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炙甘草汤剂量很重要！
岐黄发微
第177条 伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
“伤寒脉结代”，吴谦在《医宗金鉴》中说：“此时虽有伤寒之表未罢，亦在所不顾，总以补中生血复脉为急，通行荣卫为主也”，属于望文生义，历代医家，没有用炙甘草汤治疗伤寒的，都是内伤杂证。康平本作“伤寒解而后，脉结代”，虽然只是加了一个“解而后”，但解决了一个大问题，炙甘草汤治疗的不是伤寒表证，而是伤寒痊愈后的心动悸，而这也是符合临床实际的。
结脉和代脉之脉形，在178条有详细的解读，在这里只需要知道它是跳一跳，停一停即可，代表气机的阻遏和气血的衰弱。但既然前面冠以伤寒二字，说明患者平素就气血衰微，不任外邪袭扰。伤寒解而后，气血更虚。根据《素问·病本》：“先寒而后生病者，治其本；先病而后生寒者，治其本”的原则，当治里虚。
“心动悸”，不等于心下悸、心中悸、惊悸，胡希恕胡老认为有惊恐的意思，我认为值得商榷。惊悸惊恐，在伤寒论中属于神志方面的问题，用龙骨牡蛎治疗。这个“动”有搏动的意思，参《素问·平人气象论》：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”，就是说，心率跳动太快，以至于可以看到“其动应衣”，可以影响到衣服伴随心跳的节奏抖动。这个“动”是客观存在，有真实的外在表现，“悸”是主观感受，是自己心里的感觉。
“炙甘草汤主之”，柯琴曰：“用生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴者，是已开后学滋阴之路矣”。这个观点值得商榷，仲师以炙甘草汤命名，显然是以炙甘草为君，但是，炙甘草四两，生地却用了一斤，麦冬半斤，麻仁半升，剂量都超过了炙甘草，必须搞清楚方中诸药的权重与功效，才能知道诸药在方中所起的作用。
炙甘草，《本经别录》：“通经脉，利血气”，《神农本草经》：“长肌肉，倍力”，在本方中，炙甘草并非仅仅是补中益气之用，而是通经脉，倍力，推动血脉运行。
《神农本草经》“干地黄：味甘寒，主折趺绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤除寒热积聚，除痹，生者尤良”，地黄逐血痹，血中之痹就包括了寒和瘀。刘若金在《本草述》中讲到，治女子崩漏，用鲜生地汁一碗灌下，血止脉复，说明生地补血复脉之功非常强大。
《神农本草经》：“麦冬：气味甘平，无毒。主心腹结气，伤中，伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。久服轻身不老、不饥”，麦冬在本方中不是胡希恕胡老所说“健胃”的，而是治“心腹结气”，治结代脉的。麦冬的“胃络脉绝，羸瘦短气”，可以与“胃之大络，其动应衣”互参。用麦冬治脉的还有一张名方—生脉散，人参、麦冬、五味子，说明生脉也好、复脉也好，麦冬当仁不让。
《神农本草经》：“火麻仁，味甘平，主补中益气，肥健不老”，陶弘景《别录》：“主中风汗出，逐水利小便，破积血，复血脉”。麻子仁在本方中有补中益气，破积血，复血脉之功，而非后世医家所说的润肠通便。但是，如果服炙甘草汤后出现腹泻，可以参柯琴之意见，去掉麻子仁，换成酸枣仁或者柏子仁。
《神农本草经》：“大枣，补少气，生津液”，《伤寒论》中大枣一般用十二枚，地二生火之数，心主血脉，心为火象，所以桂枝汤类方中一般都是十二枚。在苓桂甘枣汤中用到十五枚，用天五生土之土数以治水。在当归四逆汤中用二十五枚，也是土数，也有认为是河图之全数，上下左右加都是二十五。在本方中，大枣创下伤寒之最，用到三十枚，这是一个极数，天三生木之数，木火同气，用木气之生发之性，上奉心火，用木去生火。
本方可以视作桂枝汤加减，心动悸，病位上焦胸中，芍药有引药下行的作用，所以去掉。桂枝甘草以温心阳，加人参则是伤寒论中的补虚四药，参、草、姜、枣。脉结代是有结气有瘀血，加麦冬、生地、麻子仁。阿胶是古人以形补形之法，用血肉有情之物来温补血脉。
将息法，“清酒七升，水八升，先煮八味，取三升”，用清酒宣通血脉，流行气血，虽诸多滋补之品而不滋腻。形不足，补之以味，薄煎取气，久煎取味，所以要久煎。十五升熬成三升，可见煎煮时间之长，这个“取浓汁”的过程，就是取味的过程。
后世医家，尤其是温病大家在炙甘草汤的基础上发展出不少炙甘草汤类方，如加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠、救逆汤等等。现在，本方广泛应用于冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏病、肺心病等病变所致的心律失常，乃至于心衰的治疗中，取得良好的疗效。日本人今西一郎家传经验，对于眼科的青盲、内障、视惑、瞳神干缺、目妄见、云雾移睛等也有良效，临床中可供借鉴。
附岳美中医案一则：刘某某，男，41岁，患脉结代心动悸之证，他医投炙甘草汤三剂未效，求治于岳老，诊其脉结代，问其证，心动悸。曰：“的确是炙甘草汤证，因何不效”？察其药量不符合炙甘草汤比例，改其量予之，将三次服量改作一次服量，一剂知，三剂病若失。
第178条 脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。
课前思考：
结脉与阴结有何不同？
#中医[超话]#
岐黄发微
第177条 伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
“伤寒脉结代”，吴谦在《医宗金鉴》中说：“此时虽有伤寒之表未罢，亦在所不顾，总以补中生血复脉为急，通行荣卫为主也”，属于望文生义，历代医家，没有用炙甘草汤治疗伤寒的，都是内伤杂证。康平本作“伤寒解而后，脉结代”，虽然只是加了一个“解而后”，但解决了一个大问题，炙甘草汤治疗的不是伤寒表证，而是伤寒痊愈后的心动悸，而这也是符合临床实际的。
结脉和代脉之脉形，在178条有详细的解读，在这里只需要知道它是跳一跳，停一停即可，代表气机的阻遏和气血的衰弱。但既然前面冠以伤寒二字，说明患者平素就气血衰微，不任外邪袭扰。伤寒解而后，气血更虚。根据《素问·病本》：“先寒而后生病者，治其本；先病而后生寒者，治其本”的原则，当治里虚。
“心动悸”，不等于心下悸、心中悸、惊悸，胡希恕胡老认为有惊恐的意思，我认为值得商榷。惊悸惊恐，在伤寒论中属于神志方面的问题，用龙骨牡蛎治疗。这个“动”有搏动的意思，参《素问·平人气象论》：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”，就是说，心率跳动太快，以至于可以看到“其动应衣”，可以影响到衣服伴随心跳的节奏抖动。这个“动”是客观存在，有真实的外在表现，“悸”是主观感受，是自己心里的感觉。
“炙甘草汤主之”，柯琴曰：“用生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴者，是已开后学滋阴之路矣”。这个观点值得商榷，仲师以炙甘草汤命名，显然是以炙甘草为君，但是，炙甘草四两，生地却用了一斤，麦冬半斤，麻仁半升，剂量都超过了炙甘草，必须搞清楚方中诸药的权重与功效，才能知道诸药在方中所起的作用。
炙甘草，《本经别录》：“通经脉，利血气”，《神农本草经》：“长肌肉，倍力”，在本方中，炙甘草并非仅仅是补中益气之用，而是通经脉，倍力，推动血脉运行。
《神农本草经》“干地黄：味甘寒，主折趺绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤除寒热积聚，除痹，生者尤良”，地黄逐血痹，血中之痹就包括了寒和瘀。刘若金在《本草述》中讲到，治女子崩漏，用鲜生地汁一碗灌下，血止脉复，说明生地补血复脉之功非常强大。
《神农本草经》：“麦冬：气味甘平，无毒。主心腹结气，伤中，伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。久服轻身不老、不饥”，麦冬在本方中不是胡希恕胡老所说“健胃”的，而是治“心腹结气”，治结代脉的。麦冬的“胃络脉绝，羸瘦短气”，可以与“胃之大络，其动应衣”互参。用麦冬治脉的还有一张名方—生脉散，人参、麦冬、五味子，说明生脉也好、复脉也好，麦冬当仁不让。
《神农本草经》：“火麻仁，味甘平，主补中益气，肥健不老”，陶弘景《别录》：“主中风汗出，逐水利小便，破积血，复血脉”。麻子仁在本方中有补中益气，破积血，复血脉之功，而非后世医家所说的润肠通便。但是，如果服炙甘草汤后出现腹泻，可以参柯琴之意见，去掉麻子仁，换成酸枣仁或者柏子仁。
《神农本草经》：“大枣，补少气，生津液”，《伤寒论》中大枣一般用十二枚，地二生火之数，心主血脉，心为火象，所以桂枝汤类方中一般都是十二枚。在苓桂甘枣汤中用到十五枚，用天五生土之土数以治水。在当归四逆汤中用二十五枚，也是土数，也有认为是河图之全数，上下左右加都是二十五。在本方中，大枣创下伤寒之最，用到三十枚，这是一个极数，天三生木之数，木火同气，用木气之生发之性，上奉心火，用木去生火。
本方可以视作桂枝汤加减，心动悸，病位上焦胸中，芍药有引药下行的作用，所以去掉。桂枝甘草以温心阳，加人参则是伤寒论中的补虚四药，参、草、姜、枣。脉结代是有结气有瘀血，加麦冬、生地、麻子仁。阿胶是古人以形补形之法，用血肉有情之物来温补血脉。
将息法，“清酒七升，水八升，先煮八味，取三升”，用清酒宣通血脉，流行气血，虽诸多滋补之品而不滋腻。形不足，补之以味，薄煎取气，久煎取味，所以要久煎。十五升熬成三升，可见煎煮时间之长，这个“取浓汁”的过程，就是取味的过程。
后世医家，尤其是温病大家在炙甘草汤的基础上发展出不少炙甘草汤类方，如加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠、救逆汤等等。现在，本方广泛应用于冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏病、肺心病等病变所致的心律失常，乃至于心衰的治疗中，取得良好的疗效。日本人今西一郎家传经验，对于眼科的青盲、内障、视惑、瞳神干缺、目妄见、云雾移睛等也有良效，临床中可供借鉴。
附岳美中医案一则：刘某某，男，41岁，患脉结代心动悸之证，他医投炙甘草汤三剂未效，求治于岳老，诊其脉结代，问其证，心动悸。曰：“的确是炙甘草汤证，因何不效”？察其药量不符合炙甘草汤比例，改其量予之，将三次服量改作一次服量，一剂知，三剂病若失。
第178条 脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。
课前思考：
结脉与阴结有何不同？
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#王一博[超话]#like 有效赞中，互踢，指路必回。#和王一博一起成为地球一援# [给你小心心][给你小心心][给你小心心]#熊猫守护者# 我用给予他人的爱和仁慈来对待自己是很值得的。我们不可能拥有完美的生活，一路上难免会有坎坷。当我们学会接受旅程的真实面目时，我们就能找到真正的平静和幸福。
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