国医大师李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。

二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。

1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。

余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。

然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。

1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。

“内闭外脱”含义有三:

一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;

二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;

三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。

若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。

闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。

但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?

或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3、临床实践中是否真有闭脱并见者?

《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:

朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。

脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。

人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。

台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。

浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。

后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。

《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”

确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。

可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。

此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。

按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。

《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。

按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”

按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。

按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。

按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

阿羅漢喻如盲龜值浮木孔
《有孔之軛經第二》出自相應部56相應48經、諦相應/大篇/修多羅

「比丘們!猶如這大地可能成為全部是水,在那裡,如果在大海投入一個有單孔的軛,東風會驅它往西;西風會驅它往東;北風會驅它往南;南風會驅它往北。

而在那裡有隻盲龜,如果牠每一百年會浮出(水面)一次。比丘們!你們怎麼想:那隻盲龜每一百年浮出一次時,能將頭伸入那有單孔之軛中呢?」

「大德!那隻盲龜每一百年浮出一次時,能將頭伸入那有單孔之軛,這是偶然的。」「同樣的,比丘們!得到人的狀態,這是偶然的;同樣的,比丘們!如來、阿羅漢、遍正覺者在世間生起,這是偶然的;同樣的,比丘們!被如來宣說的法律在世間照耀,這是偶然的。

比丘們!這人的狀態(你們)已得到;如來、阿羅漢、遍正覺者已出現於世間;被如來宣說的法律照耀於世間。比丘們!因此,在這裡,『這是苦』應該作努力,……(中略)『這是導向苦滅道跡』應該作努力。」

小編借2020年老爺天下令閉關的機緣,拜COVID-19之賜,讓全球子民自省、自覺、內化做功課,借機分享以上讀書心得報告:

文字以北傳流傳的經文語詞較其通順,但論語意著重點,本人選擇參考南傳編製較能抓準其中意含。此篇文章喻意流傳甚廣,因看了各家翻譯內容,總覺得要解釋的好,對焦正標核心點,在表述出來屬實不易的。「人身難得喻如盲龜值浮木孔」出處,文字敘述稍微不同,若有興趣深入探研者,請自行查閱參考。

最近深感到法萬法唯心,萬法唯識,一切為心所造!所有現象不離《唯心與唯識》「一水四見」或「一境四見」。永明大師《心賦注》有更廣泛的舉證:「……又襄邑縣有賴鄉,鄉中有廟,廟有九井。若齋潔入祠者,汲水則溫清。若濫濁入祠者,汲水則混濁。……物逐情感而生,若離於心,萬法何有。」

無性菩薩《攝大乘論釋》當中,有比較清楚的說明:「謂於餓鬼,自業變異,增上力故,所見江河皆悉充滿膿血等處;魚等傍生,即見舍宅遊從道路;天見種種寶莊嚴地;人見是處有清涼水,波浪湍洄;若入虛空無邊處定,即於是處唯見虛空。」

面對COVID-19的心情如是,萬心萬印,甚麼心印甚麼境!用中醫的角度來說:求本,是指治病要了解疾病的本質,針對其最根本的病因病機進行治療。「本」是相對「標」而言的。「標本」是一個相對的概念,有多種含義,可用以說明病變過程中各種矛盾的主次關係。

如從正邪雙方來說,正氣是本,邪氣是標;從病因與症狀來說,病因是本,症狀是標;從病變部位來說,內臟是本,體表是標;從疾病先後來說,舊病是本,新病是標,原發病是本,繼發病是標等等。任何疾病的發生、發展,總是通過若干症狀而顯示出來,但這些症狀只是疾病的現象而不是本質。

《素問、至真要大論》說:「寒者熱之,熱者寒之,溫者清之,清者溫之,散者收之,抑者散之,燥者潤之,急者緩之,堅者軟之,脆者堅之,衰者補之,強者瀉之」此皆屬正治之法。」

以上主要是想引述法萬法唯心,萬法唯識,一切唯心所造!站在底層是不可能探明白高層的狀態,看到的、遇到的境,都是與心同為平行線,所現行的都是自心磁場招感。另一種說詞,可說碰到他人的問題,就是自己的問題!唯有自淨其意,淨心增上,生命得以昇華。

人事或心態在現狀為表,通常問題再內化,追根究底時,需反向思維,內化反省才轉運,亦是正治根本之道。要離苦、就不可隨外境轉,要離苦、就不可隨波逐流。

同時以阿羅漢喻如盲龜值浮木孔為話題。遠離欲望,遠離顛倒夢想,不在隨波逐流,就不會招感違緣。經典喻大地如水,在那裡,如果在大海投入一個有單孔的浮木,東風吹來往西靠,西風吹來往東移;北風吹來往南飄;南風吹來往北流,世間現象如是。

人的一生如那隻盲龜,百年內是會有機會浮出水面的。寂靜內觀下對境了然於心,似如有機會將頭伸入那浮木的孔洞之中。若一生一次印入中道,就不會再慾望海裡流轉浮浮沉沉了,心也不會向外隨波逐流了!

來人間的修正心者,若可以寂靜內觀、返察覺照,返觀自省。心要能不分善、不分惡;心要能不分對、不分錯;心要能不分是、不分非;心要能不分長、不分短;心要能不分上、不分下;心要能不靠左、不靠左;心要能不隨風飄、不隨境轉。心處中道,不偏不倚,就如待在那萬千氣象的颱風眼裡,對外境自然的不為所動。

同樣的,修正心者!得到人的狀態,心能轉念轉向,這是可隨緣淨化的。同樣的,修正心者!如來、阿羅漢、遍正覺者在世間生活起居者,這是可隨緣提升的;同樣的,修正心者!奉行如來宣說的清淨法音在世間照耀,這是可隨緣實踐的。

修正心者!這不動念的狀態修行已得中道者;如來、阿羅漢、遍正覺者已出現於世間;奉行如來宣說的清淨法音能普遍照耀於世間。契入中道的阿羅漢、契入如如境地,能宣說的清淨法音在世間照耀,這是可隨緣實踐的。喻如盲龜值浮木孔,遠離欲望,遠離顛倒夢想,不在向外隨波逐流,就不會招感違緣! https://t.cn/EqGx7ko

#刘学义[超话]#Lxy#刘学义#
时值深秋,北雁南飞,衰草连天,叶落花谢,凋零了不知是谁的思念。千万遍阳关(古曲名阳关三叠),吟一曲离别,牵动谁的泪腺,模糊了谁的双眼。千思百念,百转千洄,却回不到你的丛前,握不著你千年的思念。生生世世的轮回,断不了的情缘,却始终记得你回眸的浅笑。

深夜的雨,寒凉入骨,放肆的倾洒着秋的情绪。彻夜欢腾的不夜城也终于安静了片刻,接受着深秋夜雨的洗礼,永远都不知道疲倦的霓虹张扬的闪烁着五颜六色的光芒,增加了城和夜雨的光怪陆离。撑着一把紫色的雨伞,漫步在几许清凉的街道,我想,如若有你的相陪,便是我此生的最爱。不知道有你的那座城,是否也下雨,可曾有人为你撑伞,风冷雨凉,可曾添衣。

大千世界,茫茫人海,谁不是在小心翼翼的行走,每个人都有着自己的故事,看到的只是表面的风光,背后的艰辛又有多少人能知。今后的岁月,希望你以自己的赤诚之心来熬制你人生舞台上的千姿百味,收获一片爱的永恒。

花开花谢千古事,云卷云舒万年同。凋零了岁月,却断不了一片相思。不知道那一天能写下这漫天的秋色,采下最红的一片枫叶,记下满叶的思念,邮寄给远方的你。(不过,还是先给我个地址吧,我知道你叫啥,但不知道你住哪[偷笑][偷笑][偷笑])@Mr_刘学义


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