住院#我的砍价女王# 的第十天，今天身体情况好点，昨天叫孩子她爸把她的户口给上好了！医生也说娃儿在保温箱好点了，可以喝奶，宝宝你就坚强点，早点和你妈见个面吧[可怜]有时觉得自己还是挺幸运，有几个对我那么要好的闺蜜和一直放心不下我的亲人！总对我不离不弃！
有时不到你出大事的时候你都不知道有法律承认的配偶多重要！他的签名决定你生死！他的签名才可以帮你娃儿入户口！ https://t.cn/RJP0eus
有时不到你出大事的时候你都不知道有法律承认的配偶多重要！他的签名决定你生死！他的签名才可以帮你娃儿入户口！ https://t.cn/RJP0eus
髌骨骨折 patella fractures
髌骨是全身最大的籽骨，嵌于由股四头肌肌腱和髌韧带构成的伸膝装置中，两者在髌骨背侧相连，并形成内外侧扩张部以协助维持髌骨的位置，解剖上通常以髌骨作为两者的分界。在膝关节生理运动中，髌骨的主要作用是增强股四头肌伸膝时的力臂。髌骨骨折约占所有骨折的1%，绝大多数由膝前方直接暴力引起，如跌倒时膝部着地、高处坠落、局部直接打击等，骨折常呈粉碎性。间接骨折常由膝关节屈曲位股四头肌强烈收缩所致，这些骨折一般为横行，并合并内、外侧支持带的撕裂。大部分髌骨骨折是由直接和间接暴力联合作用造成的。髌骨骨折后最重要的影响是伸膝装置连续性丧失以及髌股关节面不平整，从而在后期形成创伤性关节炎，因此通常需要手术治疗以恢复膝关节功能。
临床病例
患者男，36 岁，因“摔伤后右膝疼痛、活动受限2 小时”入院。查体发现右膝关节前方皮肤挫伤，髌前广泛肿胀、皮下瘀血，压痛明显，并可触及骨折间隙，右膝活动时疼痛加重。
【问题1】 患者的临床诊断是什么？
思路1：根据病史及查体，患者有明确膝关节外伤史，查体可触及骨折间隙，可以明确髌骨骨折的诊断。
知识点
髌骨骨折诊断要点
1.跪地伤后膝关节前方疼痛、活动受限。
2.患侧髌前肿胀、瘀斑，压痛明显，有时可触及骨折间隙。
3.影像学提示髌骨骨折。
思路2：进一步通过X 线片的检查判断骨折形态并进行临床分型，以指导临床治疗。
知识点
髌骨骨折的临床分型
根据膝关节X 线平片上的骨折线形态可将髌骨骨折分为无移位骨折和移位骨折，并进一步分为横行、纵行和粉碎骨折（图3-8-82）。移位的横行骨折最为常见，可由直接或间接暴力所致，一般累及髌骨中1/3，但也可累及其近端（上极）或远端（下极），髌骨的两极部位也可以存在不同程度的粉碎。纵行和粉碎骨折常发生于膝前方的直接创伤。纵行骨折多见于髌骨的中1/3 或外1/3，一般不发生支持带撕裂，因此伸膝装置可保持完整。
图3-8-82 髌骨骨折临床分型
影像学检查发现右侧髌骨骨折，骨折为横行，移位明显，诊断为右髌骨骨折（图3-8-83）。
图3-8-83 髌骨骨折术前X线片【问题2】 髌骨骨折的治疗原则及手术方案选择。
思路1：明确诊断后首先需要评估骨折是否需要手术治疗，髌骨骨折治疗的目的是恢复伸膝装置的连续性，并保持髌股关节面的完整性。
知识点
髌骨骨折的手术及非手术治疗指征
1.非手术治疗 伸膝装置完整的无移位髌骨骨折用石膏或支具治疗效果满意。具体方法为用从踝关节至腹股沟的长腿管型石膏将膝关节伸直位固定4～6 周，固定期间在可忍受的限度内允许负重。
2.手术治疗 当发生关节内骨折，台阶超过2mm 或伸膝装置完整性破坏时，需要手术治疗。当骨折伴关节面塌陷或骨折间隙大于2mm 时也需要进行手术。
思路2：根据骨折特点和类型，选择相应的治疗方法（表3-8-1）。
表3-8-1 髌骨骨折的治疗原则
知识点
不同髌骨骨折的手术方式选择
1.髌骨切开复位内固定术 对移位的髌骨骨折应尽可能采用内固定术以达到骨折稳定，并重建伸膝装置的完整性，以减少并发症的发生。
（1）张力带钢丝内固定：通常取纵行正中切口，显露内、外侧支持带至其断裂处。用2枚1.6mm 克氏针平行于髌股关节面固定，并用1.2mm 钢丝紧贴克氏针拧紧（图3-8-84A、B），也可与骨块间拉力螺钉固定相结合（图3-8-84 C）。张力带最适用于主骨折线为横行的骨折，可将骨块承受的张力变为压应力，但不适用于关节面粉碎时。
图3-8-84 髌骨骨折张力带钢丝内固定
（2）空心钉张力带内固定：手术方法与张力带钢丝内固定相似，用空心钉取代克氏针，将张力带穿过空心钉，然后在髌骨前方收紧（图3-8-85）。该技术对于骨量较好的患者会在骨折端产生更好的加压，对骨质疏松患者也能够提供更高的力学强度。
（3）环绕髌骨周缘的环形钢丝固定：用钢丝沿髌骨周围软组织环扎可固定粉碎严重的骨折，但难以达到坚强的固定，膝关节活动只能延迟至术后3～4 周。因此，该方法很少单独应用于髌骨骨折，通常与其他内固定如张力带相结合，以实现骨折端的初步稳定。
（4）髌骨-胫骨钢丝环扎法：髌骨下极骨折经拉力螺钉内固定或经骨穿孔缝合修复后，髌韧带起点固定不牢固，应在髌骨和胫骨结节之间加用8 字钢丝保护（图3-8-86）。钢丝远端穿过胫骨结节，收紧钢丝时应确保膝关节可以屈曲到90°。
▲图3-8-85 髌骨骨折空心钉张力带内固定
图3-8-86 髌骨下极骨折髌骨-胫骨钢丝环扎法
2.髌骨部分切除术 髌骨下极粉碎骨折时，可通过切除碎骨片后再复位主要骨折块，或直接将髌韧带缝合固定于近端骨块，均能够有效地恢复伸膝装置的力臂，其效果显著优于髌骨全切除。注意同时加用髌骨-胫骨环形钢丝张力带加以保护。
3.全髌骨切除 对于粉碎严重、没有较大骨块能够保留的髌骨骨折，只能采用全髌骨切除术，并尽可能修复伸膝装置。在髌骨切除中应尽可能保留一个较大的骨块，有助于维持力臂。
对于本病例，患者为移位的髌骨中份横行骨折，伸膝装置破坏，病情稳定后故采用经典的张力带钢丝内固定术治疗，术后复查骨折复位良好，固定牢固（图3-8-87）。
知识点
髌骨骨折的诊疗要点
1.髌骨骨折为外伤后膝部撞击的直接暴力或股四头肌收缩的间接暴力所致。
2.髌骨骨折治疗的目的是恢复髌股关节面以及伸膝装置的连续性。
3.张力带内固定通常可获得良好的疗效。
4.全髌骨切除术仅用于骨折严重粉碎不能修复时，也应尽可能保留完整的髌骨骨块。
图3-8-87 髌骨骨折术后X线片
【诊疗流程】
髌骨是全身最大的籽骨，嵌于由股四头肌肌腱和髌韧带构成的伸膝装置中，两者在髌骨背侧相连，并形成内外侧扩张部以协助维持髌骨的位置，解剖上通常以髌骨作为两者的分界。在膝关节生理运动中，髌骨的主要作用是增强股四头肌伸膝时的力臂。髌骨骨折约占所有骨折的1%，绝大多数由膝前方直接暴力引起，如跌倒时膝部着地、高处坠落、局部直接打击等，骨折常呈粉碎性。间接骨折常由膝关节屈曲位股四头肌强烈收缩所致，这些骨折一般为横行，并合并内、外侧支持带的撕裂。大部分髌骨骨折是由直接和间接暴力联合作用造成的。髌骨骨折后最重要的影响是伸膝装置连续性丧失以及髌股关节面不平整，从而在后期形成创伤性关节炎，因此通常需要手术治疗以恢复膝关节功能。
临床病例
患者男，36 岁，因“摔伤后右膝疼痛、活动受限2 小时”入院。查体发现右膝关节前方皮肤挫伤，髌前广泛肿胀、皮下瘀血，压痛明显，并可触及骨折间隙，右膝活动时疼痛加重。
【问题1】 患者的临床诊断是什么？
思路1：根据病史及查体，患者有明确膝关节外伤史，查体可触及骨折间隙，可以明确髌骨骨折的诊断。
知识点
髌骨骨折诊断要点
1.跪地伤后膝关节前方疼痛、活动受限。
2.患侧髌前肿胀、瘀斑，压痛明显，有时可触及骨折间隙。
3.影像学提示髌骨骨折。
思路2：进一步通过X 线片的检查判断骨折形态并进行临床分型，以指导临床治疗。
知识点
髌骨骨折的临床分型
根据膝关节X 线平片上的骨折线形态可将髌骨骨折分为无移位骨折和移位骨折，并进一步分为横行、纵行和粉碎骨折（图3-8-82）。移位的横行骨折最为常见，可由直接或间接暴力所致，一般累及髌骨中1/3，但也可累及其近端（上极）或远端（下极），髌骨的两极部位也可以存在不同程度的粉碎。纵行和粉碎骨折常发生于膝前方的直接创伤。纵行骨折多见于髌骨的中1/3 或外1/3，一般不发生支持带撕裂，因此伸膝装置可保持完整。
图3-8-82 髌骨骨折临床分型
影像学检查发现右侧髌骨骨折，骨折为横行，移位明显，诊断为右髌骨骨折（图3-8-83）。
图3-8-83 髌骨骨折术前X线片【问题2】 髌骨骨折的治疗原则及手术方案选择。
思路1：明确诊断后首先需要评估骨折是否需要手术治疗，髌骨骨折治疗的目的是恢复伸膝装置的连续性，并保持髌股关节面的完整性。
知识点
髌骨骨折的手术及非手术治疗指征
1.非手术治疗 伸膝装置完整的无移位髌骨骨折用石膏或支具治疗效果满意。具体方法为用从踝关节至腹股沟的长腿管型石膏将膝关节伸直位固定4～6 周，固定期间在可忍受的限度内允许负重。
2.手术治疗 当发生关节内骨折，台阶超过2mm 或伸膝装置完整性破坏时，需要手术治疗。当骨折伴关节面塌陷或骨折间隙大于2mm 时也需要进行手术。
思路2：根据骨折特点和类型，选择相应的治疗方法（表3-8-1）。
表3-8-1 髌骨骨折的治疗原则
知识点
不同髌骨骨折的手术方式选择
1.髌骨切开复位内固定术 对移位的髌骨骨折应尽可能采用内固定术以达到骨折稳定，并重建伸膝装置的完整性，以减少并发症的发生。
（1）张力带钢丝内固定：通常取纵行正中切口，显露内、外侧支持带至其断裂处。用2枚1.6mm 克氏针平行于髌股关节面固定，并用1.2mm 钢丝紧贴克氏针拧紧（图3-8-84A、B），也可与骨块间拉力螺钉固定相结合（图3-8-84 C）。张力带最适用于主骨折线为横行的骨折，可将骨块承受的张力变为压应力，但不适用于关节面粉碎时。
图3-8-84 髌骨骨折张力带钢丝内固定
（2）空心钉张力带内固定：手术方法与张力带钢丝内固定相似，用空心钉取代克氏针，将张力带穿过空心钉，然后在髌骨前方收紧（图3-8-85）。该技术对于骨量较好的患者会在骨折端产生更好的加压，对骨质疏松患者也能够提供更高的力学强度。
（3）环绕髌骨周缘的环形钢丝固定：用钢丝沿髌骨周围软组织环扎可固定粉碎严重的骨折，但难以达到坚强的固定，膝关节活动只能延迟至术后3～4 周。因此，该方法很少单独应用于髌骨骨折，通常与其他内固定如张力带相结合，以实现骨折端的初步稳定。
（4）髌骨-胫骨钢丝环扎法：髌骨下极骨折经拉力螺钉内固定或经骨穿孔缝合修复后，髌韧带起点固定不牢固，应在髌骨和胫骨结节之间加用8 字钢丝保护（图3-8-86）。钢丝远端穿过胫骨结节，收紧钢丝时应确保膝关节可以屈曲到90°。
▲图3-8-85 髌骨骨折空心钉张力带内固定
图3-8-86 髌骨下极骨折髌骨-胫骨钢丝环扎法
2.髌骨部分切除术 髌骨下极粉碎骨折时，可通过切除碎骨片后再复位主要骨折块，或直接将髌韧带缝合固定于近端骨块，均能够有效地恢复伸膝装置的力臂，其效果显著优于髌骨全切除。注意同时加用髌骨-胫骨环形钢丝张力带加以保护。
3.全髌骨切除 对于粉碎严重、没有较大骨块能够保留的髌骨骨折，只能采用全髌骨切除术，并尽可能修复伸膝装置。在髌骨切除中应尽可能保留一个较大的骨块，有助于维持力臂。
对于本病例，患者为移位的髌骨中份横行骨折，伸膝装置破坏，病情稳定后故采用经典的张力带钢丝内固定术治疗，术后复查骨折复位良好，固定牢固（图3-8-87）。
知识点
髌骨骨折的诊疗要点
1.髌骨骨折为外伤后膝部撞击的直接暴力或股四头肌收缩的间接暴力所致。
2.髌骨骨折治疗的目的是恢复髌股关节面以及伸膝装置的连续性。
3.张力带内固定通常可获得良好的疗效。
4.全髌骨切除术仅用于骨折严重粉碎不能修复时，也应尽可能保留完整的髌骨骨块。
图3-8-87 髌骨骨折术后X线片
【诊疗流程】
越来越中正，只是有时变得没那么坚强[害羞]已定好回去的高铁，当然也是十天之后的事[允悲]我用柔软而坚定的意念，面带微笑，心怀不轨的坚持到现在[允悲]又敞开心扉的接受磨练，总之，真的，痛并痛着[笑cry][笑cry][笑cry]虽然我的生命状态越来越好[坏笑][坏笑][坏笑]告诉个秘密：同学们把我当做学霸[害羞]当然，我也觉得，只是不怎么招老师待见[笑而不语]因为我不听话[二哈]明天，安分守己点[闭嘴] https://t.cn/RNL4Fst
✋热门推荐