟内清、外清、清补之清热化浊降酸方。
正常情况下,人体血液中尿酸盐饱和度为6.7mg/dL,国际上设定高尿酸血症的诊断标准为血尿酸水平男>420μmol/L(7mg/dL),女>357μmol/L(6mg/dL),则尿酸钠就有可能析出并沉积于组织,引起痛风发作。但血尿酸升高而未出现痛风关节炎、痛风石或尿酸盐结石表现者,称之为无症状性高尿酸血症。一旦高尿酸血症出现上述表现之一,便标志着无症状性高尿酸血症的结束和痛风病的开始。因此,对无症状性高尿酸血症的早期干预尤为重要。中医药降尿酸疗效显著,在高尿酸血症及痛风的防治方面独具优势。
病属本虚标实
无症状性高尿酸血症患者常无特殊主诉,但常可见体形肥胖、纳呆便溏、舌质胖大等特点,且高尿酸血症是痛风发作的基础,因此可从痛风的病理基础探求无症状性高尿酸血症的病机特点。

朱丹溪在《格致余论·痛风论》中论述:“彼痛风者,大率因血受热已自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风。寒凉外抟,热血得寒,污浊凝涩,所以作痛。夜则痛甚,行于阴也。”《灵枢·贼风》谓:“此皆尝有所伤于湿气,藏于血脉之中,分肉之间,久留而不去……”《张氏医通》称:“肥人肢节痛,多是风湿痰饮流注。”“壮年人性躁,兼嗜厚味,患痛风挛缩。”以上皆认为平素肥甘过度、湿热壅阻下焦,血中有热邪,外又有湿邪侵袭皮肉筋脉,寒热相搏,如失治误治,则会导致关节红肿、灼热、剧痛,出现痛风,甚则骨节腐蚀,即痛风反复发作造成关节的破坏。

故本病的发生主要与饮食不节、脏腑不和、高年体衰等相关。流行病学调查显示,高尿酸血症指标与肥胖及年龄呈正相关,尤好发于中老年人群之体胖、嗜食肥甘厚味者。中医认为肥人多痰多湿,《素问·阴阳应象大论》谓:“年四十而阴气自半也,起居衰矣。”中老年人肾气渐衰,气虚邪凑,且肾虚不能化气利水,致湿浊内生;湿浊困脾又加饮食伤脾,脾失健运,愈加酿湿生痰。肾虚难以气化泄浊,脾虚生湿,湿蕴生热,致湿浊热毒趋下为患,且湿浊之邪黏滞,缠绵难去,久滞脉中,酿成湿毒、浊毒而为害,且久病入络,痰热阻脉,故致血脉瘀阻不利。由此可将无症状性高尿酸血症的病机归结为脾肾亏虚、痰浊湿热、瘀阻血脉,为虚实夹杂、本虚标实之证。本虚为脾虚、肾虚、肝肾不足;标实为湿浊、湿热、瘀血阻滞,痰瘀互结,浊毒内生。

治以“三清”之法
治则治法
所谓的无症状性高尿酸血症,患者多见口干、口中异味、大便干结、小便黄赤等,另外多见舌苔黄腻或黄厚,脉象滑数等湿热内蕴之象;在体质及生活方式上,高尿酸血症患者多素体肥胖,嗜食膏粱厚味、饮酒多,沿海地区喜食海产品,部分患者喜食动物内脏等高嘌呤食物。其特点为夜间发作,关节突然红肿热痛。治疗当清泄湿浊瘀热,兼顾补益脾肾。其治疗包括内清、外清、清补“三清”之法,内清即清热化瘀,使痰浊、瘀热从内而解;外清即给邪以出路,使湿浊之邪从二便而出,此清泄之法亦是根据临床多数高尿酸血症患者有大便干结、小便黄赤、口干口苦、口中异味等邪热内结表现而施之;清补则是选择平补清补而无滋腻助邪、闭门留寇弊端之品。

组方用药
笔者自拟清热化浊降酸方,药物组成:金银花10g,蒲公英10g,土茯苓30g,熟大黄15g,党参12g,黄芪15g,地龙15g,甘草15g,川牛膝12g。

方中金银花味甘寒,归肺、心、胃经,为清热解毒之要药,被誉为“疮家之圣药”。《本草拾遗》言其“主热毒、血痢、水痢”,《本草纲目》谓其治“一切风湿气,及诸肿毒、痈疽疥癣、杨梅诸恶疮。散热解毒。”蒲公英苦、甘,寒,归肝、胃经,可清热解毒、消肿散结、利尿通淋。《本草新编》谓:“蒲公英,亦泻胃火之药,但其气甚平,既能泻火,又不损土,可以长服、久服无碍。”金银花甘寒清芳,性偏宣散,既能泻脏腑之热,又能清解经络之毒,且解毒而不伤阴,芳香透达而不蕴邪,配伍性寒味苦的蒲公英,增强清热解毒、散结消肿之力,且能散滞气,利尿消肿,久用不伤脾胃。二者共为君药。土茯苓可利湿除热去积毒,消肿通络利关节,《本草正义》谓其“利湿祛热,能入络,搜剔湿热之蕴毒”。大黄可泻下攻积、解毒、活血化瘀,而方中选用熟大黄,则泻下之力缓和而不伤脾胃。土茯苓清热解毒,通利小便;熟大黄清热解毒,通腹泻热,二者共为臣药,使浊毒随二便泄下,清泄骨节中浊毒,用于祛除络中浊瘀而止痛。君臣四药清热解毒与泻下相互配伍,相使为用,相得益彰。根据现代药理研究,金银花、蒲公英均有较强的抗炎作用,而且蒲公英具有保护胃肠道黏膜作用;土茯苓可利尿消肿,熟大黄有清除组织和血浆中炎性介质的作用,二者均可增加血尿酸的排出。四药同用,药效协同叠加,既能降低血尿酸,又能抗炎,而且可长期服用。黄芪,补中益气,升阳固表,大补脾胃之元气,令气旺血行,瘀去络通;党参甘平,《本草正义》谓“党参力能补脾养胃,润肺生津,健运中气,本与人参不甚相远……健脾而不燥……鼓舞清阳,振动中气而无刚燥之弊”,实为清补平补之品;地龙长于通经活络,用于多种原因引起的经络阻滞、血脉不畅、肢节不利之证。因其性寒能清热,故适宜治疗关节红肿疼痛、屈伸不利之热痹,且能清热结、利水道。以上三药为佐药。川牛膝祛风利湿、通经活血;甘草得中和之性,有调补之功,此二者为使药。

临证应用清热化浊降酸方,可随证加减:胸胁苦满、烦躁口苦者,可加柴胡、黄芩、栀子;困重脘闷者,可加枳实、厚朴;痰湿明显者,可加陈皮、半夏、泽泻、白术;痰热偏盛者,可加瓜蒌、黄连;有瘀血证者,可酌加赤芍、川芎、丹参、桃仁等;伴见气虚阳虚者,可合苓桂术甘汤加减;气阴两虚者,可合生脉散加减。

在“闯王”李自成的麾下有一支童子兵。这支部队在当时引人注目。这支童子兵的年龄大都在十五六岁。这些十五六岁的少年原本都是随军家属。军事宋献策向李自成提出建议:“吾王须用十五六岁者,名童子兵,攻城方能济事。”李自成考虑到这些少年热情高,比较单纯,好管理,就采纳了宋献策的建议。
李自成的这支童子兵,并非是一支独立的军队,而是被混编在各营各队中。据记载,在李自成的队伍中,标营队百,左右前后营百三十,每队骑五十,厮养小儿三十或四十。这里面的小儿就是童子兵。每队大约百人,只抽两人做精兵。这里的精兵实际上就是队长,也就是这一队的指挥长。队中的童子兵都要接受精兵的管辖,为精兵服务。以至于在不少史书中,都把“童子兵”称作精兵的“养子”或者“小儿”。李自成这样做的目的就是让这些童子兵接受实战锻炼,等他们长大后转为正式士兵,到时候这些童子兵能起到以一敌百的作用。
在正常情况下,童子兵并不直接上前线,而是主要从事一些非战斗性的工作,例如养马、保管兵器、打柴烧饭、站岗放哨、鼓动宣传等。崇祯末年凤阳总督马士英就曾说道:“贼善给养也。贼营百人,只抽二人做精兵,安坐以听给养,子女玉帛,尽厌其求。”马士英认为李自成常打胜仗的原因是“以数十人养一兵”,而官兵却不同,是“一兵为一兵”。
在行军作战时,李自成规定士兵不许身上带不利于作战的辎重。银两细软等都得交给童子兵携带,一般每个童子兵可携带五十两银子,行军的时候骑骡子、驴子等牲畜。而马匹要留给上前线打仗的战士去骑。童子兵还经常承担一些侦查巡逻,站岗放哨的任务。李自成攻陷一座城池后,为了稳定当地社会秩序,防止敌人反扑搞破坏,童子兵会和老兵一起站岗放哨,侦查巡逻。
李自成每攻克一座城池后,常常把一些顽固不化的官绅交给童子兵看押,获取的战利品也交由童子兵保管。当李自成攻破北京后,京城中的那些宦官都交由童子兵看押。很多宦官头目被追赃助饷,有的遭到童子兵的鞭打。童子兵打宦官,称呼为打老公,许多宦官常常衣帽不全,被打得血流满面。
后来前方打仗吃紧,李自成就挑选一些有胆有谋的童子兵参加攻城。李自成在攻占北京城时,就曾使用五千童子兵作为先锋。李自成的养子张鼑原来就是个童子兵,由于作战勇敢,屡立战功,后来被李自成任命为中营的“正威武将军”。

假冒绿通车辆偷逃高速费710余万元 葫芦岛龙港区检察院对被雇用的60名货车司机作出不起诉决定
来源:北青网

近日,辽宁省葫芦岛市龙港区人民检察院在一起涉案金额710余万元的假冒绿色通道车辆偷逃高速公路通行费案件中,对葫芦岛市绥中县某车队经营者等3名主犯以涉嫌诈骗罪提起公诉,对在共同犯罪中所处地位低、所起作用小的60名货车司机作出相对不起诉决定。

相对不起诉决定宣布后,龙港区检察院会议室里响起了掌声。货车司机李某激动地说:“真的不容易!案子有了定论,我也能安心开车养家了。”

利用运输绿色通道政策

绥中县地处关内外咽喉地带,是连接东北和华北地区的交通要道,拥有几万辆大型货车,10余万名相关从业者,是东北地区重要的物流之乡、货运之乡。

2020年5月至2021年12月,绥中县某车队经营者赵某为牟取利益,指使妻子徐某、员工王某及雇用的60名货车司机,利用国家鲜活农产品运输绿色通道政策,以在货车尾部等重点查验部位装载少量蔬菜、水果等鲜活农产品进行伪装的方式,通过绿色通道运输普通货物,偷逃高速公路通行费,获取巨额非法利益。经审计,该车队通过假冒绿色通道车辆的方式偷逃高速公路通行费共计1640次,涉案金额达710余万元。

公安机关对该案立案侦查后,龙港区检察院依法提前介入,引导公安机关侦查取证。

经查,车队经营者赵某系主犯,负责车队的总体事务,并制定货车司机偷逃通行费的奖励机制,在该案中起组织、领导作用。徐某系赵某妻子,负责管理车队的财务。王某受赵某雇用,负责对接司机,为在高速服务区等待的货车司机运送用于假冒绿色通道车辆的鲜活农产品。60名货车司机受雇于赵某从事长途运输工作,并受其指使偷逃高速公路通行费,逃费金额从8000余元至25万元不等,获利金额从500元至3万元不等。

对司机作出不起诉决定

龙港区检察院检察官接手该案后,很快意识到,虽然本案案情并不复杂,但是该如何处理涉案的60名货车司机成了一道难题。

“我也知道逃费行为是错的,但是老板下了要求,不逃费就面临失业,逃费了还能有额外的收入,为了多挣点钱我就跟着一起逃了。”李某是60名货车司机中的一员,作为家里的顶梁柱,李某还有卧床不起的父亲、脑血栓的母亲、自闭症的儿子和正在上学的女儿需要照顾。他告诉《法治日报》记者,案发后自己的压力很大,如果自己“进去了”,身后的家也要跟着倒了。

办案检察官注意到李某这样的特殊情况后,随即对所有涉案货车司机进行了详细的社会调查。调查显示,60名涉案司机平均年龄44岁,最大年龄60岁,均为家庭主要经济来源。其中,60人中有39人有贷款或债务,有58人需要赡养老人、抚养子女。

“案件的处理不仅关系到司机个人的切身利益,还关系到社会稳定大局。”葫芦岛市人民检察院检察长郇义海认为,作为经济运行“血管”的物流业在保障经济发展、维护社会稳定中发挥着重要作用。对该案中60名货车司机的处理,应积极贯彻落实宽严相济刑事政策和少捕慎诉慎押刑事司法政策,力争在秩序与活力、打击与保障、公正与效率之间取得最佳平衡。

确定好了工作思路后,后续办案工作依法快速推进。短时间内,检察机关就完成了对63名涉案人员的换保(公安机关决定对犯罪嫌疑人取保候审的,案件移送检察院审查起诉时,检察院要重新办理取保候审手续)、提审、完善证据、补充审计、追赃挽损等工作。

在此基础之上,龙港区检察院就该案召开公开听证会。“本案系共同犯罪案件,赵某在共同犯罪中起组织、领导作用,依法应予以严惩,徐某、王某在共同犯罪中起帮助作用,依法应认定为从犯,均应对全部犯罪数额负责。60名货车司机在共同犯罪中的地位、作用较低,系从犯,仅应对各自逃费数额负责。”听证会上,检察机关提出对60名货车司机拟作相对不起诉处理的意见。经过讨论,听证员一致支持检察机关的处理意见。

会后,龙港区检察院依法对赵某、徐某、王某以涉嫌诈骗罪提起公诉,对60名货车司机作出相对不起诉决定。

一起案件净化一个行业

办案过程中,检察机关结合认定的事实、证据,以主犯赵某及其妻子徐某为重点突破对象,同步对其他从犯有针对性、分阶段地开展释法说理工作,最终63名涉案人员全部认罪认罚。

“虽然63名涉案人员全部认罪认罚,但我们认为有必要对涉案人员尤其是60名货车司机进一步开展法治教育。”龙港区检察院检察长关德权表示,该院组织召开不起诉公开宣告及以案释法宣讲大会,会同公安机关对60名货车司机开展法治教育,让被不起诉人充分认识到检察机关对其作出不起诉决定的意义。

办案期间,龙港区检察院密切与公安机关的协作配合,积极督促公安机关开展追赃挽损工作,截至目前,涉案车队已全额退赃退赔。同时,为确保案件办理期间车队可以正常运营,该院还建议公安机关采取限制交易、不扣车的“活封”方式查封涉案车辆,共“活封”货车74辆,最大限度减少对车队运营的影响。

此外,检察机关在办案中了解到,绥中县物流运输行业长期存在运价恶性竞争现象,这也是造成运输车队偷逃通行费的原因之一。“高速公路通行费用在物流企业运输成本中占比不低,不良企业通过逃费获得成本优势,再恶意压低运价,加剧了物流行业运价混乱状况。”办案检察官介绍说,冒充绿通车辆偷逃高速公路通行费是绥中县乃至更大范围内物流企业的惯常做法。

龙港区检察院以该案办理为切入点,分别向辽宁省高速公路管理有限公司葫芦岛分公司和绥中县交通运输局制发检察建议,建议相关部门严格履行监管职责,开展偷逃高速公路通行费用问题专项治理,并强化对相关企业及从业人员的法治教育,同时畅通信息共享渠道,形成整治合力。

收到检察建议后,绥中县交通运输局、葫芦岛高速公路管理分公司与葫芦岛市公安局交通分局建立协作机制,建立健全了异地违法信息共享机制,并联合对当地物流经营秩序开展专项整顿,极大改善了大货车恶性竞争、偷逃高速公路通行费等问题。

(法治日报)


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