李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。[给力][给力][给力]
二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。
然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。
1
闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三:
一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;
二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;
三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。
若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2

闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。
但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?
或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3

临床实践中是否真有闭脱并见者?
《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:
朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。
脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱
服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。
浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。
后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。
此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4

下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。


本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸


“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5

关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”


王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。


本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。



迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6

综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

@新闻出版广电报
从今天开始,本人每天不定时的来和新闻出版广电报的雷萌记者阅读《海边的卡夫卡》和《刺杀骑士团长》这两部书!我们看看靖国鬼社在这两部书里的第几章会出现!
《海边的卡夫卡》和《刺杀骑士团长》是日本作家村上春树著,由中国林少华老师(作家,翻译,教授)翻译!出版于【上海译文出版社】

今天我们阅读《海边的卡夫卡》第一章@新闻出版广电报 和贵报记者雷萌女士一起

离家时从父亲书房里悄悄带走的不仅是现金,还有一个旧的金制小打火机(款式和重量正合我意),一把尖头锋利的折叠刀。刀是用来剥鹿皮的,往手心里一放沉甸甸的,刀身有十二厘米长,大概是在外国旅行时买的纪念品。另外还拿了桌子抽屉里一个袖珍强光手电筒。太阳镜也是需要的,深天蓝色的,要用来遮掩年龄。
父亲珍爱的劳力士手表也打算带走,犹豫片刻,还是作罢。它的作为机械的精美固然强烈吸引着我,但我不愿意带价值过高的东西惹人注意。从实用性考虑,我平时用的秒表和带报时铃的卡西欧塑料表已足够了,或者不如说这两样好用得多。我转念把劳力士放回书桌抽屉。
此外拿了小时候姐姐和我的合影。相片同样藏在书桌抽屉深处。我和姐姐坐在哪里的海岸上,两个人开心地笑着。姐姐往旁边看,脸有一半阴影,以致看上去笑脸从正中间切开了,就像在课本照片上见到的希腊剧面具一样含有双重意味。光与影。希望和绝望。欢笑与哀伤。信赖和孤独。我则毫不羞涩地直盯盯对着镜头。海岸上除了我俩别无人影。我和姐姐都身穿游泳衣。姐姐穿的是红花连衣裙式,我穿一条松松垮垮不成样子的蓝色短裤。我手里拿着什么,似乎是根塑料棍。已成白沫的浪花冲刷着脚前的沙滩。
是谁在哪里什么时候照的这张照片呢?我为什么做出那般开心的表情呢?父亲为什么只把这张相片留在手头呢?一切都是谜。我大约三岁,姐姐可能九岁。我和姐姐果真那么要好不成?记忆中我根本不曾同家人去看过大海。全然没有去过哪里的记忆。总之作为我不愿意这相片留在父亲手里。我将相片塞进钱夹。没有母亲的相片,父亲好像把母亲的相片烧得一张不剩了。
想了想,我决定带走手机。发现手机没了,父亲有可能同电话公司联系取消合同,那一来就毫无用处了,但我还是把它放进背囊。充电用的变压器也放了进去。反正东西轻,知道没用处时扔掉即可。

背囊里我决定装无论如何也少不得的东西。衣服最不好挑选。内衣要几套吧?毛衣要几件吧?衬衫呢长裤呢手套围巾短裤大衣呢?考虑起来多得很。不过有一点是明明白白的——我可不想扛着大行李以一副十足出走少年的形象在陌生的地方游来逛去,那样很快就会引起别人的注意,或者转眼之间就被警察领走,遣送回家,或者同当地的地痞无赖同流合污。
不去寒冷地方即可。我得出这样的结论。这很容易,找暖和地方就是。这样就用不着什么大衣了。手套也不用。不考虑防寒,必需衣物足可减去一半。我挑选容易洗容易干又不占地方的薄衣服,叠成一小团塞入背囊。除了衣服,还装了这样几件东西:可以排除空气小小叠起的四季通用睡袋、简易洗漱用具、防雨斗篷、笔记本和圆珠笔、能录音的索尼MD随身听、十多张唱片(音乐无论如何缺不得)、备用充电式电池。大致就这么多了。野营用的炊具大可不必,太重太占地方。吃的东西可以在小超市里买。如此花了很长时间,终于将必需用品一览表缩短了许多。这个那个写上去不少,随即勾掉。又加进不少,又勾掉。
我觉得十五岁生日是最适合离家出走的时间。这以前过早,以后又太晚。
为了这一天,上初中后两年时间里我一直努力锻炼身体。从小学低年级开始我就去学柔道,成了初中生后也大体坚持下来了。但在学校里没参加体育俱乐部,一有时间就一个人跑马拉松,在游泳池游泳,去区立体育馆用器械锻炼肌肉,那里有年轻教练员免费教给我正确的伸展运动方式和器械使用方法——如怎样做才能使全身肌肉快速强劲,哪块肌肉日常生活中使用,哪块肌肉只能通过器械强化等等。他们教我卧举杠铃的准确动作。幸运的是我原本长得高,每天的运动又使肩部变宽,胸脯变厚。在不相识的人眼里,我应该足有十七岁。如果我十五岁而看上去又只有十五岁,那么所到之处势必麻烦缠身。
除去同体育馆教练员的交谈,除去跟隔一天上门一次的家政阿姨之间的三言两语以及学校必不可少的几句话,我差不多不向任何人开口。同父亲很早以前就回避见面了。一来虽然同在一个家,但活动时间段截然不同,二来父亲一天之中几乎所有时间都闷在位于别处的工作室里。何况,不用说我总是刻意避免同父亲见面。
我上的是一所私立中学,里面几乎全是上流家庭或有钱人家的子女。只要不出大格,就能直接升入高中。他们个个牙齿整齐、衣着干净、说话无聊。在班里我当然不受任何人喜欢。我在自己周围筑起高墙,没有哪个人能够入内,也尽量不放自己出去。这样的人不可能讨人喜欢。他们对我敬而远之,并怀有戒心。或者感到不快、时而感到惧怕也未可知。然而,不为他人理睬这点对我莫如说正中下怀,因为我必须独自处理的事堆积如山。休息时间我总去学校图书室,贪婪地阅读不止。
不过学校的课我还是听得相当专心。这是叫乌鸦的少年再三劝我做的。

初中课堂教的知识和技术,很难认为在现实生活中有多大用处,是这样的。老师也差不多全部不值一提。这我晓得。可你得记着:你是要离家出走的。而那一来,日后进学校的机会几乎等于零。因此最好把课堂上教的东西——喜欢也好讨厌也好——一点不剩地好好吸进脑袋。权当自己是块海绵。至于保存什么抛弃什么,日后再定不迟。

我听从了他的劝告(总的说来我对叫乌鸦的少年是言听计从的)。我全神贯注,让脑袋变成海绵,侧耳倾听课堂上的每一句话,使之渗入脑袋。我在有限时间里理解它们记住它们。这样,尽管课外几乎不用功,但考试成绩我经常在班上名列前茅。
肌肉如合金一般结实起来,我也愈发变得沉默寡言。我尽可能不让喜怒形之于色,留心着不使自己所思所想为老师和身边同学注意。我即将融入剧烈争斗的大人世界,要在那里边孤军奋战,必须变得比任何人都坚不可摧。
面对镜子,我发现自己的眼睛泛出蜥蜴般的冷光,表情越来越僵硬麻木。回想起来,自己从不曾笑过,甚至连微笑都不曾有过——至少记忆中如此——无论对他人还是对自己本身。
但是,并非任何时候我都能彻底保持静静的孤立。以为自己围筑妥当的高墙一下子土崩瓦解的时候也是有的。虽然不很频繁,但时而还是有的。围墙在我不知不觉之间崩毁,我赤身裸体暴露在世界面前。每当那时脑袋便一片混乱,极度混乱。况且那里还有预言。预言总是如黑乎乎的水潭出现在那里。

预言总是如黑乎乎的神秘水潭出现在那里。
平时静悄悄潜伏于某个人所不知的场所,一旦时机来临,它就无声无息地涌出,冰冷冷浸满你身上每一个细胞。你在残酷的洪水泛滥中奄奄一息,痛苦挣扎。你紧紧抓住靠近天花板的通风口,苦苦乞求外面的新鲜空气。然而从那里吸入的空气干燥得几乎起火,热辣辣地灼烧你的喉咙。水与渴、冷与热这理应对立的要素齐心合力朝你袭来。
尽管世界上有那般广阔的空间,而容纳你的空间——虽然只需一点点——却无处可找。你寻求声音之时,那里惟有沉默;你寻求沉默之时,那里传来不间断的预言。那声音不时按动藏在你脑袋某处的秘密开关。
你的心如久雨催涨的大河。地面标识一无所剩地被河流淹没,并冲往一个黑暗的地方。而雨仍在河面急剧倾泻不止。每当在电视新闻里看见那样的洪水,你便这样想道:是的,一点不错,那就是我的心。

离家之前我用香皂在洗漱间里洗手、洗脸。剪指甲,掏耳,刷牙。花时间尽可能使身体清洁。在某种情况下,清洁比什么都重要。然后面对洗面台的镜子,仔仔细细审视自己的脸。那里有我从父亲和母亲那里——话虽这么说,母亲的长相我根本记不起来——作为遗传接受下来的脸。即使再抹杀脸上浮现的表情,再淡化眼睛的光亮,再增加身上的肌肉,相貌也是改变不了的。就算我深恶痛绝,也不可能把两条只能认为受之于父的又长又黑的眉毛和眉间深深的皱纹一把扯掉。如果有意,我可以除掉父亲(以我现在的力气,决非什么难事),也可从记忆中将母亲抹消。可是我无法将两人的遗传因子从身上驱逐干净。如果我想驱逐,只能驱逐我自身。
并且那里有预言。它作为装置深深埋在我的体内。

今天二刷#扬名立万# ,发现自己看到了另一个结局,所有被选出来的花魁是不是其实就是三老送给军阀和军政部的玩物,突然所有一切剧情细节全部连起来了,令人细思恐极,剧本会中的台词处处藏着玄机和暗讽,剧情简直绝绝子,观感舒适的点是大家给梦蝶的温暖和尊重,关老师在上楼梯时轻拍了一下梦蝶,从三老房间离开时关老师也是护着梦蝶的,二刷又看到了很多不同的细节,能感受到导演和团队演员们对女生的关怀,希望所有女生都能被温柔以待,本来是想这么说
可是微博搜话题时发现大家都跟我一样联想到了小红楼,却发现小红楼话题被撤了,真的有种莫名的愤怒[怒][怒][怒][怒][怒]


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