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编者按:腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点,在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟,越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时,对尚存争议的术式或技术展开讨论,既是解疑释难、宣传推广的关键环节,也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。

在《腹腔镜胃肠手术笔记(第一版)》取得圆满成功的基础上,各位编者再度出发,将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记(第二版)》(简称《手术笔记2.0》)。

在《手术笔记2.0》出版前夕,AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中,我们分享了“腹腔镜全胃切除术后重建——半端端吻合”。今天我们带来的是“低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术”(节选),欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。

低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术(节选)

一、术前准备

患者,女,54岁,身高156cm,体重48kg,身体质量指数(BMI):19.7kg/m2,,以“大便带血4年余”为主诉入院。患者4年前开始出现大便带血、量少、不规律,近两日以来,血便加重,量多。肛门指诊:膝胸位3~6点钟方向距肛门约5cm处可触及大小约3cm×2cm肿块、质硬、无压痛、边缘不清,指套血染阳性。肠镜提示:进镜约6cm可见一菜花样肿物,大小约3cm×2cm,触之易出血。病理活检示:腺癌。入院完善相关检查,腹部平扫及增强CT示:直肠管壁不均匀增厚及异常强化,符合直肠癌,左侧盆壁见大小约15mm软组织低密度影,疑淋巴结转移。

经多学科协同诊疗后,考虑到患者左侧孤立肿大淋巴结,影像学资料高度怀疑为癌转移性淋巴结,遂予以手术清扫侧方淋巴脂肪组织。

二、体位、站位及Trocar放置

患者取截石位,头低脚高约15°,左高右低约10°。手术者站于患者右侧,助手站患者左侧,扶镜手站在患者右侧(手术者的左侧)。于脐上约1cm处置入10mm观察Trocar,于阑尾麦氏点处置入12mm主操作Trocar,于右侧平脐旁开10cm处置入5mm辅助Trocar,左侧助手两个5mm Trocar与右侧对称。进行侧方淋巴结清扫时,无须再增设Trocar或改变Trocar位置。

三、术中解剖

(一)输尿管

输尿管走形可分为3个部分:①输尿管腹部;②输尿管盆部;③输尿管精索部。此次手术涉及输尿管主要为输尿管横跨髂动脉及盆部解剖。直肠癌TME(直肠系膜切除术)术后,输尿管清晰可见,呈乳白色,宽约0.5cm,可见其蠕动(图1)。髂内血管的淋巴结脂肪组织与输尿管和下腹下丛组成的结缔组织存在疏松的无血管间隙,侧方清扫时将输尿管和下腹下丛作为左侧清扫的内侧界线(图2)。

(二)髂外动静脉

髂外动脉起源于髂总动脉,平骶髂关节高度分出,沿腰大肌内侧缘下降,于腹股沟韧带的中点深面,经血管腔隙进入股部,移行为股动脉(图3)。髂外静脉负责收纳下肢静脉血及闭孔区静脉血等(图4)。在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中,髂外动静脉常作为侧方清扫的外侧界线(图5)。

(三)髂内动静脉

髂内动脉为短干动脉,长约4cm,于骶髂关节前方由髂总动脉分出后,斜向内下进入盆腔。髂内动脉按其分布,又可分为壁支与脏支(图6)。脏支包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、脐动脉、直肠下动脉以及阴部内动脉等。壁支包括臀上动脉、臀下动脉、骶外侧动脉、髂腰动脉等。髂内静脉收纳同名动脉的静脉血。髂内血管区淋巴结脂肪组织是侧方清扫的重点区域。

(四)脐动脉及膀胱上动脉

脐动脉为髂内动脉终末分支之一,脐动脉在胎儿发育时期,将胎儿体内代谢物运送至胎盘,然后转移至母体的动脉。出生后,脐动脉部分退化闭锁形成脐内侧韧带,部分形成膀胱上动脉,提供膀胱上部分血供(图7)。在清扫脐动脉周围淋巴结脂肪时,注意保护脐动脉及膀胱上动脉。

(五)闭孔神经及血管

闭孔神经,系脊神经之一。发自腰丛,自腰大肌内缘走出后,进入小骨盆,沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆(图8)。闭孔神经支配大腿的内收肌群和闭孔外肌,并分布于大腿内侧面的皮肤。此神经受损害时,其所支配区的运动和感觉发生障碍。在游离闭孔神经时应钝性分离周围脂肪组织,以免超声刀烫伤或直接离断神经。

在处理闭孔静脉时,可以在闭孔入口处用可吸收夹结扎远心端的闭孔静脉及淋巴管,避免术后发生淋巴漏(图9);处理闭孔动脉时,可以在闭孔动脉的近心端结扎或裸化保留(图10)。

(六)直肠中动脉及膀胱下动脉

直肠中动脉及膀胱下动脉起源于髂内动脉,是直肠癌侧方淋巴结转移的最常见的位置,在清扫过程中属于重难点,可保留也可结扎离断。

四、手术步骤

(一)辨认输尿管,打开侧壁腹膜

手术者沿输尿管表面,打开侧壁腹膜,可见输尿管横跨髂外动脉表面。助手右手提起盆壁侧腹膜与手术者的左手对抗牵拉,左手提拉稍远处的腹膜,形成扇形面,暴露视野。扶镜手将输尿管放置水平,维持开腹自然视野(图11)。

(二)裸化髂外血管,明确清扫外侧界

解剖输尿管至髂外血管处,手术者可顺势打开髂外动脉髂,裸化髂外动静脉,明确侧方清扫的外侧界。在清扫髂外血管周围淋巴脂肪组织时,注意髂外动静脉的分支血管,如髂外动脉常有分支供应腰大肌,髂外静脉收纳闭孔区静脉血,必要时利用夹子结扎血管。助手左手协助主刀暴露视野,右手可持腔镜吸引器清理操作区血迹,利于主刀操作。扶镜手将髂外血管竖直即可(图5)。

(三)寻找输尿管与侧方淋巴脂肪组织之间的结缔组织间隙,明确清扫内侧界

输尿管与下腹下神经丛组成的侧方结缔组织与侧方区淋巴脂肪组织形成一个无血管区的间隙,此间隙可作为侧方清扫的内侧边界线。沿着该间隙向远处分离,可见膀胱下动脉穿过,手术中可保留也可结扎该血管。助手右手轻轻牵拉侧方淋巴脂肪组织,与手术者左手形成张力。扶镜手此时将两侧分界线放竖直,便于手术者精细解剖(图2)。

(四)裸化闭孔神经及结扎闭孔血管

保护闭孔神经的最好办法就是将其裸化出来,在直视下清扫其周围淋巴结。主刀在裸化闭孔神经时,注意超声刀的非功能面靠近闭孔神经,功能面的高温会烫伤神经。顺着闭孔神经解剖至闭孔入口处,在此处结扎闭孔静脉及其周围淋巴管,这样可减少淋巴漏。结扎闭孔动脉时可在其起始根部结扎,这样有利于该区域淋巴结清扫。主刀左手可向内侧轻轻牵拉髂内动脉,与助手的左手对抗牵拉,暴露出解剖面。助手的右手可持腔镜吸引器保持操作区域干净(图12)。

(五)裸化髂内血管及其分支并清扫淋巴脂肪组织

髂内血管区域淋巴结清扫是手术的重难点,涉及血管较多且存在血管变异。清扫该区域时,淋巴脂肪组织渗血也较多,主刀可利用腔镜小纱布蘸尽渗血,协助超声刀清扫淋巴结(图13)。

五、经验总结

关于本例手术的经验总结,详见《腹腔镜胃肠手术笔记(第二版)》图书。

【 #中国科兴分离出奥密克戎毒株# 】科兴控股生物技术有限公司今天发布信息称,目前科兴在国家相关部委、香港特别行政区相关部门以及合作伙伴的协助下,于12月5日获得奥密克戎变异株感染者鼻咽拭子标本,并与中国医学科学院医学实验动物研究所秦川教授团队合作开展了病毒分离和全基因测序工作,目前已成功分离出奥密克戎变异株,并获得测序结果。#长三角科创# (@第一财经日报 )

#北海# 【【“文化北海”优秀文化作品展播】文学节目:《守望故乡》】
“文化北海”优秀文化作品展播
当我抵达这个城市的时候,车窗外已是夜色阑珊,出发前,我在机场附近的一家小店匆匆用了便饭,归来后,却惊奇地发现那个路边店已经变魔术般的消失了,仿佛从来没有存在过。

我知道,这个城市正在进行着规模浩大的现代化改造。你还来不及细细品味,还来不及说声再见,一些建筑已经悄无声息地失踪,一些巷口已经改头换面,陌生极了,更何况这地处僻远郊区的大排档?

于我,空中飞人的生活早已经成了常态,但今晚觉得特别疲倦,有一种说不出的沉重。饥饿感越来越强烈,闭上双眼,脑海里浮动着莲藕排骨汤、红豆糖水、牛腩粉、叉烧包、鸡屎菜焖车螺……五味陈杂,热气腾腾的味道,那是家乡的味道,是合浦的记忆。

而今,我是所谓的城里人,但城市于我,意味的是身份证、房产证、行驶证、资格证……每一本证件都面目庄严神情肃穆,冷冰冰的。

我得到了什么?又失去了什么?我很害怕,害怕这么久的分离,我的家乡也会像那个路边小店一样消失无踪。我,想家了……
“老爸,你小的时候就在这条街上住么?那你小的时候是不是跟我一样调皮呢?你小的时候打过架么?谁厉害?老爸,那棵树上结的果子好臭,这棵树是不是不肯洗澡?臭死啦!老爸……老爸……”

这年秋天,我带着顽皮的儿子回到老家,儿子说不肯洗澡的果实叫番石榴,邻居家有一个大院,里面种了很多番石榴树。小时候我和伙伴曾多次攀高墙翻房顶进去偷番石榴。番石榴成熟的时候糯软香甜,十分可口,叫人百吃不厌。儿子呵,你的问题太多,而要说起家乡,说起童年,那可不是三言两语能够说尽的哇!
[《重返故乡,低语》 作者:庞白]

每个人对于自己的出生地总会萌发深沉的、复杂的怀想。如果能在出生的地方接受过教育,度过童年、少年,然后才离开,这样的怀想更会随着年龄的增长,日渐浓重。我和南方小镇乾江就是这样的关系。

乾江是个有着一千多年历史的小镇。《汉书》卷二十八《地理志》指出,合浦是海上丝绸之路始发港之一。那么合浦的出海口在哪里?《合浦县志》记载:“乾体海口,是廉州门户,扼江海之交,秦汉至明朝,此港是中国对外交通贸易要地”。合浦,古称廉州,乾体,即现在合浦县乾江,廉州的出海口。

一个偏远小镇,有千把年历史,对于本地地方志撰编者来说,无疑是幸运的,一千多年历史的小镇,足够他们书写了。但是对于和个人的关联来说,千余年这个时间概念只会光一样在睡梦中晃过然后消失,会在不经意打开小比例地图发现它的时候让内心微微震动然后平静,会在偶尔抬头透过新的旧的不规则的窗外散发出的亮时感觉到点点迷茫然后坦然。

伯父去台湾四十余年第一次返老家的那段时间,天天在小镇上转来转去,瞧东望西,老在念叨:都没变,都没变!他说小镇的每一段老街,每一棵树,甚至哪些叫不出名字的面孔,都是旧时模样。我们家的老屋,甚至每一块砖,都在原来的位置存放。

也有些人被小镇人讽刺为“假西洋”的,他们回到小镇,动不动就大嘴一抿:“太落后了,几十年没变,没法住!”

没法住就搬出小镇吧,没人挽留。近十几二十年,离开小镇,到县城安家立业的人过百近千,小镇挽留过谁?小镇千百年来就那样落后地安静着。小镇有小镇自已的活法。

站在家门口,左顾右盼,石板路扭扭捏捏延伸。石板路两边,偶尔有门半开,一扇接一扇。门像老人,老了,对外界已失去当初的激情和向往。他们更乐于彼此保持一定距离,靠着岁月,无视光阴从指缝间流逝。一年,二年,更长的时间……

在这无尽的岁月中,爷爷、父亲、姨、舅他们相继去到土地深处,和老家的土地融在一起。他们活在我心里,而我生活在老家之外的地方。

曾有一段时间,我以为自己如果离开了故乡那片土地,把老家那幢房子抛到背后,会心慌,会活得没有根基,会过得茫然和没有退路。

也曾有一段时间,我以为自己已与故乡相去甚远。不管造成这种关系是有意还是无意,我曾以为自己再也接不上与童年相连着的那根线了。

再回故乡,老家的墙壁日愈伤损,大门的门板隐褪了年份,后院的花木败落不堪,一家人住过的房间空着,父亲亲手修补的窗户仍然完好,母亲带领我们搓鞭炮做烟花的工具倚在墙角,我和弟弟在墙上挖的洞结上了蛛网……不知道怎么了,一个人站在老屋中央,有股暖流从内心深处,突如其来,汹涌而出。那一瞬间,竟感觉自己像个孤独、脆弱、无助的孩子,承受不住满房子弥漫着的既熟悉又陌生的气息!

父亲去世的时候是1986年,现在已是2011年。期间相隔了二十五年。二十五年后,又一次在老屋突然泪流满面,那么不可自制,那么自然而然。

“老爸,你带我来这个大房间干什么呀?一点都不好玩。又没有滑滑梯,又没有碰碰车。哎,要不然咱们捉迷藏好不好啊?来呀来呀……”

我们继续穿行在合浦的土地上,儿子的话让我哭笑不得。对于他来说,合浦汉墓博物馆确实太沉闷了。让他一下子读懂上千年的历史,是件不容易的事。就连童年时的我又何尝懂得那路边随处可见的杂物里竟然沉睡着一块块秦砖汉瓦呢?很多年过去了,包蕴着故乡历史文化的记忆几乎是空白,事实上,当时的小镇,当时的城市,乃至当时整个华夏大地,被忽略、被丢弃的又何止这些砖头瓦块,古墓残碑呢?

孩子,今天我带你来这里,也许你觉得没有捉迷藏好玩,而将来你会知道,有了文化的血脉历史的浸润故乡的支撑,无论你走到哪里都能找到回家的路

[《合 浦》

作者:庞白]
生命全程被时间遮掩了一半

光亮和阴影仍然闪烁

我看不清阴影里来来往往的人群

我也看不清光亮里的道路通往何处

路边的树木是否四季常青

树木下的流水是否彻夜潺潺

流水里的小鱼是否正在溯源而上

在这个叫合浦的地方,它们是否和我一样

既听天由命又笑容可掬

水流汇聚,万舸起航,达地通天,贯穿中西

它是江河汇集于海的源头
合浦在我心里,其实只有乾江那么大

那里埋葬了我从未谋面的祖父、祖母

埋葬了抚养我长大的外祖父、外祖母和我正直的父亲

那个被史学家们指认为海上丝绸之路始发港的地方

在汉墓簇拥中,保守着漫长岁月的惊天秘密

如今仍然一言不发,不为世人所知

逢年过节,我会穿过无数汉墓赶回乾江

从西汉先人身边走过时,我的脚步小心轻放

我怕自己摇晃的影子侵扰了潜埋在泥土深处的酣睡

踉跄的脚步打扰了深藏秦砖汉瓦中的轻微呼息

我也不敢想象他们浸泡在古代汉语中的洁净生活

如何在身边,此起彼伏,宠辱皆忘

现在我已经忘记了自己什么时候离开乾江

又在什么时候走回它残旧的街道深处

只知道身在乾江之外便会对这个小镇浮起怀想之念

怀想渐起之后会记起另外一些名字

那些地名如布满漆黑夜空的星辰

忽明忽暗,数不胜数

一座连一座的城镇和一个挨一个的村庄

在脑海浮现

它们也出现在随便打开的一张1比10000

或者比例更小的地图上

和南珠、儒艮、东坡亭、大士阁、海角亭、文昌塔、

山口红树林一起,唇齿相依

滋养着海底深藏不露的沙虫、鲈鱼、虎鱼、中华鲎、海马、对虾、花蟹……

那些植物和动物,沉淀下来的旧物和遗产

包括那片辽阔无常的海

就是合浦这块土地奉献给我的

衣服、粮食、农田、土地、河流和山林

是上天在我出生之日送给我的见面礼

它们也是我的兄弟和姐妹,是我感应天地冷暖的皮肤

是我观望外面世界的眼睛

是我通回内心世界的路途

它们就是我

我就是它们

我和它们在时间长河的某个交汇处

既互相漂成白骨,更互相漂成珍宝

我们用廉州话、白话、客家话屈膝相谈

我们搭起戏台一起跳耍花楼

我们撑船过渡和神仙一起思凡动春

我们一起敲响公馆木鱼催赶牡丹花开

我们手拉着手,拉开嗓子唱合浦山歌——

百丈古井栽藕鞭,与妹情深根相莲,

挺起腰杆出头笑,芒草岂能遮住天!

在合浦,我们天真活泼、无知无识

在合浦,我们相亲相爱,相濡以沫
没有故乡,你便不知道自己是谁?从哪里来?到哪里去?

比自然灾难更可怕的,是对城市一场又一场的改造手术。青砖灰瓦转眼变成水泥钢筋,小桥流水变成高铁立交,碧树红花变成了不锈钢架、防盗网,我们路过的地方、我们驻足的的城市千人一面,越来越相似,越来越乏味。

诗人海子在诗中写道:我要还家,我要转回故乡,我要在故乡的天空下,沉默寡言或大声谈吐。我不知道,如果真的在20年后回转故乡,他还能找到回家的路,认得自己的家么?

所幸的是,越来越多的人意识到这一点,有心人把故乡最鲜活的记忆挖掘出来,又耐着性子刮去尘垢,打磨抛光。2010年,故乡北海市被评为“国家历史文化名城”,关于合浦、关于乾江的点点细节被正式书写在书籍画册里,其文物、建筑、风俗、景观越来越丰富地呈现在世人面前,故乡一点点亮起来了。

再次踏上通往异乡的飞机,我心安了许多。

一方水土养一方人,故乡是个体的,也是共体的。她有自己的脚步、节奏和音韵,却也是每一个子民心中同的一首歌谣。有上百万人共同守望故乡,守望着这一段段生动的记忆,一个个清晰的细节,一棵树,一间老屋,一条老街、一座老城……这让我觉得欣慰。

当飞机落地,我即将飞抵另一座城市,而我不知道它又将以怎样的风貌来迎接我这个过客?凝视着飞机下方的万家灯火,我隐隐担忧,又满含期待……
▍撰稿、编辑:路迪、庞白

▍播音:红叶、敦威、张炫伟

▍配乐、合成:叶清、覃斌


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