⊙投我以木桃,报之以琼瑶。匪报也,永以为好也。释义:她送我木桃,我用美玉回报。不是为了答谢,而是表示和她长相好。一《诗经·木瓜》⊙一身轻似叶,所重全名节。——(清)李玉《清忠谱·傲雪》⊙子躬耕,或问日:“不亦劳乎?”子曰:“一夫不耕或受其饥,且庶人之职也。亡职者罪无所逃天地之间,吾得逃乎?”◆王通:《文中子说·天地篇》⊙离合理之常,聚散安足惊。——(晋)李充《送许从诗》#正能量超话# #正能量#

“麻杏甘石汤”是一个治喘的方子,不是解表的

01
《伤寒论》中的
麻黄杏仁甘草石膏汤

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》

第63条:发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

第162条:下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子(仁)甘草石膏汤。

麻黄杏仁甘草石膏汤方
麻黄四两(去节) 杏仁五十个(去皮尖) 甘草二两(炙) 石膏半斤

上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。

解析:根据《伤寒论》原文,麻杏甘石汤证,原为太阳中风(即桂枝汤证,从“不可更行桂枝汤”可知),或汗或下后,外邪入里化热(表邪已尽),而成邪热壅肺的汗出而喘。

其主证是:汗出而喘,无大热。

其病机是:邪热壅肺,肺气不降,故喘;里热炽盛,迫津外泄,故汗出。无大热,是体表无大热,因为热邪壅聚于肺,不能透达于外所致,但临床所见也有高热者。

还可以见到咳嗽、口渴、舌红、苔黄、脉数等。

其功效为:清宣肺热,降气平喘。

方义:麻黄味辛性温,宣肺平喘;石膏味辛甘性大寒,直清里热。

麻黄得石膏,则去其热性而存宣肺之功;石膏得麻黄,则清热而又有宣透之功,即所谓的清宣肺热。石膏倍于麻黄,是以清为主,清宣并用。

杏仁降气平喘,配麻黄以恢复肺气之宣降。甘草和中缓急,调和诸药。

石膏清肺热,针对的是致喘病因;麻杏宣降肺气,针对的是致喘的病机,肺热得清,肺气得以宣降,则喘自平,汗自止。

麻黄与石膏的配伍(石膏倍于麻黄)是清宣肺热的经典方法,也是治疗肺热壅盛致喘而汗出的最有效方法。

02
《方剂学》中的
麻黄杏仁甘草石膏汤

麻黄杏仁甘草石膏汤在《方剂学》中是辛凉解表剂的代表方,在高等中医药院校的《方剂学》教材中,麻黄杏仁甘草石膏汤是《下篇各论·第一章解表剂·第二节辛凉解表剂》中的第三个方。

下面是中国中医药出版社2012年12月版的《方剂学》教材中有关麻黄杏仁甘草石膏汤的内容。

功用:辛凉疏表,清肺平喘。

主治:外感风邪,邪热壅肺证。身热不解,有汗或无汗,咳逆气喘,甚则鼻煽,口渴,舌苔薄白或黄,脉浮数。

证治机理:本证是表邪入里化热,壅遏于肺,肺失宣降所致。

风寒之邪郁而化热入肺,或风热袭表,表邪不解而入里,热邪充斥内外,则身热不解、汗出、口渴、苔黄、脉数;

热壅于肺,肺失宣降,故咳逆气急,甚则鼻煽;

若表邪未尽,或肺气闭郁,则毛窍闭塞而无汗;

苔薄白,脉浮亦是表证未尽之征。治当清肺热,止咳喘,兼以疏表透邪。

方解:方中麻黄辛甘而温,宣肺平喘,解表散邪。《本草正义》曰:“麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机,是为治外感第一要药。虽曰解表,实为开肺;虽曰散寒,实为泄邪。风寒固得之而外散,即温热亦无不赖之以宣通。”

石膏辛甘大寒,清泄肺热以生津。二药相伍,一以宣肺为主,一以清肺为主,合而用之,既宣散肺中风热,又清宣肺中郁热,共为君药。

石膏倍于麻黄,相制为用,全方主以辛凉。麻黄得石膏,宣肺平喘而不助热;石膏得麻黄,清解肺热而不凉遏。

杏仁苦温,宣利肺气以平喘咳,与麻黄相配则宣降相因,与石膏相伍则清肃协同,是为臣药。炙甘草既能益气和中,又防石膏寒凉伤中,更能调和于寒热宣降之间,为佐使药。

四药合用,共奏辛凉宣肺,清热平喘之功。

配伍特点:本方辛温与寒凉相伍,共成辛凉之剂,宣肺不助热,清肺而不凉遏。

辨证要点:本方为治疗表邪未解,邪热壅肺而致喘咳之基础方。因石膏倍麻黄,其功用重在清肺热,不在发汗,所以临床应用以发热、喘咳、苔黄、脉数为辨证要点。



从上述《方剂学》中关于麻黄杏仁甘草石膏汤的内容,有以下问题需要质疑。

第一,既然将麻黄杏仁甘草石膏汤放在“解表剂“中,为什么其功能不说是“辛凉解表”,而要说成是“辛凉疏表”?二者究竟是相同,还是不同?

第二,凭什么说麻黄杏仁甘草石膏汤的功用是“辛凉疏表”?张仲景是这么认为的吗?

第三,本方“主治”中的“外感风邪”是什么?有什么表现?根据是什么?《伤寒论》中有这样的记载吗?

第四,“证治机理”中的“若表邪未尽,或肺气闭郁,则毛窍闭塞而无汗;苔薄白,脉浮亦是表证未尽之征。”这些是麻黄杏仁甘草石膏汤证原本的表现吗?

第五,“方解”中说:“方中麻黄辛甘而温,宣肺平喘,解表散邪。”麻黄杏仁甘草石膏汤证有表邪吗?方中用麻黄是为了解表吗?

第六,“方解”中说:“二药相伍,一以宣肺为主,一以清肺为主,合而用之,既宣散肺中风热,又清宣肺中郁热,共为君药。”肺中的风热是什么热?肺中的郁热又是什么热?二者怎么区别?

第七,“方解”中说:“四药合用,共奏辛凉宣肺,清热平喘之功。”怎么麻黄杏仁甘草石膏汤的功用又变成“辛凉宣肺”了?

这个“辛凉宣肺”和“辛凉解表”、“辛凉疏表”是相同,还是不同?如果是相同的,为什么要用这么多的名称呢?如果是不同的,为什么它们可以针对同一件事?

第八,“辨证要点”说:“本方为治疗表邪未解,邪热壅肺而致喘咳之基础方”,又说“临床应用以发热、喘咳、苔黄、脉数为辨证要点”。这“发热、喘咳、苔黄、脉数”代表的是表邪未解吗?

第九,最根本的问题是,有哪位医生用麻黄杏仁甘草石膏汤是以解表为目的的呢?



因此,长期以来,不断有学者提出,应将麻黄杏仁甘草石膏汤归入“清热剂”中的“清脏腑热剂”一节。

由于麻黄是辛温解表的主药,有人通过调整麻黄与石膏的用量比例可以发挥麻黄的解表作用,但是,即便如此,也不能认为麻黄杏仁甘草石膏汤是所谓的“辛凉解表”,也应当是解表清里并用,《伤寒论》中已有成例在先,如大青龙汤证。

然而,要明确的是,如此一来,已经不是麻黄杏仁甘草石膏汤证的原意了,而是对原方证的扩展和延伸。因为,麻黄杏仁甘草石膏汤证只以肺热而喘为准,没有表证。

03
麻黄杏仁甘草石膏汤
医案分析


刘渡舟医案
(《刘渡舟临证医案精选》1996:21)

张某某,男18岁。

患喘证颇剧,已有五六日之久,询其疾因为与同学游北海公园时失足落水,经救上岸则一身衣服尽湿,乃晒衣挂于树上,时值深秋,金风送冷,因而感寒。

请医诊治,曾用发汗之药,外感虽解,而变为喘息,撷肚耸肩,病情为剧。

其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效,经人介绍延余诊治。

切其脉滑数,舌苔薄黄。余曰:肺热作喘,用生石膏清热凉肺,本为正治之法,然不用麻黄之治喘以解肺系之急,则石膏弗所能止。

乃于原方加麻黄4克,服1剂喘减,又服1剂而愈。

按:本案虽因落水受寒而起,但经用发汗之药,外感已解而变为喘,在石膏等清肺药中加小量麻黄,当然不是为了解表,而是为了宣肺。


俞长荣医案
(《伤寒论汇要分析》,福建科学技术出版社,1984)

邱某,患肺炎,高热不退,咳嗽频剧,呼吸喘促,胸膈疼痛,痰中夹有浅褐色血液,间有谵妄如见鬼状,请我及某医师会诊。

患者体温40度,脉象洪大。我拟给与麻杏甘石汤,某医师不大同意。他认为痰中夹血难胜麻黄辛散,主张注射青霉素兼进白虎汤。

我说,此证注射青霉素固未尝不可,但用之少量无效,用大量则病家负担不起(时在50年代中期)。至于白虎汤似嫌太早,因白虎汤清热见长,而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。

此证高热喘促,是热邪迫肺,痰中夹血,血色带褐,胸膈疼痛,均系内热壅盛肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气,疏肺邪,石膏清里热,甘草和中缓急。经过商讨,遂决定用本方。

石膏72克,麻黄9克,杏仁9克,甘草6克,水煎,分3次服,每隔1小时服1次。

服1剂后,证状减约十之七八,后分别用蒌贝温胆汤、生脉散合泻白散2剂,恢复健康。

按:本案证只有肺热,没有表证,用麻黄9克配72克石膏,只是为了宣肺,不是为了解表。

(北京中医药大学肖相如)

南归的燕

3月18日,内蒙古援鄂医疗队队员抵达鄂尔多斯伊金霍洛国际机场后,在大巴车上合影留念。新华社记者连振摄

如在惊涛骇浪中搏击后回归的海燕,2020年3月18日,阳光明媚,春风飒起,沉寂了许久的鄂尔多斯热闹起来。内蒙古支援湖北省医疗队首批100名护理队员在这一天平安归来。这些草原上的英雄,像一只只勇敢的海燕,随风过浪回归鄂尔多斯大地。无数市民自发等候在街头路旁,只为在英雄经过时与他们招一招手,看一看并不熟悉的面容。

飞机降落,缓缓滑行在航道,航道两旁的水车交相喷射,两股清泉蜿蜒交织,粒粒水滴晶莹飞溅,为这些出征归来的英雄们“接风洗尘”。

“过水门”,这是鄂尔多斯人民给予驰援湖北抗击疫情的白衣战士的最高礼遇,雪白剔透的水花随风飘洒,与迎接的人们夺眶而出的泪珠幻化在一起,交织出一个特殊的春天。

疫情发生后,鄂尔多斯的医务工作者们用最实际的行动,参与到湖北的疫情防控工作当中,给疫情中的人们带去温暖。今天,鄂尔多斯人民则把这一份春天般的温暖,轻抚在每一个征战归来的英雄身上,播撒在每一个为此次战役付出辛苦与汗水的草原人的心上。

这个春天,山川草木、江河湖泊,一切被压抑在这场弥漫世界的疫情里。世界寂静无声,连风也似踮起脚尖行走,不敢大声呼吸。大雁盘旋在蓝天上,奔赴千里为春而来。三五成群的鸟儿落寞地停留在北方尚未柔软的树桠枝头,偶尔发出一两声单调的叫声,试着与这个春天呼应。

而这个寂静的春天里,却在上演一场没有硝烟的战争。

国家有难,没有谁能袖手旁观。一封封请战书如雪片一般融入春天,一句句斩钉截铁的承诺,打破了隔离死与生的那一道又窄又薄的门。

1月28日,庚子年大年初四,内蒙古第一批援鄂医疗队集结完毕,逆行出征。之后,内蒙古陆续共有847名白衣战士分批次请缨出征。3月18日,就在首批100名护理队员平安归来的这一天,内蒙古监狱系统援鄂女警工作队接过接力棒,义无反顾踏上征程。

家在身后,亲人在身后,草原在身后,母亲在身后。而生死,也被抛在身后。

在草原人民的心里,这些战士既是草原上的雄鹰,又是大海中的海燕。整整64天,在生与死的边缘和时间赛跑,为素昧平生却亲如兄弟的患者带去生的希望。

两个多月,来不及细数他们为多少患者打过吊瓶、递过药片,也数不清曾度过多少个昼夜无眠的日子,生命在阳光下才能奔跑,而他们仿佛就是阳光,带着一个个患者躲过暗礁。

“患者零死亡、出院零返舱、医护零感染。”三个不普通的“零”,是对生命虔诚的敬畏,是对肩头责任的担当。

春燕南归,随着武汉市抗疫工作的逐步稳定,经历了生死考验的援鄂医疗战士终于返航,陆续回到鄂尔多斯大草原,回到了母亲温暖的怀抱里。3月31日,内蒙古最后一批援湖北医疗队返回鄂尔多斯。4月12日,援鄂女警圆满完成工作任务,手擎国旗回到家乡。

走的时候,他们带着草原人民的嘱托;回来的时候,满载着湖北人民给予的赞扬与荣誉。

勇“蒙”果敢,这是对内蒙古驰援医疗队伍最中肯的赞美!

在一封感谢信里,人们这样表达对英雄的敬意:“他们以忘我的境界,精湛的医术,非凡的努力,为患者撑起了生命的‘方舱’,用担当奉献诠释了草原人民守望相助的博大胸怀和医者仁心的高尚情怀,不愧为草原优秀儿女、崇高的白衣战士,新时代最美‘逆行者’。”

春风无言,却懂人的心事。它似乎有意将一派春光,灿烂在每一个迎接亲人的时刻,将人间小团圆,延迟在三月的春风里。此时,道路两旁,绿意正暖,花苞待放。是啊,等到了英雄归来,春天才会真正到来,鲜花才会渐次盛开。

到家了!那就好好享受回家的温暖吧。虽然暂时还不能回到自己的小家,但脚踩在这一片土地上,心已是踏实的、放松的了。况且,来自不同盟、市的战友们,甚至还没有来得及交流一下思想,加深一下感情。在湖北的“战场”上分秒必争,你累了我顶上,彼此之间还没来得及说一声感谢,还没有问一声姓名。现在回家了,休憩、休整的同时,也该留个电话、合个影。

英雄回家,一定要让他们感觉到付出后的荣光。

美丽的鄂尔多斯,敞开了母亲般的怀抱,迎接凯旋的儿女。对征战风浪归来的海燕来说,这片草原就是最温馨的港湾。

这一天里的每一处细节,都蕴藏着鄂尔多斯人民草原般敦厚的温暖,每一个环节里,都渗透着鄂尔多斯人民对英雄的无限敬意。

就从一日三餐说起吧,家常小炒,蛋糕点心,水果蔬菜,无不精挑细做,思念许久的手抓肉、烩酸菜,一口下去,满嘴飘香,那是家乡的味道,那是久违了的家的味道。再没有什么能比看着英雄吃得开心、满脸笑意更让工作人员满足了。这么多天的准备没有白费,菜单是多样而细致的,每一样都美味可口。

一位传菜的服务员手里拿着小笔记本等在走廊里,服务工作圆满完成后,他向主管申请,想让心目中的英雄在他的笔记本上留下只言片语。而这些英雄,纷纷在他的笔记本上写下“感谢”二字,为他以及他们的贴心服务点赞。

每个房间里,不仅有鲜花,更有医用口罩、手套、消毒液等防护用品。专业的医疗服务团队每天专人负责对休养队员检测体温。这是队员们熟悉得不能再熟悉、不知为患者做了多少次的工作流程,此时却成了一种享受。

打造一台最具鄂尔多斯风情的歌舞晚会,用网络直播的方式送给队员们,歌声悠扬,舞姿优美,讲述着一个个温暖的故事,故事的主人公,正是屏幕外面的他们。镜头里,有汗水也有泪水,有哭泣,更有欢笑。

“谢谢你,因为有你,温暖我心底;谢谢你,因为有你,温暖了四季。”这是队员休整结束时留给鄂尔多斯、留给这个春天的话语。270余封不同形式、不同内容的信件,带着英雄的祝福留在了鄂尔多斯,这是对如家如亲人一般的鄂尔多斯及人民最温暖的回应。字字简单,句句朴素,像这个春天新生的花与叶,让这个特殊的春天再添温暖。

英雄与春天同归。此刻,桃红柳绿,帘卷春风。我们再次为英雄披衣送行,他们将回到自己的小家,再享受家庭的温暖。一张张笑脸,映衬着那一身出征时特意挑选的红色战衣,那是最纯正的中国红,是摇曳在心的中国旗帜,是每一位英雄此生最值得珍藏的记忆。


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