喜欢是什么呢 是我到处向认识的人打听消息吗 是每次经过走廊向对面的三楼左侧第二个教室的张望吗 是我提前四十分钟在操场蹲点跑了几百米半跪在地上克制颤抖的手拍出的专属focus吗 是我一分钟爬上五层楼拿相纸下楼的时候腿抖得不行火急火燎害怕错过第一次单人solo吗 是我第一次主动去请求合照吗 是我知道自己四肢不协调也坚持要去第二次面试练了一天又一天一遍又一遍产生肌肉记忆吗 秋天快过去了 我们相遇的季节要过去了 我们不见面已经四个月了 冬天要到了 你知道我的存在吗 知道有个学妹曾仰望你这个昕吗 我还能再见你一面吗
胫骨平台骨折 tibial plateau fracture，TPF
胫骨上端与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨内侧平台较大，冠状和矢状面上均呈凹形，胫骨外侧平台矢状面上微凸或平坦，冠状面上呈凹形。胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外侧平台受力不均，将产生骨关节炎改变。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央的胫骨粗隆上有交叉韧带附着，平台上面有内、外侧半月板，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤。胫骨平台骨折占成人骨折的1.9%。
临床病例
患者女，50 岁，在下楼时不慎踩空摔下，当即出现右膝部疼痛，不能负重。体格检查：右膝关节肿胀明显，膝关节外侧压痛阳性，可触及胫骨上端骨擦感，膝外翻活动度增大。右小腿中下部肿胀不明显，小腿及足部皮肤无麻木感，足背动脉搏动良好，足趾活动灵活。
【问题1】 通过病史和查体，能否给出临床初步诊断？
思路1：患者外伤史，出现膝关节的疼痛、肿胀、功能障碍，同时有反常活动和骨擦感，应该考虑为右胫骨近端骨折，明确诊断还需进一步的影像学检查。
知识点
胫骨平台骨折的临床表现
1.症状 患者伤后出现膝部疼痛，膝关节肿胀和下肢不能负重等症状。
2.体征 胫骨近端和膝关节局部触痛，出现反常活动，偶尔可触及骨擦音和骨擦感，骨折移位严重时可触及骨折断端。膝关节主动、被动活动受限。
思路2：患者外伤后，为明确骨折的类型，需要进行影像学检查。根据外伤的性质、局部损伤的轻重程度，选择适合的影像学检查方法。
正侧位X 线平片可以诊断骨折（图3-8-88）。如需进一步明确移位的情况，可以行斜位X 线片检查。无论何种类型的损伤，关节所受到的损害一般比X 线片提示的范围更广。
图3-8-88 右膝关节正侧位X线片
CT 可以了解骨折块移位和关节面塌陷的形态（图3-8-89）。经断层CT 扫描后可能会进一步明确骨折的类型。三维CT 可以形象直观地反映骨折移位的情况。
MRI 可清楚地显示损伤的半月板、韧带、关节软骨及关节周围软组织等改变，能够显示骨挫伤，并能判断病变的严重程度（图3-8-90）。MRI 并不作为常规检查。
高能量暴力造成的胫骨平台骨折和膝关节脱位可导致血管损伤，对怀疑血管损伤的患者，应行彩超、血管造影等检查。
【问题2】 引起胫骨平台骨折的病因有哪些，胫骨平台骨折如何分型？
思路1：胫骨平台骨折可以由直接暴力和间接暴力引起。创伤的性质和程度，以及患者的体质决定了损伤的轻重程度。
▲图3-8-89 右膝关节三维CT成像和冠状位断层
图3-8-90 右膝关节MRI
运动伤、高处坠落伤时，足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导，共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。交通事故、严重撞击伤时，当暴力直接打击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。有些轻度暴力伤也可造成此类骨折，尤其易发生于老年骨质疏松患者。
思路2：胫骨平台骨折的受伤机制和临床表现复杂，因而分型较多。Schatzker 分型是当前应用最广泛的分型，将胫骨平台骨折分为六型（图3-8-91）。
知识点
胫骨平台骨折的Schatzker 分型
Ⅰ型：外侧平台劈裂骨折，无关节面塌陷。
Ⅱ型：外侧平台劈裂，关节面压缩骨折。
Ⅲ型：外侧平台单纯压缩骨折。
Ⅳ型：胫骨内侧平台骨折。
Ⅴ型：双侧平台骨折。
Ⅵ型：双侧平台骨折加胫骨干与干骺端分离。
Schatzker 分型中，Ⅰ型多发生于年轻人。骨折移位时常有外侧半月板撕裂，或半月板嵌入骨折间隙。此型占胫骨平台骨折的15.0%。
Ⅱ型多发生于40 岁以上的患者。此型占胫骨平台骨折的23.2%。
Ⅲ型压缩部分常位于关节中心部分，由于压缩的部位、大小和程度不同，可以是稳定或不稳定骨折。此型占胫骨平台骨折的14.5%。
Ⅳ型损伤由中等至高能量暴力致伤，常合并膝关节脱位、血管损伤，因此需仔细检查。此型占胫骨平台骨折的14.5%。
Ⅴ型由高能量暴力损伤所致，易合并血管神经损伤。此型占胫骨平台骨折的12.0%。
Ⅵ型由高能量暴力损伤所致，常合并膝部软组织严重损伤、筋膜室综合征和严重神经血管损伤。此型占胫骨平台骨折的20.8%。
图3-8-91 胫骨平台骨折的Schatzker分型
思路3：体格检查时应注意骨折部位软组织覆盖情况和神经、血管情况。不要遗漏合并半月板和韧带的损伤。
应了解完整的病史，包括确切的受伤机制、患者的全身健康状况、年龄及其对功能和经济方面的要求等。早期发现腘动脉的合并损伤极为重要。如怀疑有血管损伤，应行动脉彩超、动脉造影检查。
知识点
胫骨平台骨折的并发症
高能量损伤所致的胫骨平台骨折可合并神经血管损伤、筋膜室综合征、深静脉血栓、软组织挫伤、挤压伤和开放伤。内外侧半月板损伤、前后交叉韧带损伤、内外侧副韧带的损伤很常见。【问题3】 对于不同类型的胫骨平台骨折，根据病变的特点，如何进行具有针对性的治疗？
思路1：对于无明显移位的胫骨平台骨折，可以选择非手术治疗。若骨折伴有膝关节不稳、韧带损伤、明显的关节脱位、开放性骨折或筋膜室综合征，应考虑手术治疗。
知识点
胫骨平台骨折的治疗原则
胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整，韧带的完整性及膝关节活动范围为目的。
对于稳定骨折，如果关节面塌陷小于5mm，采取非手术治疗，应用石膏或膝关节支具固定、延迟负重，一般都能达到比较满意的效果。如关节面塌陷在5～8mm，是否手术治疗很大程度上取决于患者的年龄和对膝关节活动的要求。如患者年轻且爱好运动，则需手术切开复位；反之，则采取非手术治疗（图3-8-92、图3-8-93）。
（1）Ⅰ型：单纯劈裂骨折若无明显移位，采用下肢石膏托或膝关节支具固定4～6 周。移位明显者，应切开复位，松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定，以保持关节面的平滑和恢复侧副韧带张力为目的。
（2）Ⅱ型：骨折应切开复位，撬起塌陷的骨块，恢复关节面平滑，同时植骨，保持塌陷骨块的复位位置，用松质骨螺钉钢板固定。
（3）Ⅲ型：胫骨髁中央的塌陷骨折，由于不是重要负重区，如移位不明显，需用下肢石膏或膝关节支具固定4～6 周即可开始。若骨折块塌陷明显，或有膝关节不稳定者，应行手术切开复位，撬起骨折块，在骨折块下植骨、钢板内固定。
图3-8-92 胫骨平台骨折不同Schatzker分型的内固定方法
（4）Ⅳ型：无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏或膝关节支具固定4～6 周即可进行功能锻炼。伴有骨折塌陷，合并交叉韧带损伤，应切开复位、恢复平台的平整及交叉韧带张力，或重建交叉韧带。骨折块复位后遗留的间隙，应植骨填充，钢板内固定。
（5）Ⅴ型：为不稳定骨折，应切开复位，用钢板、螺栓或松质骨螺钉固定。
（6）Ⅵ型：属不稳定骨折，应采用切开复位，胫骨平台解剖钢板或T 形钢板固定。
图3-8-93 术后的右膝关节正侧位X线片
思路2：在不影响膝关节固定的情况下，早期合理的功能锻炼和康复治疗，是恢复患肢功能的重要保证。
根据胫骨平台骨折是否为稳定骨折、经治疗后骨折固定的稳定程度，按照早锻炼晚负重的原则，早期进行功能锻炼，至骨折愈合后才可完全负重。
胫骨上端与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨内侧平台较大，冠状和矢状面上均呈凹形，胫骨外侧平台矢状面上微凸或平坦，冠状面上呈凹形。胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外侧平台受力不均，将产生骨关节炎改变。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央的胫骨粗隆上有交叉韧带附着，平台上面有内、外侧半月板，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤。胫骨平台骨折占成人骨折的1.9%。
临床病例
患者女，50 岁，在下楼时不慎踩空摔下，当即出现右膝部疼痛，不能负重。体格检查：右膝关节肿胀明显，膝关节外侧压痛阳性，可触及胫骨上端骨擦感，膝外翻活动度增大。右小腿中下部肿胀不明显，小腿及足部皮肤无麻木感，足背动脉搏动良好，足趾活动灵活。
【问题1】 通过病史和查体，能否给出临床初步诊断？
思路1：患者外伤史，出现膝关节的疼痛、肿胀、功能障碍，同时有反常活动和骨擦感，应该考虑为右胫骨近端骨折，明确诊断还需进一步的影像学检查。
知识点
胫骨平台骨折的临床表现
1.症状 患者伤后出现膝部疼痛，膝关节肿胀和下肢不能负重等症状。
2.体征 胫骨近端和膝关节局部触痛，出现反常活动，偶尔可触及骨擦音和骨擦感，骨折移位严重时可触及骨折断端。膝关节主动、被动活动受限。
思路2：患者外伤后，为明确骨折的类型，需要进行影像学检查。根据外伤的性质、局部损伤的轻重程度，选择适合的影像学检查方法。
正侧位X 线平片可以诊断骨折（图3-8-88）。如需进一步明确移位的情况，可以行斜位X 线片检查。无论何种类型的损伤，关节所受到的损害一般比X 线片提示的范围更广。
图3-8-88 右膝关节正侧位X线片
CT 可以了解骨折块移位和关节面塌陷的形态（图3-8-89）。经断层CT 扫描后可能会进一步明确骨折的类型。三维CT 可以形象直观地反映骨折移位的情况。
MRI 可清楚地显示损伤的半月板、韧带、关节软骨及关节周围软组织等改变，能够显示骨挫伤，并能判断病变的严重程度（图3-8-90）。MRI 并不作为常规检查。
高能量暴力造成的胫骨平台骨折和膝关节脱位可导致血管损伤，对怀疑血管损伤的患者，应行彩超、血管造影等检查。
【问题2】 引起胫骨平台骨折的病因有哪些，胫骨平台骨折如何分型？
思路1：胫骨平台骨折可以由直接暴力和间接暴力引起。创伤的性质和程度，以及患者的体质决定了损伤的轻重程度。
▲图3-8-89 右膝关节三维CT成像和冠状位断层
图3-8-90 右膝关节MRI
运动伤、高处坠落伤时，足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导，共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。交通事故、严重撞击伤时，当暴力直接打击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。有些轻度暴力伤也可造成此类骨折，尤其易发生于老年骨质疏松患者。
思路2：胫骨平台骨折的受伤机制和临床表现复杂，因而分型较多。Schatzker 分型是当前应用最广泛的分型，将胫骨平台骨折分为六型（图3-8-91）。
知识点
胫骨平台骨折的Schatzker 分型
Ⅰ型：外侧平台劈裂骨折，无关节面塌陷。
Ⅱ型：外侧平台劈裂，关节面压缩骨折。
Ⅲ型：外侧平台单纯压缩骨折。
Ⅳ型：胫骨内侧平台骨折。
Ⅴ型：双侧平台骨折。
Ⅵ型：双侧平台骨折加胫骨干与干骺端分离。
Schatzker 分型中，Ⅰ型多发生于年轻人。骨折移位时常有外侧半月板撕裂，或半月板嵌入骨折间隙。此型占胫骨平台骨折的15.0%。
Ⅱ型多发生于40 岁以上的患者。此型占胫骨平台骨折的23.2%。
Ⅲ型压缩部分常位于关节中心部分，由于压缩的部位、大小和程度不同，可以是稳定或不稳定骨折。此型占胫骨平台骨折的14.5%。
Ⅳ型损伤由中等至高能量暴力致伤，常合并膝关节脱位、血管损伤，因此需仔细检查。此型占胫骨平台骨折的14.5%。
Ⅴ型由高能量暴力损伤所致，易合并血管神经损伤。此型占胫骨平台骨折的12.0%。
Ⅵ型由高能量暴力损伤所致，常合并膝部软组织严重损伤、筋膜室综合征和严重神经血管损伤。此型占胫骨平台骨折的20.8%。
图3-8-91 胫骨平台骨折的Schatzker分型
思路3：体格检查时应注意骨折部位软组织覆盖情况和神经、血管情况。不要遗漏合并半月板和韧带的损伤。
应了解完整的病史，包括确切的受伤机制、患者的全身健康状况、年龄及其对功能和经济方面的要求等。早期发现腘动脉的合并损伤极为重要。如怀疑有血管损伤，应行动脉彩超、动脉造影检查。
知识点
胫骨平台骨折的并发症
高能量损伤所致的胫骨平台骨折可合并神经血管损伤、筋膜室综合征、深静脉血栓、软组织挫伤、挤压伤和开放伤。内外侧半月板损伤、前后交叉韧带损伤、内外侧副韧带的损伤很常见。【问题3】 对于不同类型的胫骨平台骨折，根据病变的特点，如何进行具有针对性的治疗？
思路1：对于无明显移位的胫骨平台骨折，可以选择非手术治疗。若骨折伴有膝关节不稳、韧带损伤、明显的关节脱位、开放性骨折或筋膜室综合征，应考虑手术治疗。
知识点
胫骨平台骨折的治疗原则
胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整，韧带的完整性及膝关节活动范围为目的。
对于稳定骨折，如果关节面塌陷小于5mm，采取非手术治疗，应用石膏或膝关节支具固定、延迟负重，一般都能达到比较满意的效果。如关节面塌陷在5～8mm，是否手术治疗很大程度上取决于患者的年龄和对膝关节活动的要求。如患者年轻且爱好运动，则需手术切开复位；反之，则采取非手术治疗（图3-8-92、图3-8-93）。
（1）Ⅰ型：单纯劈裂骨折若无明显移位，采用下肢石膏托或膝关节支具固定4～6 周。移位明显者，应切开复位，松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定，以保持关节面的平滑和恢复侧副韧带张力为目的。
（2）Ⅱ型：骨折应切开复位，撬起塌陷的骨块，恢复关节面平滑，同时植骨，保持塌陷骨块的复位位置，用松质骨螺钉钢板固定。
（3）Ⅲ型：胫骨髁中央的塌陷骨折，由于不是重要负重区，如移位不明显，需用下肢石膏或膝关节支具固定4～6 周即可开始。若骨折块塌陷明显，或有膝关节不稳定者，应行手术切开复位，撬起骨折块，在骨折块下植骨、钢板内固定。
图3-8-92 胫骨平台骨折不同Schatzker分型的内固定方法
（4）Ⅳ型：无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏或膝关节支具固定4～6 周即可进行功能锻炼。伴有骨折塌陷，合并交叉韧带损伤，应切开复位、恢复平台的平整及交叉韧带张力，或重建交叉韧带。骨折块复位后遗留的间隙，应植骨填充，钢板内固定。
（5）Ⅴ型：为不稳定骨折，应切开复位，用钢板、螺栓或松质骨螺钉固定。
（6）Ⅵ型：属不稳定骨折，应采用切开复位，胫骨平台解剖钢板或T 形钢板固定。
图3-8-93 术后的右膝关节正侧位X线片
思路2：在不影响膝关节固定的情况下，早期合理的功能锻炼和康复治疗，是恢复患肢功能的重要保证。
根据胫骨平台骨折是否为稳定骨折、经治疗后骨折固定的稳定程度，按照早锻炼晚负重的原则，早期进行功能锻炼，至骨折愈合后才可完全负重。
2021重新在出发D45，90天计划第29天，
月半专属5➕跳绳4100
大姨妈第四天，实在忍不住了，早上起来下楼跳绳了，今天跟着keep4000次跳绳跳的，很累。下午陪娃午睡俩点多我醒了，还是想跳操，换了衣服跳起来。跳完了娃也醒了。娃今天一天都没吃饭，他一直说最疼，吃啥都说辣，我想应该是嘴里泡疼，心疼我的宝贝，赶紧好起来吧。胖子加油。
月半专属5➕跳绳4100
大姨妈第四天，实在忍不住了，早上起来下楼跳绳了，今天跟着keep4000次跳绳跳的，很累。下午陪娃午睡俩点多我醒了，还是想跳操，换了衣服跳起来。跳完了娃也醒了。娃今天一天都没吃饭，他一直说最疼，吃啥都说辣，我想应该是嘴里泡疼，心疼我的宝贝，赶紧好起来吧。胖子加油。
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