夫妻之间肯定互知对方的不少秘密,这些秘密可能是见不得人的。李靓蕾的可怕之处,在于将前夫的秘密(比如买水军)曝出来,虽然买人军是很不光彩的事情,王力宏人设崩塌并不冤枉,但李靓蕾这种曝前夫秘密的做法,直接破坏了熟人乃至亲人之间的最起码的信任。“父子之亲,夫妇之道,天性也,虽有祸患犹蒙死而存之,诚爱结于心,仁厚之至也,岂能违之哉!”做不到“诚爱结于心”,至少也不应该将亲人间的信任踩踏在地吧。 https://t.cn/R2Wxnht

李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。[给力][给力][给力]
二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。
然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。
1
闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三:
一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;
二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;
三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。
若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2

闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。
但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?
或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3

临床实践中是否真有闭脱并见者?
《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:
朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。
脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱
服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。
浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。
后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。
此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4

下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。


本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸


“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5

关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”


王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。


本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。



迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6

综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

乾隆45年,有人举报云贵总督李侍尧贪污受贿,案子报到了乾隆御前,70岁的老皇帝陷入两难境地。

一是因为乾隆登基以来,一直对贪污腐败零容忍,见一个杀一个,甚至有点儿明太祖朱元璋那个意思。

比如乾隆6年的时候,九门提督鄂善受贿1000两,乾隆大怒赐其自尽。乾隆22年,云贵总督恒文为了给皇帝进贡一盏金炉而对下属索贿千余两,乾隆震怒,也下令恒文自裁。还有乾隆34年,贵州巡抚良卿收了下属的一些朝珠、玉如意、马匹,乾隆听后直接下谕,令不必将良卿押解京城,直接在贵州省城就地正法。

所以乾隆在执政的中前期,给天下臣民树立的严惩贪官的形象过于伟岸,一有发现,绝不姑息,从严从重,不讲情面,那简直就是明太祖再现啊,试问哪个官员还敢以身试法!

但另一方面呢,这个李侍尧又深得乾隆宠信。乾隆判断官员优劣的最重要的一点,便是这名官员的办事能力,他就喜欢那种办事能力强,又能很快明白自己心思的官员。这个李侍尧以及后来的和珅等人,均是如此。

《清史稿》中就记载李侍尧,“短小静敏,过目成诵。见属僚,数语即辨其才否,拥几高坐,语所言肥瘠利害,无不中的”,由此“见知高宗”。就是说这个人很聪明,几句话就能看出哪个下属能力强不强,处理事情很快就能搞清楚核心问题所在。

而最关键的一点,是这个人还很会巴结乾隆,说白了就是成天给乾隆送贡品,比如从乾隆17年李侍尧任热河副都统起,至乾隆45年,这家伙的进攻次数有档案可查的就有120多次,有时候一年就进贡九次十次的。所以乾隆特别信任李侍尧,君臣关系极为“紧密”,乾隆甚至把他与大学士阿桂并称为当朝“最能办事之人”。

所以现在乾隆很惆怅,一方面是自己严惩贪官的伟岸形象,一方面是自己信任的宠臣,他不想处死李侍尧,还想留着他办事呢!

不过,案子还是要查啊,乾隆找了一个他新进提拔起来的官员作钦差大臣,远赴昆明查办。这个人不是别人,就是大名鼎鼎的和珅!

和珅此时刚被乾隆注意到没多久,还没到那种凡事都委以重任的地步,说白了就是乾隆跟和珅的关系此时还不是那么亲,和珅对乾隆的心思也还摸不透。

所以,为了在朝廷中立住脚跟,“刚正不阿”的青年官员和珅,准备借此机会“秉公执法”,漂漂亮亮地把李侍尧给办了,让同僚们看看,他和珅也算是一号人物。

到了昆明,案子没几天就查清了,因为案情实在过于简单。李侍尧正是借着给皇帝“办贡”的名义向下属大肆索贿,索贿数额多少呢?三万一千两!

和珅没多久就把情况据实回奏给了乾隆。乾隆这会儿应该挺“讨厌”和珅吧,怎么这么不懂事!

按照乾隆朝的先例,这回李侍尧恐怕是“死定了”,纵使乾隆想保住他,奈何这话皇帝说不出口啊。思来想去,乾隆想出了一个主意,把案子发给六部九卿,让他们去议一议,没准儿哪个大臣看出了朕的心思,替李侍尧求个情,朕正好可以借坡下驴!

没想到六部九卿完全不明白他的心思,联合会审之后,官员们拟出了处理意见:李侍尧身为总督,历任封疆,数十年来沐恩最重,不思洁己奉公,辜负圣恩一至于此,自应速正典章,以彰国宪。请旨,拟将李侍尧即行正法,以为大臣负恩贪婪者戒!

翻译过来就一句话,就地正法!

乾隆懵了,这些大臣,真就没一个能看出朕的心思?不过乾隆还是不死心,以他这种乾纲独断的性格,他想办成的事那肯定是要办成的,并且还一定要占理。于是放了个大招:让各省督抚都参与到案件讨论中来!

乾隆寻思着,这些个封疆大吏与李侍尧地位背景相同,应该不忍看到他被处死!

于是发布上谕,命各省督抚发表对李侍尧一案的看法。上谕一开头,就给这件事定了一个基调:李侍尧历任封疆,在总督中最为出色,是以简用为大学士,数十年来受朕倚任恩深。

先把李侍尧一顿猛夸,然后再絮絮叨叨、避重就轻地说了案件过程,最后让各省督抚“各抒己见,定拟具题,以采众人之所议!”

等这道上谕发下来,人们这才恍然大悟,哦,原来皇上是这么个意思啊,嗨,大家伙儿都会错意了。于是一个个争先恐后,发表“自己的意见”!

安徽巡抚闵鹗元一马当先,首先上奏道:李侍尧历任封疆,勤干有位,久为中外推服。可否援引“八议”条内“议勤”“议能”之例,稍宽一线,不予立决,出自圣恩!

看了闵鹗元的折子,乾隆会心一笑,还是有懂事儿的人呐!

他以这道奏折为理由,下发上谕:诸臣中既有请从宽者,则罪疑惟轻,朕亦不得不体谅大臣,以示天恩。着照所请!钦此!

既然是大臣们请求朕宽免李侍尧,那朕就勉为其难,饶他一命吧!

瞧瞧这帝王之术用的,既办了想办的事,又还占着理,还示大臣们以宽仁之心,让普天之下都体沐乾隆的恩泽,真是办了一件“完美”的事情啊。

两年后的乾隆47年,在家赋闲的李侍尧又被乾隆启用,命其领陕甘总督事,赏一品顶戴,并赏戴花翎,没多久又加其太子太保衔。可谓隆宠至极!

李侍尧是保下来了,可是乾隆朝的贪污腐败风气却越来越猛了,也正是从乾隆四十五年开始,整个大清朝从盛世落下,逐步走上了衰败的深渊。


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