“麻杏甘石汤”是一个治喘的方子,不是解表的

01
《伤寒论》中的
麻黄杏仁甘草石膏汤

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》

第63条:发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

第162条:下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子(仁)甘草石膏汤。

麻黄杏仁甘草石膏汤方
麻黄四两(去节) 杏仁五十个(去皮尖) 甘草二两(炙) 石膏半斤

上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。

解析:根据《伤寒论》原文,麻杏甘石汤证,原为太阳中风(即桂枝汤证,从“不可更行桂枝汤”可知),或汗或下后,外邪入里化热(表邪已尽),而成邪热壅肺的汗出而喘。

其主证是:汗出而喘,无大热。

其病机是:邪热壅肺,肺气不降,故喘;里热炽盛,迫津外泄,故汗出。无大热,是体表无大热,因为热邪壅聚于肺,不能透达于外所致,但临床所见也有高热者。

还可以见到咳嗽、口渴、舌红、苔黄、脉数等。

其功效为:清宣肺热,降气平喘。

方义:麻黄味辛性温,宣肺平喘;石膏味辛甘性大寒,直清里热。

麻黄得石膏,则去其热性而存宣肺之功;石膏得麻黄,则清热而又有宣透之功,即所谓的清宣肺热。石膏倍于麻黄,是以清为主,清宣并用。

杏仁降气平喘,配麻黄以恢复肺气之宣降。甘草和中缓急,调和诸药。

石膏清肺热,针对的是致喘病因;麻杏宣降肺气,针对的是致喘的病机,肺热得清,肺气得以宣降,则喘自平,汗自止。

麻黄与石膏的配伍(石膏倍于麻黄)是清宣肺热的经典方法,也是治疗肺热壅盛致喘而汗出的最有效方法。

02
《方剂学》中的
麻黄杏仁甘草石膏汤

麻黄杏仁甘草石膏汤在《方剂学》中是辛凉解表剂的代表方,在高等中医药院校的《方剂学》教材中,麻黄杏仁甘草石膏汤是《下篇各论·第一章解表剂·第二节辛凉解表剂》中的第三个方。

下面是中国中医药出版社2012年12月版的《方剂学》教材中有关麻黄杏仁甘草石膏汤的内容。

功用:辛凉疏表,清肺平喘。

主治:外感风邪,邪热壅肺证。身热不解,有汗或无汗,咳逆气喘,甚则鼻煽,口渴,舌苔薄白或黄,脉浮数。

证治机理:本证是表邪入里化热,壅遏于肺,肺失宣降所致。

风寒之邪郁而化热入肺,或风热袭表,表邪不解而入里,热邪充斥内外,则身热不解、汗出、口渴、苔黄、脉数;

热壅于肺,肺失宣降,故咳逆气急,甚则鼻煽;

若表邪未尽,或肺气闭郁,则毛窍闭塞而无汗;

苔薄白,脉浮亦是表证未尽之征。治当清肺热,止咳喘,兼以疏表透邪。

方解:方中麻黄辛甘而温,宣肺平喘,解表散邪。《本草正义》曰:“麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机,是为治外感第一要药。虽曰解表,实为开肺;虽曰散寒,实为泄邪。风寒固得之而外散,即温热亦无不赖之以宣通。”

石膏辛甘大寒,清泄肺热以生津。二药相伍,一以宣肺为主,一以清肺为主,合而用之,既宣散肺中风热,又清宣肺中郁热,共为君药。

石膏倍于麻黄,相制为用,全方主以辛凉。麻黄得石膏,宣肺平喘而不助热;石膏得麻黄,清解肺热而不凉遏。

杏仁苦温,宣利肺气以平喘咳,与麻黄相配则宣降相因,与石膏相伍则清肃协同,是为臣药。炙甘草既能益气和中,又防石膏寒凉伤中,更能调和于寒热宣降之间,为佐使药。

四药合用,共奏辛凉宣肺,清热平喘之功。

配伍特点:本方辛温与寒凉相伍,共成辛凉之剂,宣肺不助热,清肺而不凉遏。

辨证要点:本方为治疗表邪未解,邪热壅肺而致喘咳之基础方。因石膏倍麻黄,其功用重在清肺热,不在发汗,所以临床应用以发热、喘咳、苔黄、脉数为辨证要点。



从上述《方剂学》中关于麻黄杏仁甘草石膏汤的内容,有以下问题需要质疑。

第一,既然将麻黄杏仁甘草石膏汤放在“解表剂“中,为什么其功能不说是“辛凉解表”,而要说成是“辛凉疏表”?二者究竟是相同,还是不同?

第二,凭什么说麻黄杏仁甘草石膏汤的功用是“辛凉疏表”?张仲景是这么认为的吗?

第三,本方“主治”中的“外感风邪”是什么?有什么表现?根据是什么?《伤寒论》中有这样的记载吗?

第四,“证治机理”中的“若表邪未尽,或肺气闭郁,则毛窍闭塞而无汗;苔薄白,脉浮亦是表证未尽之征。”这些是麻黄杏仁甘草石膏汤证原本的表现吗?

第五,“方解”中说:“方中麻黄辛甘而温,宣肺平喘,解表散邪。”麻黄杏仁甘草石膏汤证有表邪吗?方中用麻黄是为了解表吗?

第六,“方解”中说:“二药相伍,一以宣肺为主,一以清肺为主,合而用之,既宣散肺中风热,又清宣肺中郁热,共为君药。”肺中的风热是什么热?肺中的郁热又是什么热?二者怎么区别?

第七,“方解”中说:“四药合用,共奏辛凉宣肺,清热平喘之功。”怎么麻黄杏仁甘草石膏汤的功用又变成“辛凉宣肺”了?

这个“辛凉宣肺”和“辛凉解表”、“辛凉疏表”是相同,还是不同?如果是相同的,为什么要用这么多的名称呢?如果是不同的,为什么它们可以针对同一件事?

第八,“辨证要点”说:“本方为治疗表邪未解,邪热壅肺而致喘咳之基础方”,又说“临床应用以发热、喘咳、苔黄、脉数为辨证要点”。这“发热、喘咳、苔黄、脉数”代表的是表邪未解吗?

第九,最根本的问题是,有哪位医生用麻黄杏仁甘草石膏汤是以解表为目的的呢?



因此,长期以来,不断有学者提出,应将麻黄杏仁甘草石膏汤归入“清热剂”中的“清脏腑热剂”一节。

由于麻黄是辛温解表的主药,有人通过调整麻黄与石膏的用量比例可以发挥麻黄的解表作用,但是,即便如此,也不能认为麻黄杏仁甘草石膏汤是所谓的“辛凉解表”,也应当是解表清里并用,《伤寒论》中已有成例在先,如大青龙汤证。

然而,要明确的是,如此一来,已经不是麻黄杏仁甘草石膏汤证的原意了,而是对原方证的扩展和延伸。因为,麻黄杏仁甘草石膏汤证只以肺热而喘为准,没有表证。

03
麻黄杏仁甘草石膏汤
医案分析


刘渡舟医案
(《刘渡舟临证医案精选》1996:21)

张某某,男18岁。

患喘证颇剧,已有五六日之久,询其疾因为与同学游北海公园时失足落水,经救上岸则一身衣服尽湿,乃晒衣挂于树上,时值深秋,金风送冷,因而感寒。

请医诊治,曾用发汗之药,外感虽解,而变为喘息,撷肚耸肩,病情为剧。

其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效,经人介绍延余诊治。

切其脉滑数,舌苔薄黄。余曰:肺热作喘,用生石膏清热凉肺,本为正治之法,然不用麻黄之治喘以解肺系之急,则石膏弗所能止。

乃于原方加麻黄4克,服1剂喘减,又服1剂而愈。

按:本案虽因落水受寒而起,但经用发汗之药,外感已解而变为喘,在石膏等清肺药中加小量麻黄,当然不是为了解表,而是为了宣肺。


俞长荣医案
(《伤寒论汇要分析》,福建科学技术出版社,1984)

邱某,患肺炎,高热不退,咳嗽频剧,呼吸喘促,胸膈疼痛,痰中夹有浅褐色血液,间有谵妄如见鬼状,请我及某医师会诊。

患者体温40度,脉象洪大。我拟给与麻杏甘石汤,某医师不大同意。他认为痰中夹血难胜麻黄辛散,主张注射青霉素兼进白虎汤。

我说,此证注射青霉素固未尝不可,但用之少量无效,用大量则病家负担不起(时在50年代中期)。至于白虎汤似嫌太早,因白虎汤清热见长,而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。

此证高热喘促,是热邪迫肺,痰中夹血,血色带褐,胸膈疼痛,均系内热壅盛肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气,疏肺邪,石膏清里热,甘草和中缓急。经过商讨,遂决定用本方。

石膏72克,麻黄9克,杏仁9克,甘草6克,水煎,分3次服,每隔1小时服1次。

服1剂后,证状减约十之七八,后分别用蒌贝温胆汤、生脉散合泻白散2剂,恢复健康。

按:本案证只有肺热,没有表证,用麻黄9克配72克石膏,只是为了宣肺,不是为了解表。

(北京中医药大学肖相如)

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【闲置锅炉房变身车库、顶账房 居民:请归还小区公共空间 】背景:2004年大面积集中供热改造后,居民与供热企业就开始争执锅炉房的归属。2010年《哈尔滨市社区建设管理办法(试行)》出台,确定政府所属部门、企事业单位等现有闲置锅炉房,将无偿提供给社区作公益用房。但时至今日,归属之争依旧存在。

今年,哈尔滨市对2000年前建设的小区进行了升级改造,其中包括了建设社区服务用房。近日,不少市民投诉说,自集中供热改造后,闲置锅炉房一直没有归还,占据了小区大半公共空间,还能去哪里建设社区服务用房?连日来,记者对哈尔滨市几十个老旧小区进行走访,看到位于这些小区内部的闲置锅炉房,有的开起仓买或浴池,有的变成公司和库房,回归社区公益的初衷,几乎已无迹可寻。

现场目击:出租成库房饭店每天扰民,抢小区空间挤占消防通道

“我们小区锅炉房的锅炉2011年就拆了,大家以为集中供热后,不用的锅炉房会还于民用于民,没想到很快就被出租出去做生意了。”家住道外区宏南小区的吴女士,对小区锅炉房的事一直比较上心。她向记者介绍,2018年卖鞋的商家不干了,老锅炉房门上又贴了“此房出租”告示,让她十分气愤。吴大姐找管理部门投诉,但并没有得到明确答复,就拨打了生活报的投诉热线。“记者来的时候也看到了,原来放煤的围墙也加上盖子,变成另一个小房子,原本就狭窄的小区,庭院变得更加拥挤,居民停车没地方,发生个火情,消防车也进不来。”小区的这个锅炉房大概有200多平方米,一共两层,一层还接了个玻璃门斗。有知情者透露,现在这房子租金每年七八万元。宏南小区物业站工作人员说,他们物业是后接手的小区,对锅炉房的产权问题不清楚,接手时就一直被租用着。

记者又来到道外区南康街9号院内,看到一座两层的老锅炉房将本来就不大的院子占得满满的,房顶上散落着生活垃圾,外墙挂着的电表箱破损锈蚀严重。当地居民说,小锅炉房停用后,里面的锅炉被搬走,锅炉房变成了仓库。十几年来,每天都有车辆进出拉货,严重扰乱了居民正常生活。大家多次向有关部门反映,却一直没有解决。今年年初,这处仓库没租出去,到现在一直空着。居民们都盼着拆掉这处又脏又破的锅炉房,建起供大家休闲活动的绿地、广场,彻底改善小区环境。

而在南岗区阿什河街32号院内,记者看到老锅炉房占据了院子近一半的空间,周边堆放着垃圾杂物,环境又脏又破。一位居民说,这处锅炉房最初建设时分为两部分,一部分用于供暖锅炉,另一部分装着自来水水箱;十几年前,当地进行集中供热改造,小锅炉被运走,空下来的房子被出租成了库房、饭店。记者现场看到,锅炉房的外墙和门上贴着出租的电话。

道里区友谊路352号院内,老锅炉房进行了重新粉刷,成了某企业办公楼,楼外侧围了一圈铁栅栏。居住在此的一位老人说,这栋小楼曾是一处破旧的锅炉房,小锅炉取消后进行了改造扩建,小区的空间被其占去了五分之四,活动场地被挤占得非常狭小,还遮挡了低层房屋的阳光,居民们意见很大,都盼着有关部门能早一天将其扒掉。



投诉回放:用380多万锅炉房顶账,出租违建导致环境脏乱

●道外区太安大街8号附近的居民院内,有一处面积达200多平方米的平房和院子,占据了小区庭院的三分之一空间,里面开了一家废品收购站。居民说,这处平房曾是一处锅炉房和煤场,现在周边环境脏乱差。

●道外区新乐小区31栋楼,东西两侧居民院各有一处小二楼,东面的是一家浴池,西面是一家幼儿园和粮油店。居民说,浴池的位置曾是一处变电所,幼儿园的位置曾是一处锅炉房。

●南岗区民益街191号居民院内,一栋二层小楼占据了大部分空间,里面开了一家旅店。居民说,小二楼是居民楼配建的锅炉房,不但挡光,且堵在门口位置,一旦发生火灾,消防车都进不来。

南岗区宣西小区居民讲述了自己的维权过程:几年前,小区庭院中的废弃锅炉房被物业转给了个人,此后锅炉房由原来的两层扩建成四层,将原有煤场利用原有的围墙全部加盖成房屋对外出租,承租者用场地开办木材加工厂,噪音不断;居民们认为锅炉房原为小区配套设施,废弃后也应为小区居民继续服务和使用,不应改变用途转给个人;大家多次向相关部门投诉无果后,于2018年年末联系到媒体进行调查,结果是这处使用面积614.70平方米、估价380多万元的锅炉房变成了顶账房,而签署这份协议的公司法人已退休;哈尔滨市在2017年下发文件,对国有资产处置问题做出明文规定,此事调查也一直在进行。

记者调查:产权不清,九成有安全隐患和流失风险

记者在调查采访中了解到,位于道里区安康街20-1号院内,闲置锅炉房的使用面积超过220平方米,办事处接手后花费16万元,将其改造成社区综合服务大厅和居民活动室;巡船胡同15号大院的锅炉房划归江桥社区使用后,被改造成社区服务中心,使用面积达500多平方米,有残疾人康复、图书室、棋牌室等多种功能;中医街119号有一处很大的社区广场,凉亭、长廊、篮球场、健身器材一应俱全,也是有关部门投资300多万元、拆除院内闲置锅炉房建成的;保障街189号大院,原本是个破烂的大杂院,拆除2个废弃锅炉房后,改建成2个社区休闲游园。这些将闲置锅炉房移交社区做公益的做法,受到了百姓的热烈好评。

早在《哈尔滨市社区建设管理办法(试行)》出台前,居民对闲置锅炉房的使用问题就有强烈诉求。2008年哈尔滨有400余处锅炉房闲置,可只有8个锅炉房被改建成社区活动室或多功能服务大厅,10个锅炉房被拆除,大部分闲置锅炉房因产权不清等障碍,合理利用和改造的步伐受阻。当时,哈尔滨市国资委产权处负责人表示,锅炉房作为小区的配套设施,如果居民购买了商品房,那么锅炉房归属应由业主共同所有,供热企业只能对锅炉房行使使用权;然而,哈尔滨市房产住宅局的工作人员却说,如果小区锅炉房被纳入国有资产范畴,锅炉房的产权就归供热单位;哈尔滨市建委居住区设施处负责人则说,虽然有些居民买断了住房,理论上讲锅炉房应属于居民共有,但是当初并入热网时,居民并没有支付改造费,所以锅炉房又应归物业供热单位所有……

时至今日,哈尔滨市各供暖企业从未公布过闲置锅炉房的数量,可从市政府和环保局当年公布的小锅炉数据,还是可以做到推测概况的。2011年,哈尔滨市公布的拆并主城区小锅炉工作方案显示,到2012年城市集中供热普及率达到80%,停用主城区内1001台社会居民供热小锅炉。这样算来,小区内的锅炉房加上配套用房数量,前后加起来应该远远超过1000处。“这些闲置锅炉房占用的是小区公共空间,本应取之于民用之于民,什么理由也不能让它无原则无底线地存在,不能发挥公益作用,就请产权单位自行扒掉。”对于闲置锅炉房的去留,居民们的态度是一致的。

记者了解到,《哈尔滨市社区建设管理办法(试行)》实施近10年来,几乎再没有闲置锅炉房被成功改造,九成多闲置锅炉房甚至并没有被移交,不少已经被个别企业或个人私下出租和出售牟利。值得一提的是,这些闲置锅炉房多处于庭院中心位置,不但侵占了小区活动空间,如今使用混乱的状态也埋下了消防安全隐患和国有资产流失的风险。今年,哈尔滨市对2000年前建成的老旧小区进行大面积改造,重点解决的五方面问题之首就是建筑使用功能问题,增建项目就包括建设社区服务用房,很多居民都期待能对闲置锅炉房进行处置,真正归还小区公共空间。
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