#李医生讲病例##微博新知博主##微博健康公开课#
大家好，我是李医生。
好几年前，我在心内科轮科值班。
急诊科打电话上来说，有个呼吸困难、大汗淋漓的病人，考虑急性心衰发作，经过初步处理后有所稳定，要收入心内科继续治疗。
心电图情况如何？做了几次心电图？心肌酶学有异常么？我问。
心衰的病人，必须警惕有急性心肌梗死可能，因为心梗往往是常见的心衰诱因。而要诊断心梗，反复做心电图、抽血化验心肌酶是最主要的。如果连续几次心电图都没有明显异常，再加上心肌酶正常，那就基本可以排除心梗了。
心电图、心肌酶学都没有太大问题，这次心衰估计是快速型心房颤动引起的，急诊科医生说。已经给了西地兰处理了，心率也降至100次/分了，好一些。
心律失常也是常见的诱发心衰因素，很容易理解，快速型房颤时心跳会很快，这么快的心跳很容易导致心跳射血不足，所以会有心衰。多余的血液淤积在肺循环，会引起肺水肿，从而导致严重的呼吸困难，喘息，甚至会有咳嗽出粉红色泡沫痰。
我匆匆去急诊科看了一眼，明确没有心梗后，就把病人收了上来。如果有心梗，处理就完全不一样了。
经过急诊科初步处理，病人其实已经大为缓解。
但因为病人基础疾病多，有高血压、糖尿病、高尿酸血症等等，再加上刚刚死里逃生（心衰病人严重缺氧时会有濒临死亡感），家属和病人都很紧张，所以收入院更加合适。
入院后再次做了一次心电图，没太大异常，我也更加放心了，因为这次心电图距离患者心衰发作已经有5-6个小时了，如果真是心梗，早就应该有心电图表现了。可以认为的确没有心梗。
心电图可是好东西啊，物美价廉。但要想诊断或者排除心梗，必须反复做，多次做，做到后面，病人自己都烦了，说能不能别老做心电图啊，每次掀开衣服我都觉得浑身发冷。
图片
我才意识到这个问题，人文关怀还不够啊。撩起衣服拉心电图，的确会有点冷，尤其是夜间。
我跟病人道歉了几句，强调了心电图的重要性，请再忍忍，我答应你，这应该是今晚最后一次做心电图了。
病人才理解，没再抱怨。
家属倒是理解，一旁安慰病人。
我把病人迁入监护室，心电监护提示患者生命征很稳定，血压、心率、呼吸、血氧饱和度都可以，心律还是房颤律，但心率不快了，估计没事了，我暗自思忖。
期间又收了两个病人，一个高血压脑病，一个胸痛的，胸痛的病人让我如临大敌，最担心会不会是心梗、主动脉夹层、肺栓塞等，经过系统评估后，可以排除这些胸痛致命性病因，初步考虑是胸膜炎，所以我也就放心了。
等到忙完，一看时间已经凌晨1点。
刚准备上床休息，护士过来喊我，说监护室2床烦躁，赶紧去看看。
2床，就是刚刚收的那个心衰的老头。
我心里面稍微一紧，怎么回事呢，好端端的怎么会烦躁呢，家属没说有精神方面疾病病史啊，该不会脑出血了吧，患者可有长期口服华法林的啊（慢性房颤患者必须长期口服抗凝药，目的是预防血栓形成），急诊科查了凝血指标偏高一点，如果是脑出血那就麻烦了。
这是我的第一个想法。
我赶到病床，病人正在发脾气，地上一滩水，散落的杯子、瓶子，要命的是，他还把留置针给强硬拔了，床褥上有一些血迹，不多。
怎么回事，我问护士。
护士说刚刚病人还在熟睡的，后来看到辗转不安，就去问他是不是不舒服，病人就骂粗口了，很难听，然后就起来摔东西了，还把针拔了.....值班护士一肚子委屈，我看她气嘟嘟的样子，说没必要跟病人生气，先想办法处理问题。
我准备安慰病人两句，还没等我靠近，他突然指着我，有点喘气地说，墙后有人！
大半夜的，虽然我是医务人员，听到这话冷不防汗毛都竖起来了。
我强装镇定，告诉他，这是医院，别人进不来的，你是不是哪里不舒服？
他连忙摇头，说不对不对，那里肯定有人，你们都骗人.....明明我点的是叉烧，你给我上的是白开水....瞎搞....
我看患者的确是胡言乱语，示意护士准备镇静剂，必要时候给他镇静下来。
留置针被他拔了，要推药可能比较麻烦，护士说。
可以考虑肌注的，我说。说完后我自己都后悔了，病人这个样子，我们怎么可能靠近他，更别说打针了。
另外，烦躁的病人，我第一时间想到用镇静剂也是不对的。病因未明，随便镇静是很危险的，我为自己差点做出失误的判断捏了一把冷汗。万一这镇静药推下去，发生了副作用，把呼吸给打没了，那如何是好。
我看患者四肢乱动，估计肌力都是正常的。
如果真的是脑出血，患者有可能会出现一侧肢体乏力，口角歪斜、言语不清等表现，从目前来看，不大像。
如果不是脑出血，会是什么原因呢？患者来的时候神志是非常清楚的啊！我大脑快速飞转着，试图稳住患者情绪。
突然一个重要的念头闪过脑海。
患者有糖尿病！
该不会有低血糖吧！！
患者糖尿病20多年，一直是口服降糖药的，血糖控制还不错，上一次住院的糖化血红蛋白是5.9%，对于他这个年纪来说，这个数值是蛮不错的了。而且患者家属说平时都比较注重饮食。
刚刚你们测的血糖是多少？我急忙问护士。
护士快速翻了记录，说3个小时前测的血糖是5.9mmol/L。
这几个小时有没有吃东西？我问。
没有！后面家属回去了，病人也顺利入睡了。
我猛然醒悟，我的所有补液都是盐水，没有糖水，患者在这里折腾了一个晚上，消耗能量较大，说不定还真有低血糖可能。3小时前血糖正常，不代表现在就正常。
赶紧给他扎个手指看看（测量血糖），我跟护士说。同时我靠近病人，哄他，说你儿子就过来了，我们带你回家好不好？
没想到我这句话凑效了，病人有点安静下来，说很好，就是想回家，回家睡觉，这里睡不着，人多。
我再跟他东拉西扯几句，同时握住了他的左手掌，说我会看手掌算命哦，看你免费看看怎么样。
病人先是疑惑看了我一眼，很快就答应了，有点轻蔑地说，以前有人看过了，说我命硬得很呢。话虽如此，他还是乖乖配合我。
护士也很机灵，迅速在他的右手手指扎了一下。
还没等血糖结果出来，我让另外一个护士赶紧开2支高糖（50%的葡萄糖口服溶液40ml），准备想办法让他喝。
本来如果真是低血糖的话，静脉推注葡萄糖是最好的，但此时患者已经拔掉了留置针，要给他重新打针还是比较难的，他未必配合，所以我首先想到的是口服。万一口服不肯，再想办法打针。
我话刚落音，血糖就出来了，1.9mmol/L（正常人空腹血糖3.9-6.1mmol/L）。
卧槽！
就是低血糖！低血糖常见的症状是心慌、手抖、大汗淋漓，这些症状我看患者都没有，手掌也没出汗，手也没抖，但他出现了烦躁，幻觉，这是非常少见的低血糖症状。
我们几个连哄带骗，终于让病人喝完了那40ml葡萄糖。
不到10分钟，患者情绪更平稳了。思维也利索很多了，说肚子饿，有没有东西可以吃。表现的非常有礼貌，跟刚刚那个粗鲁的样子完全是两个样。
这真的是刷新了我的认知。我是唯一一次见以烦躁为表现的低血糖患者，也是唯一一次见到前后判若两人的低血糖患者。
还好我的镇静药没有用，如果用了，后果不堪设想，患者是会安静了，但低血糖被掩盖了，持续低血糖会严重损害患者的中枢神经系统，以致产生不可逆的损伤。病人毁了，我估计也凉了。
这个病例给我的教训是：
1、低血糖的症状可以是很多种的，不光是典型的心慌手抖出汗
2、意识不好的时候，一定不要忘记查血糖
3、不要随意使用镇静药
也希望有糖尿病或家里有糖尿病患者的朋友警惕，由于常年糖尿病，身体的神经损伤，发生低血糖时可能不会有非常典型的表现，一定要警惕，及时检测自己血糖。尤其是打胰岛素的患者。
大家好，我是李医生。
好几年前，我在心内科轮科值班。
急诊科打电话上来说，有个呼吸困难、大汗淋漓的病人，考虑急性心衰发作，经过初步处理后有所稳定，要收入心内科继续治疗。
心电图情况如何？做了几次心电图？心肌酶学有异常么？我问。
心衰的病人，必须警惕有急性心肌梗死可能，因为心梗往往是常见的心衰诱因。而要诊断心梗，反复做心电图、抽血化验心肌酶是最主要的。如果连续几次心电图都没有明显异常，再加上心肌酶正常，那就基本可以排除心梗了。
心电图、心肌酶学都没有太大问题，这次心衰估计是快速型心房颤动引起的，急诊科医生说。已经给了西地兰处理了，心率也降至100次/分了，好一些。
心律失常也是常见的诱发心衰因素，很容易理解，快速型房颤时心跳会很快，这么快的心跳很容易导致心跳射血不足，所以会有心衰。多余的血液淤积在肺循环，会引起肺水肿，从而导致严重的呼吸困难，喘息，甚至会有咳嗽出粉红色泡沫痰。
我匆匆去急诊科看了一眼，明确没有心梗后，就把病人收了上来。如果有心梗，处理就完全不一样了。
经过急诊科初步处理，病人其实已经大为缓解。
但因为病人基础疾病多，有高血压、糖尿病、高尿酸血症等等，再加上刚刚死里逃生（心衰病人严重缺氧时会有濒临死亡感），家属和病人都很紧张，所以收入院更加合适。
入院后再次做了一次心电图，没太大异常，我也更加放心了，因为这次心电图距离患者心衰发作已经有5-6个小时了，如果真是心梗，早就应该有心电图表现了。可以认为的确没有心梗。
心电图可是好东西啊，物美价廉。但要想诊断或者排除心梗，必须反复做，多次做，做到后面，病人自己都烦了，说能不能别老做心电图啊，每次掀开衣服我都觉得浑身发冷。
图片
我才意识到这个问题，人文关怀还不够啊。撩起衣服拉心电图，的确会有点冷，尤其是夜间。
我跟病人道歉了几句，强调了心电图的重要性，请再忍忍，我答应你，这应该是今晚最后一次做心电图了。
病人才理解，没再抱怨。
家属倒是理解，一旁安慰病人。
我把病人迁入监护室，心电监护提示患者生命征很稳定，血压、心率、呼吸、血氧饱和度都可以，心律还是房颤律，但心率不快了，估计没事了，我暗自思忖。
期间又收了两个病人，一个高血压脑病，一个胸痛的，胸痛的病人让我如临大敌，最担心会不会是心梗、主动脉夹层、肺栓塞等，经过系统评估后，可以排除这些胸痛致命性病因，初步考虑是胸膜炎，所以我也就放心了。
等到忙完，一看时间已经凌晨1点。
刚准备上床休息，护士过来喊我，说监护室2床烦躁，赶紧去看看。
2床，就是刚刚收的那个心衰的老头。
我心里面稍微一紧，怎么回事呢，好端端的怎么会烦躁呢，家属没说有精神方面疾病病史啊，该不会脑出血了吧，患者可有长期口服华法林的啊（慢性房颤患者必须长期口服抗凝药，目的是预防血栓形成），急诊科查了凝血指标偏高一点，如果是脑出血那就麻烦了。
这是我的第一个想法。
我赶到病床，病人正在发脾气，地上一滩水，散落的杯子、瓶子，要命的是，他还把留置针给强硬拔了，床褥上有一些血迹，不多。
怎么回事，我问护士。
护士说刚刚病人还在熟睡的，后来看到辗转不安，就去问他是不是不舒服，病人就骂粗口了，很难听，然后就起来摔东西了，还把针拔了.....值班护士一肚子委屈，我看她气嘟嘟的样子，说没必要跟病人生气，先想办法处理问题。
我准备安慰病人两句，还没等我靠近，他突然指着我，有点喘气地说，墙后有人！
大半夜的，虽然我是医务人员，听到这话冷不防汗毛都竖起来了。
我强装镇定，告诉他，这是医院，别人进不来的，你是不是哪里不舒服？
他连忙摇头，说不对不对，那里肯定有人，你们都骗人.....明明我点的是叉烧，你给我上的是白开水....瞎搞....
我看患者的确是胡言乱语，示意护士准备镇静剂，必要时候给他镇静下来。
留置针被他拔了，要推药可能比较麻烦，护士说。
可以考虑肌注的，我说。说完后我自己都后悔了，病人这个样子，我们怎么可能靠近他，更别说打针了。
另外，烦躁的病人，我第一时间想到用镇静剂也是不对的。病因未明，随便镇静是很危险的，我为自己差点做出失误的判断捏了一把冷汗。万一这镇静药推下去，发生了副作用，把呼吸给打没了，那如何是好。
我看患者四肢乱动，估计肌力都是正常的。
如果真的是脑出血，患者有可能会出现一侧肢体乏力，口角歪斜、言语不清等表现，从目前来看，不大像。
如果不是脑出血，会是什么原因呢？患者来的时候神志是非常清楚的啊！我大脑快速飞转着，试图稳住患者情绪。
突然一个重要的念头闪过脑海。
患者有糖尿病！
该不会有低血糖吧！！
患者糖尿病20多年，一直是口服降糖药的，血糖控制还不错，上一次住院的糖化血红蛋白是5.9%，对于他这个年纪来说，这个数值是蛮不错的了。而且患者家属说平时都比较注重饮食。
刚刚你们测的血糖是多少？我急忙问护士。
护士快速翻了记录，说3个小时前测的血糖是5.9mmol/L。
这几个小时有没有吃东西？我问。
没有！后面家属回去了，病人也顺利入睡了。
我猛然醒悟，我的所有补液都是盐水，没有糖水，患者在这里折腾了一个晚上，消耗能量较大，说不定还真有低血糖可能。3小时前血糖正常，不代表现在就正常。
赶紧给他扎个手指看看（测量血糖），我跟护士说。同时我靠近病人，哄他，说你儿子就过来了，我们带你回家好不好？
没想到我这句话凑效了，病人有点安静下来，说很好，就是想回家，回家睡觉，这里睡不着，人多。
我再跟他东拉西扯几句，同时握住了他的左手掌，说我会看手掌算命哦，看你免费看看怎么样。
病人先是疑惑看了我一眼，很快就答应了，有点轻蔑地说，以前有人看过了，说我命硬得很呢。话虽如此，他还是乖乖配合我。
护士也很机灵，迅速在他的右手手指扎了一下。
还没等血糖结果出来，我让另外一个护士赶紧开2支高糖（50%的葡萄糖口服溶液40ml），准备想办法让他喝。
本来如果真是低血糖的话，静脉推注葡萄糖是最好的，但此时患者已经拔掉了留置针，要给他重新打针还是比较难的，他未必配合，所以我首先想到的是口服。万一口服不肯，再想办法打针。
我话刚落音，血糖就出来了，1.9mmol/L（正常人空腹血糖3.9-6.1mmol/L）。
卧槽！
就是低血糖！低血糖常见的症状是心慌、手抖、大汗淋漓，这些症状我看患者都没有，手掌也没出汗，手也没抖，但他出现了烦躁，幻觉，这是非常少见的低血糖症状。
我们几个连哄带骗，终于让病人喝完了那40ml葡萄糖。
不到10分钟，患者情绪更平稳了。思维也利索很多了，说肚子饿，有没有东西可以吃。表现的非常有礼貌，跟刚刚那个粗鲁的样子完全是两个样。
这真的是刷新了我的认知。我是唯一一次见以烦躁为表现的低血糖患者，也是唯一一次见到前后判若两人的低血糖患者。
还好我的镇静药没有用，如果用了，后果不堪设想，患者是会安静了，但低血糖被掩盖了，持续低血糖会严重损害患者的中枢神经系统，以致产生不可逆的损伤。病人毁了，我估计也凉了。
这个病例给我的教训是：
1、低血糖的症状可以是很多种的，不光是典型的心慌手抖出汗
2、意识不好的时候，一定不要忘记查血糖
3、不要随意使用镇静药
也希望有糖尿病或家里有糖尿病患者的朋友警惕，由于常年糖尿病，身体的神经损伤，发生低血糖时可能不会有非常典型的表现，一定要警惕，及时检测自己血糖。尤其是打胰岛素的患者。
隔离日记⑤
每天在小侄女咕咕咕咕的声音中醒来
原来是等着我给她扎头发
好的今天的主题是哪吒闹海
最近又恢复了美食博主的身份
开始造起来了
不过是真的好吃
我麻麻就是那种你说什么好吃
她可以连着给你做好几天的那种
算了我不拉仇恨了
今天收到政府的第二波防疫物资了
能吃到新鲜的蔬菜可真好呀
虽然颜色看起来有点难过
图8的提子是我们家独特的清洗方式
这样即使放到下午也还是会很好吃
我麻麻从洗葡萄上面沿用过来的
下午实在无聊
就去楼顶放风了
发现了一把快要开花的小葱
不知道是那个主人种的
长的真不错呀
今天的天很蓝
晚霞应该也会很好看
可是我错过了
居家办公的好处就是自由吧
下午在麻麻床上躺了会儿
跟麻麻聊了会儿天
麻麻说你们这个居家办公可真不错呀
哈哈哈哈哈
今天果然又收到了考试延期的通知
真不知道啥时候才能考试啊
真是又开心又难过的一天
每天在小侄女咕咕咕咕的声音中醒来
原来是等着我给她扎头发
好的今天的主题是哪吒闹海
最近又恢复了美食博主的身份
开始造起来了
不过是真的好吃
我麻麻就是那种你说什么好吃
她可以连着给你做好几天的那种
算了我不拉仇恨了
今天收到政府的第二波防疫物资了
能吃到新鲜的蔬菜可真好呀
虽然颜色看起来有点难过
图8的提子是我们家独特的清洗方式
这样即使放到下午也还是会很好吃
我麻麻从洗葡萄上面沿用过来的
下午实在无聊
就去楼顶放风了
发现了一把快要开花的小葱
不知道是那个主人种的
长的真不错呀
今天的天很蓝
晚霞应该也会很好看
可是我错过了
居家办公的好处就是自由吧
下午在麻麻床上躺了会儿
跟麻麻聊了会儿天
麻麻说你们这个居家办公可真不错呀
哈哈哈哈哈
今天果然又收到了考试延期的通知
真不知道啥时候才能考试啊
真是又开心又难过的一天
【解读葡萄酒酒标】 Merlot
酒标上标注“Merlot”的红酒，是中国餐桌上最常见的葡萄酒之一。饭局宴请上，我们经常会喝到。
论知名度，“Merlot红酒”跟“Cabernet Sauvignon赤霞珠红酒”不相上下，只要产酒的国家，都会酿造Merlot红酒。
郑小塔在杭州教品酒师课程和WSET二级，Merlot红酒是我重点讲解的内容。
Merlot，通常翻译为梅洛（或美乐）。我还会讲到，该名字来源于欧洲的一种小鸟“Merle”（乌鸫）。
Merlot，是一种红色葡萄，只用来酿造红葡萄酒。
它也不显山露水。其实，我们应酬时喝到的波尔多红酒，高档饭局出没的拉菲、玛歌红酒，就是主要由梅洛酒液和赤霞珠酒液混合而成，用专业名词来说，叫做 Bordeaux Blend 波尔多混酿。
所以，赤霞珠的地位可见一斑了吧！我上课时，给它的称谓是国际主流葡萄酒。这是公认的！
在全世界，梅洛葡萄的种植面积仅次于赤霞珠，酒农们喜欢种，庄主们喜欢酿，也是它地位高的一个原因。
国内餐桌上的梅洛红酒，大部分市场价是几百元的。几十元的较少，几千元的，也比较少。
再往上，几万块钱的梅洛红酒，倒是有些名堂，法国波尔多的几款梅洛红酒，Petrus 柏图斯（如下图二）、Le Pin 里鹏，是国内富人们宴请贵客的心头好。
饮用梅洛红酒必须醒酒，但时间比赤霞珠红酒要短许多，通常10分钟至30分钟。
“如果说，赤霞珠是男性化的红酒，那么，梅洛就是女性化的红酒”，饭局上我对梅洛红酒如此评价。
再用两个字形容，就是“柔美！”
对于优质梅洛红酒的味道，我还会描述为，丝绸般的柔顺，轻抚丝绸的那种细腻感，亦或是，巧克力溶于口中的那股流质感，纵享丝滑！
所以呀，课堂上学生问我，“郑小塔老师，邀请姑娘吃饭，喝什么红酒好呢？”
那还用说，梅洛红酒是第一选项呀！绝对OK！
姑娘们通常不喜欢单宁感重的红酒，尤其是几十块钱的赤霞珠红酒、设拉子红酒，酸涩得要命，让姑娘“花容失色”就不好了！（赤霞珠红酒、设拉子红酒要一两百元以上的，才好喝！）
还有梅洛红酒的香气，那草莓、覆盘子、李子的水果香味，淡淡的香草、烤面包气息，会让姑娘“心花怒放”的！
再搭配起精致见长的潮州菜、淮扬菜、法国菜，可能还没等用餐结束，姑娘就娇羞地问道，“下次还能再跟你一起吃饭吗？”
#微博新知博主# #wset# #wset葡萄酒培训# #葡萄酒#
酒标上标注“Merlot”的红酒，是中国餐桌上最常见的葡萄酒之一。饭局宴请上，我们经常会喝到。
论知名度，“Merlot红酒”跟“Cabernet Sauvignon赤霞珠红酒”不相上下，只要产酒的国家，都会酿造Merlot红酒。
郑小塔在杭州教品酒师课程和WSET二级，Merlot红酒是我重点讲解的内容。
Merlot，通常翻译为梅洛（或美乐）。我还会讲到，该名字来源于欧洲的一种小鸟“Merle”（乌鸫）。
Merlot，是一种红色葡萄，只用来酿造红葡萄酒。
它也不显山露水。其实，我们应酬时喝到的波尔多红酒，高档饭局出没的拉菲、玛歌红酒，就是主要由梅洛酒液和赤霞珠酒液混合而成，用专业名词来说，叫做 Bordeaux Blend 波尔多混酿。
所以，赤霞珠的地位可见一斑了吧！我上课时，给它的称谓是国际主流葡萄酒。这是公认的！
在全世界，梅洛葡萄的种植面积仅次于赤霞珠，酒农们喜欢种，庄主们喜欢酿，也是它地位高的一个原因。
国内餐桌上的梅洛红酒，大部分市场价是几百元的。几十元的较少，几千元的，也比较少。
再往上，几万块钱的梅洛红酒，倒是有些名堂，法国波尔多的几款梅洛红酒，Petrus 柏图斯（如下图二）、Le Pin 里鹏，是国内富人们宴请贵客的心头好。
饮用梅洛红酒必须醒酒，但时间比赤霞珠红酒要短许多，通常10分钟至30分钟。
“如果说，赤霞珠是男性化的红酒，那么，梅洛就是女性化的红酒”，饭局上我对梅洛红酒如此评价。
再用两个字形容，就是“柔美！”
对于优质梅洛红酒的味道，我还会描述为，丝绸般的柔顺，轻抚丝绸的那种细腻感，亦或是，巧克力溶于口中的那股流质感，纵享丝滑！
所以呀，课堂上学生问我，“郑小塔老师，邀请姑娘吃饭，喝什么红酒好呢？”
那还用说，梅洛红酒是第一选项呀！绝对OK！
姑娘们通常不喜欢单宁感重的红酒，尤其是几十块钱的赤霞珠红酒、设拉子红酒，酸涩得要命，让姑娘“花容失色”就不好了！（赤霞珠红酒、设拉子红酒要一两百元以上的，才好喝！）
还有梅洛红酒的香气，那草莓、覆盘子、李子的水果香味，淡淡的香草、烤面包气息，会让姑娘“心花怒放”的！
再搭配起精致见长的潮州菜、淮扬菜、法国菜，可能还没等用餐结束，姑娘就娇羞地问道，“下次还能再跟你一起吃饭吗？”
#微博新知博主# #wset# #wset葡萄酒培训# #葡萄酒#
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