☆.。.:*・°我̥̊表̥̊示̥̊非̥̊常̥̊理̥̊解̥̊这̥̊个̥̊游̥̊戏̥̊玩̥̊家̥̊[并不简单]毕̥̊竟̥̊父̥̊母̥̊都̥̊一̥̊样̥̊哇̥̊！他̥̊宁̥̊愿̥̊不̥̊要̥̊命̥̊也̥̊不̥̊会̥̊卖̥̊游̥̊戏̥̊账̥̊号̥̊，如̥̊果̥̊是̥̊我̥̊也̥̊不̥̊会̥̊卖̥̊淘̥̊宝̥̊闲̥̊鱼̥̊微̥̊博̥̊账̥̊号̥̊还̥̊有̥̊本̥̊命̥̊滴̥̊物̥̊品̥̊，这̥̊些̥̊最̥̊重̥̊要̥̊。长̥̊辈̥̊要̥̊有̥̊个̥̊伴̥̊难̥̊道̥̊晚̥̊辈̥̊就̥̊不̥̊需̥̊要̥̊么̥̊。.:*・°☆
NZNY暖文章：时间不语，却回答了一切~
季羡林在一本书中说；时间从来不语， 却回答了所有问题！岁月从来不言 ，却见证了所有真心~！时间会冲谈一切，也会证明一切！
时间从来都不辜负苦心人，每一份人生的考卷？它都会把最好的答案慢慢呈现在你眼前~！
时间从来不语， 却回答了所有问题~！
蓦然回首时，我们常常忍不住感伤，仿佛眼前还是花香满静。不过刹那。岁月里已是落花~
我们常会感叹；时间过得太快了，或者？时间过得这么慢~~而时间何时有过一丝一号的改变呢？？它永远都是不急不缓，不悲不喜，悄然而逝~！
所谓得快和慢？不过是因为我们在不同的境遇中，因为不同的心境而对时间做出的不同的感受！就是毕淑敏曾 说的：“生活就是泥沙俱下，鲜花和泥沙并存。”谁的生活能一帆风顺的呢？？谁的人生没有风雨与泥泞呢？？时间永不停歇，给时间一点时间，一切都会过去~！
失败后的肝肠寸断？情伤后的撕心裂肺？咬牙切齿的痛苦?？念念不忘的人事，都随着流年渐行渐远~~！在时间的陌上，都变得云淡风轻、薄如云烟。彼时的繁花与萧索，清浅与黯淡，未曾刻意忘却？却在岁月里辗转~似船，过水无痕，
当一切繁华归于平淡，当一切喧闹归于平静。当你熬过那些苦难的岁月。淡看云卷云舒，笑看落花流水，才会明白，原来一切，都是最好的安排~！
我们年轻的容颜，随着时光的流转而逐渐苍老。但是生命，也不曾辜负我们~！坚强、坚韧，勇敢，豁达，乐观，都是生命对我们最好的祝福~！
所以。人生的旅途中，少些抱怨，少些焦躁，少些悔恨。所有失去的，一定会以别的形式回归生命之途。让我们的人生丰盈，行囊饱满。
时间从来不语， 却会在某个不经意的时刻，回答你所有的问题~
时间不疾不徐，曾让我们痛不欲生的，时间一如既往。却也会给我们新的希望和信心！历经千帆终不悔，人间永远值得期待~
岁月从来无言，却见证了所有真心。写下人生若只如初见和乍见之欢，不如久处不厌的人！一定都是经历的岁月的沉淀冲刷与洗礼后，对人情世事深刻的洞察。因为时间考验人情？岁月见证人心。
余华曾说过： " 没有什么比时间更具有说服力了，因为时间无需通知我们就可以改变一切。 "
太多的人事，经不起日月的轮换，经不起光阴的蹉跎，经不起时间的考验~！相爱容易相处难~情到浓时情转薄。浓情时的承诺，常常无法维系情薄后的那些苦肠的岁月。那些说着做一辈子朋友的人？可能转身就已散落在了各自的的流年~！
人生来来往往，人与人之间，无论怎样的关系都是缘分~~！而缘分的深浅与长短？要看日复一日，年复一年里彼此能否用心去珍惜！
人心难测，他心不一定’似我心。真心未必就能换来真心？如果只是自己在单方面的付出，有来无往。终会让你疲惫不堪？情分也会烟消云散~~~最终无影无踪~~~
不管爱情友情，还是亲情？双向奔赴的感情，才有意义！
正如一句话所说：人生的路说长不长？说短不短？却也足够让你看清身边的每一张脸。
真正的爱情，不会被时间冲淡。反而会在岁月的沉淀下历久弥坚，不离不弃。
真正的友情，不会被时间阻隔。而是在岁月的积淀下日益深沉，愈纯愈香！
真正的亲情，不是从不争吵？而是争吵以后爱还在~~！
无论世事如何变化？物换星移，几度春秋！你要相信，总有人会留在你的身边，对你嘘寒问暖？伴你朝来暮落，与你岁岁年年，陪你天涯咫尺！和你历经平凡尘世，与你共度岁月风沙~~！他们可能不是当初你最在意的人？也肯能不是曾经承诺最深的的人？却一定是最在乎和最真爱你的人。也是值得你余生倾尽生命去好好对待的人！
时间不言不语，却能看透人心，岁月悄无声息，却能见证真心！茫茫人海，漫漫人生，愿我们都能有好运气，被很多人真心相待。如若不能？那就让我们在不幸和寂寞中学会慈悲和宽容。做好自己，时间会告诉你答案~！
我们开始做一件事情的时候，常常急于求成。一时看不到结果，就会让我们焦虑不安？殊不知？就像春种秋收，任何事情都需要一定的时间。时到自然成~。好事需多磨！
一颗参天大树的长成？源于一颗小小种子的萌芽，静而经历无数年月的风吹雨打！世间的很多事情，都是需要漫长的时间积累，量变带来质变。比如运动，短期内是看不到明显效果的？这就让我想到了一句话：运动I与不运动，十年后差的是整个人生！当你理解了这句话，便看到了日积月累的力量。也懂得了坚持和自律的意义。
我喜欢看书，但是也常会有人嘲讽？读那么多书又能怎样？？而三毛说过：读书多了，容颜自然改变。许多时候，自己以为许多看过的书籍，都成过眼烟云不复记忆？其实，它们仍是潜在气质里，在谈吐上，在胸襟的无涯。当然也显露在生活和文字中。
世间万物；不是因为看见希望才坚持、而是坚持了才会看到希望~！就像水滴穿石，就像聚沙成塔，世事荒凉，尘烟散漫，能够做自己喜欢的事情，本身就是一种幸福~！沉浸在自己喜欢的事情里，会让人忘却尘世的悲愁。忘却时间的消逝！
而时间的魅力在于，没有人能确定下一刻会发生什么？但是请你相信，人生没有白走的路，每一步都算数！自己认准的事情，就认真去做！其他的交给时间，它一定会给我们想要的答案。
时间不语，岁月不言。却让我们明白，无关紧要的人，无须在意。远却的人事是不必强求~！留下的人用心相待。
余生岁月，做好自己，虽然未来有很多的未知和不确定？但是我们都应该充满信心~！因为时间，不会辜负每一份努力~！
愿各位男左女右，都可以在时间里经历自己的成长。时间不语，却给出了最想要的答案~！
季羡林在一本书中说；时间从来不语， 却回答了所有问题！岁月从来不言 ，却见证了所有真心~！时间会冲谈一切，也会证明一切！
时间从来都不辜负苦心人，每一份人生的考卷？它都会把最好的答案慢慢呈现在你眼前~！
时间从来不语， 却回答了所有问题~！
蓦然回首时，我们常常忍不住感伤，仿佛眼前还是花香满静。不过刹那。岁月里已是落花~
我们常会感叹；时间过得太快了，或者？时间过得这么慢~~而时间何时有过一丝一号的改变呢？？它永远都是不急不缓，不悲不喜，悄然而逝~！
所谓得快和慢？不过是因为我们在不同的境遇中，因为不同的心境而对时间做出的不同的感受！就是毕淑敏曾 说的：“生活就是泥沙俱下，鲜花和泥沙并存。”谁的生活能一帆风顺的呢？？谁的人生没有风雨与泥泞呢？？时间永不停歇，给时间一点时间，一切都会过去~！
失败后的肝肠寸断？情伤后的撕心裂肺？咬牙切齿的痛苦?？念念不忘的人事，都随着流年渐行渐远~~！在时间的陌上，都变得云淡风轻、薄如云烟。彼时的繁花与萧索，清浅与黯淡，未曾刻意忘却？却在岁月里辗转~似船，过水无痕，
当一切繁华归于平淡，当一切喧闹归于平静。当你熬过那些苦难的岁月。淡看云卷云舒，笑看落花流水，才会明白，原来一切，都是最好的安排~！
我们年轻的容颜，随着时光的流转而逐渐苍老。但是生命，也不曾辜负我们~！坚强、坚韧，勇敢，豁达，乐观，都是生命对我们最好的祝福~！
所以。人生的旅途中，少些抱怨，少些焦躁，少些悔恨。所有失去的，一定会以别的形式回归生命之途。让我们的人生丰盈，行囊饱满。
时间从来不语， 却会在某个不经意的时刻，回答你所有的问题~
时间不疾不徐，曾让我们痛不欲生的，时间一如既往。却也会给我们新的希望和信心！历经千帆终不悔，人间永远值得期待~
岁月从来无言，却见证了所有真心。写下人生若只如初见和乍见之欢，不如久处不厌的人！一定都是经历的岁月的沉淀冲刷与洗礼后，对人情世事深刻的洞察。因为时间考验人情？岁月见证人心。
余华曾说过： " 没有什么比时间更具有说服力了，因为时间无需通知我们就可以改变一切。 "
太多的人事，经不起日月的轮换，经不起光阴的蹉跎，经不起时间的考验~！相爱容易相处难~情到浓时情转薄。浓情时的承诺，常常无法维系情薄后的那些苦肠的岁月。那些说着做一辈子朋友的人？可能转身就已散落在了各自的的流年~！
人生来来往往，人与人之间，无论怎样的关系都是缘分~~！而缘分的深浅与长短？要看日复一日，年复一年里彼此能否用心去珍惜！
人心难测，他心不一定’似我心。真心未必就能换来真心？如果只是自己在单方面的付出，有来无往。终会让你疲惫不堪？情分也会烟消云散~~~最终无影无踪~~~
不管爱情友情，还是亲情？双向奔赴的感情，才有意义！
正如一句话所说：人生的路说长不长？说短不短？却也足够让你看清身边的每一张脸。
真正的爱情，不会被时间冲淡。反而会在岁月的沉淀下历久弥坚，不离不弃。
真正的友情，不会被时间阻隔。而是在岁月的积淀下日益深沉，愈纯愈香！
真正的亲情，不是从不争吵？而是争吵以后爱还在~~！
无论世事如何变化？物换星移，几度春秋！你要相信，总有人会留在你的身边，对你嘘寒问暖？伴你朝来暮落，与你岁岁年年，陪你天涯咫尺！和你历经平凡尘世，与你共度岁月风沙~~！他们可能不是当初你最在意的人？也肯能不是曾经承诺最深的的人？却一定是最在乎和最真爱你的人。也是值得你余生倾尽生命去好好对待的人！
时间不言不语，却能看透人心，岁月悄无声息，却能见证真心！茫茫人海，漫漫人生，愿我们都能有好运气，被很多人真心相待。如若不能？那就让我们在不幸和寂寞中学会慈悲和宽容。做好自己，时间会告诉你答案~！
我们开始做一件事情的时候，常常急于求成。一时看不到结果，就会让我们焦虑不安？殊不知？就像春种秋收，任何事情都需要一定的时间。时到自然成~。好事需多磨！
一颗参天大树的长成？源于一颗小小种子的萌芽，静而经历无数年月的风吹雨打！世间的很多事情，都是需要漫长的时间积累，量变带来质变。比如运动，短期内是看不到明显效果的？这就让我想到了一句话：运动I与不运动，十年后差的是整个人生！当你理解了这句话，便看到了日积月累的力量。也懂得了坚持和自律的意义。
我喜欢看书，但是也常会有人嘲讽？读那么多书又能怎样？？而三毛说过：读书多了，容颜自然改变。许多时候，自己以为许多看过的书籍，都成过眼烟云不复记忆？其实，它们仍是潜在气质里，在谈吐上，在胸襟的无涯。当然也显露在生活和文字中。
世间万物；不是因为看见希望才坚持、而是坚持了才会看到希望~！就像水滴穿石，就像聚沙成塔，世事荒凉，尘烟散漫，能够做自己喜欢的事情，本身就是一种幸福~！沉浸在自己喜欢的事情里，会让人忘却尘世的悲愁。忘却时间的消逝！
而时间的魅力在于，没有人能确定下一刻会发生什么？但是请你相信，人生没有白走的路，每一步都算数！自己认准的事情，就认真去做！其他的交给时间，它一定会给我们想要的答案。
时间不语，岁月不言。却让我们明白，无关紧要的人，无须在意。远却的人事是不必强求~！留下的人用心相待。
余生岁月，做好自己，虽然未来有很多的未知和不确定？但是我们都应该充满信心~！因为时间，不会辜负每一份努力~！
愿各位男左女右，都可以在时间里经历自己的成长。时间不语，却给出了最想要的答案~！
#孕妇7个月大出血4个派出所生命接力#为警察叔叔点赞[good]祝孕妈妈早日康复一切顺利#前置胎盘#《凶险性前置胎盘一例诊治体会》 1993年Chattopadhyay等提出凶险性前置胎盘的概念, 是指既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 且胎盘附着于子宫瘢痕处, 伴或不伴胎盘植入。其胎盘粘连、植入发生率高, 可引起致命性大出血, 甚至危及生命。凶险性前置胎盘临床处理需要多学科协助诊治, 早期诊断, 尽早到有医疗条件的医院住院、适时终止妊娠、做好围生期的处理是预防产后大出血, 保证母胎安全的重要条件。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女, 34岁。因停经37周, 阴道流血半小时于2016年11月21日急诊收入院。患者平素月经规则, 月经周期30 d, 持续7 d, 末次月经2016年3月5日, 孕期无腹痛及阴道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超声 (彩超) 提示NT值在正常范围内。2017年8月23日产科超声示孕24周, 胎盘位于后壁, 胎盘下缘贴近宫内口, 提示胎盘低置状态。2016年10月25日产科彩超:宫内妊娠, 33+周大小, 胎盘面积大, 部分性前置胎盘声像 (图1A) 。2017年11月11日产科彩超:宫内妊娠, 胎盘面积大, 前置胎盘声像 (图1B) 。患者入院当日下午5点无明显诱因出现阴道出血, 色鲜红, 量约1 000 ml, 无下腹痛, 无阴道流液, 自觉胎动正常。孕产史:孕3产1流产1, 2009年因胎膜早破剖宫产1子。
入院检查:体温36.5℃, 脉搏80次/分, 血压132/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 呼吸20次/分。发育正常, 营养良好, 急性面容, 表情痛苦, 自动体位。神志清晰, 精神状态一般。呼吸运动未见异常, 肋间隙未见异常, 语颤未见异常。叩诊清音, 呼吸规整, 双肺呼吸音清晰, 双侧肺未闻及干、湿性啰音, 无胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动未见异常, 心浊音界未见异常, 心率80次/分, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。腹膨隆, 无腹壁静脉曲张, 腹部柔软, 无压痛、反跳痛, 腹部无包块。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。专科检查:宫高34 cm, 腹围104cm, 胎方位左枕前, 无子宫收缩, 头先露, 已衔接, 胎心音140次/分。
二、实验室检查
入院抽血急查血液分析:血红蛋白122 g/L, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) >180 s, 凝血酶原时间 (PT) 25.9 s, 国际标准化比率 (INR) 2.13, 3P试验 (±) 。血型:B型RH阳性。
三、诊疗经过
患者入院后紧急予气管插管、开通静脉通道、颈静脉穿刺深静脉置管, 排除手术禁忌证后行急诊剖宫产术, 娩出一活女婴, 外观未见明显畸形, 1、3、5 min新生儿阿普加评分8、10、10分, 体质量3.01 kg, 身长50 cm。羊水清, 羊水量600 ml。脐带无扭转, 无绕颈, 婴儿娩出后子宫肌内注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盘附着子宫后壁, 覆盖子宫颈达前壁, 出血多, 徒手剥离胎盘, 胎盘部分植入子宫下段, 剥离不完整, 剥离处出血凶猛。采取止血带捆扎子宫下段, “8”字及“口”字缝合止血, 结扎子宫动脉, 填塞球囊压迫子宫下段。患者失血约3 500 ml, 血压60/30 mm Hg, 心率120次/分, 予补充血容量、去甲肾上腺素及多巴胺等对症处理后血压、心率恢复正常。考虑凶险性前置胎盘大出血、胎盘植入。因保守治疗无效, 与家属交代病情并签字后行子宫全切术。术中产科、新生儿科、麻醉科、检验科、输血科、ICU多学科协助抢救, 见膀胱后壁与宫颈粘连紧密, 胎盘部分植入穿透宫颈, 表面血管丰富怒张, 予缝合止血。血液分析:红细胞1.97×1012/L, 血红蛋白57 g/L, 血小板21×109/L。凝血功能:PT 25 s, 纤维蛋白原 (FIB) 0.35 g/L, 凝血酶时间 (TT) 34.6 s, D-二聚体11.09 mg/L, 3P试验 (±) 。继续补充红细胞悬液、血小板、冷沉淀、血浆等血液制品。术后检查标本见胎盘不完整;胎盘部分植入, 上达膀胱腹膜反折, 下达宫颈外口, 前达宫颈前壁, 穿透宫颈, 两侧达宫颈侧壁, 植入深度约壁层1/2 (图2A、B) 。病理示:子宫胎盘粘连并胎盘植入改变 (图2C) 。
术中出血共8 000 ml, 输红细胞悬液39 U, 血浆1 800 ml, 冷沉淀20 U, 血小板1 U, 输晶体液3 500 ml, 胶体液7 500 ml, 尿管引流通畅, 术中尿色清, 尿量3 200 ml, 术毕血压120/72 mm Hg, 脉搏81次/分。术后诊断: (1) 经剖宫产子宫切除术的分娩; (2) 完全性前置胎盘伴出血; (3) 胎盘植入; (4) 失血性休克; (5) DIC; (6) 瘢痕子宫; (7) 盆腔粘连。
术后转入ICU, 留置经口气管插管接呼吸机辅助通气, 留置腹腔引流管。转入ICU前DIC总分8分, 予纠正DIC、预防感染、护胃、营养、补液等对症支持治疗。2016年11月23日患者各项指标基本恢复正常, 转出ICU。指导母乳喂养, 嘱产妇多下床活动。产后第8日, 产妇无发热等不适, 双乳胀, 乳头凸, 泌乳量中, 恶露量少, 无异味。腹部切口已拆线, 无红肿及渗血、渗液, Ⅱ型伤口甲级愈合, 予出院。
讨论
本例患者既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 术后病理检查提示子宫胎盘粘连并胎盘植入改变。患者妊娠期间阴道出血及腹痛等无特殊不适, 产前检查共4次, 患者、超声科及产科医师均未予以重视, 直至妊娠晚期出现无痛性阴道大量流血, 急诊入院时患者出血较多, 抽血提示DIC, 病情危重, 急诊行剖宫产手术, 术中由于大量出血, 出现失血性休克及DIC, 积极联系产科、ICU、麻醉科、输血科等协助抢救, 术中尝试各种止血措施均不能奏效, 最终切除子宫, 术后转入ICU。
虽然患者最终母女平安, 是一个成功的案例, 但是患者却因此切除了子宫, 丧失了再生育能力, 我们对此也要进行一些反思及总结。胎盘植入发生率很低, 却可以导致产妇出现严重的大出血危及生命, 如果能在早期诊断, 将会避免或减少妊娠不良结局, 并节约医疗资源。胎盘植入通过结合患者的孕产史、临床表现、辅助检查等可以初步诊断, 最终诊断需依靠术中肉眼所见及术后病理检查。产前诊断影像学方法有妇科彩超和MRI等, 其中彩超简单易行, 临床应用最为广泛。韩新洪等[1]对289例前置胎盘患者行常规产前超声检查, 发现超声诊断胎盘植入的符合率为85.7%。如果超声显示胎盘内多个不规则的无回声区, 伴丰富血流信号, 或伴膀胱壁连续性中断, 胎盘植入可能较大。子宫肌层变薄, 厚度小于1 mm, 胎盘和子宫分界不清也提示胎盘植入[2]。但胎盘植入并无明确的产前诊断方法, 本例患者妊娠期间超声检查结果均未提示胎盘植入的可能, 这就使患者和临床医师没有给予足够的重视, 未对患者进行密切随访和产前教育。因此对有高危因素的产妇, 超声科医师应提高警惕性, 可由经验丰富的医师进行反复多方位检查, 做到早期诊断, 减少漏诊及误诊。
有报道, 胎盘因素已经取代子宫收缩乏力成为产后出血以及围生期子宫切除的首要原因[3]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约为1%~5%, 并随着剖宫产次数的增多而明显增高。由于剖宫产切口处的子宫内膜组织形成不良, 出现瘢痕组织, 再次受孕时, 子宫内膜缺失使胚胎不易着床, 胎盘组织为获取足够多的养分, 胚胎着床部位下移, 由于蜕膜层发育不良, 加之此处子宫肌层薄弱, 使胎盘绒毛更易穿透子宫肌层, 植入甚至穿透达浆膜层[4]。我国二孩政策的开放, 首次剖宫产的妇女再次妊娠时多选择再次剖宫产, 这就使前置胎盘合并胎盘植入的发生率大大增加, 给产科医师带来巨大的挑战。另外, 瘢痕组织形成影响子宫的肌纤维收缩, 产时子宫收缩不良, 导致难以控制的持续出血, 增加产后出血的发生率。
前置胎盘合并植入患者最显著的特点是产后出血风险高, 容易继发感染和子宫穿孔[5]。极少数患者发生自发性子宫穿孔或破裂, 胎儿由于缺血缺氧而胎死宫中, 产妇出血不止, 如不及时行子宫切除术将危及生命[6]。王马列等[7]对38例凶险型前置胎盘孕产妇的妊娠结局进行分析, 结果显示凶险型前置胎盘组的胎盘植入率、子宫切除率、出血量、产后出血率、输血率、产妇转ICU率均高于普通前置胎盘组。
DIC也是导致产后出血而行子宫切除术的原因, 由子宫蜕膜和坏死绒毛组织合成和分泌的大量组织凝血活酶, 激活体内凝血系统, 消耗体内大量凝血物质, 出血的机会大大增加。孙海霞等[8]进行的Logistic多因素回归分析显示, 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入和DIC是产妇子宫切除术的高危因素。
本例对于我们的启示是:加强患者及家属产前知识健康教育, 对于前置胎盘或合并胎盘植入者, 要密切进行定期产前检查, 彩超监测子宫颈口与胎盘的位置关系, 做到早发现, 早诊断。如若有出血等情况, 需到有输血及抢救措施的医院进行住院观察。若临近分娩, 应及早住院观察, 适时终止妊娠。医护人员要提高警惕, 制定规范化与个体化方案。做到早准备, 早治疗。产后出血是孕产妇死亡的高危因素, 医护人员要做好产前的教育宣传工作, 积极做好术前评估及准备, 与患者及家属交代病情, 签署各种知情同意书, 包括输血同意书、子宫切除知情同意书等。对产后出血风险高的患者做好充足备血, 防患于未然。及时开通至少2条静脉通道, 若发生失血性休克, 及时补液, 补液原则为先晶体后胶体, 先快后慢, 必要时可使用血管活性药物以维持生命体征的平稳。适时终止妊娠, 无症状的患者可等36周后终止妊娠, 对有反复出血者, 可进行促胎肺成熟后终止妊娠。术中手术医师要果断决策, 一旦发现胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血及保守治疗失败者, 均应该立即进行子宫切除术, 切莫犹豫不决延误病情[9]。手术应由经验丰富的医师进行, 子宫切口应避免胎盘附着处及大血管处, 剥离胎盘时应轻柔, 切勿暴力, 胎盘剥离后检查胎盘是否完整。术中可通过按摩子宫、宫纱填塞或球囊置入压迫、结扎子宫动脉、髂内动脉及子宫B-lynch缝合止血, 若失血仍不能控制, 应与家属交代病情, 可考虑切除子宫。对于剖宫产手术的患者, 给予缩宫素或联合麦角新碱, 加强子宫收缩, 也可使用氨甲环酸等止血药, 减少术中出血量。若失血较多, 术中应密切监测血液分析、凝血功能、DIC, 根据患者具体情况补充血液成分。各级医院应该就前置胎盘所致产后出血的救治, 对各级医护人员进行专门的培训, 制定抢救预案, 有条件的医院成立抢救小组, 一旦发生产后出血, 立即启动院内抢救预案, 进行药物干预、血管栓塞、保守性手术等处理, 若出血量多, 行保守手术失败者果断行全子宫切除术, 以挽救患者的生命。积极联系麻醉科、ICU、新生儿科、输血科等相关科室, 共同救治。随着二孩政策的全面放开, 医师应向产妇进行产科教育, 做好避孕措施, 避免宫腔操作的次数, 鼓励阴道分娩, 减少剖宫产率, 改善母胎结局。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女, 34岁。因停经37周, 阴道流血半小时于2016年11月21日急诊收入院。患者平素月经规则, 月经周期30 d, 持续7 d, 末次月经2016年3月5日, 孕期无腹痛及阴道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超声 (彩超) 提示NT值在正常范围内。2017年8月23日产科超声示孕24周, 胎盘位于后壁, 胎盘下缘贴近宫内口, 提示胎盘低置状态。2016年10月25日产科彩超:宫内妊娠, 33+周大小, 胎盘面积大, 部分性前置胎盘声像 (图1A) 。2017年11月11日产科彩超:宫内妊娠, 胎盘面积大, 前置胎盘声像 (图1B) 。患者入院当日下午5点无明显诱因出现阴道出血, 色鲜红, 量约1 000 ml, 无下腹痛, 无阴道流液, 自觉胎动正常。孕产史:孕3产1流产1, 2009年因胎膜早破剖宫产1子。
入院检查:体温36.5℃, 脉搏80次/分, 血压132/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 呼吸20次/分。发育正常, 营养良好, 急性面容, 表情痛苦, 自动体位。神志清晰, 精神状态一般。呼吸运动未见异常, 肋间隙未见异常, 语颤未见异常。叩诊清音, 呼吸规整, 双肺呼吸音清晰, 双侧肺未闻及干、湿性啰音, 无胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动未见异常, 心浊音界未见异常, 心率80次/分, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。腹膨隆, 无腹壁静脉曲张, 腹部柔软, 无压痛、反跳痛, 腹部无包块。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。专科检查:宫高34 cm, 腹围104cm, 胎方位左枕前, 无子宫收缩, 头先露, 已衔接, 胎心音140次/分。
二、实验室检查
入院抽血急查血液分析:血红蛋白122 g/L, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) >180 s, 凝血酶原时间 (PT) 25.9 s, 国际标准化比率 (INR) 2.13, 3P试验 (±) 。血型:B型RH阳性。
三、诊疗经过
患者入院后紧急予气管插管、开通静脉通道、颈静脉穿刺深静脉置管, 排除手术禁忌证后行急诊剖宫产术, 娩出一活女婴, 外观未见明显畸形, 1、3、5 min新生儿阿普加评分8、10、10分, 体质量3.01 kg, 身长50 cm。羊水清, 羊水量600 ml。脐带无扭转, 无绕颈, 婴儿娩出后子宫肌内注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盘附着子宫后壁, 覆盖子宫颈达前壁, 出血多, 徒手剥离胎盘, 胎盘部分植入子宫下段, 剥离不完整, 剥离处出血凶猛。采取止血带捆扎子宫下段, “8”字及“口”字缝合止血, 结扎子宫动脉, 填塞球囊压迫子宫下段。患者失血约3 500 ml, 血压60/30 mm Hg, 心率120次/分, 予补充血容量、去甲肾上腺素及多巴胺等对症处理后血压、心率恢复正常。考虑凶险性前置胎盘大出血、胎盘植入。因保守治疗无效, 与家属交代病情并签字后行子宫全切术。术中产科、新生儿科、麻醉科、检验科、输血科、ICU多学科协助抢救, 见膀胱后壁与宫颈粘连紧密, 胎盘部分植入穿透宫颈, 表面血管丰富怒张, 予缝合止血。血液分析:红细胞1.97×1012/L, 血红蛋白57 g/L, 血小板21×109/L。凝血功能:PT 25 s, 纤维蛋白原 (FIB) 0.35 g/L, 凝血酶时间 (TT) 34.6 s, D-二聚体11.09 mg/L, 3P试验 (±) 。继续补充红细胞悬液、血小板、冷沉淀、血浆等血液制品。术后检查标本见胎盘不完整;胎盘部分植入, 上达膀胱腹膜反折, 下达宫颈外口, 前达宫颈前壁, 穿透宫颈, 两侧达宫颈侧壁, 植入深度约壁层1/2 (图2A、B) 。病理示:子宫胎盘粘连并胎盘植入改变 (图2C) 。
术中出血共8 000 ml, 输红细胞悬液39 U, 血浆1 800 ml, 冷沉淀20 U, 血小板1 U, 输晶体液3 500 ml, 胶体液7 500 ml, 尿管引流通畅, 术中尿色清, 尿量3 200 ml, 术毕血压120/72 mm Hg, 脉搏81次/分。术后诊断: (1) 经剖宫产子宫切除术的分娩; (2) 完全性前置胎盘伴出血; (3) 胎盘植入; (4) 失血性休克; (5) DIC; (6) 瘢痕子宫; (7) 盆腔粘连。
术后转入ICU, 留置经口气管插管接呼吸机辅助通气, 留置腹腔引流管。转入ICU前DIC总分8分, 予纠正DIC、预防感染、护胃、营养、补液等对症支持治疗。2016年11月23日患者各项指标基本恢复正常, 转出ICU。指导母乳喂养, 嘱产妇多下床活动。产后第8日, 产妇无发热等不适, 双乳胀, 乳头凸, 泌乳量中, 恶露量少, 无异味。腹部切口已拆线, 无红肿及渗血、渗液, Ⅱ型伤口甲级愈合, 予出院。
讨论
本例患者既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 术后病理检查提示子宫胎盘粘连并胎盘植入改变。患者妊娠期间阴道出血及腹痛等无特殊不适, 产前检查共4次, 患者、超声科及产科医师均未予以重视, 直至妊娠晚期出现无痛性阴道大量流血, 急诊入院时患者出血较多, 抽血提示DIC, 病情危重, 急诊行剖宫产手术, 术中由于大量出血, 出现失血性休克及DIC, 积极联系产科、ICU、麻醉科、输血科等协助抢救, 术中尝试各种止血措施均不能奏效, 最终切除子宫, 术后转入ICU。
虽然患者最终母女平安, 是一个成功的案例, 但是患者却因此切除了子宫, 丧失了再生育能力, 我们对此也要进行一些反思及总结。胎盘植入发生率很低, 却可以导致产妇出现严重的大出血危及生命, 如果能在早期诊断, 将会避免或减少妊娠不良结局, 并节约医疗资源。胎盘植入通过结合患者的孕产史、临床表现、辅助检查等可以初步诊断, 最终诊断需依靠术中肉眼所见及术后病理检查。产前诊断影像学方法有妇科彩超和MRI等, 其中彩超简单易行, 临床应用最为广泛。韩新洪等[1]对289例前置胎盘患者行常规产前超声检查, 发现超声诊断胎盘植入的符合率为85.7%。如果超声显示胎盘内多个不规则的无回声区, 伴丰富血流信号, 或伴膀胱壁连续性中断, 胎盘植入可能较大。子宫肌层变薄, 厚度小于1 mm, 胎盘和子宫分界不清也提示胎盘植入[2]。但胎盘植入并无明确的产前诊断方法, 本例患者妊娠期间超声检查结果均未提示胎盘植入的可能, 这就使患者和临床医师没有给予足够的重视, 未对患者进行密切随访和产前教育。因此对有高危因素的产妇, 超声科医师应提高警惕性, 可由经验丰富的医师进行反复多方位检查, 做到早期诊断, 减少漏诊及误诊。
有报道, 胎盘因素已经取代子宫收缩乏力成为产后出血以及围生期子宫切除的首要原因[3]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约为1%~5%, 并随着剖宫产次数的增多而明显增高。由于剖宫产切口处的子宫内膜组织形成不良, 出现瘢痕组织, 再次受孕时, 子宫内膜缺失使胚胎不易着床, 胎盘组织为获取足够多的养分, 胚胎着床部位下移, 由于蜕膜层发育不良, 加之此处子宫肌层薄弱, 使胎盘绒毛更易穿透子宫肌层, 植入甚至穿透达浆膜层[4]。我国二孩政策的开放, 首次剖宫产的妇女再次妊娠时多选择再次剖宫产, 这就使前置胎盘合并胎盘植入的发生率大大增加, 给产科医师带来巨大的挑战。另外, 瘢痕组织形成影响子宫的肌纤维收缩, 产时子宫收缩不良, 导致难以控制的持续出血, 增加产后出血的发生率。
前置胎盘合并植入患者最显著的特点是产后出血风险高, 容易继发感染和子宫穿孔[5]。极少数患者发生自发性子宫穿孔或破裂, 胎儿由于缺血缺氧而胎死宫中, 产妇出血不止, 如不及时行子宫切除术将危及生命[6]。王马列等[7]对38例凶险型前置胎盘孕产妇的妊娠结局进行分析, 结果显示凶险型前置胎盘组的胎盘植入率、子宫切除率、出血量、产后出血率、输血率、产妇转ICU率均高于普通前置胎盘组。
DIC也是导致产后出血而行子宫切除术的原因, 由子宫蜕膜和坏死绒毛组织合成和分泌的大量组织凝血活酶, 激活体内凝血系统, 消耗体内大量凝血物质, 出血的机会大大增加。孙海霞等[8]进行的Logistic多因素回归分析显示, 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入和DIC是产妇子宫切除术的高危因素。
本例对于我们的启示是:加强患者及家属产前知识健康教育, 对于前置胎盘或合并胎盘植入者, 要密切进行定期产前检查, 彩超监测子宫颈口与胎盘的位置关系, 做到早发现, 早诊断。如若有出血等情况, 需到有输血及抢救措施的医院进行住院观察。若临近分娩, 应及早住院观察, 适时终止妊娠。医护人员要提高警惕, 制定规范化与个体化方案。做到早准备, 早治疗。产后出血是孕产妇死亡的高危因素, 医护人员要做好产前的教育宣传工作, 积极做好术前评估及准备, 与患者及家属交代病情, 签署各种知情同意书, 包括输血同意书、子宫切除知情同意书等。对产后出血风险高的患者做好充足备血, 防患于未然。及时开通至少2条静脉通道, 若发生失血性休克, 及时补液, 补液原则为先晶体后胶体, 先快后慢, 必要时可使用血管活性药物以维持生命体征的平稳。适时终止妊娠, 无症状的患者可等36周后终止妊娠, 对有反复出血者, 可进行促胎肺成熟后终止妊娠。术中手术医师要果断决策, 一旦发现胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血及保守治疗失败者, 均应该立即进行子宫切除术, 切莫犹豫不决延误病情[9]。手术应由经验丰富的医师进行, 子宫切口应避免胎盘附着处及大血管处, 剥离胎盘时应轻柔, 切勿暴力, 胎盘剥离后检查胎盘是否完整。术中可通过按摩子宫、宫纱填塞或球囊置入压迫、结扎子宫动脉、髂内动脉及子宫B-lynch缝合止血, 若失血仍不能控制, 应与家属交代病情, 可考虑切除子宫。对于剖宫产手术的患者, 给予缩宫素或联合麦角新碱, 加强子宫收缩, 也可使用氨甲环酸等止血药, 减少术中出血量。若失血较多, 术中应密切监测血液分析、凝血功能、DIC, 根据患者具体情况补充血液成分。各级医院应该就前置胎盘所致产后出血的救治, 对各级医护人员进行专门的培训, 制定抢救预案, 有条件的医院成立抢救小组, 一旦发生产后出血, 立即启动院内抢救预案, 进行药物干预、血管栓塞、保守性手术等处理, 若出血量多, 行保守手术失败者果断行全子宫切除术, 以挽救患者的生命。积极联系麻醉科、ICU、新生儿科、输血科等相关科室, 共同救治。随着二孩政策的全面放开, 医师应向产妇进行产科教育, 做好避孕措施, 避免宫腔操作的次数, 鼓励阴道分娩, 减少剖宫产率, 改善母胎结局。
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