今天在迎宾馆参加个会后，来佳兆业广场看看。闪念书店少了好多书刊，布置的更像文创园了。圣罗巴的晚餐还说的过去，提供香瓜算是小惊喜吧。记得大学时，戏剧专业的陈化同教授曾跟我们聊：登山到半腰时，如突遇大雨，应往山顶走，别往山下跑。因为往上遇到的风雨，不足威胁生命；而往下遇到山洪，则能把人吞没。是啊，人生亦同此理：中年似人生的半坡，前路茫茫，风雨俱来。若想要安然度过，就是向前而不是回头。过去已逝，如流水一去不复返；明天尚在，有无限可能在前方。其实，无论少年青年，还是中年老年，最好的活法，就是向前走、不回头。不是吗？ https://t.cn/RHSILDI
患者目前腰椎滑脱症诊断明确，如何判定腰椎滑脱的程度？如何选择治疗方案？治疗方案的选择有什么依据？
思路1：腰椎滑脱的分型与分度：腰椎滑脱的测量Meyerding 法，见图3-10-2；腰椎滑脱的测量Newman 法，见图3-10-3。
▲图3-10-2 腰椎滑脱的测量（Meyerding 法）
图3-10-3 腰椎滑脱的测量（Newman 法）
知识点
腰椎滑脱的分型与分度
对于治疗方案的选择具有一定的指导意义。Newman 和Stone 通过15 年的随访分析，首先对椎体滑脱进行分型，Wiltse 在此基础上将椎体滑脱按病因分为5 型，并得到国际腰椎研究学会的认可。临床常用的腰椎滑脱分度方法是Meyerding 法。
1.Wiltse 分型 根据脊柱影像学解剖形态和病理特点情况，Wiltse 将椎体滑脱分为5 型：
Ⅰ型：发育不良型
Ⅱ型：峡部异常型，分为3 个亚型：
ⅡA 应力骨折致峡部裂
ⅡB 峡部延长，但仍完整
ⅡC 急性骨折致峡部裂
Ⅲ型：退变性滑脱
Ⅳ型：创伤性滑脱，峡部附近后结构的骨折
Ⅴ型：病理性滑脱，由全身或局部骨质病变导致
2.分度和分级 通过侧位X 线片可测量腰椎滑脱程度并进行分度和分级。
（1）分度判定：常用Meyerding 法进行分度，即将下位椎体上缘分为4 等份，根据滑脱椎体相对于下位椎体向前滑移的程度分为Ⅰ～Ⅳ度（图3-10-2）。
Ⅰ度：指椎体向前滑移不超过下位椎体上缘的1/4 者
Ⅱ度：超过1/4，但不超过2/4 者
Ⅲ度：超过2/4，但不超过3/4 者
Ⅳ度：超过椎体矢状径的3/4 者
（2）Newman 分级判定法：将S1 椎体上缘划分为10 等份，然后按照同等尺寸在骶骨前方也划分出10 等份。滑脱程度用2 个数相加表示：第1 个数表示L5 椎体沿骶骨上缘向前滑脱的程度，第2 个数表示L5 椎体由骶骨顶部向下滑脱的程度。如图3-10-3，A 椎体滑脱程度评分为：3+0；B 椎体滑脱程度评分为：8+6；C 椎体滑脱程度评分为：10+10。该方法主要用于L5 滑脱程度的判定，既表明L5 椎体的滑脱程度，也反映了L5的旋转程度。
思路2：根据该患者的影像学资料（图3-10-4）该患者为腰椎滑脱WiltseⅡA 型、MeyerdingⅠ度，应该选择什么治疗方法？保守还是手术治疗？
知识点
腰椎滑脱症的非手术治疗
有相当部分轻度滑脱患者并无症状，对于X 线片阳性并只有轻微腰痛者，可行非手术治疗。并不是每一个腰椎滑脱患者都需要治疗，有相当一部分峡部裂及Ⅰ度滑脱患者并无症状，不需要治疗。MeyerdingⅡ度以下的滑脱出现急性或慢性下腰痛的患者，首先都应行非手术治疗，包括制动、休息、佩戴腰围或支具、理疗、功能锻炼、药物治疗（包括非甾体类抗炎药、肌内注射降钙素、激素封闭治疗等）等。尤其是儿童与青少年单纯性椎弓峡部裂，保守治疗可取得良好疗效，若能早期诊断，大部分均可通过制动自愈。
知识点
腰椎滑脱症的手术指征
1.Ⅱ级以下的腰椎滑脱，经非手术治疗后，原有腰背痛或下腰痛无缓解。
2.Ⅲ级以上，伴或不伴有临床症状。
3.腰椎滑脱呈进行性进展。
4.出现马尾神经受压症状或伴有下肢间歇性跛行或下肢根性放射痛。
5.非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常等。
术前要准确判断好症状来源的原因、部位和范围，术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重，再结合相关的影像学检查制订出一个合理的手术方案。
（1）减压：轻度腰椎滑脱是否需要进行神经根减压尚存争议，但对于重度滑脱，多数学者主张进行神经减压，以缓解症状。
（2）复位：腰椎滑脱复位一直存有争议，对复位予以尽量争取，但是一般不主张对扩大手术进行强行完全解剖复位。对于Ⅰ度、Ⅱ度的腰椎滑脱症，许多学者主张原位固定融合，不强求复位。但也有观点认为应尽可能复位，使腰椎处于接近正常的解剖状态，除可以防止滑脱进展外，还有利于减少相邻椎间盘的退变，消除疼痛因素，另外椎体复位可使椎体间解剖关系正常。故应在充分减压的基础上尽最大限度复位。
（3）内固定：内固定可以使滑脱复位并且获得间接神经减压，绝对指征为：①椎板减压后的假关节发生率高与进行性滑脱；②Ⅲ度或Ⅳ度重度滑脱；③相对指征为：改善滑脱椎体的外形，即美观要求。坚强的内固定不但有助于防止畸形进展，提高早、中期临床疗效，还能增加椎管融合率。
（4）融合：腰椎滑脱融合术按手术入路分为前路、后路及前后联合手术；按植骨部位分为峡部修补、椎板植骨融合、椎体间融合、侧后方植骨融合术。
单纯峡部修补植骨融合能保留病变节段运动功能，对腰椎的正常生理活动范围干扰小，手术创伤小，操作技术简单。但必须严格掌握手术适应证，特别要注意以下两点：①仅适用于单纯峡部裂患者；对于合并椎体滑脱，即使是轻度椎体滑脱，合并椎间盘突出症或椎管狭窄需广泛减压的患者不适宜此种手术指征；②适用于青少年患者，对于年龄超过30 岁者，直接修复很难获得成功。
腰椎滑脱症的微创手术治疗：近年来，由于脊柱外科新技术得到不断发展，微创脊柱外科也获得了长足的进步。其中具有一定的代表性的手术主要包括：①腹腔镜下腰椎滑脱前路手术；②经皮腰椎体间融合术；③内镜下腰椎滑脱后路手术等。
▲图3-10-4
A.腰椎侧位片显示腰5 椎体1 度滑脱；B.腰椎过屈位X 线片显示腰椎滑脱及腰5 椎弓根峡部裂；C、D 腰椎左右斜位片显示腰5 椎弓根峡部裂；E、F 腰椎MRI 显示腰5 椎体1 度滑脱；G、H 腰椎滑脱术后X线片
图3-10-4（续）
思路1：腰椎滑脱的分型与分度：腰椎滑脱的测量Meyerding 法，见图3-10-2；腰椎滑脱的测量Newman 法，见图3-10-3。
▲图3-10-2 腰椎滑脱的测量（Meyerding 法）
图3-10-3 腰椎滑脱的测量（Newman 法）
知识点
腰椎滑脱的分型与分度
对于治疗方案的选择具有一定的指导意义。Newman 和Stone 通过15 年的随访分析，首先对椎体滑脱进行分型，Wiltse 在此基础上将椎体滑脱按病因分为5 型，并得到国际腰椎研究学会的认可。临床常用的腰椎滑脱分度方法是Meyerding 法。
1.Wiltse 分型 根据脊柱影像学解剖形态和病理特点情况，Wiltse 将椎体滑脱分为5 型：
Ⅰ型：发育不良型
Ⅱ型：峡部异常型，分为3 个亚型：
ⅡA 应力骨折致峡部裂
ⅡB 峡部延长，但仍完整
ⅡC 急性骨折致峡部裂
Ⅲ型：退变性滑脱
Ⅳ型：创伤性滑脱，峡部附近后结构的骨折
Ⅴ型：病理性滑脱，由全身或局部骨质病变导致
2.分度和分级 通过侧位X 线片可测量腰椎滑脱程度并进行分度和分级。
（1）分度判定：常用Meyerding 法进行分度，即将下位椎体上缘分为4 等份，根据滑脱椎体相对于下位椎体向前滑移的程度分为Ⅰ～Ⅳ度（图3-10-2）。
Ⅰ度：指椎体向前滑移不超过下位椎体上缘的1/4 者
Ⅱ度：超过1/4，但不超过2/4 者
Ⅲ度：超过2/4，但不超过3/4 者
Ⅳ度：超过椎体矢状径的3/4 者
（2）Newman 分级判定法：将S1 椎体上缘划分为10 等份，然后按照同等尺寸在骶骨前方也划分出10 等份。滑脱程度用2 个数相加表示：第1 个数表示L5 椎体沿骶骨上缘向前滑脱的程度，第2 个数表示L5 椎体由骶骨顶部向下滑脱的程度。如图3-10-3，A 椎体滑脱程度评分为：3+0；B 椎体滑脱程度评分为：8+6；C 椎体滑脱程度评分为：10+10。该方法主要用于L5 滑脱程度的判定，既表明L5 椎体的滑脱程度，也反映了L5的旋转程度。
思路2：根据该患者的影像学资料（图3-10-4）该患者为腰椎滑脱WiltseⅡA 型、MeyerdingⅠ度，应该选择什么治疗方法？保守还是手术治疗？
知识点
腰椎滑脱症的非手术治疗
有相当部分轻度滑脱患者并无症状，对于X 线片阳性并只有轻微腰痛者，可行非手术治疗。并不是每一个腰椎滑脱患者都需要治疗，有相当一部分峡部裂及Ⅰ度滑脱患者并无症状，不需要治疗。MeyerdingⅡ度以下的滑脱出现急性或慢性下腰痛的患者，首先都应行非手术治疗，包括制动、休息、佩戴腰围或支具、理疗、功能锻炼、药物治疗（包括非甾体类抗炎药、肌内注射降钙素、激素封闭治疗等）等。尤其是儿童与青少年单纯性椎弓峡部裂，保守治疗可取得良好疗效，若能早期诊断，大部分均可通过制动自愈。
知识点
腰椎滑脱症的手术指征
1.Ⅱ级以下的腰椎滑脱，经非手术治疗后，原有腰背痛或下腰痛无缓解。
2.Ⅲ级以上，伴或不伴有临床症状。
3.腰椎滑脱呈进行性进展。
4.出现马尾神经受压症状或伴有下肢间歇性跛行或下肢根性放射痛。
5.非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常等。
术前要准确判断好症状来源的原因、部位和范围，术中在减压、固定、融合等几个步骤中有所侧重，再结合相关的影像学检查制订出一个合理的手术方案。
（1）减压：轻度腰椎滑脱是否需要进行神经根减压尚存争议，但对于重度滑脱，多数学者主张进行神经减压，以缓解症状。
（2）复位：腰椎滑脱复位一直存有争议，对复位予以尽量争取，但是一般不主张对扩大手术进行强行完全解剖复位。对于Ⅰ度、Ⅱ度的腰椎滑脱症，许多学者主张原位固定融合，不强求复位。但也有观点认为应尽可能复位，使腰椎处于接近正常的解剖状态，除可以防止滑脱进展外，还有利于减少相邻椎间盘的退变，消除疼痛因素，另外椎体复位可使椎体间解剖关系正常。故应在充分减压的基础上尽最大限度复位。
（3）内固定：内固定可以使滑脱复位并且获得间接神经减压，绝对指征为：①椎板减压后的假关节发生率高与进行性滑脱；②Ⅲ度或Ⅳ度重度滑脱；③相对指征为：改善滑脱椎体的外形，即美观要求。坚强的内固定不但有助于防止畸形进展，提高早、中期临床疗效，还能增加椎管融合率。
（4）融合：腰椎滑脱融合术按手术入路分为前路、后路及前后联合手术；按植骨部位分为峡部修补、椎板植骨融合、椎体间融合、侧后方植骨融合术。
单纯峡部修补植骨融合能保留病变节段运动功能，对腰椎的正常生理活动范围干扰小，手术创伤小，操作技术简单。但必须严格掌握手术适应证，特别要注意以下两点：①仅适用于单纯峡部裂患者；对于合并椎体滑脱，即使是轻度椎体滑脱，合并椎间盘突出症或椎管狭窄需广泛减压的患者不适宜此种手术指征；②适用于青少年患者，对于年龄超过30 岁者，直接修复很难获得成功。
腰椎滑脱症的微创手术治疗：近年来，由于脊柱外科新技术得到不断发展，微创脊柱外科也获得了长足的进步。其中具有一定的代表性的手术主要包括：①腹腔镜下腰椎滑脱前路手术；②经皮腰椎体间融合术；③内镜下腰椎滑脱后路手术等。
▲图3-10-4
A.腰椎侧位片显示腰5 椎体1 度滑脱；B.腰椎过屈位X 线片显示腰椎滑脱及腰5 椎弓根峡部裂；C、D 腰椎左右斜位片显示腰5 椎弓根峡部裂；E、F 腰椎MRI 显示腰5 椎体1 度滑脱；G、H 腰椎滑脱术后X线片
图3-10-4（续）
邂逅
一指两岸分白
雾色无六彩
一点相思写梦中
半掩
一彩彩日暮上演
红鬓边
粉黛明月
亲疏别过
惊觉明月对廊桥
踏落满地霜满天
衣襟尚有几分恋
寒天再将老调翻
眼前种种
倦眼旁观
尘封巷罗骡马鞍
风敛楼台日暮厌
若前路
再无风雪
夙愿可情恋
归途无他还揽#西塘汉服文化周[超话]##5sing[超话]# https://t.cn/RV9q7Y5
一指两岸分白
雾色无六彩
一点相思写梦中
半掩
一彩彩日暮上演
红鬓边
粉黛明月
亲疏别过
惊觉明月对廊桥
踏落满地霜满天
衣襟尚有几分恋
寒天再将老调翻
眼前种种
倦眼旁观
尘封巷罗骡马鞍
风敛楼台日暮厌
若前路
再无风雪
夙愿可情恋
归途无他还揽#西塘汉服文化周[超话]##5sing[超话]# https://t.cn/RV9q7Y5
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