一旦把战争这条狗放出来，没人知道最终被咬的会是谁
我已经写过几篇专栏文章，探讨某些重要的外交政策理念，如实力平衡、民族主义和安全困境。如果各国领袖未能牢记这些理念，他们必将深受其害。现在，我将献上另一篇文章，给出一个简单的结论，世界各国领导人或外交政策顾问应该把我的这个结论大张旗鼓地或置于案头，或挂在他们办公室的墙上，或如有可能就纹在他们的眼皮内侧，这样他们就永远永远不会忘记它：“开战容易终战难。”
说明这一现象的例子随处可见。杰弗里·布莱尼在其经典著作《战争的起因》中写道，历史上许多冲突都源自当事者“对战争的幻梦”，尤其是迷信一场即将到来的战争会很快结束且代价不高，而且自己还会取得压倒性胜利。
例如，1792年，奥匈帝国、普鲁士和法国的军队打作一团，他们都坚信只要经过一两次战役就可结束这场战争。法国激进派认为本国最近发生的革命会很快蔓延至其它国家，而对立的君主国却认为革命军是乌合之众，自己的正规军将轻易祛除他们。而实际上，他们反复争斗了约四分之一个世纪，这场战争将所有大国都牵扯进来，甚至还影响到了全世界。
同样，在1914年8月，欧洲各国开战，它们都宣称士兵们将在圣诞节前回家，但却完全没有意识到这个备受期待的圣诞节直到1918年才到来。伊拉克领导人萨达姆•侯赛因在1980年也陷入了类似的幻梦，他以为1979年的革命已使伊朗不堪一击。结果两伊战争持续了8年，两国都有数十万人在战争中死亡并蒙受了巨大的经济损失。
而且，即便一方的军事行动非常成功，它往往也不会迅速赢得战争，反而会跌入战争泥潭。1967年的六日战争持续了不到一周，但它没有解决以色列与其邻国间的任何政治问题，只是为代价更大的“消耗战”（1969-1970年）和1973年的十月战争埋下了伏笔。
以色列在1982年入侵黎巴嫩，这场入侵在军事上几乎取得了全面胜利，但以色列随后对黎巴嫩南部持续占领了18年，其结果是数百人丧生，促成了真主党的成立，并为几次代价更大的冲突奠定了基础。
人们很难找到比1991年“沙漠风暴”行动更成功的军事行动，但萨达姆在其军队被赶出科威特后设法保住了权力，美国最终只是在伊拉克上空设立了有战机巡逻的禁飞区并在接下来的十年里偶尔发动一下空袭。
事实证明，美国2001年在阿富汗和2003年在伊拉克取得的初步成功完全是虚幻的。入侵伊拉克不到两个月，时任美国总统小布什就过早地登上一艘航空母舰，大言不惭地宣称“任务完成”。而接下来在阿富汗和伊拉克发生了屡仆屡起难以剿灭的大规模叛乱，美国为平叛战争付出了高昂代价并最终失败了。沙特阿拉伯的穆罕默德•本•萨勒曼在不明智地进攻也门胡赛武装前本应吸取前车之鉴。
但是，为什么很少有战争符合发动者的期望，既短暂又能轻易结束？不要以为战争就是不可捉摸的，或战争计划无法完美，或者战争会产生意想不到的结果，总会使战前的如意算盘落空。准备开战的领导人需要考虑到某些大势会使战争规模扩大，代价更多且持续时间更长。
首先，我们不可能事先知道对手的抵抗会有多激烈，考虑发动攻击的领导人很可能会低估对手的抵抗。产生这种倾向的原因之一是未能意识到民族主义的力量。侵略者还有一种倾向是以为自己的国家天生优于所有对手，这促使他们低估了对手的抵抗能力。如果侵略者意识到对手更强大、更团结、更在意战争结果，那他们就不会发动战争。然而值得注意的是，发动战争的国家却经常在这一点上出错。
其次，一旦开战，屡见不鲜的“沉没成本”问题总会出现。假如交战双方遭受损失，他们的领导人就会希望获得足够多的收益来证明牺牲是合理的。失去亲人的家庭不想被告知这些牺牲是无价值的。军事指挥官可能会事先警告战争风险或反对最初的开战决定，但他们不想为战败承担责任，而是会抓住一切机会去获取胜利。让沉没成本决定当前政策可能并不理性，但这并不意味着这种情况不会发生。回本的愿望也会鼓励双方扩大战争目标，因为他们都试图获得与其损失相称的收益。
第三，战争本身会强化交战双方对彼此的刻板印象，从而使战争持续下去。无论两方在一开始对彼此抱有怎样的怀疑和仇恨，这些情绪只会随着对方给己方造成更多的死亡、破坏和痛苦而变得强烈。在这种情况下，复仇的情绪自然而然产生了，这反过来又促使两方都想获得完胜，制服对面那个令其日益鄙视和仇恨的敌人。
第四，随着敌人的形象获得固化，两方谈判的能力就下降了。两方外交关系可能已被切断，这使两方展开直接沟通变得更加困难，任何敢于提出妥协可能性的人都可能被指责为叛徒（甚至更糟）。即使谈判真的开始，两方也都不会充分信任对方会达成协议。和平协议通常面临严峻的承诺问题（即“我怎么能确定我的对手不会重新武装、破坏和平条约并再次来找我麻烦？”）。随着两方对彼此的看法恶化，这一障碍将越来越显著。
第五，战争还有很强的升级扩大趋向。如果一方失利，它可能会考虑动用更多武力，打击新的、更危险的目标，或者以其他方式增加赌注。
战争扩大的另一个原因是外部势力插手支持战争中的一方（就像战争爆发以来北约对乌克兰所做的那样），或者这些外部势力会在其它各方不注意的时候谋取私利。叙利亚内战就是一个完美的例子：叙利亚内乱最终引来了俄罗斯、土耳其、伊朗、沙特阿拉伯、美国、以色列和其他几个国家的直接或间接军事干预。不幸的是，外国介入得越多，它们受战争结果的影响越大，那所有相关方达成一致结束战争就越难。
导致战争延长的第六个问题是信息质量恶化。有传言说美国前参议员希拉姆•约翰逊曾说过，“战争来临时，第一个受害者是真相。”尽管交战国应该尽可能冷静明智地思考和行动，但战时状态会使这一点更难做到。
政府有强烈动机，通过报喜不报忧和不断提醒民众敌人本性邪恶来维持民心士气。它们会施行审查制度，压制或边缘化异议者，于是就连内部人士也很难准确了解战场上到底发生了什么。专制政权有很多方法来控制公众知道什么，但这个问题在民主国家也不罕见，在民主国家，媒体经常会受制于爱国狂热或政府的蓄意操纵。
如果交战各方的精英和民众都相信战争对他们有利，那他们就不会施加太大压力去结束战争。当然，他们不可能都是对的，但真实的情况可能需要很长时间才会被广为所知。正如英国首相大卫•劳埃德•乔治在1917年所说，“如果人们真的知道（前线情况），那战争明天就会停止。但他们当然不知道，也不可能知道。”
还有最后一个问题：发动战争的人在取得他们可以称之为胜利的奖品前不会有动力去结束战争，因为小胜即收意味着他们承认自己搞砸了大局。已故的弗雷德•伊克雷（他可不是鸽派）在其名作《每一场战争都必须结束》中指出，结束战争通常需要新的领导人上位，因为选择参战的人通常不愿意或不能承认他们错了。这确实令人沮丧，因为清除责任人总是困难的，有时是不可能的，而且可能要付出更多的生命代价才能做到。
当然，所有战争最终都会结束，但当代价远大于收益时，结束战争只是聊胜于无。教训很明显：尽管战争有时可能是必要的，但除非非常必要且别无选择，否则不要开战。那些开战决策者绝不要忘记，发动战争会释放出难以预料或无法控制的强大政治、社会能量。一旦你把战争这条狗放出来，没人知道最终被咬的会是谁。然而，可以肯定的是，战争持续的时间和让各方付出的代价会远超你的设想。
（文/哈佛大学国际关系学教授 斯蒂芬·沃尔特 观察者网由冠群译自美国“外交政策”网站）
我已经写过几篇专栏文章，探讨某些重要的外交政策理念，如实力平衡、民族主义和安全困境。如果各国领袖未能牢记这些理念，他们必将深受其害。现在，我将献上另一篇文章，给出一个简单的结论，世界各国领导人或外交政策顾问应该把我的这个结论大张旗鼓地或置于案头，或挂在他们办公室的墙上，或如有可能就纹在他们的眼皮内侧，这样他们就永远永远不会忘记它：“开战容易终战难。”
说明这一现象的例子随处可见。杰弗里·布莱尼在其经典著作《战争的起因》中写道，历史上许多冲突都源自当事者“对战争的幻梦”，尤其是迷信一场即将到来的战争会很快结束且代价不高，而且自己还会取得压倒性胜利。
例如，1792年，奥匈帝国、普鲁士和法国的军队打作一团，他们都坚信只要经过一两次战役就可结束这场战争。法国激进派认为本国最近发生的革命会很快蔓延至其它国家，而对立的君主国却认为革命军是乌合之众，自己的正规军将轻易祛除他们。而实际上，他们反复争斗了约四分之一个世纪，这场战争将所有大国都牵扯进来，甚至还影响到了全世界。
同样，在1914年8月，欧洲各国开战，它们都宣称士兵们将在圣诞节前回家，但却完全没有意识到这个备受期待的圣诞节直到1918年才到来。伊拉克领导人萨达姆•侯赛因在1980年也陷入了类似的幻梦，他以为1979年的革命已使伊朗不堪一击。结果两伊战争持续了8年，两国都有数十万人在战争中死亡并蒙受了巨大的经济损失。
而且，即便一方的军事行动非常成功，它往往也不会迅速赢得战争，反而会跌入战争泥潭。1967年的六日战争持续了不到一周，但它没有解决以色列与其邻国间的任何政治问题，只是为代价更大的“消耗战”（1969-1970年）和1973年的十月战争埋下了伏笔。
以色列在1982年入侵黎巴嫩，这场入侵在军事上几乎取得了全面胜利，但以色列随后对黎巴嫩南部持续占领了18年，其结果是数百人丧生，促成了真主党的成立，并为几次代价更大的冲突奠定了基础。
人们很难找到比1991年“沙漠风暴”行动更成功的军事行动，但萨达姆在其军队被赶出科威特后设法保住了权力，美国最终只是在伊拉克上空设立了有战机巡逻的禁飞区并在接下来的十年里偶尔发动一下空袭。
事实证明，美国2001年在阿富汗和2003年在伊拉克取得的初步成功完全是虚幻的。入侵伊拉克不到两个月，时任美国总统小布什就过早地登上一艘航空母舰，大言不惭地宣称“任务完成”。而接下来在阿富汗和伊拉克发生了屡仆屡起难以剿灭的大规模叛乱，美国为平叛战争付出了高昂代价并最终失败了。沙特阿拉伯的穆罕默德•本•萨勒曼在不明智地进攻也门胡赛武装前本应吸取前车之鉴。
但是，为什么很少有战争符合发动者的期望，既短暂又能轻易结束？不要以为战争就是不可捉摸的，或战争计划无法完美，或者战争会产生意想不到的结果，总会使战前的如意算盘落空。准备开战的领导人需要考虑到某些大势会使战争规模扩大，代价更多且持续时间更长。
首先，我们不可能事先知道对手的抵抗会有多激烈，考虑发动攻击的领导人很可能会低估对手的抵抗。产生这种倾向的原因之一是未能意识到民族主义的力量。侵略者还有一种倾向是以为自己的国家天生优于所有对手，这促使他们低估了对手的抵抗能力。如果侵略者意识到对手更强大、更团结、更在意战争结果，那他们就不会发动战争。然而值得注意的是，发动战争的国家却经常在这一点上出错。
其次，一旦开战，屡见不鲜的“沉没成本”问题总会出现。假如交战双方遭受损失，他们的领导人就会希望获得足够多的收益来证明牺牲是合理的。失去亲人的家庭不想被告知这些牺牲是无价值的。军事指挥官可能会事先警告战争风险或反对最初的开战决定，但他们不想为战败承担责任，而是会抓住一切机会去获取胜利。让沉没成本决定当前政策可能并不理性，但这并不意味着这种情况不会发生。回本的愿望也会鼓励双方扩大战争目标，因为他们都试图获得与其损失相称的收益。
第三，战争本身会强化交战双方对彼此的刻板印象，从而使战争持续下去。无论两方在一开始对彼此抱有怎样的怀疑和仇恨，这些情绪只会随着对方给己方造成更多的死亡、破坏和痛苦而变得强烈。在这种情况下，复仇的情绪自然而然产生了，这反过来又促使两方都想获得完胜，制服对面那个令其日益鄙视和仇恨的敌人。
第四，随着敌人的形象获得固化，两方谈判的能力就下降了。两方外交关系可能已被切断，这使两方展开直接沟通变得更加困难，任何敢于提出妥协可能性的人都可能被指责为叛徒（甚至更糟）。即使谈判真的开始，两方也都不会充分信任对方会达成协议。和平协议通常面临严峻的承诺问题（即“我怎么能确定我的对手不会重新武装、破坏和平条约并再次来找我麻烦？”）。随着两方对彼此的看法恶化，这一障碍将越来越显著。
第五，战争还有很强的升级扩大趋向。如果一方失利，它可能会考虑动用更多武力，打击新的、更危险的目标，或者以其他方式增加赌注。
战争扩大的另一个原因是外部势力插手支持战争中的一方（就像战争爆发以来北约对乌克兰所做的那样），或者这些外部势力会在其它各方不注意的时候谋取私利。叙利亚内战就是一个完美的例子：叙利亚内乱最终引来了俄罗斯、土耳其、伊朗、沙特阿拉伯、美国、以色列和其他几个国家的直接或间接军事干预。不幸的是，外国介入得越多，它们受战争结果的影响越大，那所有相关方达成一致结束战争就越难。
导致战争延长的第六个问题是信息质量恶化。有传言说美国前参议员希拉姆•约翰逊曾说过，“战争来临时，第一个受害者是真相。”尽管交战国应该尽可能冷静明智地思考和行动，但战时状态会使这一点更难做到。
政府有强烈动机，通过报喜不报忧和不断提醒民众敌人本性邪恶来维持民心士气。它们会施行审查制度，压制或边缘化异议者，于是就连内部人士也很难准确了解战场上到底发生了什么。专制政权有很多方法来控制公众知道什么，但这个问题在民主国家也不罕见，在民主国家，媒体经常会受制于爱国狂热或政府的蓄意操纵。
如果交战各方的精英和民众都相信战争对他们有利，那他们就不会施加太大压力去结束战争。当然，他们不可能都是对的，但真实的情况可能需要很长时间才会被广为所知。正如英国首相大卫•劳埃德•乔治在1917年所说，“如果人们真的知道（前线情况），那战争明天就会停止。但他们当然不知道，也不可能知道。”
还有最后一个问题：发动战争的人在取得他们可以称之为胜利的奖品前不会有动力去结束战争，因为小胜即收意味着他们承认自己搞砸了大局。已故的弗雷德•伊克雷（他可不是鸽派）在其名作《每一场战争都必须结束》中指出，结束战争通常需要新的领导人上位，因为选择参战的人通常不愿意或不能承认他们错了。这确实令人沮丧，因为清除责任人总是困难的，有时是不可能的，而且可能要付出更多的生命代价才能做到。
当然，所有战争最终都会结束，但当代价远大于收益时，结束战争只是聊胜于无。教训很明显：尽管战争有时可能是必要的，但除非非常必要且别无选择，否则不要开战。那些开战决策者绝不要忘记，发动战争会释放出难以预料或无法控制的强大政治、社会能量。一旦你把战争这条狗放出来，没人知道最终被咬的会是谁。然而，可以肯定的是，战争持续的时间和让各方付出的代价会远超你的设想。
（文/哈佛大学国际关系学教授 斯蒂芬·沃尔特 观察者网由冠群译自美国“外交政策”网站）
如果大家看了潇洒姐新书⟪总会过去 总会到来⟫，那一定知道我和大姐的故事。
在书里，大姐提到了当年在时尚杂志面试我的情景。
“你认为时尚杂志是干什么的？”
“时尚杂志就是每个月给大家出一本好看的书，让大家去里面找自己喜欢穿的东西，自己觉得好用的方法，自己认为值得做的事！[坏笑]”
爱美的基因从那个时候就奠定了。
7年过去，我跟随大姐来到了趁早。大姐从我的主编变成我的老板，后来又成为支持我创办「松生」的第一位投资人、我的创业前辈。想一想，我和大姐已经认识7年了，连趁早旗下护肤品牌松生也已经满一岁了。
这个11月，大姐即将迎来自己的44岁生日。说实话，潇洒姐的肌肤和整个人的状态，都比7年前我认识的她还要好。
据我这些年近距离观察，我发现她长期将「好看时间」放在第一优先级，时刻保养，锻炼，常年身材紧致，几乎每天肌肤都水润光泽，保持着容光焕发的好看。因此，我特意总结了我观察到的潇洒姐8条变美要点，毫无保留地分享给大家：
[微风]01
无论多忙，每天尽量睡够8小时。
睡眠是肌肤的黄金修复期，比任何高级保养品都有用。不仅要睡够，据我出差时观察，潇洒姐每天睡前都会涂足量的精华+乳液，我还悄悄数过潇洒姐的护肤品用量，元气精华会足足按压13泵，涂抹全脸和颈部，乳液8-10泵，涂抹全脸颈部和手。她说睡眠时期，保养品会帮助她肌肤修复和抗衰。
[微风]02
要运动，运动可以使肌肉饱满，防止松弛和下垂，运动是最好的抗衰手段。
潇洒姐几乎每周都会运动三次以上，有时做HIIT，有时做力量训练。在去年生日之前，她还开启了每日规律饮食+运动的#超级吃练81天#计划，到今年已经坚持到了第二轮。就这样，每年的生日对于潇洒姐都是一个节点，制定计划并完成，然后迎接一个又一个好看小巅峰。⛰️
[微风]03
在运动中护肤。
潇洒姐在运动前会对肌肤做两个动作：1.卸妆 2.涂大量松生精华
为什么运动前要卸妆，涂精华呢？其实，运动时肌肤血流量加快，护肤品的营养会加倍吸收。所以运动前要先卸妆，保持毛孔通畅，并大量涂抹抗衰精华（至少5泵），让营养在运动过程中被高效吸收。
这也算是潇洒姐独家保养秘籍了（我还真没看其他人这么做过），但每次她运动后，肌肤真的会更加紧致，焕亮！大家可以试试！
[微风]04
每天吃够蛋白质，每晚睡前喝胶原蛋白。
潇洒姐特别爱吃牛肉，原来当她助理的时候，每次工作餐她都要我帮她点带牛肉的午餐，比如：吉野家肥牛饭、麦当劳双吉套餐、牛排沙拉、牛肉河粉…总之带牛肉就好！
[微风]05
每天敷面膜。
我知道「每天敷面膜」这件事争议很大，但潇洒姐真的是每天敷…起床敷，写作敷，晚上陪问问的时候敷，就连叶先生都说潇洒姐是面膜狂人，“我基本就没见过她的真面目”
对于松生新品白桦树面膜添加100%天然白桦树汁，大姐的评价是这样的：“舒适、丰富，敷上很踏实。味道和水精华一脉相承，属于疗愈系，等于用松生就是回家以后的安慰。”
各位朋友也可以试试，在你的专注时间，兴趣爱好时间，陪伴家人的时间，来一贴松生白桦树面膜，利用折叠时间护肤，让灵魂和肉体都在变好的路上。
[微风]06
独处的时候也要好看，工作繁忙的时候也要好看，要时刻整理自己，保持好看。
我真的从来没见过潇洒姐在家不洗头不保养，邋里邋遢的样子。每次去她家，她都是脸上涂了保养品，水润光泽保养后的状态，一般在家会穿紧身针织衫或T恤，搭配一条舒适的运动裤，简洁又好看。
[微风]07
回家就卸妆，不让脏东西在脸上多停留一分一秒。
大姐回到家一定会先进浴室卸妆，保养完肌肤再干别的。她是真真正正把「好看时间」放在了第一位且每天执行的人，真的，时间看得见～
[微风]08
潇洒姐在写作和专注前，都会涂上精华。
有一次去潇洒姐家，我看见她就连书桌上也摆着保养品，就打趣她：“我真的没见过任何一个人比你更爱涂精华”。
她回答说：「我觉得皮肤就两个状态，一个是化妆见人的美好状态，一个是独处的保养状态，没有第三个“放任不管”这一说。比喻来说就是：皮肤就像我的马，当你在外面战斗回来了，它就应该干净地保养起来。」
从此我就再没放任过自己在家可以不洗脸，不涂保养品。因为我时刻会想起潇洒姐那句话：如果此时皮肤是可以裸露，不用化妆的，那我们就保养它。
那个被潇洒姐从时尚杂志带走的我，对美容护肤领域有着天然热爱的我，总是好奇潇洒姐皮肤为什么好的我，终于把潇洒姐的好肌肤秘诀复刻了出来，并在一年时间内被反复检验。
“做自己喜欢的事，做自己也喜欢用的产品”。
希望松生能帮每一个女孩儿，获得肌肤的生命力[送花花][送花花][送花花] https://t.cn/A6oWE4zL
在书里，大姐提到了当年在时尚杂志面试我的情景。
“你认为时尚杂志是干什么的？”
“时尚杂志就是每个月给大家出一本好看的书，让大家去里面找自己喜欢穿的东西，自己觉得好用的方法，自己认为值得做的事！[坏笑]”
爱美的基因从那个时候就奠定了。
7年过去，我跟随大姐来到了趁早。大姐从我的主编变成我的老板，后来又成为支持我创办「松生」的第一位投资人、我的创业前辈。想一想，我和大姐已经认识7年了，连趁早旗下护肤品牌松生也已经满一岁了。
这个11月，大姐即将迎来自己的44岁生日。说实话，潇洒姐的肌肤和整个人的状态，都比7年前我认识的她还要好。
据我这些年近距离观察，我发现她长期将「好看时间」放在第一优先级，时刻保养，锻炼，常年身材紧致，几乎每天肌肤都水润光泽，保持着容光焕发的好看。因此，我特意总结了我观察到的潇洒姐8条变美要点，毫无保留地分享给大家：
[微风]01
无论多忙，每天尽量睡够8小时。
睡眠是肌肤的黄金修复期，比任何高级保养品都有用。不仅要睡够，据我出差时观察，潇洒姐每天睡前都会涂足量的精华+乳液，我还悄悄数过潇洒姐的护肤品用量，元气精华会足足按压13泵，涂抹全脸和颈部，乳液8-10泵，涂抹全脸颈部和手。她说睡眠时期，保养品会帮助她肌肤修复和抗衰。
[微风]02
要运动，运动可以使肌肉饱满，防止松弛和下垂，运动是最好的抗衰手段。
潇洒姐几乎每周都会运动三次以上，有时做HIIT，有时做力量训练。在去年生日之前，她还开启了每日规律饮食+运动的#超级吃练81天#计划，到今年已经坚持到了第二轮。就这样，每年的生日对于潇洒姐都是一个节点，制定计划并完成，然后迎接一个又一个好看小巅峰。⛰️
[微风]03
在运动中护肤。
潇洒姐在运动前会对肌肤做两个动作：1.卸妆 2.涂大量松生精华
为什么运动前要卸妆，涂精华呢？其实，运动时肌肤血流量加快，护肤品的营养会加倍吸收。所以运动前要先卸妆，保持毛孔通畅，并大量涂抹抗衰精华（至少5泵），让营养在运动过程中被高效吸收。
这也算是潇洒姐独家保养秘籍了（我还真没看其他人这么做过），但每次她运动后，肌肤真的会更加紧致，焕亮！大家可以试试！
[微风]04
每天吃够蛋白质，每晚睡前喝胶原蛋白。
潇洒姐特别爱吃牛肉，原来当她助理的时候，每次工作餐她都要我帮她点带牛肉的午餐，比如：吉野家肥牛饭、麦当劳双吉套餐、牛排沙拉、牛肉河粉…总之带牛肉就好！
[微风]05
每天敷面膜。
我知道「每天敷面膜」这件事争议很大，但潇洒姐真的是每天敷…起床敷，写作敷，晚上陪问问的时候敷，就连叶先生都说潇洒姐是面膜狂人，“我基本就没见过她的真面目”
对于松生新品白桦树面膜添加100%天然白桦树汁，大姐的评价是这样的：“舒适、丰富，敷上很踏实。味道和水精华一脉相承，属于疗愈系，等于用松生就是回家以后的安慰。”
各位朋友也可以试试，在你的专注时间，兴趣爱好时间，陪伴家人的时间，来一贴松生白桦树面膜，利用折叠时间护肤，让灵魂和肉体都在变好的路上。
[微风]06
独处的时候也要好看，工作繁忙的时候也要好看，要时刻整理自己，保持好看。
我真的从来没见过潇洒姐在家不洗头不保养，邋里邋遢的样子。每次去她家，她都是脸上涂了保养品，水润光泽保养后的状态，一般在家会穿紧身针织衫或T恤，搭配一条舒适的运动裤，简洁又好看。
[微风]07
回家就卸妆，不让脏东西在脸上多停留一分一秒。
大姐回到家一定会先进浴室卸妆，保养完肌肤再干别的。她是真真正正把「好看时间」放在了第一位且每天执行的人，真的，时间看得见～
[微风]08
潇洒姐在写作和专注前，都会涂上精华。
有一次去潇洒姐家，我看见她就连书桌上也摆着保养品，就打趣她：“我真的没见过任何一个人比你更爱涂精华”。
她回答说：「我觉得皮肤就两个状态，一个是化妆见人的美好状态，一个是独处的保养状态，没有第三个“放任不管”这一说。比喻来说就是：皮肤就像我的马，当你在外面战斗回来了，它就应该干净地保养起来。」
从此我就再没放任过自己在家可以不洗脸，不涂保养品。因为我时刻会想起潇洒姐那句话：如果此时皮肤是可以裸露，不用化妆的，那我们就保养它。
那个被潇洒姐从时尚杂志带走的我，对美容护肤领域有着天然热爱的我，总是好奇潇洒姐皮肤为什么好的我，终于把潇洒姐的好肌肤秘诀复刻了出来，并在一年时间内被反复检验。
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#孕妇7个月大出血4个派出所生命接力#为警察叔叔点赞[good]祝孕妈妈早日康复一切顺利#前置胎盘#《凶险性前置胎盘一例诊治体会》 1993年Chattopadhyay等提出凶险性前置胎盘的概念, 是指既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 且胎盘附着于子宫瘢痕处, 伴或不伴胎盘植入。其胎盘粘连、植入发生率高, 可引起致命性大出血, 甚至危及生命。凶险性前置胎盘临床处理需要多学科协助诊治, 早期诊断, 尽早到有医疗条件的医院住院、适时终止妊娠、做好围生期的处理是预防产后大出血, 保证母胎安全的重要条件。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女, 34岁。因停经37周, 阴道流血半小时于2016年11月21日急诊收入院。患者平素月经规则, 月经周期30 d, 持续7 d, 末次月经2016年3月5日, 孕期无腹痛及阴道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超声 (彩超) 提示NT值在正常范围内。2017年8月23日产科超声示孕24周, 胎盘位于后壁, 胎盘下缘贴近宫内口, 提示胎盘低置状态。2016年10月25日产科彩超:宫内妊娠, 33+周大小, 胎盘面积大, 部分性前置胎盘声像 (图1A) 。2017年11月11日产科彩超:宫内妊娠, 胎盘面积大, 前置胎盘声像 (图1B) 。患者入院当日下午5点无明显诱因出现阴道出血, 色鲜红, 量约1 000 ml, 无下腹痛, 无阴道流液, 自觉胎动正常。孕产史:孕3产1流产1, 2009年因胎膜早破剖宫产1子。
入院检查:体温36.5℃, 脉搏80次/分, 血压132/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 呼吸20次/分。发育正常, 营养良好, 急性面容, 表情痛苦, 自动体位。神志清晰, 精神状态一般。呼吸运动未见异常, 肋间隙未见异常, 语颤未见异常。叩诊清音, 呼吸规整, 双肺呼吸音清晰, 双侧肺未闻及干、湿性啰音, 无胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动未见异常, 心浊音界未见异常, 心率80次/分, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。腹膨隆, 无腹壁静脉曲张, 腹部柔软, 无压痛、反跳痛, 腹部无包块。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。专科检查:宫高34 cm, 腹围104cm, 胎方位左枕前, 无子宫收缩, 头先露, 已衔接, 胎心音140次/分。
二、实验室检查
入院抽血急查血液分析:血红蛋白122 g/L, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) >180 s, 凝血酶原时间 (PT) 25.9 s, 国际标准化比率 (INR) 2.13, 3P试验 (±) 。血型:B型RH阳性。
三、诊疗经过
患者入院后紧急予气管插管、开通静脉通道、颈静脉穿刺深静脉置管, 排除手术禁忌证后行急诊剖宫产术, 娩出一活女婴, 外观未见明显畸形, 1、3、5 min新生儿阿普加评分8、10、10分, 体质量3.01 kg, 身长50 cm。羊水清, 羊水量600 ml。脐带无扭转, 无绕颈, 婴儿娩出后子宫肌内注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盘附着子宫后壁, 覆盖子宫颈达前壁, 出血多, 徒手剥离胎盘, 胎盘部分植入子宫下段, 剥离不完整, 剥离处出血凶猛。采取止血带捆扎子宫下段, “8”字及“口”字缝合止血, 结扎子宫动脉, 填塞球囊压迫子宫下段。患者失血约3 500 ml, 血压60/30 mm Hg, 心率120次/分, 予补充血容量、去甲肾上腺素及多巴胺等对症处理后血压、心率恢复正常。考虑凶险性前置胎盘大出血、胎盘植入。因保守治疗无效, 与家属交代病情并签字后行子宫全切术。术中产科、新生儿科、麻醉科、检验科、输血科、ICU多学科协助抢救, 见膀胱后壁与宫颈粘连紧密, 胎盘部分植入穿透宫颈, 表面血管丰富怒张, 予缝合止血。血液分析:红细胞1.97×1012/L, 血红蛋白57 g/L, 血小板21×109/L。凝血功能:PT 25 s, 纤维蛋白原 (FIB) 0.35 g/L, 凝血酶时间 (TT) 34.6 s, D-二聚体11.09 mg/L, 3P试验 (±) 。继续补充红细胞悬液、血小板、冷沉淀、血浆等血液制品。术后检查标本见胎盘不完整;胎盘部分植入, 上达膀胱腹膜反折, 下达宫颈外口, 前达宫颈前壁, 穿透宫颈, 两侧达宫颈侧壁, 植入深度约壁层1/2 (图2A、B) 。病理示:子宫胎盘粘连并胎盘植入改变 (图2C) 。
术中出血共8 000 ml, 输红细胞悬液39 U, 血浆1 800 ml, 冷沉淀20 U, 血小板1 U, 输晶体液3 500 ml, 胶体液7 500 ml, 尿管引流通畅, 术中尿色清, 尿量3 200 ml, 术毕血压120/72 mm Hg, 脉搏81次/分。术后诊断: (1) 经剖宫产子宫切除术的分娩; (2) 完全性前置胎盘伴出血; (3) 胎盘植入; (4) 失血性休克; (5) DIC; (6) 瘢痕子宫; (7) 盆腔粘连。
术后转入ICU, 留置经口气管插管接呼吸机辅助通气, 留置腹腔引流管。转入ICU前DIC总分8分, 予纠正DIC、预防感染、护胃、营养、补液等对症支持治疗。2016年11月23日患者各项指标基本恢复正常, 转出ICU。指导母乳喂养, 嘱产妇多下床活动。产后第8日, 产妇无发热等不适, 双乳胀, 乳头凸, 泌乳量中, 恶露量少, 无异味。腹部切口已拆线, 无红肿及渗血、渗液, Ⅱ型伤口甲级愈合, 予出院。
讨论
本例患者既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 术后病理检查提示子宫胎盘粘连并胎盘植入改变。患者妊娠期间阴道出血及腹痛等无特殊不适, 产前检查共4次, 患者、超声科及产科医师均未予以重视, 直至妊娠晚期出现无痛性阴道大量流血, 急诊入院时患者出血较多, 抽血提示DIC, 病情危重, 急诊行剖宫产手术, 术中由于大量出血, 出现失血性休克及DIC, 积极联系产科、ICU、麻醉科、输血科等协助抢救, 术中尝试各种止血措施均不能奏效, 最终切除子宫, 术后转入ICU。
虽然患者最终母女平安, 是一个成功的案例, 但是患者却因此切除了子宫, 丧失了再生育能力, 我们对此也要进行一些反思及总结。胎盘植入发生率很低, 却可以导致产妇出现严重的大出血危及生命, 如果能在早期诊断, 将会避免或减少妊娠不良结局, 并节约医疗资源。胎盘植入通过结合患者的孕产史、临床表现、辅助检查等可以初步诊断, 最终诊断需依靠术中肉眼所见及术后病理检查。产前诊断影像学方法有妇科彩超和MRI等, 其中彩超简单易行, 临床应用最为广泛。韩新洪等[1]对289例前置胎盘患者行常规产前超声检查, 发现超声诊断胎盘植入的符合率为85.7%。如果超声显示胎盘内多个不规则的无回声区, 伴丰富血流信号, 或伴膀胱壁连续性中断, 胎盘植入可能较大。子宫肌层变薄, 厚度小于1 mm, 胎盘和子宫分界不清也提示胎盘植入[2]。但胎盘植入并无明确的产前诊断方法, 本例患者妊娠期间超声检查结果均未提示胎盘植入的可能, 这就使患者和临床医师没有给予足够的重视, 未对患者进行密切随访和产前教育。因此对有高危因素的产妇, 超声科医师应提高警惕性, 可由经验丰富的医师进行反复多方位检查, 做到早期诊断, 减少漏诊及误诊。
有报道, 胎盘因素已经取代子宫收缩乏力成为产后出血以及围生期子宫切除的首要原因[3]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约为1%~5%, 并随着剖宫产次数的增多而明显增高。由于剖宫产切口处的子宫内膜组织形成不良, 出现瘢痕组织, 再次受孕时, 子宫内膜缺失使胚胎不易着床, 胎盘组织为获取足够多的养分, 胚胎着床部位下移, 由于蜕膜层发育不良, 加之此处子宫肌层薄弱, 使胎盘绒毛更易穿透子宫肌层, 植入甚至穿透达浆膜层[4]。我国二孩政策的开放, 首次剖宫产的妇女再次妊娠时多选择再次剖宫产, 这就使前置胎盘合并胎盘植入的发生率大大增加, 给产科医师带来巨大的挑战。另外, 瘢痕组织形成影响子宫的肌纤维收缩, 产时子宫收缩不良, 导致难以控制的持续出血, 增加产后出血的发生率。
前置胎盘合并植入患者最显著的特点是产后出血风险高, 容易继发感染和子宫穿孔[5]。极少数患者发生自发性子宫穿孔或破裂, 胎儿由于缺血缺氧而胎死宫中, 产妇出血不止, 如不及时行子宫切除术将危及生命[6]。王马列等[7]对38例凶险型前置胎盘孕产妇的妊娠结局进行分析, 结果显示凶险型前置胎盘组的胎盘植入率、子宫切除率、出血量、产后出血率、输血率、产妇转ICU率均高于普通前置胎盘组。
DIC也是导致产后出血而行子宫切除术的原因, 由子宫蜕膜和坏死绒毛组织合成和分泌的大量组织凝血活酶, 激活体内凝血系统, 消耗体内大量凝血物质, 出血的机会大大增加。孙海霞等[8]进行的Logistic多因素回归分析显示, 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入和DIC是产妇子宫切除术的高危因素。
本例对于我们的启示是:加强患者及家属产前知识健康教育, 对于前置胎盘或合并胎盘植入者, 要密切进行定期产前检查, 彩超监测子宫颈口与胎盘的位置关系, 做到早发现, 早诊断。如若有出血等情况, 需到有输血及抢救措施的医院进行住院观察。若临近分娩, 应及早住院观察, 适时终止妊娠。医护人员要提高警惕, 制定规范化与个体化方案。做到早准备, 早治疗。产后出血是孕产妇死亡的高危因素, 医护人员要做好产前的教育宣传工作, 积极做好术前评估及准备, 与患者及家属交代病情, 签署各种知情同意书, 包括输血同意书、子宫切除知情同意书等。对产后出血风险高的患者做好充足备血, 防患于未然。及时开通至少2条静脉通道, 若发生失血性休克, 及时补液, 补液原则为先晶体后胶体, 先快后慢, 必要时可使用血管活性药物以维持生命体征的平稳。适时终止妊娠, 无症状的患者可等36周后终止妊娠, 对有反复出血者, 可进行促胎肺成熟后终止妊娠。术中手术医师要果断决策, 一旦发现胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血及保守治疗失败者, 均应该立即进行子宫切除术, 切莫犹豫不决延误病情[9]。手术应由经验丰富的医师进行, 子宫切口应避免胎盘附着处及大血管处, 剥离胎盘时应轻柔, 切勿暴力, 胎盘剥离后检查胎盘是否完整。术中可通过按摩子宫、宫纱填塞或球囊置入压迫、结扎子宫动脉、髂内动脉及子宫B-lynch缝合止血, 若失血仍不能控制, 应与家属交代病情, 可考虑切除子宫。对于剖宫产手术的患者, 给予缩宫素或联合麦角新碱, 加强子宫收缩, 也可使用氨甲环酸等止血药, 减少术中出血量。若失血较多, 术中应密切监测血液分析、凝血功能、DIC, 根据患者具体情况补充血液成分。各级医院应该就前置胎盘所致产后出血的救治, 对各级医护人员进行专门的培训, 制定抢救预案, 有条件的医院成立抢救小组, 一旦发生产后出血, 立即启动院内抢救预案, 进行药物干预、血管栓塞、保守性手术等处理, 若出血量多, 行保守手术失败者果断行全子宫切除术, 以挽救患者的生命。积极联系麻醉科、ICU、新生儿科、输血科等相关科室, 共同救治。随着二孩政策的全面放开, 医师应向产妇进行产科教育, 做好避孕措施, 避免宫腔操作的次数, 鼓励阴道分娩, 减少剖宫产率, 改善母胎结局。
病例资料
一、病史与体格检查
患者女, 34岁。因停经37周, 阴道流血半小时于2016年11月21日急诊收入院。患者平素月经规则, 月经周期30 d, 持续7 d, 末次月经2016年3月5日, 孕期无腹痛及阴道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超声 (彩超) 提示NT值在正常范围内。2017年8月23日产科超声示孕24周, 胎盘位于后壁, 胎盘下缘贴近宫内口, 提示胎盘低置状态。2016年10月25日产科彩超:宫内妊娠, 33+周大小, 胎盘面积大, 部分性前置胎盘声像 (图1A) 。2017年11月11日产科彩超:宫内妊娠, 胎盘面积大, 前置胎盘声像 (图1B) 。患者入院当日下午5点无明显诱因出现阴道出血, 色鲜红, 量约1 000 ml, 无下腹痛, 无阴道流液, 自觉胎动正常。孕产史:孕3产1流产1, 2009年因胎膜早破剖宫产1子。
入院检查:体温36.5℃, 脉搏80次/分, 血压132/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 呼吸20次/分。发育正常, 营养良好, 急性面容, 表情痛苦, 自动体位。神志清晰, 精神状态一般。呼吸运动未见异常, 肋间隙未见异常, 语颤未见异常。叩诊清音, 呼吸规整, 双肺呼吸音清晰, 双侧肺未闻及干、湿性啰音, 无胸膜摩擦音。心前区无隆起, 心尖搏动未见异常, 心浊音界未见异常, 心率80次/分, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。腹膨隆, 无腹壁静脉曲张, 腹部柔软, 无压痛、反跳痛, 腹部无包块。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。专科检查:宫高34 cm, 腹围104cm, 胎方位左枕前, 无子宫收缩, 头先露, 已衔接, 胎心音140次/分。
二、实验室检查
入院抽血急查血液分析:血红蛋白122 g/L, 活化部分凝血活酶时间 (APTT) >180 s, 凝血酶原时间 (PT) 25.9 s, 国际标准化比率 (INR) 2.13, 3P试验 (±) 。血型:B型RH阳性。
三、诊疗经过
患者入院后紧急予气管插管、开通静脉通道、颈静脉穿刺深静脉置管, 排除手术禁忌证后行急诊剖宫产术, 娩出一活女婴, 外观未见明显畸形, 1、3、5 min新生儿阿普加评分8、10、10分, 体质量3.01 kg, 身长50 cm。羊水清, 羊水量600 ml。脐带无扭转, 无绕颈, 婴儿娩出后子宫肌内注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盘附着子宫后壁, 覆盖子宫颈达前壁, 出血多, 徒手剥离胎盘, 胎盘部分植入子宫下段, 剥离不完整, 剥离处出血凶猛。采取止血带捆扎子宫下段, “8”字及“口”字缝合止血, 结扎子宫动脉, 填塞球囊压迫子宫下段。患者失血约3 500 ml, 血压60/30 mm Hg, 心率120次/分, 予补充血容量、去甲肾上腺素及多巴胺等对症处理后血压、心率恢复正常。考虑凶险性前置胎盘大出血、胎盘植入。因保守治疗无效, 与家属交代病情并签字后行子宫全切术。术中产科、新生儿科、麻醉科、检验科、输血科、ICU多学科协助抢救, 见膀胱后壁与宫颈粘连紧密, 胎盘部分植入穿透宫颈, 表面血管丰富怒张, 予缝合止血。血液分析:红细胞1.97×1012/L, 血红蛋白57 g/L, 血小板21×109/L。凝血功能:PT 25 s, 纤维蛋白原 (FIB) 0.35 g/L, 凝血酶时间 (TT) 34.6 s, D-二聚体11.09 mg/L, 3P试验 (±) 。继续补充红细胞悬液、血小板、冷沉淀、血浆等血液制品。术后检查标本见胎盘不完整;胎盘部分植入, 上达膀胱腹膜反折, 下达宫颈外口, 前达宫颈前壁, 穿透宫颈, 两侧达宫颈侧壁, 植入深度约壁层1/2 (图2A、B) 。病理示:子宫胎盘粘连并胎盘植入改变 (图2C) 。
术中出血共8 000 ml, 输红细胞悬液39 U, 血浆1 800 ml, 冷沉淀20 U, 血小板1 U, 输晶体液3 500 ml, 胶体液7 500 ml, 尿管引流通畅, 术中尿色清, 尿量3 200 ml, 术毕血压120/72 mm Hg, 脉搏81次/分。术后诊断: (1) 经剖宫产子宫切除术的分娩; (2) 完全性前置胎盘伴出血; (3) 胎盘植入; (4) 失血性休克; (5) DIC; (6) 瘢痕子宫; (7) 盆腔粘连。
术后转入ICU, 留置经口气管插管接呼吸机辅助通气, 留置腹腔引流管。转入ICU前DIC总分8分, 予纠正DIC、预防感染、护胃、营养、补液等对症支持治疗。2016年11月23日患者各项指标基本恢复正常, 转出ICU。指导母乳喂养, 嘱产妇多下床活动。产后第8日, 产妇无发热等不适, 双乳胀, 乳头凸, 泌乳量中, 恶露量少, 无异味。腹部切口已拆线, 无红肿及渗血、渗液, Ⅱ型伤口甲级愈合, 予出院。
讨论
本例患者既往有剖宫产史, 此次妊娠为前置胎盘, 术后病理检查提示子宫胎盘粘连并胎盘植入改变。患者妊娠期间阴道出血及腹痛等无特殊不适, 产前检查共4次, 患者、超声科及产科医师均未予以重视, 直至妊娠晚期出现无痛性阴道大量流血, 急诊入院时患者出血较多, 抽血提示DIC, 病情危重, 急诊行剖宫产手术, 术中由于大量出血, 出现失血性休克及DIC, 积极联系产科、ICU、麻醉科、输血科等协助抢救, 术中尝试各种止血措施均不能奏效, 最终切除子宫, 术后转入ICU。
虽然患者最终母女平安, 是一个成功的案例, 但是患者却因此切除了子宫, 丧失了再生育能力, 我们对此也要进行一些反思及总结。胎盘植入发生率很低, 却可以导致产妇出现严重的大出血危及生命, 如果能在早期诊断, 将会避免或减少妊娠不良结局, 并节约医疗资源。胎盘植入通过结合患者的孕产史、临床表现、辅助检查等可以初步诊断, 最终诊断需依靠术中肉眼所见及术后病理检查。产前诊断影像学方法有妇科彩超和MRI等, 其中彩超简单易行, 临床应用最为广泛。韩新洪等[1]对289例前置胎盘患者行常规产前超声检查, 发现超声诊断胎盘植入的符合率为85.7%。如果超声显示胎盘内多个不规则的无回声区, 伴丰富血流信号, 或伴膀胱壁连续性中断, 胎盘植入可能较大。子宫肌层变薄, 厚度小于1 mm, 胎盘和子宫分界不清也提示胎盘植入[2]。但胎盘植入并无明确的产前诊断方法, 本例患者妊娠期间超声检查结果均未提示胎盘植入的可能, 这就使患者和临床医师没有给予足够的重视, 未对患者进行密切随访和产前教育。因此对有高危因素的产妇, 超声科医师应提高警惕性, 可由经验丰富的医师进行反复多方位检查, 做到早期诊断, 减少漏诊及误诊。
有报道, 胎盘因素已经取代子宫收缩乏力成为产后出血以及围生期子宫切除的首要原因[3]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率约为1%~5%, 并随着剖宫产次数的增多而明显增高。由于剖宫产切口处的子宫内膜组织形成不良, 出现瘢痕组织, 再次受孕时, 子宫内膜缺失使胚胎不易着床, 胎盘组织为获取足够多的养分, 胚胎着床部位下移, 由于蜕膜层发育不良, 加之此处子宫肌层薄弱, 使胎盘绒毛更易穿透子宫肌层, 植入甚至穿透达浆膜层[4]。我国二孩政策的开放, 首次剖宫产的妇女再次妊娠时多选择再次剖宫产, 这就使前置胎盘合并胎盘植入的发生率大大增加, 给产科医师带来巨大的挑战。另外, 瘢痕组织形成影响子宫的肌纤维收缩, 产时子宫收缩不良, 导致难以控制的持续出血, 增加产后出血的发生率。
前置胎盘合并植入患者最显著的特点是产后出血风险高, 容易继发感染和子宫穿孔[5]。极少数患者发生自发性子宫穿孔或破裂, 胎儿由于缺血缺氧而胎死宫中, 产妇出血不止, 如不及时行子宫切除术将危及生命[6]。王马列等[7]对38例凶险型前置胎盘孕产妇的妊娠结局进行分析, 结果显示凶险型前置胎盘组的胎盘植入率、子宫切除率、出血量、产后出血率、输血率、产妇转ICU率均高于普通前置胎盘组。
DIC也是导致产后出血而行子宫切除术的原因, 由子宫蜕膜和坏死绒毛组织合成和分泌的大量组织凝血活酶, 激活体内凝血系统, 消耗体内大量凝血物质, 出血的机会大大增加。孙海霞等[8]进行的Logistic多因素回归分析显示, 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入和DIC是产妇子宫切除术的高危因素。
本例对于我们的启示是:加强患者及家属产前知识健康教育, 对于前置胎盘或合并胎盘植入者, 要密切进行定期产前检查, 彩超监测子宫颈口与胎盘的位置关系, 做到早发现, 早诊断。如若有出血等情况, 需到有输血及抢救措施的医院进行住院观察。若临近分娩, 应及早住院观察, 适时终止妊娠。医护人员要提高警惕, 制定规范化与个体化方案。做到早准备, 早治疗。产后出血是孕产妇死亡的高危因素, 医护人员要做好产前的教育宣传工作, 积极做好术前评估及准备, 与患者及家属交代病情, 签署各种知情同意书, 包括输血同意书、子宫切除知情同意书等。对产后出血风险高的患者做好充足备血, 防患于未然。及时开通至少2条静脉通道, 若发生失血性休克, 及时补液, 补液原则为先晶体后胶体, 先快后慢, 必要时可使用血管活性药物以维持生命体征的平稳。适时终止妊娠, 无症状的患者可等36周后终止妊娠, 对有反复出血者, 可进行促胎肺成熟后终止妊娠。术中手术医师要果断决策, 一旦发现胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血及保守治疗失败者, 均应该立即进行子宫切除术, 切莫犹豫不决延误病情[9]。手术应由经验丰富的医师进行, 子宫切口应避免胎盘附着处及大血管处, 剥离胎盘时应轻柔, 切勿暴力, 胎盘剥离后检查胎盘是否完整。术中可通过按摩子宫、宫纱填塞或球囊置入压迫、结扎子宫动脉、髂内动脉及子宫B-lynch缝合止血, 若失血仍不能控制, 应与家属交代病情, 可考虑切除子宫。对于剖宫产手术的患者, 给予缩宫素或联合麦角新碱, 加强子宫收缩, 也可使用氨甲环酸等止血药, 减少术中出血量。若失血较多, 术中应密切监测血液分析、凝血功能、DIC, 根据患者具体情况补充血液成分。各级医院应该就前置胎盘所致产后出血的救治, 对各级医护人员进行专门的培训, 制定抢救预案, 有条件的医院成立抢救小组, 一旦发生产后出血, 立即启动院内抢救预案, 进行药物干预、血管栓塞、保守性手术等处理, 若出血量多, 行保守手术失败者果断行全子宫切除术, 以挽救患者的生命。积极联系麻醉科、ICU、新生儿科、输血科等相关科室, 共同救治。随着二孩政策的全面放开, 医师应向产妇进行产科教育, 做好避孕措施, 避免宫腔操作的次数, 鼓励阴道分娩, 减少剖宫产率, 改善母胎结局。
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