同心协力,克服困难,奋战在高原

丰台区卫生健康委支援青海玉树治多县的医疗团队在当地医院领导的支持和医院医护人员的协助下,克服难以想象的困难,通力合作,又成功从死神手中救回一名高危孕产妇。

这名产妇45岁,怀孕6个月却从未产检,患高血压病多年却从未治疗。她在7月3日凌晨五点因阴道出血到治多县人民医院就诊,入院时血压220/140mmHg。早交班时报告血压已经控制在140/100mm,没有明显阴道出血。入院时超声未见胎盘早剥,胎儿存活。铁营医院翟伟主任了解情况后,指示立即请超声科床旁复查超声。

由于电梯损坏,铁营医院超声科医生马坚迅速和当地医生一起经坡道手推超声仪至产科。马坚医生检查后发现胎儿已经死亡,胎盘重度早剥。翟伟主任接到报告后立即和产科同行协商讨论,得到的信息是当地医院没有红细胞,没有血浆,没有纤维蛋白原,没有任何血液制品,没有止血药,而医院唯一的麻醉医生当时在囊谦县出差。

翟伟主任和科室主任肖丽霞商讨后,立即由肖主任向主管院长秦宗小汇报,提出鉴于眼下条件以及目前孕妇情况基本稳定,建议尽快转至条件相对完善的玉树州医院。秦副院长立即打电话向肖英院长汇报,肖院长同意病人转院,但要求保证病人安全。

就在大家忙于准备转院的过程中,孕妇突然抽搐伴意识不清,双眼上翻,眼睑苍白,腹部明显隆起呈板状,有鲜红色血从阴道流出,心率跌至44次/分,血压无法测出……

危险来的让人措手不及,翟伟主任立刻电话请南苑医院援派医生焦亚静协同救治并做好心肺复苏准备。焦大夫到达后指示使用多巴胺。孕妇血压脉搏回升。这是抢救成功的第一个关键步骤。

翟伟主任考虑必须尽快就地终止妊娠,控制出血,纠正休克,避免发生DIC。但检查发现孕妇宫颈紧闭,先露高浮,且为臀位。遂决定采取剖宫取胎术。请示肖院长,得到批准。

院领导派车送血样前往州医院配血,取红细胞悬液1600ml,血浆1600ml,纤维蛋白原10克。电话联系州医院,说明患者病情,请求帮助。然而这一趟往返,估计需要七八个小时。

接下来,麻醉医生去哪里找?局麻患者太痛苦,会刺激血压继续上升。如果不得不切子宫,局麻下手术难度就太大了,会增加患者风险。这时,当地医院的内科医生扎西知道情况后赶来了。他多年前是麻醉医生,后改行到了内科。他自告奋勇承担麻醉任务。

麻醉问题解决后,翟伟主任立即打电话请南苑医院外科王计辰主任帮助做深静脉穿刺,王主任赶到后却被告知没有深静脉穿刺包。王主任说,那就做深静脉切开!又被告知没有静脉切开包。王主任问:“那有什么?”回答说只有一个缝合包,里面没有刀片。“赶紧取来!”

王主任亲自操刀,切开左下肢内踝上侧皮肤及严重水肿的皮下组织,迅速找到大隐静脉,置入输液导管。这是抢救成功的第二个关键步骤。在王计辰主任准备结扎切开静脉处的远端血管并固定输液导管时,被告知没有丝线。赶紧跑步到手术室取来丝线,结扎、固定,在准备缝合切口时,又被告知没有空针……

由于病房与手术室距离太远,转运不便,为了最大程度保障患者安全,翟伟主任嘱立即在对面产房剖宫取胎,并通知手术室人员带剖宫产包来产房,又被告知没有手术包,一个都没有!最快的阑尾包要一个半小时以后才能完成消毒。翟伟主任命令手术室人员把所有的手术器械包到一起推上来,放到最大的金属盘里,倒进酒精,火烧消毒!

器械的问题解决了。从待产室把患者搬到对面的产房。让护士准备刷手衣刷手,被告知没有自来水,也没有刷手衣。翟伟主任想都没多想,穿着自己的衬衫外裤,撸起袖子,在地上放一个脸盆,用大铁壶倒水洗手,喷涂手消,涂抹碘伏,又穿两层手术衣,准备开始手术。
产房空间不足20平米,只能留下9名必要的医护人员,其他人员在室外待命。扎西医生做单次腰麻,顺利成功!这是抢救成功的第三个关键步骤。

翟伟主任请青海妇儿医院援派的马迎萍医生做一助,肖丽霞主任做二助,又请王计辰主任、焦亚静医生在台下管理患者的补液用药,维持生命体征……

手术大约于11:40开始。剪开腹膜,发现腹腔内有大量淡黄色清亮液体,子宫前壁广泛卒中,多发子宫肌瘤。切开宫壁,破膜,取出死胎,大量血块涌出,取出胎盘后,静脉、肌层使用缩宫素,患者宫缩不好,持续挤压子宫,直到出血渐少。为了避免术后出血,直接做了背带式缝合,放置盆腔引流,清洗后关腹。产妇生命体征平稳后,大家一起把她送回病房。此时大约13:00。大体估计术前术中失血1000—1500ml。

简单吃点午饭后,翟伟主任,王计辰主任和焦亚静医生又返回到患者床旁。病人阴道出血及腹腔引流量不多,血压回升至140/90mmHg,脉搏60—70次/分。病人基本清醒,诉视物不清。南苑医院眼科陆寅医生很快赶来,检查眼底,见右侧黄斑出血,是急性血压升高的结果,向家属说明,需要慢慢吸收恢复。

大家考虑,病人出血已暂时控制,下一步需要尽快用红细胞悬液和血浆恢复血容量,借助医院现有条件预防感染。他们共同制定了当天下午和晚上的治疗护理计划,医院和科室协助安排好了值班人员。

大约18:30,400ml红细胞悬液和200ml血浆终于取回来了,州医院那里也没有纤维蛋白原。看到病人输上血液制品,病情稳定,医疗队的成员才一同离开。

医者仁心,大爱无疆。若没有经历过,真的是无法想象缺医少药会使健康和生命安全陷入何种无奈的境地;没有经历过的人也是难以想象我们可敬可爱的援派医务人员是如何克服4400米高原缺氧环境、并在那样简陋的条件下克服重重困难坚持救治每一个生命的。虽然救治团队的医务人员来自不同的省市、不同的医院,但在面对患者时,那份医者心中特有的坚定瞬间催化凝结成了天然的默契,激励着大家,矢志不怠,排除万难,在救死扶伤的道路上,前进!

禄为养命之源,马为扶身之本,禄马同乡富贵无疆,细论禄神

只有《子平真诠》在这个问题上是旗帜鲜明且不自相矛盾的。作者沈孝瞻先生在“论星辰无关格局”一文时,力斥以禄堂为贵之非,他说:“况书中所云禄贵,往往指正官而言,不是禄堂贵人……得禄者,得官也,运得官乡,宜乎进爵,然如财用伤官食神,运透官则格破,正官运又遇官则重,凡此之类,只可避位也。若作禄堂,不独无是理,抑且得禄避位,文法上下相顾。古人作书,何至不通若是!”

他认为祖师爷所说的“禄”就是正官,绝非禄堂,以禄堂为贵的说法,是后来的歪嘴和尚念歪了祖师爷的经文所致。因此,他将拱禄、拱贵、趋乾、归禄、夹贵、鼠贵、日贵等所有以禄堂或贵人取贵的格局,视之为“一切无理之格”,统统扫地出门。

既然禄堂不能代表财官,那么像那种没有财官的八字,又该拿什么东西当财官呢?很简单,以印为官,或以暗冲的官星为官,以食伤为妻星。例如某男命:癸亥 癸亥 壬子 辛丑,八字无财无官,大运又走二十年辛酉庚申印运,也不见财官。这样的命在实际生活中有财有官吗?有。因为专旺格有印,即是有权,有权则官禄在其中矣。

所以命主多年在某大企业任总经理,名高利足,富有百万。唯一的不足的是命主在二十年印运中一直没有娶妻成家,尽管八字有两个禄堂。为什么呢?原因在于此命为专旺格,走印运自然事业很好,但命格与大运中没有财星为病,若以亥水中的甲木食神为妻星,在西方绝地则不能发挥作用,所以便难以获得财星所代表的老婆。

帮工人人身损害之被帮工人的免责与减轻责任事由

(一)裁判规则

帮工关系是指帮工人无偿为被帮工人处理事务而在双方之间形成的法律关系。帮工人因帮工活动遭受人身损害的,被帮工人应当承担赔偿责任;帮工人因自身过失而遭受人身损害的,被帮工人可以减轻其承担的赔偿责任;被帮工人明确拒绝帮工的,不承担赔偿责任,但可以在受益范围内予以适当补偿。

(二)规则理解

1、帮工关系:无偿性(非劳动和雇佣,烟酒、饭菜、红包等);临时性、互助性;合意性(未明确拒绝即为默许);单务性;

2、帮工关系的性质:“纯粹情谊关系”或“好意施惠关系”;帮工人不得主张不当得利要求对方返还;如果帮工人未依约进行帮工,给被帮工人造成损失的,被帮工人所遭受的该部分损失不能依民法上的侵权行为的规定请求帮工人赔偿,因其所受的损害,不是权利,而仅仅是“纯粹经济上的损失”只有在行为人出于故意时,才成立侵权行为;工人在从事帮工活动过程中造成被帮工人身损害,或帮工人没有如约去帮工造成被带工人损失的情形,法律没有明文规定。前已论及,帮工人与被帮工人不成立帮工合同,被帮工人没有合同上的请求权,此时被帮工人只能依民法关于侵权行为的规定请求赔偿。如帮工人因过失没有如约去务工,被帮工人就所受到的损害不能依民法关于侵权行为的规定请求帮工人赔偿,因其所受的损害,不是权利,而是“纯粹经济上的损失”。一般只有在这种纯粹财产上的损害是出于行为人的故意时,才成立侵权行为。“纯粹的好意施惠之存在,不能排除契约以外的责任。”我国现行民事立法规定,在帮工人故意以悖于“社会公共利益和社会公德”的方法加害于被帮工人时,被帮工人可以以帮工人违反民法的公序良俗原则为由要求帮工人赔偿。帮工人在帮工过程中造成被帮工人或第三人损失,或帮工人自己受到损失的,其请求权基础是民法关于侵权责任的规定,此时不同于帮工关系本身,双方之间形成的是侵权法律关系,帮工关系的存在是侵权责任承担的前提条件。《人身损害赔偿司法解释》对帮工人在从事帮工活动中致第三人人身损害和自身遭受人身损害的责任承担做出了明确的规定。

综上所述,帮工关系本身不同于在帮工过程中因侵权而产生的法律关系。帮工行为不属于法律行为,是“社会层面上的行为”,帮工关系本身是一种“纯粹的情谊关系”,双方之间不存在合同关系。在帮工人不履行或不完全履行帮工行为造成被帮工人损害的情形,除帮工人故意以悖于善良风俗方法加害于对方外,帮工人对被帮工人“纯粹经济上的损失”不予赌偿。当帮工人在帮工过程中造成被帮工人或第三人损失,或帮工人自己受到损失时,其请求权基础是民法关于侵权责任的规定。

3、帮工关系中的赔偿责任

(1)帮工人帮工过程中致害的赔偿责任

帮工人帮工过程中致害的赔偿责任是指帮工人在从事帮工活动过程中,导致帮工关系之外的第三人生命权、健康权、身体权损害,由被帮工人独自承担或者由帮工人与被帮工人连带承担的人身损害赔偿责任。

无过错责任;帮工关系+帮工人侵权行为+帮工活动中的帮工行为与损害后果有因果关系+不要求帮工人主观有过错,且只有在故意或者重大过失时才承担责任。

《人身损害赔偿司法解释》第13条规定,为他人无偿提供劳务的帮工人,在从事帮工活动中致人损害的,被帮工人应当承担赔偿责任。被帮工人明确拒绝帮工的,不承担赔偿责任。帮工人存在故意或者重大过失,赔偿权利人请求帮工人和被帮工人承担连带责任的,人民法院应当支持。

(2)帮工人受害的损害赔偿责任

《人身损害赔偿司法解释》第14条规定,帮工人因帮工活动遭受人身损害的,被帮工人应当承担赔偿责任。被帮工人明确拒绝帮工的,不承担赔偿责任;但可以在受益范围内予以适当补偿。帮工人因第三人侵权遭受人身损害的,由第三人承担赔偿责任。第三人不能确定或者没有赔偿能力的,可以由被帮工人予以适当补偿。也即帮工人的损害由被帮工人承担;被帮工人明确拒绝帮工的,不承担赔偿责任;第三人侵权的,由第三人承担赔偿责任;帮工人在帮工过程中遭受第三人损害的,而第三人不能确定或者没有赔偿能力的,由被帮工人承担补充的替代责任。

不要求被帮工人主观上有过错,但是如果损害是由于帮工人自身的过错造成的,可以减轻或者免除责任人的责任。

(三)拓展适用

帮工关系与雇佣、劳动、无偿委托及无因管理等相关法律关系的区别,重点是帮工关系与无因管理的法律关系

帮工行为和无因管理都不属于法律行为,都是一方为了另一方利益而提供劳务。但是将帮工关系解释为无因管理的一种是不妥当的,在帮工关系中,被帮工人有明示或默示的接受帮工人帮工的意思表示,被帮工人如果不同意可以明确拒绝,若没有拒绝则认为被帮工人默示同意对方的帮工行为,帮工是有因的而不是无因的,因此帮工关系不属于无因管理的一种。在帮工关系中,帮工人应邀请或主动提供劳务,帮工人事先已经得到被帮工人明示或默示同意,而在无因管理中,仅因管理人一方的意思表示即可成立,管理人事先并没有得到本人的同意,如果事后经本人承认则适用关于委托的规定。

(四)实践中帮工损害赔偿责任承担的处理

1、加害人仅能支付部分赔偿后的处理
在帮工人遭受第三方损害,加害人能够确定且有一定的赔偿能力,但不能赔偿帮工人全部的损失的,帮工人是否有权向被帮工人就未获赔偿的部分主张权利?根据司法解释的规定,加害人在这里承担的是一般侵权责任并无问题。问题在于被帮工人承担的是何种形式的责任。如果被帮工人承担的是补充责任,则依据补充责任的原理,在认定被帮工人的责任时不能按照补充责任的一般规定处理,即先由加害人承担责任,加害人不能确定或不能全部赔偿损失时,由被帮工人承担。也就是说,只要帮工人没有从加害人处获得全部赔偿,都可以向被帮工人主张权利。

被帮工人之所以要在一定情况下承担责任,并不是因为对帮工人的损害结果具有过错,或是与加害人构成共同的过错,而只是出于公平原则考量的结果。所以被帮工人承担的不是补充责任,也不是补充责任与公平责任的竞合,而只是单纯公平责任。因此,在认定被帮工人的责任时不能按照补充责任的一般原理处理,而应当严格依照司法解释的规定,即只有在加害人不能确定或没有赔偿能力的情况下,帮工人才可以要求被帮工人承担适当责任。只要加害人有一定赔偿能力,即使不能全部赔偿,帮工人也不应当承担责任。同时,即使加害人没有赔偿能力,被帮工人也只是“可以”给子适当“补偿”,而不是必须给予补偿,更不是赔偿。如果帮工人经济状况良好,被帮工人经济困难或是帮工人所受损害较为轻微的,帮工人也可以不予补偿。但是,在被帮工人对损害具有过错的情况下,则不适用上述司法解释的规定,而应当根据实际情况与加害人构成按份责任或连带责任。

2、被帮工人对帮工人给予适当补偿后的处理

在帮工人遭受第三人损害,被帮工人给予适当补偿后,又能够确定加害人或是发现加害人具有赔偿能力的,加害人对帮工人承担的过错责任不因被帮工人已经承担公平责任而消灭。帮工人就未获赔偿的部分损害,仍然有权向加害人主张。被帮工人对已经承担的部分补偿,有权向加害人追偿。

3、当事人的诉讼地位

帮工人遭受第三人损害的诉讼问题。如果赔偿权利人直接起诉被帮工人的,法院应当将加害人列为共同被告,但加害人不能确定的除外。诉讼时,法院应当判决加害人首先承担责任;加害人是否具有赔偿能力,应当由法院确定,而不是由帮工人推定。在确定加害人无赔偿能力时,再根据实际情况确定是否由被帮工人承担补充责任。


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