导读

时常记得：不要着急，不要着急，稳定一下，再稳定一下。

作者：奔走的急诊老刘

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

最近，老刘看了一本鉴定中心专家写的书，分享了很多鉴定案件，其中最多的就是医疗损害纠纷案件。

看完之后，很想分享一些“有趣”的案件给大家，让大家看看鉴定专家的视角到底是怎样的。

案件回顾

患者女性，25岁，因“月经量多4年，发现下腹包块4天”入住某医院。入院查体：T 36.9℃，P 90次/分，BP 106/65mmHg。青年女性，生长发育正常，营养良好。神志清楚，精神良好，查体合作。外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，增大如3+月妊娠大小，形态失常，轻压痛，双侧附件区未触及明显异常团块，无压痛。

入院行术前检查。妇科彩超：子宫增大，形态失常，于子宫后壁探及大小约7.86cm×6.47cm×7.70cm的偏低回声团块，边界清晰，形态规则，内回声较均匀，CDFI示其内及周边均见血流信号显示。余宫壁回声均质。子宫内膜厚约0.5cm。双侧附件区未见明显异常。超声：宫腔内实性团块，考虑子宫肌瘤。血常规：血红蛋白 61.00g/L。入院诊断：子宫肌瘤、失血性贫血（中度）。住院第3天，医方行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，手术顺利，术中出血20ml。

术后8h余患者精神略差，自诉下腹痛，轻度恶心，未呕吐，后出现昏睡，呼吸低弱，心率突然增快，最快达240次/分左右。心电监护基线紊乱，血压101/55mmHg，血氧饱和度96%左右，双侧瞳孔等大、等圆，直径约5mm，对光反射消失。

会诊后，转ICU治疗，转入途中出现呼吸停止，给予胸外心脏按压。转入后立即给予心肺复苏，并给予高级生命支持。后经行颅脑CT检查提示为蛛网膜下腔出血，弥漫性脑肿胀。给予相关对症治疗，后经抢救治疗无效，最终死亡。

死亡原因：中枢性循环衰竭。

死亡诊断：脑干功能衰竭，蛛网膜下腔出血，中枢性高钠血症，呼吸、心搏骤停，心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病，心律失常，神经源性肺水肿，肺部感染，子宫肌瘤术后，失血性贫血（中度）。

因患者家属对该院的诊疗行为提出异议，起诉至法院。经委托，鉴定中心对医院诊疗行为是否存在过错，过错与患者死亡之间的因果关系及因果关系类型进行鉴定。

患方指出，医方在诊疗过程中存在以下过错：

1.术前对患者检查不全面，手术前并未全面检查；

2.手术方案有问题；

3.手术过程草率；

4.值班医生和护士护理不到位，没有尽到护理监护义务；

5.抢救会诊不全面。

总之，该院在对该患者的诊疗过程中，存在医疗过错行为，是导致患者死亡的原因，医方应当承担全部责任。

医方认为，医院对该患者入院诊断明确，术前检查较完善，手术顺利，患者发病突然，病情危重且发病为该年龄极少见的疾病。患者发病后抢救、会诊全面、及时，因病情突发、少见、危重等原因导致患者预后差、死亡，为不可避免的意外情况。

鉴定专家对病历资料进行了详细的分析，并召开鉴定听证会听取了医患双方的意见，了解实际情况。

一、此案分析如下

1.该患者诊断成立，具有明确的手术适应证，入院后经完善相关检查及输血对症治疗后，患者无明显手术禁忌证，医方术前向患者及家属履行了手术风险告知义务并征得其签字同意后，医方对其行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，符合手术操作规范。

2. 据病程记录所载，患者术后自述腹部疼痛，轻度恶心，查体见其嗜睡，给予物理降温、氧气吸入、静脉滴注706代血浆。此期间患者嗜睡、进入睡眠状态后鼾声明显。但医方对患者术后出现的该异常情况未引起高度重视，病情分析不足，未及时完善相关辅助检查及邀请相关科室会诊，存在过错。

3. 患者于手术当晚出现呼吸减弱、心率增快，心电监护提示基线紊乱，出现昏睡状态、牙关紧闭等症状，医方急请心内科、ICU科会诊，建议即刻转入ICU治疗。转入途中，患者突然出现呼吸停止，医方给予胸外心脏按压；入室后患者出现心跳停止，医方给予心肺复苏、呼吸机辅助呼吸等抢救后患者恢复窦性心律，但呼吸未恢复，病情稳定后经行颅脑CT及腰穿检查，提示患者蛛网膜下腔出血。

其后给予脱水降颅压、营养脑神经等治疗，但患者病情未见好转，又出现高钠血症、军团菌感染等并发症，终因抢救无效死亡。死亡诊断：脑干功能衰竭；蛛网膜下腔出血；中枢性高钠血症；呼吸、心搏骤停；心肺复苏术后；缺血缺氧性脑病；心律失常，神经源性肺水肿；肺部感染；子宫肌瘤术后；失血性贫血（中度）。

二、损害后果、因果关系及因果关系类型（参与度）

1.医方对患者术后出现异常情况未重视及处理过错在一定程度上延误了患者疾病早期发现、早期诊断的时机，与其疾病发展及不良后果的发生之间存在一定的因果关系。

2.患者所患蛛网膜下腔出血，其原因多考虑为脑血管畸形或脑血管动脉瘤破裂引起，但患者入院时病史中未提示其存在脑血管畸形或脑血管动脉瘤的高危因素及家族史，也未出现相关临床症状和体征，其颅脑CT或造影检查也非子宫肌瘤剥除术的常规术前检查项目，故该疾病早期诊断存在一定的难度。患者发病后疾病进展迅速、预后差，易出现各种严重并发症，且疾病本身存在较高的诊治风险，因此认为，患者所患疾病自身的特点及诊治中本身所具有的高风险性与其死亡后果之间存在主要因果关系。

综上所述，某医院在对患者的诊治过程中存在术后病情分析不足、未及时完善相关辅助检查及邀请相关科室会诊的医疗过错，该过错在一定程度上延误了患者疾病早期发现、早期诊断的时机，与其疾病发展并死亡之间存在一定的因果关系，其过错程度为次要因果关系。

最终，鉴定意见医方在诊疗过程中存在医疗过错，该过错与被患者的死亡后果之间存在一定的因果关系，其过错程度为次要因果关系。

针对这一鉴定结果，本书的编者评价道：非脑部手术患者，术后发生脑出血的病例在临床上并不少见，大多数与自身基础疾病有关。因脑动脉畸形动脉瘤术前没有临床症状，亦非术前常规检查项目，使其难以发现，故本例脑动脉畸形动脉瘤术前未予以明确诊断和破裂均不能认定医院有错。

本例医院的过错在于患者术后在麻醉清醒后又出现神志异常的情况下未引起医生的重视，延误了病情，影响了后期治疗效果。因此，手术科室的医生除了重视手术操作和术前准备外，应同样重视术后对患者病情的观察，尽早发现异常，及时检查、及时处理，否则会延误治疗，错失良机。

择期手术围术期并发症，医生如何避责？

医疗诉讼案件中，很多案件都是择期手术围术期发生严重并发症，导致死亡、伤残。本来心存希望，以为通过手术治愈疾病，可治疗结果却出乎意料。

患者身体出现严重损伤，大部分患方家属都不能接受。因此纠纷不断，最终对簿公堂。

那么，如何能够才能免责？

基本上，被判完全无责的可能性不大，区别也就是赔多赔少的差别。别问老刘为什么，这是个现实。但是，也不是没有建议给到各位手术科室的脉友们。

首先，术前检查一定要“完善”。

最起码心肺功能、肝肾功能、凝血功能得评估好，中老年患者或有危险因素的患者心脑血管疾病风险也得评估。特别是与麻醉、手术风险相关的项目，尽量充分。需要注意的是，不要忽视年轻人的风险，心脑血管发病人群年轻化是不争的现实；不要轻信患者提供的病史，同情患者，为患者省钱，风险极大；检验指标轻度异常也要重视，分析一下原因。

其次，术前尽量稳定后再进行手术，不要仓促。

血压不稳、血糖忽高忽低、肾功能轻度升高、肝功能稍有异常、局部有轻微感染，不要着急，不要着急，稳定一下，再稳定一下。否则，一旦出现不良后果，这些都变成了“不排除”可能与损害后果有关的因素。因此，一定要慎重，涉及内科疾病请各个专科会诊。

另外，术中、术后密切观察，一旦发现异常表现，立刻，是“立刻”完善相关检查，请各科会诊。比如本例患者心率快、意识不好，那么第一时间就应该心内科、神经内科全会诊，一起分析一下需要检查哪些项目，尽快完善检查，明确诊断，快速开始治疗。

最后，按照诊疗规范积极救治，不要因为纠纷或没有缴费而有所犹豫。

没有缴费、不那么积极配合治疗，并不是医方不竭尽所能救治的免责条款。任何情况下都应该按照诊疗规范给出合理的治疗方案，并且应与家属充分沟通，该告知告知，该签字签字，不签字在病程中记录一下实际情况。

其实很多并发症之所以被称作“意外”，那是因为常常是难以预料的。当然经历多了，医生的经验就丰富了，想得多了，更加谨慎了，“意外”也可能会少一些，但是完全避免几乎是不可能的。

因此坦然地面对一切吧！但要记得尽量谨慎、从容应对。

 

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

 

本期案例来自于北霍家润，陈新山著《司法鉴定经典案例 第一辑》