国医大师李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。

二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。

1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。

余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。

然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。

1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。

“内闭外脱”含义有三:

一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;

二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;

三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。

若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。

闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。

但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?

或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3、临床实践中是否真有闭脱并见者?

《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:

朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。

脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。

人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。

台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。

浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。

后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。

《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”

确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。

可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。

此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。

按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。

《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。

按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”

按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。

按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。

按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

书法线条美的解读
#弘耑访谈#

线条美取决于以下三个方面:
力量感——力度;
立体感——厚度;
节奏感——弹性。

一,力度

书法艺术,最基本的构成素质是线条。而完成线条美的过程本身都是与力度的不同灌注息息相关的。没有力的微妙而精到的表现,就没有了一切。所以,力度是书法艺术的生命,是书法艺术本质的内核之内核。

书法中笔力的含义是一种技巧性的含义即质的含义,而不是比重即量的含义。这种力包括了从人的发力到手指(经肘、腕、指)再到笔杆再下注到笔毫,是一个力的传导过程而不是呈现过程。在这个过程中,每一个传导环节都可能由于技术上的不足而使笔力在行笔过程中遭到失败。因此,关键并不在于有没有力,关键是在于力的运动过程:力在每个环节中的关系处理。并有一点肯定无疑:并不是最有力的人就能写出最有力的字——一个弱不禁风、“手无缚鸡之力”的书生的书法,绝不一定是软弱无力的,一个力大无比的壮汉的书法,绝不一定能力透纸背。

(一)力的表现特征

1,逆——正则反之

大凡笔在运行中,反作用力越强,则笔与纸的摩擦系数也越大,笔毫的前行就不那么轻松,逆水行舟便是个最好的例子。

线条中如有“逆”的追求,则其力度与厚度明显增强,沉着雄浑之气,不可仿佛。顺势飘忽,粗者亦疲软,逆势涩行,虽细亦劲健。有如射箭弯弓,弓不弯则箭发无力,弯弓即是“逆”,箭发即是“力”的呈现。

2,蓄——实者虚之

蓄是力感构成的潜在技巧,有两种不同的效果:

在运行停顿之时有意含糊,收回之后,下一步的方向与速度都显得不清晰。“护尾,画点势尽,力收之。”(蔡邕《九势》)一般而言在收时又是势的伸延。

“蓄”的目的是在于使力度深藏起来,造成一种内在的筋力。是“蓄势”。比如短跑时冲刺前的缓速,起跳前轻微的顿,都是为了更好地发挥积存下的潜力,如果说逆的反向是顺,那么蓄的反面则是露。

3,留——行则驻之

书法线条最忌讳的是一笔飘过、轻浮华俏。留的反面则是滑。

“凡横直平过之处,行处也。古人必逐步顿挫,不使率然径去,是行处皆留也。”(包世臣《艺舟双楫》)

“处处留得住笔,不使直走。”(梁同书《频罗庵论书》)

“涩势,在于紧驶战行之法。”(蔡邕)

“紧驶”指策马前行时必须扣紧马缰,不使其过于放纵,是“蓄”的方法。“战行”指左右环顾着摇摆而行,是“留”的方法。以此保证毛笔在向前运行时对线条的每一部分都倾注全部之力,而不致于忽尔沉实忽尔滑易,造成线条力度分布的不平均。它的运行有一种微弱的顿的节奏:不是匀速的直线前行,而是有顿挫的等距离前行。

在这里,“逆”的要求是强烈的反动力,是有明显的人为因素的;“留”的要求将反动力转化为较轻微的停顿,也具有较人为的意识;“蓄”的要求,虽也取停顿,但它的过程比较自然,不强调人为意识。从平面上的运动轨迹看,“逆”是一种大的反向来复;“留”是停顿具有一定节奏的间隔;“蓄”则强调停顿的自然延续。“留”的停顿的动作与“逆”的来复的方向,都是很强烈的力感的夸张,“蓄”则相对隐晦些,是力的自然的作用。

(二)力的几种说法

1,“中实”说

用笔之法,见于画之两端。而古人雄厚恣肆令人断不可企及者,则在画之中截。盖两端出入操纵之故,尚有迹象可寻;其中截之所以丰而不怯、实而不空者,非骨势洞达、不能幸致。更有以两端雄肆而弥使中截空怯者。试取古帖横直画,蒙其两端而玩其中截,则人共见矣。--包世臣《艺舟双楫·历下笔谭》

尽管每个书家都在讲笔力,尽管他们也都知道笔力不是蛮力而是技巧之力,但一旦进入实际的线条运行中,力的显示程度(明显程度)总是直观地判断线条价值的基本标准。而线条构成时由于头、尾动作关系到出、入、起、止等效果,一般总是先获得观众的注意。在这里包氏力排众论,提出:判断“力”的价值,最高层次上的判断焦点不是画的两端而是中截。“中实”是保证线条力度美的真正所在。

事实上,逆的反向,留的不断间隔停顿与蓄的展转,却是相对于中实或引向中实的最基本的动作,它们存在的价值,都是反“空怯”。

2,五指齐力

万毫齐力

五指齐力,指手的动作。处理不当,直接导致用笔技巧以及线条效果的偏侧。

“齐”强调指的力的协调,齐心协力,即日齐。

万毫齐力,指笔的动作。强调笔毫的力的分布与协调。为了保证线条的有力和“中实”,要求在每一线条的构成中,笔毫必须尽量铺开以求每一根笔毛都能尽最大的可能传导“力”。

3,力透纸背

大凡书家们都曾为“力透纸背”的境界倾倒无已。每每潜心追求,以为神品。也许还有不少会把纸翻过来看看是否黑透。但这样一来,“力透”成了“墨透”。倘若写字用茧纸,其厚实不渗水;有用熟绢,墨透不到背面。用生宣与毛边纸,不用力亦能透过纸背。如此,“力透纸背”之说便成了难题。

力透纸背的“透”字,梁同书《频罗庵论书》中曰:笔力直透纸背,当如天马行空参看。今人误认透纸,盖透纸者,状其精气结撰,黑光浮溢耳。彼用笔如游丝者,何尝不透纸背耶?

对初学者而言,是从抽象到抽象;对书家而言,却是提醒他们不能拘泥于视觉上的“透”,要从更高层次上去把握“透”字的精神实质和对“力”的深层诠解,它决非简单的物理之力,如果我们拘泥它的实际的、现象的可视特征,终为书法所不取。

清人蒋和《书法正宗》有云:字无一笔可以不用力,无一法可以不用力。即牵丝使转亦皆有力。力注笔尖而以和平出之,如善舞竿者,神注竿头;善用枪者,力在枪尖也。在这里,它完全道出了书法之力取决于技巧得当而非取决于蛮劲的道理。

二,厚度

在平面的一画中,有墨色的浓淡之分,而且浓正好处在画的正中心,这便是一种视觉上的立体。这样的一根线条,应该是个圆柱体而不是一块薄片状,圆柱的最凸现部分(即离我们最近的部分),也即是“中心一缕浓墨”的部分。在用笔上,自属于中锋范畴。锋常在画中,方能保持线条的立体感。写篆书的线条中心如聚一缕浓墨,日光不透,线条的这种厚度的体现,可以说是古今书家莫不信奉的审美目标。

在技巧上,中锋用笔是追求线条厚度的保证,而强调线条厚度的追求则是书法史上一以贯之的目标。

需要指出的是,强调线条的立体感并不等于单一地强调中锋回笔;强调线条的立体感并不等于单一地拘于圆柱形体。茫然地强求“笔笔中锋”并不是个明智的办法,它只会使用笔技巧和审美简单化,反而不利于对线条立体感之美的完整理解——立体感毕竟不仅仅依靠中锋用笔,它常常是在中侧锋(扩大为藏、露、转、折)交替的笔法中体现出来(如带状线条)。

“方圆互用,犹阴阳互藏,用笔贵圆,字形贵方。”(项穆《书法雅言》)

“用笔无二,必以正锋为主,间用侧锋取妍。”(丰坊《书诀》)

由此,从书法美的角度看,中锋技巧是绝对的;侧锋技巧是相对的,它无法独立运用,只能与中锋互相交替补充,而且尚不能处于主要地位。之所以如此,是因为书法讲求笔法的目的是为了追求线条美,而线条美中最主要的一条是立体感要强,要有厚度。

三,弹性

“书法——人类精神的心电图”,它具备以下规律:

1、基本律:快慢——速率;轻重——力率;松紧——质率。

2、回护律(即藏头护尾)。

一个横笔或一个竖笔,不能一画而过,要在线条的起与止两部分作一互回互抱之态势。由于这种特殊的动作要求,于是在运笔节奏中,便很自然会出现头尾重中段轻、头尾紧中段松、头尾慢中段快的相对效果,一根平的线条变得有了起伏,有了生命的律动,有了线条的脉搏。

3、起伏律(即一波三折)

起伏律重在线条的运行节奏。关于“三折”,历来书家莫不奉为书法的度世金针。

4、间隔律

间隔律的着重点主要在于线条与线条之间连贯节奏方面。

书法中有“意到笔不到”之说。笔之到(实际笔画)与意之到(没有实际笔画),这就造成了一种间隔:笔到是实,意到是空,构成线条的节奏。这是间隔律的一般原理。

表现形式为“笔连意连”,“笔断意连”。它与笔势共同产生字与字间,线条与线条间在空间上的间隔(建筑节奏)和时间上的间隔(音乐节奏)。从而产生有意味的线条、结体和有意味的章法。

回护律与起伏律偏于单线条的节奏构成;

间隔律则重于线条间、结构间的连贯。

回护律与起伏律,保证单线条的质量(弹性);

间隔律保证作品字法、章法的形式美。

回护律和起伏律确保线条“到位”;

间隔律使作品“有味”。
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张觉之谈中国画写生

【觉之闲话】中国画的写生方法很简单,简单到就像是玩的,像是旅游观光的闲人。坐在山上、树丛里、水流边,一坐就是半天,感觉上无所事事,在他人眼里,或像是个想不开寻短见的人一样。纪游,即是一种写生方式。黄宾虹先生晚年经常这样,走着走着,看着看着,掏出个小本本涂上几笔,过后其实自己也忘了画的是什么。但就是这样的“闲”而“逸”才出来了境界。观后即忘,忘后再观,如此反复就注入了生命历程,画面里有了积淀和厚度。中国祖先们办事就是简,郎中看病只背着个小袋子,放点刀叉药品,就能把重病治好。很难想象他们会车载马拉的运送器械去治病。西方思维才如此,因而显得很笨拙。中国画写生,但凡装备精良,背的喘不上气的对景写生,以我浅见都属于认识上有欠缺。(1)

【觉之闲话】中国画“写生”的话题,两年间陆陆续续写了很多篇。其实,写生并不是对着“生”画就是写生。看、观、识、记、印、映、应……都是写生,思和无思也是写生;想,更是写生。一切法从心想生,写生之法亦如是。当代绘画写生走向了十分狭隘的认识层次,画面充满“写生气”,缺少深度。对于中国画作品而言,此是低级的表现形式,却被一致认为是好的。这种写生往往都是焦点透视,把西画一套方法,强硬嫁接到中国画,把眼中之物简单的搬到画面里,与照相机争功。真正有境界的中国画写生,是“看山不见山”的阶段。这是我曾经总结的“看山”第四层境界,如此就进入“道”的层面了。不为眼中之物所影响,也就不会照搬物象,不会追着白云奔跑。如如不动,由外观转化为内观,寻求其理性和本质,不为皮相所束缚,此乃为真写生矣。(2)

【觉之闲话】接着说中国画写生。每当看到画家们顶着烈日,或脚踏冰雪,或迎风冒雨艰难的对景写生时,我就在想,这样的写生太苦了,苦其一生还在中国画的门外。中国画写生不是靠出大力流大汗就能奏效的。蛮干永远解决不了绘画的根本问题。前说“看山不见山”才是中国画写生的最高境界。见山,是为物象所左右,着意于形象,不自觉地描绘眼中之物;不见山,破其外相,去除我执,才能进入精神表达。正是“凡所有相皆是虚妄”,无相而相,这才是中国画所要追求的精神本质。既然不是实的,何必玩命的去再现呢。实处易虚处难,由实而虚,方可步入道境。否则,都是在“形”上打转转,难以登堂入室。很多画者很勤奋,手不离笔画速写,结果会发现没有一点作用,反而把“作品”画的低级无格,或仅成为速写艺术,无一处是中国画的那个意思。(3)

【觉之闲话】从事中国画的人,若没有跟古人肉搏过,很难做到真正意义上创新。即便对着景观写生,也难以如法,更别说破法了。乱拳打死虎,基本没有这种可能。现代美术教育,满脑子都是具象思维,看到什么画什么,用毛笔画素描。纪游中看到一群学生远途来到山里,逮着树在拼命的画,我在想,你家院子里、校园里没有树吗?这就是还没有进入认识层面就来到了生活,必然是无所适从的。而名家写生,往往也是花样百出,求其新奇古怪,一味图式变化,以示风格。其实,用刻意造型和写生的方法来改造中国画,都是表面的,是南辕北辙。百年艺术历程告诉我们即是如此。多年来,人们一直以为“搜尽奇峰打草稿”是写生的最高原则,那是理解浅了。深刻的意义在于:增加生命的厚度,反应到作品里。经常到大自然中泡泡,养自己“逸气”和“品格”,由此而生发出胸中浩然之气。这才是中国画写生的根本意义。(4)

【觉之闲话】友每日读吾闲话,近日论写生被其认为是“拯救书画爱好者于迷途之中”。吾复之:我的闲话是重要的文献,后人将会发现它的价值。此看似轻狂,实质是真话。既然是真话,就不用假假的客气一番。所以,“伪”字是人加为,人为的搞出来的。吾之闲话,虽是闲扯的话,皆发乎于心,来自内心的感悟,没有从任何地方抄录或借用。“心外无法,法外无心。”说的正是这个道理。天下之理一也,把“心”弄明白了,所有事也就明白了,何况绘画之小技也。再比如,宾老的文献,当年没人把它当回事,心想,一个小老头没事写点东西吧,能怎么样呢。如今有极高的学术价值,引领中国画的发展。继续说“写生”的话题:当代中国画写生都太完整了,近乎完美,恰恰忘记了残缺之美。其实,不完整的写生才是写生,而完整的写生都是制作。对景刻意的写生本来就是错的,却还要每每予以完整性,实在是迷惑颠倒。(5)


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