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【明玥一问一答 | 绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的诊治】

问:在临床中经常可以碰到绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的妇女,表现为淋漓出血,月经频发,月经稀发,或者大出血时,该怎么处理?

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答:
诊断排卵障碍性异常子宫出血时,首先要排除妊娠和滋养细胞疾病,区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血,限定于子宫腔内,识别出血模式,按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断,排除其他病因后,可考虑为排卵障碍性AUB,其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律,往往发生急性出血,需要立即治疗。
另外大家要明白,排卵障碍性异常子宫出血由于排卵障碍,会出现各种各样的月经异常,不光是大出血,如:淋漓出血、月经频发、月经稀发、停经、闭经等,在排除器质性病变后,均考虑为排卵障碍所致。
急性AUB-O治疗分两步:第一步止血,第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后, 由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程,两步缺一不可。
第一步止血:
排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法:性激素治疗、刮宫、辅助治疗。
其中排卵障碍性异常子宫出血性激素治疗有三种方法:①子宫内膜脱落法;②子宫内膜萎缩法;③复方短效口服避孕药。
1.性激素治疗 性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于急性AUB-O血红蛋白大于90g/L的患者,使用子宫内膜脱落法(使用孕激素),孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期,并有对抗雌激素的作用。孕激素还可以促进子宫内膜间质细胞释放松弛素及其他机制,使子宫内膜疏松水肿,当停用孕激素后,发生孕激素撤退性出血,子宫内膜能完整剥脱,内膜脱落快且全面,则内膜修复的也快。据有关报道,一个非常有经验的医生刮宫后,仍然会遗留一部分内膜组织,而使用子宫内膜脱落法后,子宫内膜脱落非常完全,故使用此方法时,血红蛋白不能太低,否则会造成严重的贫血,所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素,最好使用黄体酮注射液,因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应,血药浓度比较稳定,而口服的孕激素有肝首过效应,血药浓度不如肌注黄体酮稳定。
对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服:微粒化黄体酮200~300mg/天、地屈孕酮10~20mg/天、甲羟孕酮6~10mg/天,连用7~10天,停药数天后发生撤退性出血,约1周内血止。
给予肌注黄体酮注射液后,并不是不管了,此时需要在此期间观察:在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止,停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了,如果使用黄体酮期间,血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天,则需考虑子宫内膜病变,建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了,停药后撤退性出血7-8天之内干净,待血干净后,做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀,形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀,则进入第二步调整月经周期。
对于血红蛋白比较低,一般情况比较差的绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的患者:可以使用子宫内膜萎缩法,高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩,从而达到止血目的。如:炔诺酮、甲羟孕酮、左炔诺孕酮等。
(1)方法一:根据出血情况选择炔诺酮5mg Q12h或Q8h、甲羟孕酮10mg Q12h或Q8h、左炔诺孕酮0.75mg Q12h或Q8h,在出血完全停止后,维持原剂量治疗3天后仍无出血开始减量,减量1/3,3天仍无出血,再减1/3维持至血红蛋白恢复正常再停药(如果使用21天后,血红蛋白未恢复正常,需要继续使用)。
其中炔诺酮维持量为每天5mg、甲羟孕酮维持量为每天10mg、左炔诺孕酮维持量为每天0.75mg,如果在减量的过程中有不规则出血,需要返回到前面的剂量。比如在使用炔诺酮5mg Q12h时出血,我们需要返回到5mg Q8h,待血止后维持3天不出血,再减至5mg Q12h,然后按照减量原则继续使用炔诺酮一直用到血红蛋白升至正常后停药。
(2)方法二:炔诺酮5~10mg/天,甲羟孕酮10~30mg/天,连续使用10~21天,血止、贫血纠正后停药。
在《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中指出: 不推荐大剂量(2-3片/d)短效避孕药止血,因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险;推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择;对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。
2.刮宫术 2009年功血指南刮宫的指征是:年龄大于40岁,内膜厚度>12mm,异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。2014年我国异常子宫出血指南诊刮标准:年龄大于45岁,长期不规则子宫出血,伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等,B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征,新的指南建议:没有明显器质性病变,先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变,才建议去做诊刮术。
3.辅助治疗 使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
很多医生担心在使用性激素治疗时,会遗漏子宫内膜病变,其实排卵障碍性异常子宫出血在治疗时,有两大过滤网可以用来排除引起异常子宫出血的器质性病变。
第一个过滤网:首先通过各项简单检查后,暂时排除器质性病变,则可先使用性激素来止血。
第二个过滤网:如果患者存在子宫内膜病变,则在使用性激素治疗时,出血没有明显减少甚至增多或者仍然不规则出血,此时我们考虑子宫内膜病变风险大,需要进行诊刮术(推荐宫腔镜下进行);如果患者无子宫内膜病变,则性激素治疗效果好。
我们通过这2大过滤网,就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变。
第二步:调整月经周期(长期管理)
止血后应调整月经周期,二步缺一不可。该病例是绝经过渡期出血,绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血原因主要是由于卵巢储备功能明显降低,排卵障碍,没有排卵,就缺乏了孕激素,子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现出不规则出血或子宫内膜病变。缺什么,补什么,需要定期补充孕激素。
为了方便大家理解,以下是我总结的绝经过渡期无排卵异常子宫出血治疗时使用孕激素的种类:第一类是口服的孕激素:微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。第二类是曼月乐环,它所含的为左炔诺孕酮,也是一种高效的孕激素,所以也可以治疗排卵障碍性异常子宫出血,保护子宫内膜。常见口服的孕激素有微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。
1使用孕激素剂量:每天转化子宫内膜剂量:微粒化黄体酮200~300mg/d,甲羟孕酮5~10mg/d,地屈孕酮10~20mg/d。
2使用孕激素的时间:如果每月使用孕激素7天内膜癌发生率为3%~5%,使用10天发生率为2%,大于12天发生率为0。所以补充孕激素,不仅剂量要给足,使用时间也必须达到,才能充分预防子宫内膜癌的发生。
如何调整月经周期呢?可以每个月月经后半周期补充孕激素12-14天,或宫腔内放置曼月乐。连用3~6个月,停药后观察,因其病根在于卵巢储备功能降低,随着年龄越来越大,卵巢储备功能只会越来越差,不会越来越好,当卵泡耗竭,即进入绝经。这个病根我们是去除不了的,所以停药后如果月经仍然紊乱,再使用孕激素3~6个月,直到使用孕激素停药后14天仍不来月经(排除妊娠),或者出现了严重的更年期症状,此时说明患者缺乏生理剂量的雌激素了。如果患者有绝经激素治疗的适应证、排除禁忌证、病人有通过MHT改善生命质量的主观意愿时,可以进行绝经激素治疗。另外大于40岁的病人在第二步调整月经周期时长期使用避孕药有血栓的风险,所以不推荐使用。
我们最后做一个总结:绝经过渡期急性AUB-O 治疗分两步:第一步止血,第二步调整月经周期。止血有三种方法:性激素治疗、刮宫、辅助治疗。在性激素治疗中常用有2种方法:子宫内膜脱落法、和子宫内膜萎缩法。
第一步止血:当血色素大于90g/L的AUB-O患者使用子宫内膜脱落法;当血色素比较低的AUB-O,可以使用子宫内膜萎缩法。
第二步调整月经周期:使用口服孕激素或者宫内放置曼月乐环。
另外如果患者肥胖、有高血压、胰岛素抵抗、糖尿病等代谢性疾病,这些疾病均可以放大雌激素对子宫内膜的增殖作用,所以需要在调整月经周期的同时,减肥、改善生活方式,纠正胰岛素抵抗,积极治疗代谢性疾病,减少子宫内膜病变的高危因素。
原文链接:https://t.cn/A6xy9MSl

化学电源的演进:实现电存储的绝佳方式
应用场景的持续铺开,推动电池产业的快速发展。无论是如火如荼的新能源车行业,还是方 兴未艾的储能产业,能量存储设备是最关键的一环。以电化学氧化还原反应为理论基础的化 学电源能够避开卡诺循环的限制,拥有可高达 80%以上的能量转换效率,是最适配大储能产 业的工具产品。当下对于电池综合性能提升的诉求正不断加强,但也遭遇材料理化性能限制、 工艺与成本优化等难点。我们认为,从产品的本质入手,理解底层运行逻辑,将能够更迅速 地在变革当中做出反应,辨别产品是否具备核心竞争力。

走进化学电源:多样体系的全面渗透

化学电源经历百年积淀,在仍可继续挖掘的科学理论指导下形成完善的体系。这个体系包括 组成电池的各部分材料和配套的生产制造工艺。体系十分庞杂,但通过梳理,我们认为基础 的枝干(各部分的影响因素和诉求)是一致的。通过把握枝干,在完善的体系之中寻找技术 继续发散的方向,是了解产业的正确路径。我们认为,未来仍将是多元电池技术持续共存的 局面,但有主流与非主流之分,同时单个体系中也会有多样产品来满足下游不同需求。

探秘电池本源:性能往往不可兼得,需有所取舍

我们认为,化学电源体系下多元性能的最优难以达到,往往某种性能的提升需要牺牲另一种 性能,即电池“技能树”无法全部被点亮。因此,基于丰富的下游应用场景,决定不同电池 体系仍将在长时期内共存。但必须认识到,共存并非意味着平均的市场份额,静态上会有主 流与细分的差别,动态上会有数类体系对其他体系的需求挤压:

性能变化受多种因子共同作用,影响方向可能不同。包括正负极材料类型、配比,以及 设计与制造工艺等,都会影响电池的能量密度、倍率性能等,这就意味着若影响方向不 同,将使得性能无法兼得。如锂离子电池中,电极材料与电解液在固液相界面形成的 SEI 膜能够保证 Li+嵌入脱出的同时对电子绝缘,但作为钝化膜也将使 Li+的扩散受到限制, 同时 SEI 膜的更新将造成 Li+和电解质的持续损耗,进而使电池容量下降;

某些电池体系从本质上看无法较好满足某些性能需求。例如从最本征的载流子传导与输运行为出发,锂电体系的“快充性”并非最优,主要系基于脱嵌机理,Li+的扩散系数普遍 比水系二次电池中的异相氧化还原反应的速率常数低数个数量级。此外,有机电解液的 离子电导率通常比水系电解液低 2 个数量级。因此,基于丰富的下游应用场景,不同场 景的性能要求不同,决定不同电池体系将在长时期内共存;

大容量领域的技术之争决定格局走向。大容量的市场意味着更大的份额,因此若某类体 系较好适应大容量市场的需求,产品的导入将使体系份额明显提升。车用动力领域对能 量密度的严格要求,使得较高比能的电池体系能够脱颖而出,对其他体系形成替代。

我们通过由表及里的方式探究影响电池性能的本质,在接下来的篇幅里,重点讨论影响性能 的本质要素。性能是与直观需求联系的概念,也是直击下游需求的痛点所在。我们选取较受 关注的几个性能指标开展探讨,包括能量密度、高倍率性能、循环性能和安全性能等。

高倍率性能:影响输出功率以及充电速度,本质是扩散能力

倍率指电池在规定时间内放出或达到额定容量所需的电流大小。倍率性能则为不同倍率充放 电电流下表现出的容量大小、保持率和恢复能力。尤其在高倍率充放条件下,对电池的性能 影响增大,包括寿命、安全性等,因此产业更关注高倍率性能。在高倍率放电下,一般会有 更大的输出功率,但前期化学电源主要应用于便携式电子设备,对功率要求不高,研究开发 重点主要聚焦在提高设备工作时间、便携性能以及安全性能等。

当化学电源应用于车辆时,对于高倍率性能要求更加严格,主要系输出功率影响着汽车的最 高时速、加速性能及爬坡性能,此外车用动力场景要求较好的快充能力。一般来说,当以高 倍率放电时,电池极化作用增强,电压下降导致比能量降低,因此常常是功率与能量不可兼 得的情况。以铅酸、镍氢、锂离子电池的一般情况来讲,铅酸电池的能量功率特性较差,而 锂离子电池的变化范围宽,镍氢电池具备较好的倍率性能但比能量较低。值得注意的是,长 时间的高倍率充放对于封闭的电池体系并不友好,因此我们认为短期内“换电模式”是一种 痛点解决方式,而长期视角下还应关注开放式电池如燃料电池体系的开发。

高倍率下的充放性能,实质是大电流条件下的反应速度保持能力,与电解质的电导率,以及 离子在电极、电解质和相关界面处的迁移能力相关。落实到具体参数,主要是正负极材料的 结构、尺寸、比表面积、导电性、孔隙率和电解质的传导能力、稳定性等方面,可以通过材 料改性来改善倍率性能。

循环性能:衡量使用寿命的指标,全生命周期多因素影响

在一定的放电制度下,电池容量降至规定值之前,电池所经受的循环次数,称使用周期。影 响电池循环寿命的主要因素有:在充放电过程中,反应条件如温度、电流密度、放电深度的 变化,将导致:电极活性表面积减小,使工作电流密度上升,极化增大;电极上活性物质脱 落或转移;电极材料发生腐蚀;电池内部短路;隔膜损坏和活性物质晶型改变,活性降低。

从电池产品的生产流程来考虑,多个方面会影响电池循环性能:(1)电池本身的设计,如原 材料的选择、正负极活性物质的配比、电解液的选择及用量等,都会影响电池充放电过程的 表现;(2)与电池制造过程的工艺相关,例如锂离子电池制造工艺的好坏影响电池的内阻大 小;(3)电池的使用方法,例如大电流充放电条件、充放电截止电压超限等都会造成结构的 损伤;(4)电池的使用环境,尤其是环境温度,对电池的循环寿命影响较大。

安全性能:商用首要考量的“红线”,持续改善增强可靠性

当下商用的各类电池均具有较好的安全性能,但不同类型电池的安全性能依然有所差异。铅 酸电池主要的安全隐患来自其构成材料,主要系硫酸溶液电解液稳定性较低,若发生漏液或 爆炸事故,造成的危害较大。此外,与锂离子电池相比,铅酸电池的安全保障也较少。对于 镍氢电池,其采用的物质材料与配备的安全阀等保障系统也提升了该类型电池的安全性。不 同类型的锂离子电池因电池材料的差异等原因,安全性各异,铁锂体系结构稳定安全性较好。

材料性能与工艺质量改善是提升安全性能的关键。要求电池的安全性好,即电池材料应具有 较好的化学稳定性和热稳定性,同时在电池制造方面,要求材料的匹配性要好,装配性能佳, 还需配备系统的电池保护措施,从整体上保障电池的安全工作。影响电池安全性能的关键因 素包括内部因素与外部因素,内部因素指构成电池的各部分材料的性能,外部因素指电池使 用过程中因操作不当带来的过充过放等现象。可以通过调控影响机制改善体系的安全性能。

动力领域的体系演进:追求更高比能为主线,锂电体系脱颖而出

锂电池因高比能长循环等优势,在社会日常场景中持续渗透。全球碳中和目标下,新能源汽 车产业已率先发力,带动锂电体系迈入新增长。拉长周期看,我们认为,具有最优综合性能、 且能够不断升级的锂电池,未来仍将继续在动力领域扮演主导角色,并逐渐向固定式储能等 场景渗透。但需注意,锂电内部体系多种多样,以锂为核的技术迭代仍在进行,研发依然是 企业的重心。因此,持续关注动力电池的技术变化,更有利于找寻胜者,增加投资的确定性。

来源:DT新材料

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