【将更多救急救命的抗癌药纳入医保|资讯】
近年来，我国出台了不少举措，加快抗癌药上市以及降价。目前效果如何？2月19日，国务院新闻办公室举行政策吹风会，国家卫生健康委副主任李斌、财政部税政司巡视员徐国乔、国家医疗保障局医药服务管理司司长熊先军、国家药监局药品注册司司长王平，就公众关注的抗癌药降税降价以及癌症防治等问题，作了解答。
17种抗癌药纳入医保，平均降价56.7%
将更多抗癌药纳入医保、减轻用药负担，这是很多人的期望。那么，这个期望目前实现了多少？
“抗癌药特别是一些新的抗癌药价格都很贵，我们采取的措施就是谈判。通过谈判纳入医保，以量换价，来降低抗癌药的价格。”熊先军说，2018年，通过国家谈判，我国将17种抗癌药纳入医保，平均降价达56.7%。国家医保局还通过药品集中采购和实用试点，进一步降低抗癌药价格，如用于治疗肺癌的靶向药物吉非替尼降价77%，用于治疗白血病的靶向药物甲磺酸伊马替尼片降价33%。
进了医保，还得确保符合条件的患者能够买得到、用得上、可报销这些抗癌药。2018年，国家医保局会同人社部、国家卫健委联合发文，明确谈判抗癌药的费用不纳入当年医保总额控制范围，要求各地不得以费用总额控制、药占比和医疗机构基本用药目录等为由，影响谈判抗癌药的供应和使用。此举破除了谈判抗癌药“进院难”“开药难”等障碍，有力解决了抗癌药进医院最后一公里的问题。
据熊先军介绍，截至2018年12月底，17种国家谈判抗癌药自执行新的谈判价格以来，在全国的医疗机构和药店的总采购量约184万粒/片/支，采购总金额5.62亿元，与谈判前的价格相比节省费用9.18亿元；累计报销的人次数是4.46万人次，报销金额2.56亿元。
医保之外，我国还通过不断加大税收政策的支持力度，降低患者用药负担。徐国乔介绍，我国出台了一系列医药行业增值税优惠政策，比如，对医疗机构向患者提供的医疗服务免征增值税，对药品生产企业提供给患者后续免费使用的相同创新药免征增值税，对进口抗癌药品减按3%征收进口环节增值税等。2月11日，国务院常务会议决定对罕见病药品给予增值税优惠。这是继对抗癌药实行增值税优惠后医药领域实行的又一减税举措，有利于进一步打开药品降价空间。
熊先军透露，2019年医保药品目录会继续调整。将更多符合条件的救急救命的好药按照规定的程序纳入医保药品目录，不断提升基本医疗保障的水平。
18种抗癌新药上市，审批时间缩短一半
抗癌药不仅更便宜，而且用药选择也更多了。
近年来我国出台了一系列加快抗癌新药上市的政策举措，比如，简化境外新药的审批程序，允许申请人使用境外所取得的研究数据来直接申报药品上市；优化临床试验的审批程序，临床试验由批准制改为到期默认制；对临床急需的境外新药建立专门的审评机制，罕见病治疗药品的审批要求三个月内审结，其他急需的治疗药品六个月内审结。
“通过采取上述一系列措施，2018年抗癌新药的审批工作取得了积极的成效。”王平介绍，2018年我国批准抗癌新药18种，比2017年增长157%。从审批的品种结构上看，2018年批准的抗癌新药占我国全年批准新药总数的37.5%，显著高于往年。从审批速度看，2018年以前我国抗癌新药审批所用的平均时间是24个月，2018年时间缩短了一半，平均12个月左右，与发达国家的审批速度日趋一致。
从临床价值看，这些新批准的抗癌药更加贴近临床用药的需求。比如，在2018年批准的进口抗癌新药里，既有大家期盼的九价宫颈癌疫苗和治疗恶性肿瘤的PD-1抗体药物，又有大家关注的一些新分子实体药物。18种抗癌新药中，有5种还是我国自主创新的抗癌新药，比如两个自主创新的PD-1抗体药物以及治疗非小细胞肺癌、结肠癌等癌症的新药。
王平表示，2019年我国将继续深化和完善这些行之有效的措施，进一步加快抗癌新药上市。比如，组织专家遴选第二批临床急需境外新药的品种，纳入专门通道里，加快上市进程；对尚未在我国提出申请的临床急需的境外新药，加强与相关医药行业协会和跨国企业沟通，动员相关企业来我们国家提出申报；加强与科技部等部门的协作，持续加强对国产抗癌新药研发的支持力度，完善新药研发体系，促进国产抗癌新药及早上市等。
筛查人群癌症死亡率降低46%，早诊早治将加快推进
癌症致病因素复杂，防治难度大。国内外经验表明，采取早期预防、早期筛查、早期治疗等防治措施，对于降低癌症的发病和死亡具有显著的效果。在提高药品可及性的同时，做好预防与治疗工作也至关重要。
李斌介绍，通过中央财政支持，我国开展了农村高发地区、淮河流域、部分城市癌症筛查和早诊早治工作，以及农村妇女“两癌”筛查，取得显著成效。目前，项目地区癌症早诊率超过80%，治疗率达到90%，筛查人群的癌症死亡率降低46%，早期病例诊疗费用较中晚期节省近70%。
成效如此显著，癌症早期筛查和早诊早治将在全国加快推进。李斌指出，对发病率高、筛查手段和技术方案比较成熟的上消化道癌、结直肠癌、宫颈癌等重点癌症，将制定筛查与早诊早治指南，加大推广力度；对肝癌等筛查技术尚不成熟、肺癌等筛查成本效益不高的癌症，将集中力量开展联合攻关，优化筛查技术方案；逐步扩大高发癌症筛查和早诊早治覆盖范围，创造条件普遍开展癌症机会性筛查。
此外，还将提高癌症诊疗能力。比如，根据癌症区域分布特点，加强区域医疗中心、远程医疗系统建设和肿瘤专科城乡对口支援，提升各区域、各层次医疗机构的诊疗能力；对于基因诊断、靶向治疗等新技术、新方法，组织专家做好论证，促进新技术的临床转化和应用；整合各相关专业的技术力量，明确手术、放疗、化疗适应证和开展条件，确定最佳诊疗方案，实施个体化的治疗等。
《光明日报》（ 2019年02月20日 08版）
近年来，我国出台了不少举措，加快抗癌药上市以及降价。目前效果如何？2月19日，国务院新闻办公室举行政策吹风会，国家卫生健康委副主任李斌、财政部税政司巡视员徐国乔、国家医疗保障局医药服务管理司司长熊先军、国家药监局药品注册司司长王平，就公众关注的抗癌药降税降价以及癌症防治等问题，作了解答。
17种抗癌药纳入医保，平均降价56.7%
将更多抗癌药纳入医保、减轻用药负担，这是很多人的期望。那么，这个期望目前实现了多少？
“抗癌药特别是一些新的抗癌药价格都很贵，我们采取的措施就是谈判。通过谈判纳入医保，以量换价，来降低抗癌药的价格。”熊先军说，2018年，通过国家谈判，我国将17种抗癌药纳入医保，平均降价达56.7%。国家医保局还通过药品集中采购和实用试点，进一步降低抗癌药价格，如用于治疗肺癌的靶向药物吉非替尼降价77%，用于治疗白血病的靶向药物甲磺酸伊马替尼片降价33%。
进了医保，还得确保符合条件的患者能够买得到、用得上、可报销这些抗癌药。2018年，国家医保局会同人社部、国家卫健委联合发文，明确谈判抗癌药的费用不纳入当年医保总额控制范围，要求各地不得以费用总额控制、药占比和医疗机构基本用药目录等为由，影响谈判抗癌药的供应和使用。此举破除了谈判抗癌药“进院难”“开药难”等障碍，有力解决了抗癌药进医院最后一公里的问题。
据熊先军介绍，截至2018年12月底，17种国家谈判抗癌药自执行新的谈判价格以来，在全国的医疗机构和药店的总采购量约184万粒/片/支，采购总金额5.62亿元，与谈判前的价格相比节省费用9.18亿元；累计报销的人次数是4.46万人次，报销金额2.56亿元。
医保之外，我国还通过不断加大税收政策的支持力度，降低患者用药负担。徐国乔介绍，我国出台了一系列医药行业增值税优惠政策，比如，对医疗机构向患者提供的医疗服务免征增值税，对药品生产企业提供给患者后续免费使用的相同创新药免征增值税，对进口抗癌药品减按3%征收进口环节增值税等。2月11日，国务院常务会议决定对罕见病药品给予增值税优惠。这是继对抗癌药实行增值税优惠后医药领域实行的又一减税举措，有利于进一步打开药品降价空间。
熊先军透露，2019年医保药品目录会继续调整。将更多符合条件的救急救命的好药按照规定的程序纳入医保药品目录，不断提升基本医疗保障的水平。
18种抗癌新药上市，审批时间缩短一半
抗癌药不仅更便宜，而且用药选择也更多了。
近年来我国出台了一系列加快抗癌新药上市的政策举措，比如，简化境外新药的审批程序，允许申请人使用境外所取得的研究数据来直接申报药品上市；优化临床试验的审批程序，临床试验由批准制改为到期默认制；对临床急需的境外新药建立专门的审评机制，罕见病治疗药品的审批要求三个月内审结，其他急需的治疗药品六个月内审结。
“通过采取上述一系列措施，2018年抗癌新药的审批工作取得了积极的成效。”王平介绍，2018年我国批准抗癌新药18种，比2017年增长157%。从审批的品种结构上看，2018年批准的抗癌新药占我国全年批准新药总数的37.5%，显著高于往年。从审批速度看，2018年以前我国抗癌新药审批所用的平均时间是24个月，2018年时间缩短了一半，平均12个月左右，与发达国家的审批速度日趋一致。
从临床价值看，这些新批准的抗癌药更加贴近临床用药的需求。比如，在2018年批准的进口抗癌新药里，既有大家期盼的九价宫颈癌疫苗和治疗恶性肿瘤的PD-1抗体药物，又有大家关注的一些新分子实体药物。18种抗癌新药中，有5种还是我国自主创新的抗癌新药，比如两个自主创新的PD-1抗体药物以及治疗非小细胞肺癌、结肠癌等癌症的新药。
王平表示，2019年我国将继续深化和完善这些行之有效的措施，进一步加快抗癌新药上市。比如，组织专家遴选第二批临床急需境外新药的品种，纳入专门通道里，加快上市进程；对尚未在我国提出申请的临床急需的境外新药，加强与相关医药行业协会和跨国企业沟通，动员相关企业来我们国家提出申报；加强与科技部等部门的协作，持续加强对国产抗癌新药研发的支持力度，完善新药研发体系，促进国产抗癌新药及早上市等。
筛查人群癌症死亡率降低46%，早诊早治将加快推进
癌症致病因素复杂，防治难度大。国内外经验表明，采取早期预防、早期筛查、早期治疗等防治措施，对于降低癌症的发病和死亡具有显著的效果。在提高药品可及性的同时，做好预防与治疗工作也至关重要。
李斌介绍，通过中央财政支持，我国开展了农村高发地区、淮河流域、部分城市癌症筛查和早诊早治工作，以及农村妇女“两癌”筛查，取得显著成效。目前，项目地区癌症早诊率超过80%，治疗率达到90%，筛查人群的癌症死亡率降低46%，早期病例诊疗费用较中晚期节省近70%。
成效如此显著，癌症早期筛查和早诊早治将在全国加快推进。李斌指出，对发病率高、筛查手段和技术方案比较成熟的上消化道癌、结直肠癌、宫颈癌等重点癌症，将制定筛查与早诊早治指南，加大推广力度；对肝癌等筛查技术尚不成熟、肺癌等筛查成本效益不高的癌症，将集中力量开展联合攻关，优化筛查技术方案；逐步扩大高发癌症筛查和早诊早治覆盖范围，创造条件普遍开展癌症机会性筛查。
此外，还将提高癌症诊疗能力。比如，根据癌症区域分布特点，加强区域医疗中心、远程医疗系统建设和肿瘤专科城乡对口支援，提升各区域、各层次医疗机构的诊疗能力；对于基因诊断、靶向治疗等新技术、新方法，组织专家做好论证，促进新技术的临床转化和应用；整合各相关专业的技术力量，明确手术、放疗、化疗适应证和开展条件，确定最佳诊疗方案，实施个体化的治疗等。
《光明日报》（ 2019年02月20日 08版）
#时事新闻#
中国近三成药物肝损伤，来自草药和保健品？患者用药一定要遵医嘱
（来自腾讯新闻丁香园 02/22 12:17）
不管是中草药还是西药，都应在医生和药师的指导下合理用药；对于需要长期用药的患者，应定时监测肝功能。
今天一早，一条「我国药物性肝损伤高于西方国家」的消息登上了微博热搜榜。
一篇发表在消化疾病领域顶级期刊《胃肠病学》（Gastroenterology ）上的研究论文引起了关注，该研究的题目为《中国大陆药物性肝损伤发生率及病因学》，据悉，这是迄今国内发表的最大规模的药物性肝损伤流行病学研究。
以中国大陆地区综合性医院和专科医院住院患者药物性肝损伤诊断率为依据，估算了中国大陆地区普通人群药物性肝损伤的发生率。
结果显示，我国普通人群中每年药物性肝损伤（ DILI ）的发生率至少为 23.80/10 万人，高于西方国家报道。
同时，导致我国药物性肝损伤的主要药物是：各类中草药和膳食补充剂（保健品）（占 26.81%），抗结核药物（占 21.99%），抗肿瘤药或免疫调整剂（占 8.34%）。
消息一出，立刻引起了关于安全用药的广泛讨论。
其实，近年来关于药物性肝损伤的话题时见报端，但是因为缺乏大型的流行病学研究，因此国人对此缺乏系统性的认识，难免有所忽视。
同时，国人对西药中的毒副作用一般比较敏感，也懂得监测和保护自己，却对中草药的相关毒副作用比较迟钝，长久以来，不规范用药甚至自制中草药造成伤害的例子也常常见诸报端。
借此机会，丁香园将一篇旧文奉上，希望借此文再次提醒大家：不管是中草药还是西药，都应在医生和药师的指导下合理用药；对于需要长期用药的患者，应定时监测肝功能。
以下是原文：
两个痛不欲生的病人
我们科曾经有过一个病人。老年女性，因腹痛、腹胀就诊，门诊根据腹部 CT 提示的大量腹水、网膜增厚，考虑腹腔转移瘤可能，拟收住后做腹腔镜探查。
但住院后发现，病人其实并不简单。
首先病人疼痛非常明显，难以忍耐，精神状态极差，而常见的腹腔转移癌腹水的病人很少如此疼痛，肝硬化腹水更少有疼痛。
更为触目惊心的一点，病人左手腕包着纱布，揭开后是明显的割腕痕迹，询问家属，说是疼的难以忍受，自己割腕不想活了。
住院后查肿瘤指标都基本正常，腹部的强化 CT 基本可以排除腹腔脏器的占位病变、肝硬化、门脉高压、布加综合症等，没有病毒性肝炎，但是肝功极差，转氨酶、胆红素升高明显，白蛋白极低，和常见的外科病人不一样。为了减轻腹水和胀痛，做了腹腔穿刺放腹水，腹水中也没有查见肿瘤细胞，肿瘤指标也正常。
所以，收住院时的诊断就值得怀疑了。
接着请内科会诊，很快给出的意见是：考虑为土三七所致肝小静脉闭塞症，建议转科治疗。于是立即转走，后续不详。
我还见过另一个病人：
在今年上半年，我门诊上来了两个病人家属，带着一张腹部平片，问问我们这里能不能做取异物。我拿到片子看后又是一惊，竟然是一把裁纸刀的刀片。问是如何进肚子的，家属说是老人肚子疼痛难以忍受，一点一点插进去的。
因为病人没有在场，不敢贸然开票，我就向家属询问一般情况了解有没有手术禁忌，要来在当地医院的化验单，发现肝功能非常差，严重的低蛋白和转氨酶、胆红素升高，凝血时间延长。
我就问，最近吃没吃过特殊的药？家属说，腿疼吃过土三七。
鉴于情况特殊，我就建议家属到内科再咨询一下肝功能问题，肝功改善一定程度后再做手术。两个家属就走了，然后就没有然后了。
由此，土三七致肝损害这件事就印到了我深深的脑海里。
而到后来但凡遇到难以用外科常见病解释的肝功能异常，心里都会提醒一句，是吃什么药了吗？
土三七是何方神药？
土三七似乎是历史悠久的传统中药材，然而并不是，并且至今也没被国家药典收入，说白了就是官方没有承认。
土三七在中医古籍中是不存在的。对土三七的正式记载，多源自文革期间一本名叫《西藏常用中草药》的书，作为跌打损伤、瘀积肿痛之用。
民间所称的土三七也不是确指某一植物，而是很多不同植物的统称。说白了，只要不是「正经」三七的，都是土三七。其中包括：菊三七（菊科千里光属植物，又称菊叶三七、狗头三七、白背三七、红背三七、血三七等）、藤三七（落葵科落葵薯属植物，又称川七、藤子三七，小年药，马德拉藤，洋落葵）、景天三七（景天科植物，又称费菜、六月还阳等）。
它们因与药用的三七有相似之处，因而被认为是三七的廉价替代品。但一个「土」字，表明其难登大雅之堂，多出现在各种民间偏方中。
白马是马，土狗是狗，但土三七却绝不是三七。真正的三七，是属于五加科植物，又称为田三七、或田七。
而那些中毒肝衰的患者，本想用三七调理身体，却有意（自己图便宜）或者无意（商家以次充好）服用了土三七。或者只是听了比如「降糖草」「红凤菜」「富贵菜」的神奇功效，自己种植采食，殊不知它们是都属于菊科的土三七。
下面这些一些民间称「经常食用有保健作用」的野菜，我把他们通俗名和植物学命名作出对应结果发现，他们都属于菊三七，Gynura 即表示是菊三七属植物。
泰国仙草 、明月草、神仙草、降糖草、胰岛素苗、胰岛草、金鸡毛草、救命草、百子菜、富贵菜、白背三七——Gynura divaricata
血皮菜、补血菜、红凤菜、降压草、紫背天葵菜——Gynura bicolor
白凤菜——Gynura formosana
木耳菜是落葵属植物（Basella alba）本身没有问题。但有一种叫兰屿木耳菜（Gynura elliptica）的植物，而且也有另外西藏三七草也叫木耳菜（Gynura cusimbua），容易混淆。
土三七怎么就导致肝损害了？
早有研究证实，土三七中含有的吡咯里西啶生物碱（Pyrrolizidine alkaloids，PAs）是导致肝损害的元凶 [1]。
含 PAs 的植物很多，包括紫草科、菊科以及豆科的一些植物。畜牧业中早有大量关于由误食有毒植物造成牲畜死亡的报道。而在由采食这些植物的动物产品，如奶制品、肉类、蛋、蜂蜜中，也可检出 PAs[2]。
2013 年中国商务部报道，德国检测机构对市面上的部分花草茶进行抽查，有几分样品中检测到 PAs，因此警告消费者不建议长期饮用。
目前认为，PAs 不直接具有肝毒性，而是通过在肝内的代谢后产生吡咯代谢物，这些次生毒性代谢物在肝内蓄积，引起肝细胞、肝窦和小静脉内皮的损伤 ，内皮增厚、细胞碎片沉积，阻塞肝内小静脉回流， 最后管腔狭窄、闭塞，出现肝小静脉闭塞症（Hepatic veno-occlusive disease，HVOD），表现为转氨酶及胆红素升高、肝体积增大、腹水等急性肝功能不全临床症状。而长期的 PAs 代谢物影响则可导致肝纤维化。
出现肝小静脉闭塞症后，主要治疗方法是停止药物摄入、保肝、对症、支持治疗。但近 30% 病人因摄入量过大、累积时间过长而治疗效果不佳，最终死亡 [3]。
（菊科）土三七明确含有 PAs 成分，因此服用后会造成肝损害就可以理解了。而景天科和落葵科的土三七理论上不含 PAs，不具有肝毒性，如果实在热衷于以身试药，可以尝试一下，但前提是能明确区分哪些是景天三七、哪些是菊三七。也有文献报道用景天三七（费菜）提取出 PAs 成分并且诱导出小鼠肝损害模型 [4]，当然，研究结果需要有选择的采信。
部分中草药物的毒副作用
随着中国软实力的输出，中药在越来越多的国家被接受，而中草药的安全问题也越发受到重视。
世纪之交在国内外轰动一时的「龙胆泻肝丸事件」，便是由于当时市场上广泛使用的龙胆泻肝丸中的关木通，含有具有肾毒性的「马兜铃酸」，因而造成大量长期服用此药或其他含关木通组方的中药的病人，出现不可逆的肾损害。
此事件也被成为「关木通事件」、「马兜铃酸事件」，国际上也把此类肾损害称为「马兜铃酸肾病」，甚至称为「中草药肾病」(Chinese Herbs Nephropathy )。
究其原因竟与土三七有些许类似。中药古籍中记载的「木通」并没有植物学上的界定，而实践中使用的是「川木通」，这种「木通」并不含有马兜铃酸。
但到近代，随着另外一种「关木通」的大量出现、流通和占领市场，以至于「六耳猕猴」取代了「齐天大圣」，马兜铃科的关木通取代了木通科的木通，成为了「木通」的主流。
而在「龙胆泻肝丸事件」之后，CFDA 取消了关木通、广防己、青木香的药用标准，并且令含有马兜铃酸的成药制品限期整改。
古籍中同样仅记载有「三七」，而到近代才出现了「土三七」，所幸「土三七」并没有受到登堂入室的待见，至今也没被药典收入，而中药的「三七」也特指五加科的三七，其他的只能在前面挂一个大大的「土」字。
不黑不吹说中药
祖国医学博大精深，关于中医的问题在此无意去引发争论，在充分尊重传统医学理论体系和实践经验的基础上，现在的中医药仍然有几个问题是无法回避的：
1. 农药和重金属污染
这些污染来自于土壤和环境中残留的农药、重金属对农药的污染，中药种植过程中农药的使用和滥用，以及中药炮制、储存、运输过程中的污染、霉变等。
因此中草药绝非想象中的「纯天然」、「绿色」、「无污染」，而是像所有市售的农产品一样，面临严重的污染以及二次污染问题。
在新颁布的《中医药法》中，对在中药材种植过程中使用剧毒、高毒农药的行为，明确了严厉的处罚，以期改善目前中药材的品质问题。
2. 同名或近似药材误用混用
中药在中国传承两千余年，许多古籍中记载的药名和现代的药名已经不同。无论是「土三七」还是「关木通」，都是如此。即使最常见的「产后下奶用」的通草，古称与今称也有不同，稍有不慎就有用错药的风险。
3. 偏方、验方、秘方、自拟方泛滥而没有监管
民间对于中药除了「纯天然无毒副作用」的认识之外，还有一个执念，就是「偏方、验方、祖传秘方」都是神药，即使患病想看中医，也愿意去遍寻各种民间高人，而不是去正规中医医院去就诊。
在网上流传着很多偏方、验方号称可以治好某种癌症，但有些方子里有蟾酥、乌头、斑蝥、水银、朱砂这些毒性药材，乱用的后果可想而知。
那些拿何首乌、土三七泡酒喝中毒的人，要么是道听途说要么是高人指点，乱服药物酿成惨剧。
（编者注：早些时候，国家药监局发布了《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》，这也是我国首个针对药品全生命周期的肝损伤进行风险识别和评估的指导文件。我们可能会在未来看到更多类似的结论出现。）
再次强调，文中患者对草药「土三七」的滥用只是药物滥用的一个侧影，不管是中草药还是西药，要避免药物性肝损伤以及其他用药损伤，都应该在医生和药师的指导下合理用药，如服药过程中如发现肝生化指标异常或发生可疑不良反应，应立即停药并就医。
题图：图虫创意
责编：刘冬宸、joy
参考资料：
[1]https://t.cn/Ef7COzW
[2] 汤俊, 服部征雄.《中国药典》含吡咯里西啶生物碱的中药品种与用药安全. 药学学报 2011, 46 (7): 762-772
[3] 张芳, 王长虹, 王峥涛. 植物中吡咯里西啶生物碱的检测与分析. 天然产物研究与开发 2006, 18(6):1057-1063
[4] 宋宇, 樊艳华. 土三七所致肝小静脉闭塞病 102 例临床分析. 临床肝胆病杂志 , 2011, 27(5):496-499
[5] 高新生, 肖绍树, 贺降福. 土三七生物碱成分分析及肝小静脉闭塞病小鼠模型建立. 中国中西医结合消化杂志 2006, 14(5):311
中国近三成药物肝损伤，来自草药和保健品？患者用药一定要遵医嘱
（来自腾讯新闻丁香园 02/22 12:17）
不管是中草药还是西药，都应在医生和药师的指导下合理用药；对于需要长期用药的患者，应定时监测肝功能。
今天一早，一条「我国药物性肝损伤高于西方国家」的消息登上了微博热搜榜。
一篇发表在消化疾病领域顶级期刊《胃肠病学》（Gastroenterology ）上的研究论文引起了关注，该研究的题目为《中国大陆药物性肝损伤发生率及病因学》，据悉，这是迄今国内发表的最大规模的药物性肝损伤流行病学研究。
以中国大陆地区综合性医院和专科医院住院患者药物性肝损伤诊断率为依据，估算了中国大陆地区普通人群药物性肝损伤的发生率。
结果显示，我国普通人群中每年药物性肝损伤（ DILI ）的发生率至少为 23.80/10 万人，高于西方国家报道。
同时，导致我国药物性肝损伤的主要药物是：各类中草药和膳食补充剂（保健品）（占 26.81%），抗结核药物（占 21.99%），抗肿瘤药或免疫调整剂（占 8.34%）。
消息一出，立刻引起了关于安全用药的广泛讨论。
其实，近年来关于药物性肝损伤的话题时见报端，但是因为缺乏大型的流行病学研究，因此国人对此缺乏系统性的认识，难免有所忽视。
同时，国人对西药中的毒副作用一般比较敏感，也懂得监测和保护自己，却对中草药的相关毒副作用比较迟钝，长久以来，不规范用药甚至自制中草药造成伤害的例子也常常见诸报端。
借此机会，丁香园将一篇旧文奉上，希望借此文再次提醒大家：不管是中草药还是西药，都应在医生和药师的指导下合理用药；对于需要长期用药的患者，应定时监测肝功能。
以下是原文：
两个痛不欲生的病人
我们科曾经有过一个病人。老年女性，因腹痛、腹胀就诊，门诊根据腹部 CT 提示的大量腹水、网膜增厚，考虑腹腔转移瘤可能，拟收住后做腹腔镜探查。
但住院后发现，病人其实并不简单。
首先病人疼痛非常明显，难以忍耐，精神状态极差，而常见的腹腔转移癌腹水的病人很少如此疼痛，肝硬化腹水更少有疼痛。
更为触目惊心的一点，病人左手腕包着纱布，揭开后是明显的割腕痕迹，询问家属，说是疼的难以忍受，自己割腕不想活了。
住院后查肿瘤指标都基本正常，腹部的强化 CT 基本可以排除腹腔脏器的占位病变、肝硬化、门脉高压、布加综合症等，没有病毒性肝炎，但是肝功极差，转氨酶、胆红素升高明显，白蛋白极低，和常见的外科病人不一样。为了减轻腹水和胀痛，做了腹腔穿刺放腹水，腹水中也没有查见肿瘤细胞，肿瘤指标也正常。
所以，收住院时的诊断就值得怀疑了。
接着请内科会诊，很快给出的意见是：考虑为土三七所致肝小静脉闭塞症，建议转科治疗。于是立即转走，后续不详。
我还见过另一个病人：
在今年上半年，我门诊上来了两个病人家属，带着一张腹部平片，问问我们这里能不能做取异物。我拿到片子看后又是一惊，竟然是一把裁纸刀的刀片。问是如何进肚子的，家属说是老人肚子疼痛难以忍受，一点一点插进去的。
因为病人没有在场，不敢贸然开票，我就向家属询问一般情况了解有没有手术禁忌，要来在当地医院的化验单，发现肝功能非常差，严重的低蛋白和转氨酶、胆红素升高，凝血时间延长。
我就问，最近吃没吃过特殊的药？家属说，腿疼吃过土三七。
鉴于情况特殊，我就建议家属到内科再咨询一下肝功能问题，肝功改善一定程度后再做手术。两个家属就走了，然后就没有然后了。
由此，土三七致肝损害这件事就印到了我深深的脑海里。
而到后来但凡遇到难以用外科常见病解释的肝功能异常，心里都会提醒一句，是吃什么药了吗？
土三七是何方神药？
土三七似乎是历史悠久的传统中药材，然而并不是，并且至今也没被国家药典收入，说白了就是官方没有承认。
土三七在中医古籍中是不存在的。对土三七的正式记载，多源自文革期间一本名叫《西藏常用中草药》的书，作为跌打损伤、瘀积肿痛之用。
民间所称的土三七也不是确指某一植物，而是很多不同植物的统称。说白了，只要不是「正经」三七的，都是土三七。其中包括：菊三七（菊科千里光属植物，又称菊叶三七、狗头三七、白背三七、红背三七、血三七等）、藤三七（落葵科落葵薯属植物，又称川七、藤子三七，小年药，马德拉藤，洋落葵）、景天三七（景天科植物，又称费菜、六月还阳等）。
它们因与药用的三七有相似之处，因而被认为是三七的廉价替代品。但一个「土」字，表明其难登大雅之堂，多出现在各种民间偏方中。
白马是马，土狗是狗，但土三七却绝不是三七。真正的三七，是属于五加科植物，又称为田三七、或田七。
而那些中毒肝衰的患者，本想用三七调理身体，却有意（自己图便宜）或者无意（商家以次充好）服用了土三七。或者只是听了比如「降糖草」「红凤菜」「富贵菜」的神奇功效，自己种植采食，殊不知它们是都属于菊科的土三七。
下面这些一些民间称「经常食用有保健作用」的野菜，我把他们通俗名和植物学命名作出对应结果发现，他们都属于菊三七，Gynura 即表示是菊三七属植物。
泰国仙草 、明月草、神仙草、降糖草、胰岛素苗、胰岛草、金鸡毛草、救命草、百子菜、富贵菜、白背三七——Gynura divaricata
血皮菜、补血菜、红凤菜、降压草、紫背天葵菜——Gynura bicolor
白凤菜——Gynura formosana
木耳菜是落葵属植物（Basella alba）本身没有问题。但有一种叫兰屿木耳菜（Gynura elliptica）的植物，而且也有另外西藏三七草也叫木耳菜（Gynura cusimbua），容易混淆。
土三七怎么就导致肝损害了？
早有研究证实，土三七中含有的吡咯里西啶生物碱（Pyrrolizidine alkaloids，PAs）是导致肝损害的元凶 [1]。
含 PAs 的植物很多，包括紫草科、菊科以及豆科的一些植物。畜牧业中早有大量关于由误食有毒植物造成牲畜死亡的报道。而在由采食这些植物的动物产品，如奶制品、肉类、蛋、蜂蜜中，也可检出 PAs[2]。
2013 年中国商务部报道，德国检测机构对市面上的部分花草茶进行抽查，有几分样品中检测到 PAs，因此警告消费者不建议长期饮用。
目前认为，PAs 不直接具有肝毒性，而是通过在肝内的代谢后产生吡咯代谢物，这些次生毒性代谢物在肝内蓄积，引起肝细胞、肝窦和小静脉内皮的损伤 ，内皮增厚、细胞碎片沉积，阻塞肝内小静脉回流， 最后管腔狭窄、闭塞，出现肝小静脉闭塞症（Hepatic veno-occlusive disease，HVOD），表现为转氨酶及胆红素升高、肝体积增大、腹水等急性肝功能不全临床症状。而长期的 PAs 代谢物影响则可导致肝纤维化。
出现肝小静脉闭塞症后，主要治疗方法是停止药物摄入、保肝、对症、支持治疗。但近 30% 病人因摄入量过大、累积时间过长而治疗效果不佳，最终死亡 [3]。
（菊科）土三七明确含有 PAs 成分，因此服用后会造成肝损害就可以理解了。而景天科和落葵科的土三七理论上不含 PAs，不具有肝毒性，如果实在热衷于以身试药，可以尝试一下，但前提是能明确区分哪些是景天三七、哪些是菊三七。也有文献报道用景天三七（费菜）提取出 PAs 成分并且诱导出小鼠肝损害模型 [4]，当然，研究结果需要有选择的采信。
部分中草药物的毒副作用
随着中国软实力的输出，中药在越来越多的国家被接受，而中草药的安全问题也越发受到重视。
世纪之交在国内外轰动一时的「龙胆泻肝丸事件」，便是由于当时市场上广泛使用的龙胆泻肝丸中的关木通，含有具有肾毒性的「马兜铃酸」，因而造成大量长期服用此药或其他含关木通组方的中药的病人，出现不可逆的肾损害。
此事件也被成为「关木通事件」、「马兜铃酸事件」，国际上也把此类肾损害称为「马兜铃酸肾病」，甚至称为「中草药肾病」(Chinese Herbs Nephropathy )。
究其原因竟与土三七有些许类似。中药古籍中记载的「木通」并没有植物学上的界定，而实践中使用的是「川木通」，这种「木通」并不含有马兜铃酸。
但到近代，随着另外一种「关木通」的大量出现、流通和占领市场，以至于「六耳猕猴」取代了「齐天大圣」，马兜铃科的关木通取代了木通科的木通，成为了「木通」的主流。
而在「龙胆泻肝丸事件」之后，CFDA 取消了关木通、广防己、青木香的药用标准，并且令含有马兜铃酸的成药制品限期整改。
古籍中同样仅记载有「三七」，而到近代才出现了「土三七」，所幸「土三七」并没有受到登堂入室的待见，至今也没被药典收入，而中药的「三七」也特指五加科的三七，其他的只能在前面挂一个大大的「土」字。
不黑不吹说中药
祖国医学博大精深，关于中医的问题在此无意去引发争论，在充分尊重传统医学理论体系和实践经验的基础上，现在的中医药仍然有几个问题是无法回避的：
1. 农药和重金属污染
这些污染来自于土壤和环境中残留的农药、重金属对农药的污染，中药种植过程中农药的使用和滥用，以及中药炮制、储存、运输过程中的污染、霉变等。
因此中草药绝非想象中的「纯天然」、「绿色」、「无污染」，而是像所有市售的农产品一样，面临严重的污染以及二次污染问题。
在新颁布的《中医药法》中，对在中药材种植过程中使用剧毒、高毒农药的行为，明确了严厉的处罚，以期改善目前中药材的品质问题。
2. 同名或近似药材误用混用
中药在中国传承两千余年，许多古籍中记载的药名和现代的药名已经不同。无论是「土三七」还是「关木通」，都是如此。即使最常见的「产后下奶用」的通草，古称与今称也有不同，稍有不慎就有用错药的风险。
3. 偏方、验方、秘方、自拟方泛滥而没有监管
民间对于中药除了「纯天然无毒副作用」的认识之外，还有一个执念，就是「偏方、验方、祖传秘方」都是神药，即使患病想看中医，也愿意去遍寻各种民间高人，而不是去正规中医医院去就诊。
在网上流传着很多偏方、验方号称可以治好某种癌症，但有些方子里有蟾酥、乌头、斑蝥、水银、朱砂这些毒性药材，乱用的后果可想而知。
那些拿何首乌、土三七泡酒喝中毒的人，要么是道听途说要么是高人指点，乱服药物酿成惨剧。
（编者注：早些时候，国家药监局发布了《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》，这也是我国首个针对药品全生命周期的肝损伤进行风险识别和评估的指导文件。我们可能会在未来看到更多类似的结论出现。）
再次强调，文中患者对草药「土三七」的滥用只是药物滥用的一个侧影，不管是中草药还是西药，要避免药物性肝损伤以及其他用药损伤，都应该在医生和药师的指导下合理用药，如服药过程中如发现肝生化指标异常或发生可疑不良反应，应立即停药并就医。
题图：图虫创意
责编：刘冬宸、joy
参考资料：
[1]https://t.cn/Ef7COzW
[2] 汤俊, 服部征雄.《中国药典》含吡咯里西啶生物碱的中药品种与用药安全. 药学学报 2011, 46 (7): 762-772
[3] 张芳, 王长虹, 王峥涛. 植物中吡咯里西啶生物碱的检测与分析. 天然产物研究与开发 2006, 18(6):1057-1063
[4] 宋宇, 樊艳华. 土三七所致肝小静脉闭塞病 102 例临床分析. 临床肝胆病杂志 , 2011, 27(5):496-499
[5] 高新生, 肖绍树, 贺降福. 土三七生物碱成分分析及肝小静脉闭塞病小鼠模型建立. 中国中西医结合消化杂志 2006, 14(5):311
婚内出轨是否构成重婚罪？
据媒体报道，苏州男子张某利用各省间婚姻登记系统没有联网的漏洞，分别和三个女人结婚生子，并把她们安置在一公里内的三个小区中，坐拥“三个家庭”的张某因涉嫌触犯重婚罪已被提起公诉。重婚涉及的民刑法律问题错综复杂，在司法实践中，哪些行为可认定为重婚？
1 三种行为可构成重婚
据人民日报调查显示，自2003年起离婚率连续15年上升，累计增长近7倍，其中出轨是导致离婚率上升的一个重要因素。婚内出轨不仅为道德所谴责，更是被法律所抵制。我国婚姻法规定，夫妻应当互相忠实，互相尊重。虽然出轨并非法律概念，法律对违反忠实义务的行为也未明确规定直接不利后果，但是法律对婚内出轨的负面评价体现在后续的因出轨导致的离婚、财产分割、抚养权争夺等方面，情形严重的甚至可能触犯刑法构成重婚罪。因此，切莫存有“出轨只违反道德不犯法”的错误观念。那么，什么情况下的出轨可能构成重婚罪呢？
我国是一夫一妻制国家，法律禁止重婚并不惜动用刑罚手段打击重婚行为。根据刑法规定，有配偶而重婚的，或者明知他人有配偶而与之结婚的，应当处两年以下有期徒刑或者拘役。根据此规定，实践中构成重婚罪的行为可以归纳为三种：一是有配偶的人在婚姻关系存续期内谎称初婚骗取登记或串通婚姻登记机关工作人员骗取登记的；二是有配偶的人在婚姻关系存续期内又与婚外第三人以夫妻名义同居生活，但未进行婚姻登记；三是自己没有配偶，但明知对方有配偶而与其登记结婚或以夫妻名义同居生活的。
司法实践中，第一种重婚行为较为明显，但第二种类型因较难把握更值得关注，尤其是要理解何为“以夫妻名义同居生活”，这是指有配偶者与婚外异性以夫妻名义持续稳定的共同居住。婚姻法第3条除了“禁止重婚”，还规定了“禁止有配偶者与他人同居”，可见刑法下的“有配偶者与他人以夫妻名义共同生活”与婚姻法下的“有配偶者与他人同居”并非同一概念，前者属于犯罪行为，后者属于一般出轨同居行为。婚姻法司法解释中对“有配偶者与他人同居”的释义是有配偶者与婚外异性不以夫妻名义持续稳定地共同居住，据此，区分重婚罪行与一般出轨同居行为的关键在于是否“以夫妻名义”“持续、稳定地共同居住”。如果仅是偶尔、临时的姘居，既不属于重婚，也不属于“有配偶者与他人重婚”。如果持续稳定地共同居住却不以夫妻关系相待，也不属于事实上的重婚。
2 重婚无效但有一例外
婚姻法第10条规定，重婚的婚姻无效。无效的婚姻自始无效，意指无效婚姻在被法院依法宣告无效时即确定该婚姻自始不受法律保护。
前文张某的后两段婚姻都应属于重婚，且自始无效，他与后两位“妻子”生育的子女则属于法律上的非婚生子女。
但是在一种情况下，重婚无效可以被阻却。婚姻法司法解释规定，当事人依据婚姻法第10条规定向法院申请宣告婚姻无效的，申请时，法定的无效婚姻情形已经消失的，法院不予支持。也就是说，导致无效婚姻的无效条件消失后，使原本的无效婚姻被阻止，无效婚姻变为了有效婚姻。例如，某男与甲女于2000年在北京登记结婚，2005年该男又与乙女在上海登记结婚，从此时起，该男与乙女的婚姻属于重婚，后该男与甲女于2010年离婚，此时双方的婚姻关系即已终止。若有利害关系人在该男与甲女离婚后起诉至法院申请该男与乙女的婚姻因重婚而无效，法院依据上述规定可不予支持。因为前婚已经终止，导致后婚无效的事由已经消失，后婚转为有效，且一般认为后婚效力应从前婚终止时起算比较合适。
那么，重婚既然是犯罪行为，怎么又变成了有效婚姻呢？这又是否意味着重婚符合以上阻却情形后就不是犯罪了呢？这里涉及婚姻法和刑法的衔接问题。刑法为犯罪行为设置了追诉时效，犯罪已过追诉时效期限的，不再追究刑事责任。刑法第87条规定，法定最高刑为不满五年有期徒刑的，犯罪经过五年后不再追诉。而重婚罪的法定最高刑为两年有期徒刑，因此重婚行为结束五年后将不再被追究刑事责任。此处的重婚行为结束，是指在婚姻登记机关办理了后婚的离婚手续或以夫妻名义的同居生活已经结束。因此，如果在重婚期间内或重婚结束后五年内案发，一旦坐实将被追究刑责，如果因重婚同时产生了民事和刑事案件，则应中止审理民事案件，等待刑事程序终结后再恢复审理。
3 遭遇重婚须注意证据收集
重婚罪既可以自诉也可以公诉，在重婚的被害人有证据证明时可自己向法院提出刑事自诉，当证据不足时，也可以向公安机关报案，由公安机关立案侦查、检察机关提起公诉。鉴于现实中存在大量的重婚受害人，因为经济上依赖重婚者，或者受到重婚者的人身限制、威胁恐吓、家庭暴力等，不敢提起自诉或向公安机关报案，知情的人民群众、社会团体和有关单位也可向公安机关、检察院、法院提出控告或检举。
刑事诉讼以事实为根据，以法律为准绳，证据的收集对于犯罪的证明至关重要。重婚罪自诉的举证责任要由自诉人承担，即便因证据不足向公安机关报案由其侦查，对于重婚罪来说没有人能比受害人对证据的接触更直接、更容易。因此，受害人一旦发现对方有重婚的可能，一定要注重第一手证据的收集与保存，以防对方后期毁灭证据。
在收集证据时，应注意以下几点：首先，能够确定第三者的身份，诸如姓名、样貌、工作单位、住所等信息；其次是能够证明双方以夫妻名义同居生活，可以通过调取双方聊天记录对彼此的称呼、取得二者共同买房或租房的合同、制作载有二者亲密行为的录音录像、走访二者同居住所的邻居获取证言等，同时尽量争取多个证人出庭；三是重婚者或第三者自认重婚的证据务必小心留存，包括语音、录像、文字聊天记录，如有保证书、悔过书、协议书等书面材料尽量签字或捺手印，有较强的证明力。另外，以下证据对重婚有重要证明作用，但受害人自己不能调取，需要通过律师持有法院出具的证明材料调取或申请法院调取，包括重婚者和第三者的婚姻登记档案；重婚者以配偶名义签字办理住院、同意手术的手续材料；载有重婚者及第三者姓名的房产证等证明文件。
外国人在我国境内有重婚行为同样受法规制
随着我国对外交往的深入，跨国婚姻也逐渐增多，不过因成长经历没有交集、接触时间短、对对方背景不甚了解等因素，跨国婚姻中存在不少骗婚现象。那么，外国人是否有可能因跨国婚姻触犯我国刑法构成重婚罪呢？答案是肯定的。
只要外国人在我国境内有重婚行为，侵犯了我国的“一夫一妻”制度，不管其是在国外结婚后又在国内与中国人结婚、还是与中国人在国内结婚后又去国外结婚、或是结婚后又与他人在国内以夫妻名义同居生活的，只要符合我国刑法重婚罪构成要件的，均纳入我国刑法规制范围。
据媒体报道，苏州男子张某利用各省间婚姻登记系统没有联网的漏洞，分别和三个女人结婚生子，并把她们安置在一公里内的三个小区中，坐拥“三个家庭”的张某因涉嫌触犯重婚罪已被提起公诉。重婚涉及的民刑法律问题错综复杂，在司法实践中，哪些行为可认定为重婚？
1 三种行为可构成重婚
据人民日报调查显示，自2003年起离婚率连续15年上升，累计增长近7倍，其中出轨是导致离婚率上升的一个重要因素。婚内出轨不仅为道德所谴责，更是被法律所抵制。我国婚姻法规定，夫妻应当互相忠实，互相尊重。虽然出轨并非法律概念，法律对违反忠实义务的行为也未明确规定直接不利后果，但是法律对婚内出轨的负面评价体现在后续的因出轨导致的离婚、财产分割、抚养权争夺等方面，情形严重的甚至可能触犯刑法构成重婚罪。因此，切莫存有“出轨只违反道德不犯法”的错误观念。那么，什么情况下的出轨可能构成重婚罪呢？
我国是一夫一妻制国家，法律禁止重婚并不惜动用刑罚手段打击重婚行为。根据刑法规定，有配偶而重婚的，或者明知他人有配偶而与之结婚的，应当处两年以下有期徒刑或者拘役。根据此规定，实践中构成重婚罪的行为可以归纳为三种：一是有配偶的人在婚姻关系存续期内谎称初婚骗取登记或串通婚姻登记机关工作人员骗取登记的；二是有配偶的人在婚姻关系存续期内又与婚外第三人以夫妻名义同居生活，但未进行婚姻登记；三是自己没有配偶，但明知对方有配偶而与其登记结婚或以夫妻名义同居生活的。
司法实践中，第一种重婚行为较为明显，但第二种类型因较难把握更值得关注，尤其是要理解何为“以夫妻名义同居生活”，这是指有配偶者与婚外异性以夫妻名义持续稳定的共同居住。婚姻法第3条除了“禁止重婚”，还规定了“禁止有配偶者与他人同居”，可见刑法下的“有配偶者与他人以夫妻名义共同生活”与婚姻法下的“有配偶者与他人同居”并非同一概念，前者属于犯罪行为，后者属于一般出轨同居行为。婚姻法司法解释中对“有配偶者与他人同居”的释义是有配偶者与婚外异性不以夫妻名义持续稳定地共同居住，据此，区分重婚罪行与一般出轨同居行为的关键在于是否“以夫妻名义”“持续、稳定地共同居住”。如果仅是偶尔、临时的姘居，既不属于重婚，也不属于“有配偶者与他人重婚”。如果持续稳定地共同居住却不以夫妻关系相待，也不属于事实上的重婚。
2 重婚无效但有一例外
婚姻法第10条规定，重婚的婚姻无效。无效的婚姻自始无效，意指无效婚姻在被法院依法宣告无效时即确定该婚姻自始不受法律保护。
前文张某的后两段婚姻都应属于重婚，且自始无效，他与后两位“妻子”生育的子女则属于法律上的非婚生子女。
但是在一种情况下，重婚无效可以被阻却。婚姻法司法解释规定，当事人依据婚姻法第10条规定向法院申请宣告婚姻无效的，申请时，法定的无效婚姻情形已经消失的，法院不予支持。也就是说，导致无效婚姻的无效条件消失后，使原本的无效婚姻被阻止，无效婚姻变为了有效婚姻。例如，某男与甲女于2000年在北京登记结婚，2005年该男又与乙女在上海登记结婚，从此时起，该男与乙女的婚姻属于重婚，后该男与甲女于2010年离婚，此时双方的婚姻关系即已终止。若有利害关系人在该男与甲女离婚后起诉至法院申请该男与乙女的婚姻因重婚而无效，法院依据上述规定可不予支持。因为前婚已经终止，导致后婚无效的事由已经消失，后婚转为有效，且一般认为后婚效力应从前婚终止时起算比较合适。
那么，重婚既然是犯罪行为，怎么又变成了有效婚姻呢？这又是否意味着重婚符合以上阻却情形后就不是犯罪了呢？这里涉及婚姻法和刑法的衔接问题。刑法为犯罪行为设置了追诉时效，犯罪已过追诉时效期限的，不再追究刑事责任。刑法第87条规定，法定最高刑为不满五年有期徒刑的，犯罪经过五年后不再追诉。而重婚罪的法定最高刑为两年有期徒刑，因此重婚行为结束五年后将不再被追究刑事责任。此处的重婚行为结束，是指在婚姻登记机关办理了后婚的离婚手续或以夫妻名义的同居生活已经结束。因此，如果在重婚期间内或重婚结束后五年内案发，一旦坐实将被追究刑责，如果因重婚同时产生了民事和刑事案件，则应中止审理民事案件，等待刑事程序终结后再恢复审理。
3 遭遇重婚须注意证据收集
重婚罪既可以自诉也可以公诉，在重婚的被害人有证据证明时可自己向法院提出刑事自诉，当证据不足时，也可以向公安机关报案，由公安机关立案侦查、检察机关提起公诉。鉴于现实中存在大量的重婚受害人，因为经济上依赖重婚者，或者受到重婚者的人身限制、威胁恐吓、家庭暴力等，不敢提起自诉或向公安机关报案，知情的人民群众、社会团体和有关单位也可向公安机关、检察院、法院提出控告或检举。
刑事诉讼以事实为根据，以法律为准绳，证据的收集对于犯罪的证明至关重要。重婚罪自诉的举证责任要由自诉人承担，即便因证据不足向公安机关报案由其侦查，对于重婚罪来说没有人能比受害人对证据的接触更直接、更容易。因此，受害人一旦发现对方有重婚的可能，一定要注重第一手证据的收集与保存，以防对方后期毁灭证据。
在收集证据时，应注意以下几点：首先，能够确定第三者的身份，诸如姓名、样貌、工作单位、住所等信息；其次是能够证明双方以夫妻名义同居生活，可以通过调取双方聊天记录对彼此的称呼、取得二者共同买房或租房的合同、制作载有二者亲密行为的录音录像、走访二者同居住所的邻居获取证言等，同时尽量争取多个证人出庭；三是重婚者或第三者自认重婚的证据务必小心留存，包括语音、录像、文字聊天记录，如有保证书、悔过书、协议书等书面材料尽量签字或捺手印，有较强的证明力。另外，以下证据对重婚有重要证明作用，但受害人自己不能调取，需要通过律师持有法院出具的证明材料调取或申请法院调取，包括重婚者和第三者的婚姻登记档案；重婚者以配偶名义签字办理住院、同意手术的手续材料；载有重婚者及第三者姓名的房产证等证明文件。
外国人在我国境内有重婚行为同样受法规制
随着我国对外交往的深入，跨国婚姻也逐渐增多，不过因成长经历没有交集、接触时间短、对对方背景不甚了解等因素，跨国婚姻中存在不少骗婚现象。那么，外国人是否有可能因跨国婚姻触犯我国刑法构成重婚罪呢？答案是肯定的。
只要外国人在我国境内有重婚行为，侵犯了我国的“一夫一妻”制度，不管其是在国外结婚后又在国内与中国人结婚、还是与中国人在国内结婚后又去国外结婚、或是结婚后又与他人在国内以夫妻名义同居生活的，只要符合我国刑法重婚罪构成要件的，均纳入我国刑法规制范围。
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