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论述湿痹的证治

一、湿病概述二、原文分析：外湿治法──微汗法内湿治法──利小便法《金匮要略》：太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者（有的版本写成“脉沉而缓”），此名湿痹（《玉函》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。
 这段话讲的湿痹之候，临床应当见到什么样的脉证？到底这利小便是给内湿出的治法呢？还是外湿的治法呀？还是怎么样？现在，我们首先看湿痹的临床证候是什么，就是它有脉证表现。

“太阳病”这三个字，和我们昨天讲痉病一样，“太阳病”三个字若是冠以条首，意味着邪气在表，首犯太阳。这条也是，尽管湿邪侵人，也是湿邪在表，首犯太阳。主症是什么呢？我已经过说了，“关节疼痛而烦”，为什么“烦”呢？由于疼痛剧烈而烦扰不宁，你说谁若是关节疼，膝关节疼还是腰椎关节疼，真是坐立不安，食寝也不安，这就是烦扰不宁。“脉沉而细”，沉脉就是湿邪趋于里的表现，细脉，我们一般认为血虚为细脉，这就是由于湿邪郁滞在肌表，影响到在表的营卫，不调和了，所以，这个细脉可理解成湿滞营卫，阳气被阻，它肯定对营卫、气血的流行有影响。所以，见细脉，却不是血虚，是湿邪阻滞的结果。作为缓脉，也应该就是和沉相结合来说，本来说湿从外来应该是浮缓的脉，现在是变成了沉细的脉，还得从湿邪流入关节，内合于脾来形容它内外合邪的意思。用脉象来说明内外合邪，不仅仅是湿痹在外的证候，湿邪趋于里，表现为脉沉，影响到营卫气血的周流了，它就表现为有内湿的情况。所以，是个内外合邪，在内外合邪的情况下，到底是外湿重？还是内湿重？现在讲，是里湿重，拿什么做标志？“小便不利，大便反快”，“小便不利”是病机，可以解释成湿阻气化，湿阻气化则小便不利，为什么出现大便反快呢？不从小便排出，结果湿邪流注大肠了，脾虚湿胜则濡泻。所以，大便反快，不是水样便，是软便，湿胜的表现，或者说溏便。因此，它和一般的急性肠炎，那个腹痛、水样便有别。这个一定是，“脾虚湿胜则濡泻”的情况。软便、溏便，还得从脾虚来着眼，所以，我一说“但当利其小便”，就是给湿邪以出路，而且在利小便的过程中，使膀胱的气化功能恢复。

《五苓散》方就是化气兼解表，同时又用了一些，“四苓汤”的成分，来使湿邪从小便排出。所以，不要看《五苓散》是个利小便的主方，而应该看到在利小便的过程中，把膀胱的气化功能得以恢复，这是我们中医，特别是张仲景的经方，它的特殊性，治疗作用、它的疗效为什么那么好。他既能够从病因上解除湿邪，给它出路，同时，又把膀胱的气化功能得以恢复。所以，这个方子就建议是用《五苓散》，特别是《金匮发微》，就是我说上海的曹颖甫先生，他建议应该倍用桂枝，以增强气化功能，也有不仅利小便，也可以有解表的作用，因为它毕竟是湿邪在肌表。所以，《五苓散》倍用桂枝，很有道理。那么，后世的发展，我觉得就是脾胃论家李东垣，有一句名言是什么？就根据，“小便不利，大便反快，但当利其小便”，治里湿的这个治法，正治法，利小便法，总结为，“治湿不利不便，非其治也”，所以，我们对于脾虚的便溏、或者软便，健脾祛湿，实际上也等于前后分利。所以，“利小便而实大便”，这一招儿，就是西医所没有的，不可思议的地方就在这儿，应用碳类的药物去止泻止不住，因为它不能恢复脾的健运功能。