“麻杏甘石汤”是一个治喘的方子,不是解表的

01
《伤寒论》中的
麻黄杏仁甘草石膏汤

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》

第63条:发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

第162条:下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子(仁)甘草石膏汤。

麻黄杏仁甘草石膏汤方
麻黄四两(去节) 杏仁五十个(去皮尖) 甘草二两(炙) 石膏半斤

上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。

解析:根据《伤寒论》原文,麻杏甘石汤证,原为太阳中风(即桂枝汤证,从“不可更行桂枝汤”可知),或汗或下后,外邪入里化热(表邪已尽),而成邪热壅肺的汗出而喘。

其主证是:汗出而喘,无大热。

其病机是:邪热壅肺,肺气不降,故喘;里热炽盛,迫津外泄,故汗出。无大热,是体表无大热,因为热邪壅聚于肺,不能透达于外所致,但临床所见也有高热者。

还可以见到咳嗽、口渴、舌红、苔黄、脉数等。

其功效为:清宣肺热,降气平喘。

方义:麻黄味辛性温,宣肺平喘;石膏味辛甘性大寒,直清里热。

麻黄得石膏,则去其热性而存宣肺之功;石膏得麻黄,则清热而又有宣透之功,即所谓的清宣肺热。石膏倍于麻黄,是以清为主,清宣并用。

杏仁降气平喘,配麻黄以恢复肺气之宣降。甘草和中缓急,调和诸药。

石膏清肺热,针对的是致喘病因;麻杏宣降肺气,针对的是致喘的病机,肺热得清,肺气得以宣降,则喘自平,汗自止。

麻黄与石膏的配伍(石膏倍于麻黄)是清宣肺热的经典方法,也是治疗肺热壅盛致喘而汗出的最有效方法。

02
《方剂学》中的
麻黄杏仁甘草石膏汤

麻黄杏仁甘草石膏汤在《方剂学》中是辛凉解表剂的代表方,在高等中医药院校的《方剂学》教材中,麻黄杏仁甘草石膏汤是《下篇各论·第一章解表剂·第二节辛凉解表剂》中的第三个方。

下面是中国中医药出版社2012年12月版的《方剂学》教材中有关麻黄杏仁甘草石膏汤的内容。

功用:辛凉疏表,清肺平喘。

主治:外感风邪,邪热壅肺证。身热不解,有汗或无汗,咳逆气喘,甚则鼻煽,口渴,舌苔薄白或黄,脉浮数。

证治机理:本证是表邪入里化热,壅遏于肺,肺失宣降所致。

风寒之邪郁而化热入肺,或风热袭表,表邪不解而入里,热邪充斥内外,则身热不解、汗出、口渴、苔黄、脉数;

热壅于肺,肺失宣降,故咳逆气急,甚则鼻煽;

若表邪未尽,或肺气闭郁,则毛窍闭塞而无汗;

苔薄白,脉浮亦是表证未尽之征。治当清肺热,止咳喘,兼以疏表透邪。

方解:方中麻黄辛甘而温,宣肺平喘,解表散邪。《本草正义》曰:“麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机,是为治外感第一要药。虽曰解表,实为开肺;虽曰散寒,实为泄邪。风寒固得之而外散,即温热亦无不赖之以宣通。”

石膏辛甘大寒,清泄肺热以生津。二药相伍,一以宣肺为主,一以清肺为主,合而用之,既宣散肺中风热,又清宣肺中郁热,共为君药。

石膏倍于麻黄,相制为用,全方主以辛凉。麻黄得石膏,宣肺平喘而不助热;石膏得麻黄,清解肺热而不凉遏。

杏仁苦温,宣利肺气以平喘咳,与麻黄相配则宣降相因,与石膏相伍则清肃协同,是为臣药。炙甘草既能益气和中,又防石膏寒凉伤中,更能调和于寒热宣降之间,为佐使药。

四药合用,共奏辛凉宣肺,清热平喘之功。

配伍特点:本方辛温与寒凉相伍,共成辛凉之剂,宣肺不助热,清肺而不凉遏。

辨证要点:本方为治疗表邪未解,邪热壅肺而致喘咳之基础方。因石膏倍麻黄,其功用重在清肺热,不在发汗,所以临床应用以发热、喘咳、苔黄、脉数为辨证要点。



从上述《方剂学》中关于麻黄杏仁甘草石膏汤的内容,有以下问题需要质疑。

第一,既然将麻黄杏仁甘草石膏汤放在“解表剂“中,为什么其功能不说是“辛凉解表”,而要说成是“辛凉疏表”?二者究竟是相同,还是不同?

第二,凭什么说麻黄杏仁甘草石膏汤的功用是“辛凉疏表”?张仲景是这么认为的吗?

第三,本方“主治”中的“外感风邪”是什么?有什么表现?根据是什么?《伤寒论》中有这样的记载吗?

第四,“证治机理”中的“若表邪未尽,或肺气闭郁,则毛窍闭塞而无汗;苔薄白,脉浮亦是表证未尽之征。”这些是麻黄杏仁甘草石膏汤证原本的表现吗?

第五,“方解”中说:“方中麻黄辛甘而温,宣肺平喘,解表散邪。”麻黄杏仁甘草石膏汤证有表邪吗?方中用麻黄是为了解表吗?

第六,“方解”中说:“二药相伍,一以宣肺为主,一以清肺为主,合而用之,既宣散肺中风热,又清宣肺中郁热,共为君药。”肺中的风热是什么热?肺中的郁热又是什么热?二者怎么区别?

第七,“方解”中说:“四药合用,共奏辛凉宣肺,清热平喘之功。”怎么麻黄杏仁甘草石膏汤的功用又变成“辛凉宣肺”了?

这个“辛凉宣肺”和“辛凉解表”、“辛凉疏表”是相同,还是不同?如果是相同的,为什么要用这么多的名称呢?如果是不同的,为什么它们可以针对同一件事?

第八,“辨证要点”说:“本方为治疗表邪未解,邪热壅肺而致喘咳之基础方”,又说“临床应用以发热、喘咳、苔黄、脉数为辨证要点”。这“发热、喘咳、苔黄、脉数”代表的是表邪未解吗?

第九,最根本的问题是,有哪位医生用麻黄杏仁甘草石膏汤是以解表为目的的呢?



因此,长期以来,不断有学者提出,应将麻黄杏仁甘草石膏汤归入“清热剂”中的“清脏腑热剂”一节。

由于麻黄是辛温解表的主药,有人通过调整麻黄与石膏的用量比例可以发挥麻黄的解表作用,但是,即便如此,也不能认为麻黄杏仁甘草石膏汤是所谓的“辛凉解表”,也应当是解表清里并用,《伤寒论》中已有成例在先,如大青龙汤证。

然而,要明确的是,如此一来,已经不是麻黄杏仁甘草石膏汤证的原意了,而是对原方证的扩展和延伸。因为,麻黄杏仁甘草石膏汤证只以肺热而喘为准,没有表证。

03
麻黄杏仁甘草石膏汤
医案分析


刘渡舟医案
(《刘渡舟临证医案精选》1996:21)

张某某,男18岁。

患喘证颇剧,已有五六日之久,询其疾因为与同学游北海公园时失足落水,经救上岸则一身衣服尽湿,乃晒衣挂于树上,时值深秋,金风送冷,因而感寒。

请医诊治,曾用发汗之药,外感虽解,而变为喘息,撷肚耸肩,病情为剧。

其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效,经人介绍延余诊治。

切其脉滑数,舌苔薄黄。余曰:肺热作喘,用生石膏清热凉肺,本为正治之法,然不用麻黄之治喘以解肺系之急,则石膏弗所能止。

乃于原方加麻黄4克,服1剂喘减,又服1剂而愈。

按:本案虽因落水受寒而起,但经用发汗之药,外感已解而变为喘,在石膏等清肺药中加小量麻黄,当然不是为了解表,而是为了宣肺。


俞长荣医案
(《伤寒论汇要分析》,福建科学技术出版社,1984)

邱某,患肺炎,高热不退,咳嗽频剧,呼吸喘促,胸膈疼痛,痰中夹有浅褐色血液,间有谵妄如见鬼状,请我及某医师会诊。

患者体温40度,脉象洪大。我拟给与麻杏甘石汤,某医师不大同意。他认为痰中夹血难胜麻黄辛散,主张注射青霉素兼进白虎汤。

我说,此证注射青霉素固未尝不可,但用之少量无效,用大量则病家负担不起(时在50年代中期)。至于白虎汤似嫌太早,因白虎汤清热见长,而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。

此证高热喘促,是热邪迫肺,痰中夹血,血色带褐,胸膈疼痛,均系内热壅盛肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气,疏肺邪,石膏清里热,甘草和中缓急。经过商讨,遂决定用本方。

石膏72克,麻黄9克,杏仁9克,甘草6克,水煎,分3次服,每隔1小时服1次。

服1剂后,证状减约十之七八,后分别用蒌贝温胆汤、生脉散合泻白散2剂,恢复健康。

按:本案证只有肺热,没有表证,用麻黄9克配72克石膏,只是为了宣肺,不是为了解表。

(北京中医药大学肖相如)

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曾几何时,很多人对郧阳“三大宝”耳熟能详:苞谷、红薯、龙须草。

随着时光流转,岁月更迭,“三大宝”之一的龙须草已淡出人们的记忆,而作为曾经的主粮,人们还对苞谷和红薯存留着特殊的情怀,特别是不断走向深加工的红薯,已完全颠覆了人们对它的传统认知,成为很多家庭餐桌的“座上宾”。

投资少效益高

郧阳红薯在全市一家独大

初冬时节,郧阳区梅铺集镇附近,一个叫西湾的小地方,丰收的景象与众不同。

从深秋开始,一辆辆板车、摩托车、三轮车、四轮小货车满载着红薯,纷纷从四面八方的乡村公路驶向西湾。

过磅、卸货、结账,梅铺镇高沟村村民罗富华老两口今年已经连续第9天来这里卖红薯了。每天都在数钱,丰收的喜悦挂在他们的脸上。

罗富华说,他和老伴儿今年种了3亩多地的红薯,一共要收获5000多公斤,按现价0.66元1公斤计算,尽管价格比去年低一点,也要收入三四千元,比种其他农作物的收成好多了。

记者了解到,罗富华家已连续种了十几年红薯,每年都定点卖向这里,前后收入保守估计也有五六万元了。他感慨道:“以前种红薯就是自己吃一点,剩下的喂猪了,没想到现在竟成了我们家的主要收入来源。”

“红薯投资少、亩产高、加工增值空间大,一亩红薯的收入相当于4亩玉米的经济效益。”梅铺镇党委书记徐维锋告诉记者,该镇农户几乎家家种红薯,种植面积近3万亩。

大量收购红薯的是湖北鄂鲁淀粉制品有限公司董事长候升春。候升春是山东省梁山县人,15年前,在老家研发红薯加工设备的他,企业年产值已达千万元,成为很多地方政府招商引资的对象。

梅铺镇因为土质特别、光照较长,特别盛产淀粉含量较高的红薯,候升春与这里有生意往来。劲道十足的红薯粉条是当地的特产,很多人都喜欢吃,候升春也爱这一口。但当地红薯粉条的生产都由手工小作坊完成,小打小闹,不成规模,这让候升春从中看到了商机。

2004年,候升春作为郧阳区的招商引资对象,落户梅铺镇,专攻红薯产业,以“运营公司化、种植规模化、生产机械化、销售市场化、产品品牌化”的思路,开启了一个全新的产业。

经过15年的发展,该公司目前在郧阳区形成了6万亩红薯订单基地,年收购红薯10万吨以上,使得郧阳区的红薯产业在全市一家独大。这种名为“商薯19”的红薯,是杂交高产品种,皮色深红,肉色较白,淀粉含量达23%到25%。因其口感上好,被农民誉为“栗子香”。

“有多少,收多少。”在该公司淀粉加工厂,候升春指着堆积如山的红薯告诉记者,“预计今年要收购1.5万吨红薯,已收购了350多万公斤,已加工了250多万公斤,每天生产红薯粉三四万公斤。”

清洗、粉碎、过虑、沉淀……记者在现场看到,该公司的红薯粉生产全是机械化作业,一片繁忙。

用途广不愁销,红薯产业前景广阔

“郧阳三合汤,三天不吃想得慌。”这种曾上过央视《舌尖上的中国》节目的美食,最主要的食材就是红薯粉条。据说,很多老牌郧阳三合汤快餐店,一年要卖掉5000多公斤红薯粉条。

其实,这只是红薯粉的众多吃法之一。在很多酒店和市民的菜单上,都有它的存在:红薯凉粉、酸菜炒粉条、鸡蛋粉条汤、粉条炒肉末、粉条包子、凉拌粉条……

老郧阳人黄忠斌说,现在这些用红薯粉做成的美食虽然很常见,但在几十年前,可不是想吃就能吃到的。那时,红薯虽是粗粮,却是山区人民的主食,能靠它填饱肚子就不错了。只有少数富人才舍得把它加工成红薯粉,再在寒冬时节制作成手工粉条,因此数量极其有限。而今完全不一样了,各种不同品种的红薯,除了作为健康食品走上市民餐桌,还被加工成红薯淀粉,形成了一个特色产业。

的确,随着人们生活水平的提高,红薯粉条的消费市场越来越大。以湖北省红薯粉产量最大的鄂鲁淀粉制品有限公司为例,该公司从2015年到2019年,平均每年销售红薯粉条150万公斤。目前,销量还在不断上升,预计今年要突破200万公斤。

“因为不愁销,我们实现了零库存,说明市场的需求还很大。”候升春高兴地说,“今年双11前的十来天,我们的‘老郧梅’红薯粉条线上销售就达到10万公斤,线下销售5万公斤。”

这么大的产销量,如果靠传统手工方法在冬天制作肯定不行,怎么办?候升春自有办法——通过改进工艺,机械化流水线作业,实现了一年四季随时可以加工粉条的目标。

其实,红薯粉的用途不只是用来加工粉条,还可以用作食品原料和药品包装材料。候升春说,鄂鲁淀粉制品有限公司每年生产的红薯粉,除了一大半加工成粉条销售,还有一小半卖给了制药厂和食品生产企业,他们用来加工胶囊或作为火腿肠的主要配料。

此外,提取淀粉之后的红薯残渣,还可以被酒厂或饲料厂进行生态利用。所以,红薯被纳入郧阳“三大宝”,也就不难理解了。

政策好起点高,亿元产业指日可待

厂房占地从17亩到37亩,基地从几十亩到几万亩;从梦想一人发家到带动上万家致富,销路从老郧阳延伸到北上广,直至线上、线下同步拓展,销售收入从几十万元到3000万元……湖北鄂鲁淀粉制品有限公司已成为十堰市农业产业化龙头企业,产品先后通过QS认证,获得A级绿色食品证书。

这是一名山东汉子在一个小村镇创造的红薯产业奇迹。站在新的起点上,候升春又在如何谋划未来?

“我这一生,只想当个‘红薯王’,把红薯品种改良好,把红薯粉产品做得更加丰富。”候升春信心满满,“10月22日至24日,我参加了郧阳区的农业‘十四五’编制规划座谈会。规划提出,郧阳区未来五年还要大力发展红薯产业,育苗基地从600亩扩大到2000亩,种植面积从6万亩扩大到10万亩,年产值过亿元,让红薯产业带动更多的郧阳人致富奔小康。”

候升春表示,因为政府的引导和政策的支持,他对未来的发展充满信心。接下来,公司将在长岭工业新区崛起一座占地70亩的现代化新工厂,目前正在规划建设中。未来,公司将在这里提高产学研水平,把郧阳红薯粉打造成可随身携带、即开即食的美食,满足更多消费者的需求。

“我现在也是郧阳人了,要一心为郧阳发展着想。”鲜为人知的是,为了安下心来做好红薯产业,候升春已举家从山东梁山搬到郧阳区,落户梅铺镇。

郧阳区农业农村局负责人说,红薯具有适应性强、易于管理、加工转化后效益增值大等特点。自引进鄂鲁淀粉制品有限公司以来,郧阳区江北多个乡镇走上“企业+基地+农户”的发展路子,建立了红薯育苗和红薯产品加工基地,免费为红薯种植户提供红薯种苗,邀请专家对农户进行种植技术指导,提供订单农业保护性收购等一条龙服务,让红薯种植户后顾无忧。

郧阳区红薯种植规模稳步扩大,产业效益逐步凸显,成为亿元产业指日可待。


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