中国实用内科杂志
实至名归 用者为尚
作者：文玥，覃华，田德安，王格
作者单位：华中科技大学同济医学院
附属同济医院消化内科
由国家自然科学基金青年科学基金项目《MicroRNA-21在炎症性肠病中的表达及对CD4+ T细胞分化的调控研究》(No.81800493)资助
摘要：尿性腹水罕见，是膀胱瘘的一项临床表现。我们介绍了1例57岁女性病例，她因“反复腹水、腹痛或腹胀”前后四次入院，每次出现症状的同时小便量减少，经对症治疗可迅速好转，最终诊断为腹膜内膀胱瘘所致的尿性腹水。对于不明原因的腹水伴少尿和血清肌酐突然升高，我们应该详细追问病史，考虑是否为膀胱瘘所致的尿性腹水。
Abstract: Urinary ascites is rare and is a clinical manifestation of bladder fistula. Here we introduce a case of a 57-year-old female who was admitted to the hospital four times due to repeated ascites, abdominal pain or abdominal distension. Each time she had the above symptoms, meanwhile the amount of urine decreased. After symptomatic treatment, her symptoms improved rapidly. The final diagnosis was urinary ascites due to intraperitoneal bladder fistula. For unexplained ascites with oliguria and sudden increase in serum creatinine, we should take a detailed medical history and consider whether it is urinary ascites caused by bladder fistula.
关键词：尿性腹水；膀胱瘘；膀胱造影
Keywords: urinary ascites; bladder fistula; cystography
腹水，亦称腹腔积液，是指腹腔内游离液体的过量积聚，可以由多种疾病引起。根据腹水的发生机制可以将腹水分为肝源性、心源性、肾源性、感染性、肿瘤性、风湿性、胆源性和胰源性等类型。其中，肝硬化是最常见的病因，占80%~85%，其次为恶性肿瘤和心力衰竭[1]。通常根据腹水蛋白定量将腹水分为渗出液和漏出液，渗出液多与感染或肿瘤相关，而漏出液多与非感染性疾病相关。尿性腹水很少见。在这里，我们将介绍1例与腹膜内膀胱瘘相关的尿性腹水的病例。
患者女，57岁，因“腹痛半月，发热1周”入院。该患者半月前无明显诱因出现全腹腹痛，伴有腹胀，1周前出现发热，无寒战，无恶心呕吐。起病以来患者食欲、睡眠不佳，大小便量少，体力体重无明显改变。既往患者15年前曾因子宫恶性肿瘤接受了子宫全切除术，术后进行了放疗，6年前行甲状腺部分切除手术。患者否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认传染病史，否认食物及药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。
入院时体格检查：腹部略膨隆，全腹压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。入院后查血常规：中性粒细胞百分比87.5%，嗜酸性粒细胞百分比0%。C反应蛋白17.69 mg/L。尿常规：红细胞+，白细胞±。血清肌酐234 μmol/L。腹水检查：淡黄色漏出液，含大量间皮细胞，个别淋巴细胞，未见癌细胞，腹水培养阴性，抗酸染色及结核涂片阴性，腹水腺苷脱氨酶6 U/L，CA125 3359.7 U/mL，淀粉酶53 U/L。
肝功能、血脂、血清肿瘤标志物、甲状腺功能、结核分枝杆菌抗体、PPD试验、自身抗体全套和类风湿抗体等检验结果无明显异常。胸部CT平扫：双肺少许纤维灶。腹部CT平扫：肠管有少许气液平面，腹膜增厚，且有腹盆腔积液。腹部增强CT：未见肿瘤病灶。
根据现有的临床资料，初步诊断为不全肠梗阻、腹膜炎、腹盆腔积液。5天后复查患者腹盆腔积液明显增多。由于没有证据支持患者有肝硬化、心力衰竭、肾病综合征、肺结核、风湿免疫系统疾病和胰腺炎等疾病，而患者的炎症指标部分升高，既往有肿瘤病史，腹水中CA125升高，我们认为腹水可能是由腹膜炎或恶性肿瘤导致。予以患者禁食水、抗感染、灌肠通便等对症治疗后，患者症状好转，腹盆腔积液明显吸收。
然而，在随后半年内患者又反复出现了三次腹水，腹水以盆腔为主，伴腹痛和炎症指标升高。在每一次发病期间腹水迅速加重，经放腹水、利尿、抗感染等对症治疗后可迅速好转。为了查明腹水反复发作的原因，进行了PET-CT检查，结果显示腹盆腔积液，局部网膜增厚，SUVmax 1.7~2.2；子宫术后改变，未见恶性肿瘤；膀胱内可见局域增厚，放射性分布可见异常浓聚。复查腹部CT显示腹盆腔积液，腹膜、网膜及系膜增厚，膀胱壁增厚毛糙，膀胱内少许积气（见图1）。
图1 腹部CT见腹盆腔积液，膀胱壁增厚毛糙，膀胱内少许积气
我们发现患者的腹腔引流管引流液颜色非常清亮，呈淡黄色或透明色，且每日小便量少。再次追问病史发现，患者在第一次入院前，曾在交通事故中有盆腔撞击史，且在首次发病前有过量饮酒史，每次出现腹胀和腹水的同时小便量减少。
结合患者病史及各项结果，我们高度怀疑腹水为尿性腹水。为了验证我们的推测，对患者进行了以下检查，患者血清肌酐83 μmol/L，尿素4.9 μmol/L；同期腹水肌酐992 μmol/L，尿素18.8 μmol/L，腹水肌酐与血清肌酐比值约为12∶1；美兰试验结果为阳性（见图2）。
图2 美兰试验阳性
数字化膀胱造影：经膀胱导尿管注入约80 mL造影剂，显示膀胱顶前壁有结片状造影剂外漏影（见图3）。以上结果证明患者存在膀胱顶前壁瘘。腹水为经膀胱瘘流出的尿液，并刺激网膜形成局部网膜炎症。对患者进行持续导尿治疗后，患者的症状和体征显著改善。随访至今，患者未再次出现腹痛和腹水，复查美兰试验及膀胱造影均为阴性。
图3 数字化膀胱造影见膀胱顶前壁瘘
尿性腹水很少见，是膀胱瘘的一项临床表现。膀胱瘘分为腹膜内型、腹膜外型和合并型，常见病因包括创伤性（82%）、医源性（14%）、中毒（导致过度扩张）（2%）或自发性（1%）[2,3]。临床表现为血尿、尿量减少、腹胀、尿性腹水和假性急性肾功能衰竭，合并感染时可出现发热、膀胱炎和腹膜炎的相关症状。
本案例患者膀胱瘘有多种可能的发病机制：
（1）患者曾在交通事故中有盆腔撞击史，可能出现膀胱钝性创伤所致的迟发性创伤性膀胱瘘。腹膜外膀胱损伤通常与骨盆骨折有关，而膀胱在充盈状态时钝性受压常导致腹膜内膀胱损伤。当膀胱破口较小且临床表现较隐匿时，诊断可能会延误数年[4]。
（2）患者15年前有子宫全切除手术史及盆腔放疗史，均可能导致迟发性医源性膀胱瘘。医源性膀胱瘘可发生在各种腹部和盆腔手术中，最常发生于妇产科手术，尤其是子宫切除术中[5]。手术造成的创口可形成类似于单向活瓣的膀胱瘘，当患者腹压升高或憋尿导致膀胱压力升高时，就可使尿液渗漏入腹腔。部分医源性膀胱瘘可在术后几周内出现尿性腹水，另外一些则呈迟发性表现，术后膀胱造影结果为阴性，而在术后数月甚至数年后出现迟发性膀胱瘘及尿性腹水[6]。放疗甚至可在十余年后引起迟发性膀胱瘘[7]。
（3）患者在首次发病前有过量饮酒史，4天后发病，可能为酒精中毒导致的自发性膀胱瘘。自发性膀胱瘘主要由病理性膀胱改变或尿路梗阻引起，常为腹膜内膀胱瘘。酒精具有利尿作用并能使膀胱感觉迟钝，膀胱在短时间内过度充盈，加上酒后恶心呕吐时腹内压升高，可能导致薄弱的膀胱顶壁破裂损伤[8]。
尿性腹水的主要成分为尿液，腹水与血清中尿素和肌酐水平的比较是诊断尿性腹水的关键指标。尿液经腹膜重吸收后可使血清尿素和肌酐升高，而其他肾功能指标无明显异常，称为假性急性肾功能衰竭，可伴低钠血症、高钾血症和氮质血症[9]。此时腹水与血清肌酐的比值大于1∶1[10]。予以对症治疗后，实验室结果可在24小时内恢复正常。
逆行膀胱造影是膀胱瘘的首选检查，其诊断准确性为85％~100％[11]。但当穿孔较小或造影剂量不足时，会出现假阴性结果。膀胱镜检查、CT或MRI、美兰实验等可用于进一步检查[12]。造影剂超声检查具有动态增加造影剂体积的优势，从而可以在准确定位破裂位置和破裂大小的情况下提高检出率。在许多情况下，仍需要剖腹探查才能确诊。
膀胱瘘引起的尿性腹水在诊断上较为困难，若未及时发现，死亡率可高达20%[9]。本案例中患者腹水反复发作的原因可能是膀胱瘘口较小，在对症治疗后，由于肠管的覆盖，膀胱无明显渗漏，随后瘘口处自发愈合，从而不出现临床症状。当瘘口瘢痕再次裂开时，患者再次发生腹水。通常腹膜外瘘或瘘口小于1.0 cm时可先予以导尿2~3周的保守治疗，而腹膜内瘘或保守治疗失败时推荐进行手术治疗[13]。早期及时诊断可避免损伤扩大，减少并发症，从而改善预后。
当我们在临床上遇到不明原因的腹水时，不仅应根据指南全面考虑患者是否患有各个系统的疾病，也要注意询问病史了解患者的个体情况。对于有盆腔创伤史、手术史、放疗史以及可能存在膀胱病理性改变或尿路梗阻的患者，如果出现急性腹痛、排尿困难、不明原因腹水、反复感染、血清肌酐突然升高等表现，应该考虑是否为膀胱瘘所致的尿性腹水。
参考文献
实 至名归
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