国医大师李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。

二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。

1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。

余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。

然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。

1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。

“内闭外脱”含义有三:

一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;

二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;

三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。

若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。

闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。

但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?

或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3、临床实践中是否真有闭脱并见者?

《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:

朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。

脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。

人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。

台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。

浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。

后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。

《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”

确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。

可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。

此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。

按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。

《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。

按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”

按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。

按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。

按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

越优秀的人,越懂得让别人舒服

感悟
随时说话的人...

- 01 -

有人说:“越优秀的人,越懂得舒服地待人。”

确实,无论遇到多大的问题,优秀的人都有将问题化解于无形的能力,而且姿势永远那么好看,就像他们生来就如此一样。

让人舒服,是最顶级的人格魅力。让人舒服的人一定是细心体谅他人,极具同理心的人。

他们的魅力来自丰富、内敛、温情、善良,由内而外的散发出一种高贵。

《菜根谭》:“处世让一步为高,退步即进步的张本;待人宽一分是福,利人实利己的根基。”

- 02 -

孔子的弟子子夏评价孔子“望之俨然,即之也温”,即是如此。

君子如玉,让人舒服的人就好像一块温润的美玉。他们的魅力来自丰富、内敛、温情、善良、由内而外的散发出一种高贵。

一个人从表到里,可以分为五个层次:外貌、能力、脾气、品格、心性。

对应的品质同样是五个层次:颜值、才华、性格、人品、慈悲。

细细品味,这五个层次,既是身处世间的识人之法,也是涵养内心的修行之途。

始于颜值,敬于才华,合于性格,久于人品,终于慈悲,这便是那条完整的路径。

- 03 -

生活中,有这样两种截然相反的人。

有人生怕别人舒服,尽量让别人不舒服,而只要自己舒服就行。

还有一类人生怕别人不舒服,尽量让别人舒服,哪怕委屈自己。

笔者曾问一个做猎头的朋友,年薪高低的人有何不同。他说越是高薪的老总在与其交往中他会越让你感觉到舒服。

跟千万年薪的老总谈,谈上两到三个小时,无论他说的话是酸甜苦辣等味道,他们都能把每一句话平缓接起来回答,而从不让一句话落地或磕碰,让人感觉非常舒服。

对于高层次的人来说,工作的目的只有一个,就是解决问题,他们以解决问题为目标。

所以,不会去在意是谁在这个过程中去解决了这个问题,谁有没有超越自己的职责和权限,有没有越界,有没有看不起我,是不是故意为难我。

也不会去考虑,这件事情是不是让我很没有面子,这个人让我太难堪,所以我要对他心怀芥蒂。

层次越低的人,越容易自卑,会越没有底气,深藏在内心的自卑会产生一种补偿心理,这种补偿,其实就是一种“移位”。

他们之所以挣千万年薪,自有千万年薪的价值,让人舒服程度也许就是一个衡量指标。

最好的教养,是懂得给人留点优越感。不仰望不俯瞰,不卑不亢。这也就是我们生活中的常说的,给别人留点“面儿”。

- 04 -

层次越高的人,越懂得尊重别人,他们更懂得尊重中包含的平等、价值、人格和修养的意义。

你不让别人舒服,别人就会让你不舒服。

有些人总会把处处给人难堪以彰显个人性格当做真性情,用压制别人来体现自身的优越。

笔者曾与一位级别很高的70多岁的老人交谈,他的每一句话都不会伤及到任何一个人,不会让周围的任何一个人感觉不舒服。

在一起聚餐十多人,每一句话都能照顾到所有的人,无论男女老少都感觉舒服,这是何等的修养。

- 05 -

有一次,我们一行人去香港见李嘉诚,他可谓华人世界的超级大哥了。

没见面之前,心里有个情景假定,比如约会衣服要穿整齐等。

当时就想:见老大哥相当于见领导,一般我们见这种人,可能第一见不到大哥先见到椅子、沙发;

第二伟大的人来了,我们发名片人家不会发名片;

第三人家跟你握手然后你站着听讲话,就像我们被接见,在人民大会堂听讲话我们鼓掌就完了;

最后吃饭肯定有主桌,大哥在那坐一下,吃两筷子说忙先走了;然后我们很激动回来写感想……

结果这次见面完全颠覆了之前的想法。

首先电梯一开,70多岁的大哥站着跟我们握手,这样的开场很不一样,我有点愣。

其次,一见面大哥先发名片,这个也很诧异,而且发名片还给你递过来一个盘子,递盘子干吗?

抓阄,盘子里有号,拿名片顺便抓个号,这个号决定你吃饭的时候坐哪桌。

站好之后我们小人物的能力出现了,我们就鼓掌希望大哥讲话。

大哥说没准备讲话,但这时候大哥不讲我们小人物角色演不下去,所以必须让他讲,这个经历经常有。

最后大哥说,我没有准备,我只讲八个字叫做“创造自我,追求无我”。

这一听,大哥读书很多,讲的都是哲学,“创造自我,追求无我”,讲完了普通话又用广东话讲一遍。

之后发现还有老外用英文再讲一遍,就讲这八个字讲完了我们体会这话里的深意。

- 06 -

什么叫追求自我?

你在芸芸众生中,把自己越做越强大,自我膨胀,超越别人,这个过程就容易给别人以压力。

因为你强大了以后很强势,就像你老站着,别人蹲着,别人就不舒服。所以你要追求无我,让自己化解在芸芸众生中,不要让别人感觉到你的压力。

听完讲话我们开始鼓掌,然后开始吃饭。我运气不错,抽到了跟大哥一桌。

我当时想,和大哥挺近的,这样吃饭可以多聊一会儿,所以开始没着急说话,没想到吃十几分钟的时候大哥站起来说抱歉要到那边坐一下。

这时我们才发现,四张桌子,每个桌子都多放了一副碗筷,他每个桌子都坐。

一个小时的吃饭时间,他四个桌子轮流坐,而且几乎都是15分钟,到这时,大家都被大哥周到和细致的安排感动了。

大哥大概每个桌子转完基本也就结束了,结束之后他没先走,逐一跟大家握手,在场的每个人都要握到,墙角站着一服务员,大哥专门跑到那和他握手。

我想起看过他的一个演讲,问他们有没有关于这个的书,当时没准备,他交代下面一下,结果下车的时候那个书就送到我手里了。

整个过程让我们每个人都很舒服。这就是大哥之所以成为大哥的原因,这就是他的软实力。

他具有一种看不到的能力,这个能力是价值观,用他的话说就是追求无我,他让每个人都舒服。

所以,让别人舒服的能力,也是一种软实力。

- 07 -

你身边有没有这样的人:

他们也许貌不惊人,也许才不出众,却在无形中有着一股别样的魅力,让你想要与之接近,放下心防,倾诉心中的秘密?

他们让你感到舒服,和这样的人在一起,就像听一曲舒缓的音乐、品一杯醇厚的热茶、看一朵花静静的开放、让时光如流水般恬淡素净。

人的修为和高度只有到这份上,才会生起慈悲。慈悲,是一种境界。

所以大师说:若真修道人,不见世间过。不见世间过,是因为只看此心动与不动、自心清净与否的修行心态,更是因为一份慈悲。

《菜根谭》说:文章做到极处,无有他奇,只是恰好;人品做到极处,无有他异,只是本然。

到了这份上,如何不是人品的极致?

我们或许达不到慈悲的境界,但至少还可以去尽量将心比心。那样,就是在努力成为一个慈悲的人。

始于颜值,敬于才华,合于性格,久于人品,终于慈悲。做人如此,交友亦如此。世间纷扰,乱相敝目,混沌蒙心。

守得住这条正道,才能在万千人当中,交下最值得交的那个;在万千种选择中,选出最有意义那种。

若能如此,便是不枉此生。 https://t.cn/RuQ52aU

一件衣服朴素的感觉是各个方面综合形成的,比如这件衣服,面料没光泽,图案是格纹是直线,款式属于直线型,里面搭的衬衫也属于直线型。所以,感觉不是空穴来风,是有据可依的。你只需要分析衣服的组成即可。
那么发型师为什么要学服饰风格?我告诉你四个字“品衣识人”一个女性今天为什么会选择服装的色彩、廓形、面料、图案、领口等,因为每个元素都有它背后的语言,就像每个发型的元素都有自己背后的语言一个道理。
小结:服饰的风格决定发型的风格,发型的风格决定妆容的风格。

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