2020-02-25
今天早上Andras医师给我们讲了下肢骨折；她今天穿了一件黑色花边短袖上衣，非常漂亮；主要是讲了不同年龄的下肢骨折的处理原则。在幻灯里我们记住了下肢的股骨近端、股骨远端、胫骨近端、胫骨远端的生长速度以及在整个身高生长过程中所占的比例。而股骨颈骨折的Delbet分型中，1、2、3、4型发生股骨头坏死的比例分别为100%、30%、15%、5%，而其中2型又是最常见的。低龄股骨骨折发生后进行石膏固定时，一定注意骨折近端及远端之间是否有旋转；而关于不同年龄股骨骨折可接受的成角程度在Rookwood的书里有介绍。关于股骨骨折的Spica cast（人位石膏），Andras医师在2018年在JPO上有文章发表。她分享了股骨骨折使用弹性髓内钉的经验，并认为手术的顺利90%取决于牵引，10%取决于F扳手的使用，换而言之就是牵引对于弹性髓内钉手术的顺利完成占据最主要的作用。而对于弹性钉的直径，他们的研究表明不需要占据髓腔的80%直径以上。对于股骨远端、胫骨近端及胫骨远端的骨折讲的稍微快了点，注意的是不要漏诊髌骨撕脱性骨折以及注意胫骨结节撕脱性骨折后骨筋膜室综合征的可能。
晨会后我赶到Skaggs教授的办公室去开科研例会；今天的人很多，Owen医师也在，还有一位稍短发的年轻女士；我听他们所讨论的外髁骨折的分型对于治疗的指导作用的研究，还分别分为了前瞻性及回顾性研究；然后脊柱宣教学校对脊柱手术的影响、Illingworth医师所提出的颈椎外伤病人常规行MRI排除颈椎周围韧带损伤的idea；Skaggs教授提出的当下手术技术背景下休门氏后凸畸形矫正率可否在50%以上的idea；还有就是关于支具治疗的idea。然后我看到他们每提出一个想法，如果自己的病例有限不足以满足要求，就会提出多中心研究的可行性，好像每个人在其他中心都有好朋友一样，大家找到自己的朋友帮忙，提供一点病例就行。最后发表的文章共同署名，好像这里并不是一定要争那个第一作者，只要是在列就会被承认。这个模式我觉得在中国也可以尝试去搞，但是并不能直接发起一个联盟，还是要自己去联系相对熟悉的朋友。其实他这里关于很多研究思路的提出和中国的学术杂志所喜欢的研究不一样。一般我们是什么样的方法治疗什么疾病得到好的结果这样的研究比较受欢迎，而一些和临床相关性稍微小一点的不太会被接受。
上午到手术室看到Skaggs教授有2台手术；Illingworth医师有1台手术。
Case, M, 14y, CS, L1 L HV, 计划：T12-L2 PSF（13个T），HV上下两个节段间进行融合，并没有选择切除HV。教授再暴露完让我看了手术窗，并跟我说T11、T12之间的棘间韧带要保留，以减小PJK发生的可能性。而CS患者的凹侧椎弓根发育情况也更容易不理想，开路前最好插针透视确认位置。还有一个比较关键的点就是，为了术后肩关节平衡，术中我们需要将T12的倾斜保留一部分；然后L2也就是下端固定锥尽量的水平化。最后透视的效果还是很不错的，虽然仍然有一定的局部弯曲，但是躯干整体平衡，而且出血不多，神经损伤可能小，整个手术不到3小时就完成了。这个理念我要牢记。
病例1刚开始缝合，我就到隔壁Illingworth医师的房间看看，我再次见到了那个胸骨前凸十分明显的10岁男孩Case2，综合征相关脊柱侧凸，术前RT78°（T5-T12），LL90°（T12-L4）。当他平躺时，隆起的胸骨就像一座山峰一样。这个孩子4周前来过手术室，当时只是上了术中牵引，然后下肢的电生理信号就丢失了；后来暂停了手术，只是做了Halo牵引。4周过去了，患者的牵引重量目前有26磅。不幸的是，今天术前牵引（头尾各10磅）刚刚上去，左下肢的MEP信号就消失了。这个案例给我了很大的启发：对于很多较为严重的畸形，需要在手术开始前进行牵引，如果连牵引都无法耐受手术风险是很大的。这个患者的皮肤软组织非常饿松弛，可以牵拉很远。因为今天再次出现了信号丢失，我想如果是我我会选择去除牵引后看信号是否恢复，不恢复的话做唤醒试验；跟家长沟通，可能会继续暂停手术继续回去牵引一段时间；或者如果已经切皮了，可以暂停操作看信号恢复情况，可以在置钉松解后缝皮等待2期手术，也可以及时的直接停下结束手术等待2期再做。
11点没到我到食堂去等开门，吃了点米饭后赶紧又回到手术室。Skaggs教授下午的患者是一名AIS。
Case 3, F, 15y, AIS, Lenke 6CN, RT 54°（T6-T12 Apex T9），LL 52°（T12-L4, Apex L2），右肩部略高；冠状面上LTV T11、L4；矢状面胸腰交界处有后凸畸形，稳定椎为L3。Bending RT 41°，LUT 17°，LL 21°。Skaggs教授的计划是T4-L3。他问我是否同意的时候我脑子里还在想着选择性胸弯融合，因为我看到腰弯的Bending角度只有21°。我在看他们娴熟的进行暴露后棘突的样子，想到了以前老板所提出的Idea，叫手术治疗的各个节段所获得的矫形率问题。比如一个AIS的主弯Cobb角，从术前站立位片上的角度到术后2周时的角度，之间的变化可在如下几个步骤中获得：
1、平卧；2、麻醉（肌松）；3、牵引（部分患者没有）；4、椎旁肌肉暴露，因为后部的肌肉在手术中是完全打开的；5、置钉后截骨（松解）；6、上棒矫形。我们可以想象，在上棒前所能获得的矫正大概有多少比例。当然，就自我的体会而言，上棒矫形所获得的矫正占整个治疗过程的主要部分。
术中置钉后的透视提示T4右侧钉可能偏外，但是探头测试位置可；T6左侧偏外偏头侧；T5右侧进钉点偏上，T9左侧偏上；今天上棒先上的右侧，因为右侧只有头尾及胸椎顶椎区有螺钉，上棒相对容易。再进行原位转棒后，畸形已经明显好转。随后上右侧棒，在多枚Rockets的帮助下，也比较容易的进行了上棒，而后再次进行了原位转棒。在Rocker收紧的过程中可以看到左侧椎体起到了提拉的作用。看到双侧上棒后的脊柱仍有旋转畸形，最终还是使用了去旋转扳手进行了去旋转。最后的凸侧的抱紧和凹侧撑开。透视X片看下方椎体水平化及肩关节平衡情况。整个手术也是在3小时内完成的。术后我问Skaggs教授这个患者如果没有交界性后凸畸形，可否进行STF。教授说可以也不可以，其实还是不可以。原因有3：1、这个患者的腰椎旋转比胸椎更厉害；2、腰椎的顶椎偏移也较胸椎厉害；3、胸腰段有交界性后凸畸形；矢状面上的S1后缘垂线通过L3的椎体中心。所以最终选择了L3作为DIV。
这边一开始缝皮，我就跑到隔壁去看Illingworth医师的病例，最终那个孩子在唤醒试验中做下肢运动感觉良好、电生理信号恢复。随后手术还是如期进行了，计划是T2-S2 PSF。在暴露完后发现脊柱非常的松动，这一看就是有结缔组织疾病，全身的关节连接处都非常松弛。然后就是骨头质量非常差，我看他们使用咬骨钳进行咬除关节突的操作时感觉就像咬除一些腐朽的木头一样。除此以外，这个患者的骶骨发育畸形，尤其是在S1水平。因此在置S2AI螺钉时透视下骨盆显像非常差，而且开路器很容易落空。置钉过程可谓曲折，进钉点及方向需要反复的透视；最终的透视下位置我也还是觉得比较奇怪。
在置钉结束后我本以为弯棒必须适应畸形，不能做太多的矫正，因为椎体间连接本身十分松弛，过度矫正很可能牵拉脊髓造成电生理信号再次丢失。不过正由于松弛，上棒变得较为容易，进行转棒时去旋转的效果也异常的好。两侧都上好棒后从后面看矫形的效果还是不错的；最终S1双侧没有置钉。我和Bish讨论了迟发性的电生理信号丢失的情况，他说又一次都快缝完了出现了信号的丢失；所以并不是脊髓、马尾神经根受到刺激后电生理信号会立即发生改变，有时候需要时间。这提示我们要尽可能等到完全结束后再撤除电生理监测。
今天早上Andras医师给我们讲了下肢骨折；她今天穿了一件黑色花边短袖上衣，非常漂亮；主要是讲了不同年龄的下肢骨折的处理原则。在幻灯里我们记住了下肢的股骨近端、股骨远端、胫骨近端、胫骨远端的生长速度以及在整个身高生长过程中所占的比例。而股骨颈骨折的Delbet分型中，1、2、3、4型发生股骨头坏死的比例分别为100%、30%、15%、5%，而其中2型又是最常见的。低龄股骨骨折发生后进行石膏固定时，一定注意骨折近端及远端之间是否有旋转；而关于不同年龄股骨骨折可接受的成角程度在Rookwood的书里有介绍。关于股骨骨折的Spica cast（人位石膏），Andras医师在2018年在JPO上有文章发表。她分享了股骨骨折使用弹性髓内钉的经验，并认为手术的顺利90%取决于牵引，10%取决于F扳手的使用，换而言之就是牵引对于弹性髓内钉手术的顺利完成占据最主要的作用。而对于弹性钉的直径，他们的研究表明不需要占据髓腔的80%直径以上。对于股骨远端、胫骨近端及胫骨远端的骨折讲的稍微快了点，注意的是不要漏诊髌骨撕脱性骨折以及注意胫骨结节撕脱性骨折后骨筋膜室综合征的可能。
晨会后我赶到Skaggs教授的办公室去开科研例会；今天的人很多，Owen医师也在，还有一位稍短发的年轻女士；我听他们所讨论的外髁骨折的分型对于治疗的指导作用的研究，还分别分为了前瞻性及回顾性研究；然后脊柱宣教学校对脊柱手术的影响、Illingworth医师所提出的颈椎外伤病人常规行MRI排除颈椎周围韧带损伤的idea；Skaggs教授提出的当下手术技术背景下休门氏后凸畸形矫正率可否在50%以上的idea；还有就是关于支具治疗的idea。然后我看到他们每提出一个想法，如果自己的病例有限不足以满足要求，就会提出多中心研究的可行性，好像每个人在其他中心都有好朋友一样，大家找到自己的朋友帮忙，提供一点病例就行。最后发表的文章共同署名，好像这里并不是一定要争那个第一作者，只要是在列就会被承认。这个模式我觉得在中国也可以尝试去搞，但是并不能直接发起一个联盟，还是要自己去联系相对熟悉的朋友。其实他这里关于很多研究思路的提出和中国的学术杂志所喜欢的研究不一样。一般我们是什么样的方法治疗什么疾病得到好的结果这样的研究比较受欢迎，而一些和临床相关性稍微小一点的不太会被接受。
上午到手术室看到Skaggs教授有2台手术；Illingworth医师有1台手术。
Case, M, 14y, CS, L1 L HV, 计划：T12-L2 PSF（13个T），HV上下两个节段间进行融合，并没有选择切除HV。教授再暴露完让我看了手术窗，并跟我说T11、T12之间的棘间韧带要保留，以减小PJK发生的可能性。而CS患者的凹侧椎弓根发育情况也更容易不理想，开路前最好插针透视确认位置。还有一个比较关键的点就是，为了术后肩关节平衡，术中我们需要将T12的倾斜保留一部分；然后L2也就是下端固定锥尽量的水平化。最后透视的效果还是很不错的，虽然仍然有一定的局部弯曲，但是躯干整体平衡，而且出血不多，神经损伤可能小，整个手术不到3小时就完成了。这个理念我要牢记。
病例1刚开始缝合，我就到隔壁Illingworth医师的房间看看，我再次见到了那个胸骨前凸十分明显的10岁男孩Case2，综合征相关脊柱侧凸，术前RT78°（T5-T12），LL90°（T12-L4）。当他平躺时，隆起的胸骨就像一座山峰一样。这个孩子4周前来过手术室，当时只是上了术中牵引，然后下肢的电生理信号就丢失了；后来暂停了手术，只是做了Halo牵引。4周过去了，患者的牵引重量目前有26磅。不幸的是，今天术前牵引（头尾各10磅）刚刚上去，左下肢的MEP信号就消失了。这个案例给我了很大的启发：对于很多较为严重的畸形，需要在手术开始前进行牵引，如果连牵引都无法耐受手术风险是很大的。这个患者的皮肤软组织非常饿松弛，可以牵拉很远。因为今天再次出现了信号丢失，我想如果是我我会选择去除牵引后看信号是否恢复，不恢复的话做唤醒试验；跟家长沟通，可能会继续暂停手术继续回去牵引一段时间；或者如果已经切皮了，可以暂停操作看信号恢复情况，可以在置钉松解后缝皮等待2期手术，也可以及时的直接停下结束手术等待2期再做。
11点没到我到食堂去等开门，吃了点米饭后赶紧又回到手术室。Skaggs教授下午的患者是一名AIS。
Case 3, F, 15y, AIS, Lenke 6CN, RT 54°（T6-T12 Apex T9），LL 52°（T12-L4, Apex L2），右肩部略高；冠状面上LTV T11、L4；矢状面胸腰交界处有后凸畸形，稳定椎为L3。Bending RT 41°，LUT 17°，LL 21°。Skaggs教授的计划是T4-L3。他问我是否同意的时候我脑子里还在想着选择性胸弯融合，因为我看到腰弯的Bending角度只有21°。我在看他们娴熟的进行暴露后棘突的样子，想到了以前老板所提出的Idea，叫手术治疗的各个节段所获得的矫形率问题。比如一个AIS的主弯Cobb角，从术前站立位片上的角度到术后2周时的角度，之间的变化可在如下几个步骤中获得：
1、平卧；2、麻醉（肌松）；3、牵引（部分患者没有）；4、椎旁肌肉暴露，因为后部的肌肉在手术中是完全打开的；5、置钉后截骨（松解）；6、上棒矫形。我们可以想象，在上棒前所能获得的矫正大概有多少比例。当然，就自我的体会而言，上棒矫形所获得的矫正占整个治疗过程的主要部分。
术中置钉后的透视提示T4右侧钉可能偏外，但是探头测试位置可；T6左侧偏外偏头侧；T5右侧进钉点偏上，T9左侧偏上；今天上棒先上的右侧，因为右侧只有头尾及胸椎顶椎区有螺钉，上棒相对容易。再进行原位转棒后，畸形已经明显好转。随后上右侧棒，在多枚Rockets的帮助下，也比较容易的进行了上棒，而后再次进行了原位转棒。在Rocker收紧的过程中可以看到左侧椎体起到了提拉的作用。看到双侧上棒后的脊柱仍有旋转畸形，最终还是使用了去旋转扳手进行了去旋转。最后的凸侧的抱紧和凹侧撑开。透视X片看下方椎体水平化及肩关节平衡情况。整个手术也是在3小时内完成的。术后我问Skaggs教授这个患者如果没有交界性后凸畸形，可否进行STF。教授说可以也不可以，其实还是不可以。原因有3：1、这个患者的腰椎旋转比胸椎更厉害；2、腰椎的顶椎偏移也较胸椎厉害；3、胸腰段有交界性后凸畸形；矢状面上的S1后缘垂线通过L3的椎体中心。所以最终选择了L3作为DIV。
这边一开始缝皮，我就跑到隔壁去看Illingworth医师的病例，最终那个孩子在唤醒试验中做下肢运动感觉良好、电生理信号恢复。随后手术还是如期进行了，计划是T2-S2 PSF。在暴露完后发现脊柱非常的松动，这一看就是有结缔组织疾病，全身的关节连接处都非常松弛。然后就是骨头质量非常差，我看他们使用咬骨钳进行咬除关节突的操作时感觉就像咬除一些腐朽的木头一样。除此以外，这个患者的骶骨发育畸形，尤其是在S1水平。因此在置S2AI螺钉时透视下骨盆显像非常差，而且开路器很容易落空。置钉过程可谓曲折，进钉点及方向需要反复的透视；最终的透视下位置我也还是觉得比较奇怪。
在置钉结束后我本以为弯棒必须适应畸形，不能做太多的矫正，因为椎体间连接本身十分松弛，过度矫正很可能牵拉脊髓造成电生理信号再次丢失。不过正由于松弛，上棒变得较为容易，进行转棒时去旋转的效果也异常的好。两侧都上好棒后从后面看矫形的效果还是不错的；最终S1双侧没有置钉。我和Bish讨论了迟发性的电生理信号丢失的情况，他说又一次都快缝完了出现了信号的丢失；所以并不是脊髓、马尾神经根受到刺激后电生理信号会立即发生改变，有时候需要时间。这提示我们要尽可能等到完全结束后再撤除电生理监测。
每次周末离开学校 在回去的路上就会莫名其妙开启和罗女士的“balabala肠”聊天（我为两个人突然因为一个小话题展开的积极讨论取的名字）
每次去谢黑 只要是做大巴去的 那么这一次旅行就会是比较幸运的 比如顺利找到自己想吃的餐厅 想去的地方交通都很方便。只要是坐高铁去的，就会一直不顺，倒霉倒霉再倒霉。
这次munc的经历再次证实犹豫就会败北呀，下次遇到想做的就什么都不要想 先做了再说吧！佩服写dr写到早上五点 八点半又准时去開會的同学。喜欢看他们balabala的样子。在我看来mun真的是件很伟大和神奇的事，一群年轻人在那么认真，严肃地磋商讨论世界时事。大家认真的样子让我觉得很不真实。第一次就是英文委，让我有了想要第二次参加（中文委）的想法。这次因为前期准备不够，参与感不是很强，不过感谢那位孟加拉的同学 让我有了提motion的机会 。要说这次收获了啥 我想到的是：和陌生人住宿不尴尬的能力，一次与罗女士开心的聊天，发现了好吃的pho，好吃的小不点甜甜圈，认识了很多赞赞的人，宝贵的mun经历。598是我的噩梦，每次都要摇两个小时，真是的
又看到了两年前的麦当劳和拍照的教学楼。17岁之前和之后的旅行是非常不一样的。我自己对17岁之前的旅行印象非常深刻，即使在17岁后去了更多好玩的地方。喜欢无头苍蝇式摸黑的玩法。
头像是带有人类的脸或身体的人 nn
头像框有装饰的人 nn
对话框和字体不是初始设置的人 nn
每次去谢黑 只要是做大巴去的 那么这一次旅行就会是比较幸运的 比如顺利找到自己想吃的餐厅 想去的地方交通都很方便。只要是坐高铁去的，就会一直不顺，倒霉倒霉再倒霉。
这次munc的经历再次证实犹豫就会败北呀，下次遇到想做的就什么都不要想 先做了再说吧！佩服写dr写到早上五点 八点半又准时去開會的同学。喜欢看他们balabala的样子。在我看来mun真的是件很伟大和神奇的事，一群年轻人在那么认真，严肃地磋商讨论世界时事。大家认真的样子让我觉得很不真实。第一次就是英文委，让我有了想要第二次参加（中文委）的想法。这次因为前期准备不够，参与感不是很强，不过感谢那位孟加拉的同学 让我有了提motion的机会 。要说这次收获了啥 我想到的是：和陌生人住宿不尴尬的能力，一次与罗女士开心的聊天，发现了好吃的pho，好吃的小不点甜甜圈，认识了很多赞赞的人，宝贵的mun经历。598是我的噩梦，每次都要摇两个小时，真是的
又看到了两年前的麦当劳和拍照的教学楼。17岁之前和之后的旅行是非常不一样的。我自己对17岁之前的旅行印象非常深刻，即使在17岁后去了更多好玩的地方。喜欢无头苍蝇式摸黑的玩法。
头像是带有人类的脸或身体的人 nn
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【属于我们的难忘经历】[心]
经历了晚点-待定-航班取消-取行李-坐大巴-取行李去酒店-提着行李再次坐大巴返回机场-托运
我俩拿了5件行李，又发生在半夜，行李又必须随身携带。
这真是一个特殊，又难忘的一晚。
得知取消航班时23：30，小lau已经熟睡在我怀里，听到这个消息后我的心里是有些焦虑的，我叫醒他，跟他讲明道理，他立刻起来，淡定的拽着我的衣角跟着我取行李，看到小小的他如此的淡定，让我这颗原本焦虑的心，也安静下来，等到第三辆大巴车终于排到我们，他上车睡着了，再次叫醒他没有任何抱怨，不开心，乖乖的一手扯着我的衣角，一手帮我提着行李，这时已经凌晨12点多了，他上台阶的时候不小心摔了一跤，正好磕到额头，委屈的留下了泪水，抱起他特别心疼的安慰他，可他擦擦眼泪告诉我，妈妈让我下来吧，行李太重，我感觉好多了～当时我的心里，又内疚又心疼，又自责～宾馆入睡后，凌晨3点多叫醒他，又一次乖乖的起床返回机场～
小小的你，给妈妈好好的上了一课
是的，遇到事情不急不躁，坦然面对，乐观的解决，也很高兴有了这次经历让我们彼此依偎，互相鼓励，你说这次经历，我收获了一个温柔的妈妈。
我说：这次经历，我收获了一个乖巧的儿子。
有你真好，属于我们难忘的经历[心][心][心] https://t.cn/8FH843L
经历了晚点-待定-航班取消-取行李-坐大巴-取行李去酒店-提着行李再次坐大巴返回机场-托运
我俩拿了5件行李，又发生在半夜，行李又必须随身携带。
这真是一个特殊，又难忘的一晚。
得知取消航班时23：30，小lau已经熟睡在我怀里，听到这个消息后我的心里是有些焦虑的，我叫醒他，跟他讲明道理，他立刻起来，淡定的拽着我的衣角跟着我取行李，看到小小的他如此的淡定，让我这颗原本焦虑的心，也安静下来，等到第三辆大巴车终于排到我们，他上车睡着了，再次叫醒他没有任何抱怨，不开心，乖乖的一手扯着我的衣角，一手帮我提着行李，这时已经凌晨12点多了，他上台阶的时候不小心摔了一跤，正好磕到额头，委屈的留下了泪水，抱起他特别心疼的安慰他，可他擦擦眼泪告诉我，妈妈让我下来吧，行李太重，我感觉好多了～当时我的心里，又内疚又心疼，又自责～宾馆入睡后，凌晨3点多叫醒他，又一次乖乖的起床返回机场～
小小的你，给妈妈好好的上了一课
是的，遇到事情不急不躁，坦然面对，乐观的解决，也很高兴有了这次经历让我们彼此依偎，互相鼓励，你说这次经历，我收获了一个温柔的妈妈。
我说：这次经历，我收获了一个乖巧的儿子。
有你真好，属于我们难忘的经历[心][心][心] https://t.cn/8FH843L
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