【最新！香港新增55353例确诊病例】
香港第五波疫情形势严峻，香港卫生署及医管局今天（2日）下午，在疫情记者会公布，截至今日零时香港新增55353例确诊病例，再创疫情以来单日新高。
林郑月娥表示，香港目前可从水、陆两路方面从内地获得物资，呼吁市民以平静的心态对抗疫情，不要误信谣言，出现恐慌或抢购日用品。
针对各界关注的全民核酸检测，林郑月娥表示，相信特区政府有足够的能力，在短时间内多次进行全民检测，以达到“清零”的效果。有地方全城禁足或封城，但香港一定不会采取有关做法。全民检测并不会影响香港作为国际金融中心的运作。不过，她认为全民检测前，必须先仔细规划，让整个检测可彻底、快速、有序及有效地进行。
1、确诊病例数为何激增？
香港城市大学传染病及公共卫生系助理教授明伟杰表示，当前确诊病例激增主要有两方面原因：首先，确诊程序简化。根据特区政府规定，初步确诊病例原需经过复检阳性才被视为确诊病例，过程需要3至4天。但日前特区政府简化确认程序，无须复检即可认定确诊。其次，确诊条件简化，自我快速检测的结果也受到特区政府承认。例如，民众使用核酸检测试剂盒进行自我检测，阳性结果可直接被视为确诊个案。
“现在确诊病例数激增，也跟之前病例数未得到完全反映有关。未简化确诊条件前，由于只能赴医疗机构进行检测，很多无症状和轻症患者未能进行检测。他们的案例没有反映在统计数据中。”明伟杰说。
但他也表示，简化确诊程序与条件的做法也存在假阳性和假阴性风险。这些确诊病例是否全是真实的阳性病例仍存有一定疑问，最后需要通过专业检测才能确定。
2、第五波疫情为何传播较快？
对于第五波疫情传播较快、加速上升的原因，香港立法会医疗卫生界议员林哲玄表示，首先，香港的人口密度大，大部分民众居住空间较小，尤其是住在公共房屋和分租房屋里的民众，人际距离很近，容易互相传染。其次，部分房屋有大量改装，例如对排污和通风管道的改动；空气流通差，房间内成为病毒传播的温床。
第三，医学追踪方法比较原始，没有充分运用大数据手段进行追踪。在前四波疫情中，由于病毒传播相对较慢，医疗防疫人员通过人工手段进行流行病学调查，寻找传播链条，效率较低。但奥密克戎病毒迭代较快，传播迅速，当大规模暴发之后，确诊病例在几日内便翻一番，现有人手根本无法追踪。
林哲玄表示，疫苗接种率较低是造成较多老年患者死亡的重要原因。截至今年2月初，香港80岁以上长者的疫苗接种率仅约20%。据特区政府卫生防护中心统计，在近日死亡的新冠病人中，高达91%的死者未完成接种疫苗，80岁以上未完成接种疫苗长者的死亡率比完成接种者高16倍。
3、特区政府将如何应对疫情？
由国家卫健委新冠肺炎疫情应对处置工作领导小组专家组组长梁万年带队的第三批中央援港防控专家组，于28日下午抵达香港开展工作。专家组将与特区政府有关官员和专家充分交流经验，提出指导意见，全力帮助香港稳控疫情，并把减少人群感染、重症救治、降低死亡率作为当前工作的重点。
3月1日下午，香港特区政府有关部门负责人、专家与中央援港防控专家组进行座谈。特区政府食物及卫生局局长陈肇始表示，特区政府近日因应风险评估及善用资源而调整了相关防控措施，包括更广泛采用快速抗原测试、持续针对风险更高的楼宇进行“围封强检”行动、因应病人状况及其他因素加强分层治疗等。
专家也讨论了一些建设性的意见，例如如何进一步收紧社交距离，以及更好利用医疗资源，务求争分夺秒，尽快控制疫情，截断传播链。
对于当前疫情，明伟杰表示，预期3月中下旬将成为第五波疫情的高峰期，特区政府需要提前将患者所需的医疗设施准备好，包括重症患者所需床位。预计几天后，香港单日新增确诊数可能超过10万例，建议特区政府抓紧设立院前分流中心，做好患者分流工作。
3月1日晚7时，中央援建的青衣方舱医院正式交由香港特区政府营运，并接收首批无症状及轻症患者。该医院自2月22日开工，在中央全力支持下，建设者们争分夺秒，仅用7天时间便建成，全部投入使用后可提供约3900个隔离床位。
林哲玄表示，尽管疫情严峻，但也要看到香港抗疫的有利条件。首先，在完善选举制度后，特区政府的行政立法机构互相配合，关系更加和谐。其次，随着疫情发展，社会气氛有所转变。原先有部分市民对全民强检等存在抵触情绪，现在持这种负面观点的市民少多了。第三，市民疫苗接种率不断上升，尤其是老年人与儿童，这对减少重症病例也将起到积极作用。
4、中央援港专家提出了哪些建议？
梁万年3月1日下午对记者表示，经过与香港特区政府有关部门负责人、专家一天的座谈和讨论后，对香港抗疫的组织架构体系和公共卫生、社会干预、临床救治措施有了比较深入的了解。
他表示，从总体上看，香港疫情比较严峻复杂，给医疗救治系统和其他有关部门带来严峻考验。在信息系统方面，如何能把公共卫生信息、临床救治信息和其他防控信息进行有效整合，做出进一步的研判？如何促使现有的各种防控体系协同高效运行，实现互相配合运行？这些都是内地专家与香港方面讨论的重要议题。双方也对下一步防控工作的重点和难点进行了充分的交流和讨论。
“我想我们还是有信心的。在中央的坚定支持下，在香港特区政府的坚强领导下，我们运用科学手段，大家团结一致，一定能够战胜这次疫情。”梁万年说。
香港第五波疫情形势严峻，香港卫生署及医管局今天（2日）下午，在疫情记者会公布，截至今日零时香港新增55353例确诊病例，再创疫情以来单日新高。
林郑月娥表示，香港目前可从水、陆两路方面从内地获得物资，呼吁市民以平静的心态对抗疫情，不要误信谣言，出现恐慌或抢购日用品。
针对各界关注的全民核酸检测，林郑月娥表示，相信特区政府有足够的能力，在短时间内多次进行全民检测，以达到“清零”的效果。有地方全城禁足或封城，但香港一定不会采取有关做法。全民检测并不会影响香港作为国际金融中心的运作。不过，她认为全民检测前，必须先仔细规划，让整个检测可彻底、快速、有序及有效地进行。
1、确诊病例数为何激增？
香港城市大学传染病及公共卫生系助理教授明伟杰表示，当前确诊病例激增主要有两方面原因：首先，确诊程序简化。根据特区政府规定，初步确诊病例原需经过复检阳性才被视为确诊病例，过程需要3至4天。但日前特区政府简化确认程序，无须复检即可认定确诊。其次，确诊条件简化，自我快速检测的结果也受到特区政府承认。例如，民众使用核酸检测试剂盒进行自我检测，阳性结果可直接被视为确诊个案。
“现在确诊病例数激增，也跟之前病例数未得到完全反映有关。未简化确诊条件前，由于只能赴医疗机构进行检测，很多无症状和轻症患者未能进行检测。他们的案例没有反映在统计数据中。”明伟杰说。
但他也表示，简化确诊程序与条件的做法也存在假阳性和假阴性风险。这些确诊病例是否全是真实的阳性病例仍存有一定疑问，最后需要通过专业检测才能确定。
2、第五波疫情为何传播较快？
对于第五波疫情传播较快、加速上升的原因，香港立法会医疗卫生界议员林哲玄表示，首先，香港的人口密度大，大部分民众居住空间较小，尤其是住在公共房屋和分租房屋里的民众，人际距离很近，容易互相传染。其次，部分房屋有大量改装，例如对排污和通风管道的改动；空气流通差，房间内成为病毒传播的温床。
第三，医学追踪方法比较原始，没有充分运用大数据手段进行追踪。在前四波疫情中，由于病毒传播相对较慢，医疗防疫人员通过人工手段进行流行病学调查，寻找传播链条，效率较低。但奥密克戎病毒迭代较快，传播迅速，当大规模暴发之后，确诊病例在几日内便翻一番，现有人手根本无法追踪。
林哲玄表示，疫苗接种率较低是造成较多老年患者死亡的重要原因。截至今年2月初，香港80岁以上长者的疫苗接种率仅约20%。据特区政府卫生防护中心统计，在近日死亡的新冠病人中，高达91%的死者未完成接种疫苗，80岁以上未完成接种疫苗长者的死亡率比完成接种者高16倍。
3、特区政府将如何应对疫情？
由国家卫健委新冠肺炎疫情应对处置工作领导小组专家组组长梁万年带队的第三批中央援港防控专家组，于28日下午抵达香港开展工作。专家组将与特区政府有关官员和专家充分交流经验，提出指导意见，全力帮助香港稳控疫情，并把减少人群感染、重症救治、降低死亡率作为当前工作的重点。
3月1日下午，香港特区政府有关部门负责人、专家与中央援港防控专家组进行座谈。特区政府食物及卫生局局长陈肇始表示，特区政府近日因应风险评估及善用资源而调整了相关防控措施，包括更广泛采用快速抗原测试、持续针对风险更高的楼宇进行“围封强检”行动、因应病人状况及其他因素加强分层治疗等。
专家也讨论了一些建设性的意见，例如如何进一步收紧社交距离，以及更好利用医疗资源，务求争分夺秒，尽快控制疫情，截断传播链。
对于当前疫情，明伟杰表示，预期3月中下旬将成为第五波疫情的高峰期，特区政府需要提前将患者所需的医疗设施准备好，包括重症患者所需床位。预计几天后，香港单日新增确诊数可能超过10万例，建议特区政府抓紧设立院前分流中心，做好患者分流工作。
3月1日晚7时，中央援建的青衣方舱医院正式交由香港特区政府营运，并接收首批无症状及轻症患者。该医院自2月22日开工，在中央全力支持下，建设者们争分夺秒，仅用7天时间便建成，全部投入使用后可提供约3900个隔离床位。
林哲玄表示，尽管疫情严峻，但也要看到香港抗疫的有利条件。首先，在完善选举制度后，特区政府的行政立法机构互相配合，关系更加和谐。其次，随着疫情发展，社会气氛有所转变。原先有部分市民对全民强检等存在抵触情绪，现在持这种负面观点的市民少多了。第三，市民疫苗接种率不断上升，尤其是老年人与儿童，这对减少重症病例也将起到积极作用。
4、中央援港专家提出了哪些建议？
梁万年3月1日下午对记者表示，经过与香港特区政府有关部门负责人、专家一天的座谈和讨论后，对香港抗疫的组织架构体系和公共卫生、社会干预、临床救治措施有了比较深入的了解。
他表示，从总体上看，香港疫情比较严峻复杂，给医疗救治系统和其他有关部门带来严峻考验。在信息系统方面，如何能把公共卫生信息、临床救治信息和其他防控信息进行有效整合，做出进一步的研判？如何促使现有的各种防控体系协同高效运行，实现互相配合运行？这些都是内地专家与香港方面讨论的重要议题。双方也对下一步防控工作的重点和难点进行了充分的交流和讨论。
“我想我们还是有信心的。在中央的坚定支持下，在香港特区政府的坚强领导下，我们运用科学手段，大家团结一致，一定能够战胜这次疫情。”梁万年说。
【青春期AUB-O的诊治】
原文链接：https://t.cn/A6xKzG0k
问:在临床中经常可以碰到青春期AUB-O 的孩子,有时淋漓出血多日,有时月经频发,而有时大出血就诊,碰到这些情况,该如何治疗?
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后, 由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。
二、第一步止血青春期排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。性激素治疗有二种方法：①子宫内膜脱落法；②复方短效口服避孕药。1．性激素治疗性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。①对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应，血药浓度比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服：微粒化黄体酮200～300mg/天、地屈孕酮10～20mg/天、甲羟孕酮6～10mg/天，连用7～10天，停药数天后发生撤退性出血，约1周内血止。给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7-8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀，则进入第二步调整月经周期。另外也可以使用短效复方口服避孕药，根据出血量1～2片/天（ COC可用于没有禁忌证的各种出血）。②对于急性AUB-O血红蛋白比较低，一般情况比较差的患者，可以使用短效复方口服避孕药，不常规推荐子宫内膜修复法。2018年中国《排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》指出：由于我国目前无静脉与肌注的雌激素制剂，而口服雌激素制剂生物利用度低，起效慢，不建议在第一步止血期常规使用子宫内膜修复法（但是目前我国苯甲酸雌二醇注射液已上市，故可以用于血红蛋白比较低的青春期AUB-O患者的治疗）。2.刮宫术2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对于青春期无排卵性异常子宫出血，除非考虑明显器质性病变，才进行诊刮术。另外随着宫腔镜技术的不断提高，不破坏处女膜的宫腔镜检查，目前很多医院都可以进行，所以为我们明确诊断提供了很好的检查手段。3.辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
三、第二步调整月经周期第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。如何调整月经周期呢？青春期异常子宫出血的患者在排除器质性病变后，考虑为Ⅱ型排卵障碍所致，没有排卵，就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。青春期排卵障碍的病因多见于：1．生殖内分泌轴还未成熟：孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。2．青春期多囊卵巢综合征青春期PCOS很难诊断，这是因为（1）初潮时往往性腺轴未成熟，容易发生排卵障碍。（2）青春期超声下卵巢的形态多为多卵泡卵巢，易与PCOS中的卵巢多囊样改变混淆。在2018年以循证为基础的多囊卵巢综合征评估与管理国际指南中指出：不推荐青春期患者进行超声检查，考虑她们存在PCOS风险，应被认为风险增加，并建议在完全的生育成熟时，即初潮后8年进行再次评估。也就是说，月经初潮后＜8年的青春期女性，指南不推荐进行超声检查,来评估卵巢是否存在多囊样改变。（3）青春发育早期，由于生长激素分泌增多的影响，可以出现生理性胰岛素抵抗，从而有高雄激素临床表现。所以对于青春期女性出现可疑多囊卵巢综合征症状时，并不急于对她们做出多囊卵巢综合征诊断，但不诊断并不意味着不治疗。3．其他排卵障碍的疾病：还可见于甲状腺、肾上腺疾病、体重异常：太胖或太瘦、卵巢储备功能降低、高催乳素血症等疾病。不管什么原因引起的Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，“缺什么，补什么”，定期补充孕激素即可。其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗；甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍需要纠正原发疾病；体重异常则需要恢复正常体重。除此以外，如果为多囊卵巢综合征所引起的月经紊乱，这个疾病是去除不了病根的；卵巢储备功能降低的患者，随着年龄的增长，最终发展成为POI，这些疾病病根去除不了，所以往往会出现用药期间月经规律，停药又出现不规律月经。究其原因，就是因为病根无法去除。为了方便大家理解，以下是我总结的青春期AUB-O使用的孕激素种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮。孕激素使用既要求剂量要给足，同时还必须使用时间足够，才能充分保护子宫内膜，防止内膜病变的发生。第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性远大于雌激素的活性，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，同时COC还可以使雄激素降低，改善高雄激素临床表现，但在使用时要注意其禁忌证。如何调整月经周期呢？可给予短效复方口服避孕药或月经后半周期使用孕激素，连用3~6个月，停药后观察，如果停药后患者月经仍不正常，因其病根我们有时是去除不了的，就需要继续给予孕激素调整月经周期，保护子宫内膜。
四、青春期AUB-O总结：第一步止血：当血红蛋白大于90g/L时，使用子宫内膜脱落法。当血红蛋白比较低，一般情况比较差，使用短效复方口服避孕药。第二步调整月经周期：定期使用口服孕激素或者低剂量复方短效口服避孕药。如果患者肥胖、有胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病，需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式、积极治疗代谢性疾病。
原文链接：https://t.cn/A6xKzG0k
问:在临床中经常可以碰到青春期AUB-O 的孩子,有时淋漓出血多日,有时月经频发,而有时大出血就诊,碰到这些情况,该如何治疗?
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
一、诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后, 由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。
二、第一步止血青春期排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。性激素治疗有二种方法：①子宫内膜脱落法；②复方短效口服避孕药。1．性激素治疗性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。①对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应，血药浓度比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服：微粒化黄体酮200～300mg/天、地屈孕酮10～20mg/天、甲羟孕酮6～10mg/天，连用7～10天，停药数天后发生撤退性出血，约1周内血止。给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7-8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀，则进入第二步调整月经周期。另外也可以使用短效复方口服避孕药，根据出血量1～2片/天（ COC可用于没有禁忌证的各种出血）。②对于急性AUB-O血红蛋白比较低，一般情况比较差的患者，可以使用短效复方口服避孕药，不常规推荐子宫内膜修复法。2018年中国《排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》指出：由于我国目前无静脉与肌注的雌激素制剂，而口服雌激素制剂生物利用度低，起效慢，不建议在第一步止血期常规使用子宫内膜修复法（但是目前我国苯甲酸雌二醇注射液已上市，故可以用于血红蛋白比较低的青春期AUB-O患者的治疗）。2.刮宫术2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对于青春期无排卵性异常子宫出血，除非考虑明显器质性病变，才进行诊刮术。另外随着宫腔镜技术的不断提高，不破坏处女膜的宫腔镜检查，目前很多医院都可以进行，所以为我们明确诊断提供了很好的检查手段。3.辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
三、第二步调整月经周期第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。如何调整月经周期呢？青春期异常子宫出血的患者在排除器质性病变后，考虑为Ⅱ型排卵障碍所致，没有排卵，就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。青春期排卵障碍的病因多见于：1．生殖内分泌轴还未成熟：孩子刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍。2．青春期多囊卵巢综合征青春期PCOS很难诊断，这是因为（1）初潮时往往性腺轴未成熟，容易发生排卵障碍。（2）青春期超声下卵巢的形态多为多卵泡卵巢，易与PCOS中的卵巢多囊样改变混淆。在2018年以循证为基础的多囊卵巢综合征评估与管理国际指南中指出：不推荐青春期患者进行超声检查，考虑她们存在PCOS风险，应被认为风险增加，并建议在完全的生育成熟时，即初潮后8年进行再次评估。也就是说，月经初潮后＜8年的青春期女性，指南不推荐进行超声检查,来评估卵巢是否存在多囊样改变。（3）青春发育早期，由于生长激素分泌增多的影响，可以出现生理性胰岛素抵抗，从而有高雄激素临床表现。所以对于青春期女性出现可疑多囊卵巢综合征症状时，并不急于对她们做出多囊卵巢综合征诊断，但不诊断并不意味着不治疗。3．其他排卵障碍的疾病：还可见于甲状腺、肾上腺疾病、体重异常：太胖或太瘦、卵巢储备功能降低、高催乳素血症等疾病。不管什么原因引起的Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，“缺什么，补什么”，定期补充孕激素即可。其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗；甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍需要纠正原发疾病；体重异常则需要恢复正常体重。除此以外，如果为多囊卵巢综合征所引起的月经紊乱，这个疾病是去除不了病根的；卵巢储备功能降低的患者，随着年龄的增长，最终发展成为POI，这些疾病病根去除不了，所以往往会出现用药期间月经规律，停药又出现不规律月经。究其原因，就是因为病根无法去除。为了方便大家理解，以下是我总结的青春期AUB-O使用的孕激素种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮。孕激素使用既要求剂量要给足，同时还必须使用时间足够，才能充分保护子宫内膜，防止内膜病变的发生。第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性远大于雌激素的活性，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，同时COC还可以使雄激素降低，改善高雄激素临床表现，但在使用时要注意其禁忌证。如何调整月经周期呢？可给予短效复方口服避孕药或月经后半周期使用孕激素，连用3~6个月，停药后观察，如果停药后患者月经仍不正常，因其病根我们有时是去除不了的，就需要继续给予孕激素调整月经周期，保护子宫内膜。
四、青春期AUB-O总结：第一步止血：当血红蛋白大于90g/L时，使用子宫内膜脱落法。当血红蛋白比较低，一般情况比较差，使用短效复方口服避孕药。第二步调整月经周期：定期使用口服孕激素或者低剂量复方短效口服避孕药。如果患者肥胖、有胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病，需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式、积极治疗代谢性疾病。
【明玥一问一答 | 绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的诊治】
问：在临床中经常可以碰到绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的妇女，表现为淋漓出血，月经频发，月经稀发，或者大出血时，该怎么处理？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。
另外大家要明白，排卵障碍性异常子宫出血由于排卵障碍，会出现各种各样的月经异常，不光是大出血，如：淋漓出血、月经频发、月经稀发、停经、闭经等，在排除器质性病变后，均考虑为排卵障碍所致。
急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后, 由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。
第一步止血：
排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。
其中排卵障碍性异常子宫出血性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。
1．性激素治疗 性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应，血药浓度比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。
对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服：微粒化黄体酮200～300mg/天、地屈孕酮10～20mg/天、甲羟孕酮6～10mg/天，连用7～10天，停药数天后发生撤退性出血，约1周内血止。
给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7-8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀，则进入第二步调整月经周期。
对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。如：炔诺酮、甲羟孕酮、左炔诺孕酮等。
（1）方法一：根据出血情况选择炔诺酮5mg Q12h或Q8h、甲羟孕酮10mg Q12h或Q8h、左炔诺孕酮0.75mg Q12h或Q8h，在出血完全停止后，维持原剂量治疗3天后仍无出血开始减量，减量1/3，3天仍无出血，再减1/3维持至血红蛋白恢复正常再停药（如果使用21天后，血红蛋白未恢复正常，需要继续使用）。
其中炔诺酮维持量为每天5mg、甲羟孕酮维持量为每天10mg、左炔诺孕酮维持量为每天0.75mg，如果在减量的过程中有不规则出血，需要返回到前面的剂量。比如在使用炔诺酮5mg Q12h时出血，我们需要返回到5mg Q8h，待血止后维持3天不出血，再减至5mg Q12h，然后按照减量原则继续使用炔诺酮一直用到血红蛋白升至正常后停药。
（2）方法二：炔诺酮5～10mg/天，甲羟孕酮10～30mg/天，连续使用10～21天，血止、贫血纠正后停药。
在《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中指出: 不推荐大剂量（2-3片/d）短效避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险;推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择;对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。
2．刮宫术 2009年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度>12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。2014年我国异常子宫出血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。
3．辅助治疗 使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
很多医生担心在使用性激素治疗时，会遗漏子宫内膜病变，其实排卵障碍性异常子宫出血在治疗时，有两大过滤网可以用来排除引起异常子宫出血的器质性病变。
第一个过滤网：首先通过各项简单检查后，暂时排除器质性病变，则可先使用性激素来止血。
第二个过滤网：如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，出血没有明显减少甚至增多或者仍然不规则出血，此时我们考虑子宫内膜病变风险大，需要进行诊刮术（推荐宫腔镜下进行）；如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好。
我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变。
第二步：调整月经周期（长期管理）
止血后应调整月经周期，二步缺一不可。该病例是绝经过渡期出血，绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血原因主要是由于卵巢储备功能明显降低，排卵障碍，没有排卵，就缺乏了孕激素，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现出不规则出血或子宫内膜病变。缺什么，补什么，需要定期补充孕激素。
为了方便大家理解，以下是我总结的绝经过渡期无排卵异常子宫出血治疗时使用孕激素的种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。第二类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗排卵障碍性异常子宫出血，保护子宫内膜。常见口服的孕激素有微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。
1使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮200~300mg/d，甲羟孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d。
2使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生率为3%~5%，使用10天发生率为2%，大于12天发生率为0。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。
如何调整月经周期呢？可以每个月月经后半周期补充孕激素12-14天，或宫腔内放置曼月乐。连用3~6个月，停药后观察，因其病根在于卵巢储备功能降低，随着年龄越来越大，卵巢储备功能只会越来越差，不会越来越好，当卵泡耗竭，即进入绝经。这个病根我们是去除不了的，所以停药后如果月经仍然紊乱，再使用孕激素3~6个月，直到使用孕激素停药后14天仍不来月经（排除妊娠），或者出现了严重的更年期症状，此时说明患者缺乏生理剂量的雌激素了。如果患者有绝经激素治疗的适应证、排除禁忌证、病人有通过MHT改善生命质量的主观意愿时，可以进行绝经激素治疗。另外大于40岁的病人在第二步调整月经周期时长期使用避孕药有血栓的风险，所以不推荐使用。
我们最后做一个总结：绝经过渡期急性AUB-O 治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。在性激素治疗中常用有2种方法：子宫内膜脱落法、和子宫内膜萎缩法。
第一步止血：当血色素大于90g/L的AUB-O患者使用子宫内膜脱落法；当血色素比较低的AUB-O，可以使用子宫内膜萎缩法。
第二步调整月经周期：使用口服孕激素或者宫内放置曼月乐环。
另外如果患者肥胖、有高血压、胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病，这些疾病均可以放大雌激素对子宫内膜的增殖作用，所以需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式，纠正胰岛素抵抗，积极治疗代谢性疾病，减少子宫内膜病变的高危因素。
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问：在临床中经常可以碰到绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的妇女，表现为淋漓出血，月经频发，月经稀发，或者大出血时，该怎么处理？
明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：
诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。
另外大家要明白，排卵障碍性异常子宫出血由于排卵障碍，会出现各种各样的月经异常，不光是大出血，如：淋漓出血、月经频发、月经稀发、停经、闭经等，在排除器质性病变后，均考虑为排卵障碍所致。
急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后, 由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。
第一步止血：
排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。
其中排卵障碍性异常子宫出血性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。
1．性激素治疗 性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制，使子宫内膜疏松水肿，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应，血药浓度比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。
对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服：微粒化黄体酮200～300mg/天、地屈孕酮10～20mg/天、甲羟孕酮6～10mg/天，连用7～10天，停药数天后发生撤退性出血，约1周内血止。
给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7-8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀，则进入第二步调整月经周期。
对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。如：炔诺酮、甲羟孕酮、左炔诺孕酮等。
（1）方法一：根据出血情况选择炔诺酮5mg Q12h或Q8h、甲羟孕酮10mg Q12h或Q8h、左炔诺孕酮0.75mg Q12h或Q8h，在出血完全停止后，维持原剂量治疗3天后仍无出血开始减量，减量1/3，3天仍无出血，再减1/3维持至血红蛋白恢复正常再停药（如果使用21天后，血红蛋白未恢复正常，需要继续使用）。
其中炔诺酮维持量为每天5mg、甲羟孕酮维持量为每天10mg、左炔诺孕酮维持量为每天0.75mg，如果在减量的过程中有不规则出血，需要返回到前面的剂量。比如在使用炔诺酮5mg Q12h时出血，我们需要返回到5mg Q8h，待血止后维持3天不出血，再减至5mg Q12h，然后按照减量原则继续使用炔诺酮一直用到血红蛋白升至正常后停药。
（2）方法二：炔诺酮5～10mg/天，甲羟孕酮10～30mg/天，连续使用10～21天，血止、贫血纠正后停药。
在《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中指出: 不推荐大剂量（2-3片/d）短效避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险;推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择;对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。
2．刮宫术 2009年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度>12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。2014年我国异常子宫出血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。
3．辅助治疗 使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
很多医生担心在使用性激素治疗时，会遗漏子宫内膜病变，其实排卵障碍性异常子宫出血在治疗时，有两大过滤网可以用来排除引起异常子宫出血的器质性病变。
第一个过滤网：首先通过各项简单检查后，暂时排除器质性病变，则可先使用性激素来止血。
第二个过滤网：如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，出血没有明显减少甚至增多或者仍然不规则出血，此时我们考虑子宫内膜病变风险大，需要进行诊刮术（推荐宫腔镜下进行）；如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好。
我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变。
第二步：调整月经周期（长期管理）
止血后应调整月经周期，二步缺一不可。该病例是绝经过渡期出血，绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血原因主要是由于卵巢储备功能明显降低，排卵障碍，没有排卵，就缺乏了孕激素，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现出不规则出血或子宫内膜病变。缺什么，补什么，需要定期补充孕激素。
为了方便大家理解，以下是我总结的绝经过渡期无排卵异常子宫出血治疗时使用孕激素的种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。第二类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗排卵障碍性异常子宫出血，保护子宫内膜。常见口服的孕激素有微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。
1使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮200~300mg/d，甲羟孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d。
2使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生率为3%~5%，使用10天发生率为2%，大于12天发生率为0。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。
如何调整月经周期呢？可以每个月月经后半周期补充孕激素12-14天，或宫腔内放置曼月乐。连用3~6个月，停药后观察，因其病根在于卵巢储备功能降低，随着年龄越来越大，卵巢储备功能只会越来越差，不会越来越好，当卵泡耗竭，即进入绝经。这个病根我们是去除不了的，所以停药后如果月经仍然紊乱，再使用孕激素3~6个月，直到使用孕激素停药后14天仍不来月经（排除妊娠），或者出现了严重的更年期症状，此时说明患者缺乏生理剂量的雌激素了。如果患者有绝经激素治疗的适应证、排除禁忌证、病人有通过MHT改善生命质量的主观意愿时，可以进行绝经激素治疗。另外大于40岁的病人在第二步调整月经周期时长期使用避孕药有血栓的风险，所以不推荐使用。
我们最后做一个总结：绝经过渡期急性AUB-O 治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。在性激素治疗中常用有2种方法：子宫内膜脱落法、和子宫内膜萎缩法。
第一步止血：当血色素大于90g/L的AUB-O患者使用子宫内膜脱落法；当血色素比较低的AUB-O，可以使用子宫内膜萎缩法。
第二步调整月经周期：使用口服孕激素或者宫内放置曼月乐环。
另外如果患者肥胖、有高血压、胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病，这些疾病均可以放大雌激素对子宫内膜的增殖作用，所以需要在调整月经周期的同时，减肥、改善生活方式，纠正胰岛素抵抗，积极治疗代谢性疾病，减少子宫内膜病变的高危因素。
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