王幸福：失眠，我一般分两种思路处理
失眠一证临床很常见，小小ー证要不了人命，但是有时却把人折磨得痛不欲生。人急了往往会找几片安定一吃了事，也能解决一时问题，然而对于长期失眠者，治疗起来确非容易，中西医亦然。临床几十年，经过不断的探索实践，我总算找到了一些有效的方药和治疗思路，现简单谈一谈。
在治疗失眠证时，我一般分两种思路处理：一种是用具有安神镇静的药物，诸如半夏、酸枣仁、黄精、五味子、夜交藤、合欢皮、珍珠母；一种是针对病因治疗，釜底抽薪，不用安神镇静的药物。两种方法针对不同情况，分别施用，基本上能把失眠证解决个八九不离十。
先说用安神镇静方药的运用，这是大家都很熟悉的常规方法，一般中医都会用。我自己的体会和认识是两点，一是重用安神镇静药，如半夏80～90g，酸枣仁60～100g，黄精30～50g，五味子15～30g，夜交藤60～100g，珍珠母30～60g等，非此量不足以起速效。
二是选好对证方子，并把上述安神镇静之药加进去就行了。如舌苔厚腻，脾胃不和，用半夏秫米汤合温胆汤，兼热合竹茹温胆汤；心肾不交，舌红心烦，黄连阿胶汤加五味子；血虚神惊，酸枣仁汤加夜交藤；气虚乏困，四君子汤加黄精；肝郁不寐，道遥散加珍珠母等。
一句话，先识对证，选好方，加重有专长的安神镇静药，有的放矢，箭发即效；不要一古脑地都是酸枣仁、夜交藤、合欢皮的，乱发一气。不分证，不讲究药的特长，用再大的量也是无效和枉然的。常看我文章的读者，已经熟悉了我擅用半夏和夜交藤治失眠了，在此我不举这方面的例子了。现举一例用黄精的案例。
我在星月医院工作时，曾接诊一宁夏来西安打工的中年男子，三十七八岁，长途跋涉，几天未合眼，心烦急躁，疲倦之极，双目血丝满布。求诊，尽快用药让他睡几天。我观别无他症，仅疲乏过度，神无法安静，就处方四君汤加减。
北沙参50g，茯神50g，白术12g，黄精50g，五味子10g，甘草6g，大枣6枚。3剂，水煎服。下年5点起服第1次，量为药的1/3，晚上9点服第2次，量为药的2／3，后热水洗脚上床睡觉。
三日后，复诊，述之：按先生要求服药当晚就睡着了，一觉就到了第二天上午9点，起来后，已不疲乏，精神也为之安静。我随即告之，不用再服药了，注意劳逸结合就行了。
此类失眠我临床一般都是针对不同证情，选好方子，加重有效安神之药即能收覆杯之效。此案重点在于用了黄精，稍佐五味子。
治疗失眠不用安神镇静的方药，针对病因，釜底抽薪，达到阴阳平衡。这也是一种很好的方法，如荣卫不和的桂枝汤证之失眠、阳明热盛的承气汤之失眠、心血不足的归牌汤之失眠、更年期综合征之失眠等，只要是证清，首先就针对病因，直接用是证之方，就可以收到不用安神镇静之药而达到神安熟睡。这方面的验案很多，我也常用。在此举几例示之（有名医医案，也有我的医案）。
案1：
战某，男，38岁。1982年3月4日初诊。连续失眠十余日，彻夜不寐，服大量安眠药无用，痛苦不堪。面红目赤，大便不通多日，舌苔黄厚，脉大，用大承气汤。
大黄9g，芒硝6g，枳实6g，厚朴9g。仅服1剂，腑通，当夜安然入睡。
【按】姜老说：“此属冐家实，腑浊上攻于心，心神受扰而不宁，故不眠。如用安神镇静之品，是治标而遗其本，服大量安眠药无效即是明证。法当去胃腑之实，实祛浊除，心神得宁、自然安寐。＂（《姜春华中医学术思想研究及临床经验选粹》）
案2：
韩某，女，35岁。1974年3月15日初诊。失眠已3个月以上，烦躁难入眠（每天最多睡约2小时），心悸不安，白昼头昏，昏然思睡，舌尖红，脉细弦。以黄连阿胶汤及交泰九加减。
黄连3g，肉桂1.5g，阿胶9g（烊化），白芍9g，生地黄9g。方7剂。
药后睡眠显著改善，续方7剂治愈。
【按】本案失眠属于心火上炎，肾阴亏损，心肾不交所致。以黄连泻心火为主，配阿胶、白芍、生地黄之类滋养肾阴，以肉桂温肾阳，引火归源，是为“交通心肾”之法。（《姜春华中医学术思想研究及临床经验选粹》）
案3：
我曾治一女，51岁，主症为心烦易怒，失眼多梦，轰热潮汗，高血压，舌瘦微红，苔薄，脉弦细，尺沉弱。饮食、二便基本正常。自述最近几天，睡眠困难，每天2～3小时，而且噩梦不断。要求先解决睡觉问题。对此，我辨为肝肾阴虚，虚阳上亢，西医更年期综合征。直接出方，二仙汤加二至九加甘麦大枣汤加百合生地汤。
淫羊藿（仙灵脾）12g，仙茅10g，巴戟天10g，黄柏30g，知母30g，当归10g，女贞子10g，墨早莲12g，生地黄15g，百合30g，浮小麦30g，生甘草6g，大枣6枚，五味子10g。3服，水煎服。
3日后复诊告之，已能入睡6～7个小时，人好多了，还有梦，其余症状略减。上方加白薇、牡丹皮、栀子。又15剂，诸证消失，嘱常服知柏地黄丸善后。此案并未加大量安神镇静之方药，而是针对病机用药，病因解决了，失眠之症亦解决了。故而针对病因，釜底抽薪，也是治疗失眠证的一种方法和思路，诸位不可不知。
另外，还有一种治疗失眠的思路，我也常用，症状不明显，证型不好分，即无证可辨的顽固失眠，从久病必瘀入手，用《医林改错》的血府逐瘀汤治疗，也能收到出奇制胜的效果。这方面的例子也不少，就不列举了。
总之一句话，治病思路要广，方法要多，就像打仗一样，机枪大炮都要会用，韩信点兵，多多益善。失眠治疗亦然。
本文选自《医灯续传一位中医世家的临证真经》人民军医出版社
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
失眠一证临床很常见，小小ー证要不了人命，但是有时却把人折磨得痛不欲生。人急了往往会找几片安定一吃了事，也能解决一时问题，然而对于长期失眠者，治疗起来确非容易，中西医亦然。临床几十年，经过不断的探索实践，我总算找到了一些有效的方药和治疗思路，现简单谈一谈。
在治疗失眠证时，我一般分两种思路处理：一种是用具有安神镇静的药物，诸如半夏、酸枣仁、黄精、五味子、夜交藤、合欢皮、珍珠母；一种是针对病因治疗，釜底抽薪，不用安神镇静的药物。两种方法针对不同情况，分别施用，基本上能把失眠证解决个八九不离十。
先说用安神镇静方药的运用，这是大家都很熟悉的常规方法，一般中医都会用。我自己的体会和认识是两点，一是重用安神镇静药，如半夏80～90g，酸枣仁60～100g，黄精30～50g，五味子15～30g，夜交藤60～100g，珍珠母30～60g等，非此量不足以起速效。
二是选好对证方子，并把上述安神镇静之药加进去就行了。如舌苔厚腻，脾胃不和，用半夏秫米汤合温胆汤，兼热合竹茹温胆汤；心肾不交，舌红心烦，黄连阿胶汤加五味子；血虚神惊，酸枣仁汤加夜交藤；气虚乏困，四君子汤加黄精；肝郁不寐，道遥散加珍珠母等。
一句话，先识对证，选好方，加重有专长的安神镇静药，有的放矢，箭发即效；不要一古脑地都是酸枣仁、夜交藤、合欢皮的，乱发一气。不分证，不讲究药的特长，用再大的量也是无效和枉然的。常看我文章的读者，已经熟悉了我擅用半夏和夜交藤治失眠了，在此我不举这方面的例子了。现举一例用黄精的案例。
我在星月医院工作时，曾接诊一宁夏来西安打工的中年男子，三十七八岁，长途跋涉，几天未合眼，心烦急躁，疲倦之极，双目血丝满布。求诊，尽快用药让他睡几天。我观别无他症，仅疲乏过度，神无法安静，就处方四君汤加减。
北沙参50g，茯神50g，白术12g，黄精50g，五味子10g，甘草6g，大枣6枚。3剂，水煎服。下年5点起服第1次，量为药的1/3，晚上9点服第2次，量为药的2／3，后热水洗脚上床睡觉。
三日后，复诊，述之：按先生要求服药当晚就睡着了，一觉就到了第二天上午9点，起来后，已不疲乏，精神也为之安静。我随即告之，不用再服药了，注意劳逸结合就行了。
此类失眠我临床一般都是针对不同证情，选好方子，加重有效安神之药即能收覆杯之效。此案重点在于用了黄精，稍佐五味子。
治疗失眠不用安神镇静的方药，针对病因，釜底抽薪，达到阴阳平衡。这也是一种很好的方法，如荣卫不和的桂枝汤证之失眠、阳明热盛的承气汤之失眠、心血不足的归牌汤之失眠、更年期综合征之失眠等，只要是证清，首先就针对病因，直接用是证之方，就可以收到不用安神镇静之药而达到神安熟睡。这方面的验案很多，我也常用。在此举几例示之（有名医医案，也有我的医案）。
案1：
战某，男，38岁。1982年3月4日初诊。连续失眠十余日，彻夜不寐，服大量安眠药无用，痛苦不堪。面红目赤，大便不通多日，舌苔黄厚，脉大，用大承气汤。
大黄9g，芒硝6g，枳实6g，厚朴9g。仅服1剂，腑通，当夜安然入睡。
【按】姜老说：“此属冐家实，腑浊上攻于心，心神受扰而不宁，故不眠。如用安神镇静之品，是治标而遗其本，服大量安眠药无效即是明证。法当去胃腑之实，实祛浊除，心神得宁、自然安寐。＂（《姜春华中医学术思想研究及临床经验选粹》）
案2：
韩某，女，35岁。1974年3月15日初诊。失眠已3个月以上，烦躁难入眠（每天最多睡约2小时），心悸不安，白昼头昏，昏然思睡，舌尖红，脉细弦。以黄连阿胶汤及交泰九加减。
黄连3g，肉桂1.5g，阿胶9g（烊化），白芍9g，生地黄9g。方7剂。
药后睡眠显著改善，续方7剂治愈。
【按】本案失眠属于心火上炎，肾阴亏损，心肾不交所致。以黄连泻心火为主，配阿胶、白芍、生地黄之类滋养肾阴，以肉桂温肾阳，引火归源，是为“交通心肾”之法。（《姜春华中医学术思想研究及临床经验选粹》）
案3：
我曾治一女，51岁，主症为心烦易怒，失眼多梦，轰热潮汗，高血压，舌瘦微红，苔薄，脉弦细，尺沉弱。饮食、二便基本正常。自述最近几天，睡眠困难，每天2～3小时，而且噩梦不断。要求先解决睡觉问题。对此，我辨为肝肾阴虚，虚阳上亢，西医更年期综合征。直接出方，二仙汤加二至九加甘麦大枣汤加百合生地汤。
淫羊藿（仙灵脾）12g，仙茅10g，巴戟天10g，黄柏30g，知母30g，当归10g，女贞子10g，墨早莲12g，生地黄15g，百合30g，浮小麦30g，生甘草6g，大枣6枚，五味子10g。3服，水煎服。
3日后复诊告之，已能入睡6～7个小时，人好多了，还有梦，其余症状略减。上方加白薇、牡丹皮、栀子。又15剂，诸证消失，嘱常服知柏地黄丸善后。此案并未加大量安神镇静之方药，而是针对病机用药，病因解决了，失眠之症亦解决了。故而针对病因，釜底抽薪，也是治疗失眠证的一种方法和思路，诸位不可不知。
另外，还有一种治疗失眠的思路，我也常用，症状不明显，证型不好分，即无证可辨的顽固失眠，从久病必瘀入手，用《医林改错》的血府逐瘀汤治疗，也能收到出奇制胜的效果。这方面的例子也不少，就不列举了。
总之一句话，治病思路要广，方法要多，就像打仗一样，机枪大炮都要会用，韩信点兵，多多益善。失眠治疗亦然。
本文选自《医灯续传一位中医世家的临证真经》人民军医出版社
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
壬寅年 壬寅月 庚子日
《黃帝內經•素問•卷二•陰陽應象大論》
故曰：天地者，萬物之上下也；陰陽者，血氣之男女也；左右者，陰陽之道路也；水火者，陰陽之徵兆也；陰陽者，萬物之能始也。
故曰：陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也。
帝曰：法陰陽奈何？
岐伯曰：陽盛則身熱，腠理閉，喘粗為之俯抑，汗不出而熱，齒幹，以煩冤腹滿死，能冬不能夏。
陰勝則身寒，汗出身長清，數栗而寒，寒則厥，厥則腹滿死，能夏不能冬。此陰陽更勝之變，病之形能也。
帝曰：調此二者，奈何？
岐伯曰：能知七損八益，則二者可調，不知用此，則早衰之節也。
年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。
故曰：知之則強，不知則老，故同出而名異耳。智者察同，愚者察異，愚者不足，智者有餘，有餘而耳目聰明，身體強健，老者復壯，壯者益治。
是以聖人為無為之事，樂恬憺之能，從欲快志於虛無之守，故壽命無窮，與天地終，此聖人之治身也。
天不足西北，故西北方陰也，而人右耳目不如左明也。地不滿東南，故東南方陽也，而人左手足不如右強也。
帝曰：何以然？
岐伯曰：東方陽也，陽者其精並於上，並於上則上明而下虛，故使耳目聰明而手足不便。西方陰也，陰者其精並於下，並於下則下盛而上虛，故其耳目不聰明而手足便也。故俱感於邪，其在上則右甚，在下則左甚，此天地陰陽所不能全也，故邪居之。
故天有精，地有形，天有八紀，地有五理，故能為萬物之父母。
清陽上天，濁陰歸地，是故天地之動靜，神明為之綱紀，故能以生長收藏，終而複始。
惟賢人上配天以養頭，下象地以養足，中傍人事以養五臟。
天地通於肺，地氣通於嗌，風氣通於肝，雷氣通於心，穀氣通於脾，雨氣通於腎。
六經為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。
以天地為之陰陽，陽之汗以天地之雨名之；陽之氣以天地之疾風名之。暴氣象雷，逆氣象陽。
故治不法天之紀，不用地之理，則災害至矣。
故邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。
故天之邪氣感，則害人五臟；水穀之寒熱感，則害於六腑；地之濕氣感，則害皮肉筋脈。
故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右，以我知彼，以表知裏，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆。
善診者，察色按脈，先別陰陽，審清濁而知部分；視喘息，聽音聲，而知所苦；觀權衡規矩，而知病所主；按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生。以治無過，以診則不失矣。
故曰：病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。
故因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之。
形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。
其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之於內。
其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發之；其栗悍者，按而收之，其實者，散而瀉之。
審其陰陽，以別柔剛。
陽病治陰，陰病治陽。
定其血氣，各守其鄉。
血實宜決之，氣虛宜掣引之。
故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。
故天之邪气感，则害人五脏；水谷之寒热感，则害于六腑；地之湿气感，则害皮肉筋脉。
故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右，以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。
善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生。以治无过，以诊则不失矣。
故曰：病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。
故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。
形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。
其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。
其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其栗悍者，按而收之，其实者，散而泻之。
审其阴阳，以别柔刚。
阳病治阴，阴病治阳。
定其血气，各守其乡。
血实宜决之，气虚宜掣引之。
《黃帝內經•素問•卷二•陰陽應象大論》
故曰：天地者，萬物之上下也；陰陽者，血氣之男女也；左右者，陰陽之道路也；水火者，陰陽之徵兆也；陰陽者，萬物之能始也。
故曰：陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也。
帝曰：法陰陽奈何？
岐伯曰：陽盛則身熱，腠理閉，喘粗為之俯抑，汗不出而熱，齒幹，以煩冤腹滿死，能冬不能夏。
陰勝則身寒，汗出身長清，數栗而寒，寒則厥，厥則腹滿死，能夏不能冬。此陰陽更勝之變，病之形能也。
帝曰：調此二者，奈何？
岐伯曰：能知七損八益，則二者可調，不知用此，則早衰之節也。
年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。
故曰：知之則強，不知則老，故同出而名異耳。智者察同，愚者察異，愚者不足，智者有餘，有餘而耳目聰明，身體強健，老者復壯，壯者益治。
是以聖人為無為之事，樂恬憺之能，從欲快志於虛無之守，故壽命無窮，與天地終，此聖人之治身也。
天不足西北，故西北方陰也，而人右耳目不如左明也。地不滿東南，故東南方陽也，而人左手足不如右強也。
帝曰：何以然？
岐伯曰：東方陽也，陽者其精並於上，並於上則上明而下虛，故使耳目聰明而手足不便。西方陰也，陰者其精並於下，並於下則下盛而上虛，故其耳目不聰明而手足便也。故俱感於邪，其在上則右甚，在下則左甚，此天地陰陽所不能全也，故邪居之。
故天有精，地有形，天有八紀，地有五理，故能為萬物之父母。
清陽上天，濁陰歸地，是故天地之動靜，神明為之綱紀，故能以生長收藏，終而複始。
惟賢人上配天以養頭，下象地以養足，中傍人事以養五臟。
天地通於肺，地氣通於嗌，風氣通於肝，雷氣通於心，穀氣通於脾，雨氣通於腎。
六經為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。
以天地為之陰陽，陽之汗以天地之雨名之；陽之氣以天地之疾風名之。暴氣象雷，逆氣象陽。
故治不法天之紀，不用地之理，則災害至矣。
故邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。
故天之邪氣感，則害人五臟；水穀之寒熱感，則害於六腑；地之濕氣感，則害皮肉筋脈。
故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右，以我知彼，以表知裏，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆。
善診者，察色按脈，先別陰陽，審清濁而知部分；視喘息，聽音聲，而知所苦；觀權衡規矩，而知病所主；按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生。以治無過，以診則不失矣。
故曰：病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。
故因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之。
形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。
其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之於內。
其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發之；其栗悍者，按而收之，其實者，散而瀉之。
審其陰陽，以別柔剛。
陽病治陰，陰病治陽。
定其血氣，各守其鄉。
血實宜決之，氣虛宜掣引之。
故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。
故天之邪气感，则害人五脏；水谷之寒热感，则害于六腑；地之湿气感，则害皮肉筋脉。
故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右，以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。
善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生。以治无过，以诊则不失矣。
故曰：病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。
故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。
形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。
其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。
其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其栗悍者，按而收之，其实者，散而泻之。
审其阴阳，以别柔刚。
阳病治阴，阴病治阳。
定其血气，各守其乡。
血实宜决之，气虚宜掣引之。
清代名医王清任辨识瘀血三步法
导读：王清任《医林改错》中，几个逐瘀汤是广为所知的，并且验之临床，也往往能够取得满意的效果，但在临床中如何辨识瘀血一证，是个难题，本文作者介绍了辨识瘀血的三步法，供大家临床作为参考。另编辑发现血府逐瘀汤对一部分雀斑患者有效，不知大家在临床中是否注意到了这一点，或者您有哪些关于几个逐瘀汤的宝贵临床经验，不妨留在文章底部留言区，我们共同交流。
王清任三步辨瘀血法及其临床应用
一、首辨瘀血典型症状的有无无论瘀血为病，证候有多么复杂多变，其外在表现总会有一定规律可循。其中表现突出且有别于他证的特异性症状，便可视为瘀血的典型证候。除上述瘀血致疼、肿、积块、出血、皮肤唇舌瘀斑紫暗及脉涩或结代等典型症状外，王氏辨瘀血尚有其独特的经验与见解。据原著所载，王氏认为但见其一便可判定为瘀血的证候和（或）症状即有10余种之多。例如发热一证凡具“后半日发烧，前半夜更甚后半夜轻前半日不烧”或“惟日落前后烧两时”或“晚发一阵热'等特点者，便是血府瘀血的明征；若小儿疳证“青筋暴露、肚大坚硬”伴有“午后潮热至晚尤甚”者，亦为瘀血之证候切不可“当是虚热”而投以补剂；若见到“身外凉，心里热”之“灯笼病'，乃是内有血瘀之故，不可以虚热、实火之证治之。王氏指出，凡病夜间发作者多是血瘀，如'夜睡梦多”、“小儿夜啼”及将卧则起，起而欲睡，甚则满床乱滚的“夜不安”等即属此类。对疼痛一证，王氏认为，凡“痛不移处”或“诸痹证疼痛'者，定有瘀血；另外，见有“吞咽困难，有碍饮食者”、“饮水即呛者”、“呃逆无论轻重者”等消化道症状，亦是瘀血为患所致；其他如“肚腹积块”者为瘀血，“卧则腹坠”者为瘀血，乃至“交节病作”、“经血三四月不见”的妇女干劳、“痘疮作痒'等皆为瘀血之候，这些瘀血证候大多数都是王氏基于其长期以来的临床观察与反复实践首次提出的，补充、完善了祖国医学瘀血理论的有关内容，因此有较高的研究意义和实用价值。
二、从不典型症状中辨瘀血的存在在实际临床过程中，能表明疾病本质的典型、排他性症状往往并不多见，大量存在的大都是一些非典型、非特异性的表现。因此，如何通过这些非典型症状的表象推审出其内在病机，则需依靠长期的细心观察与经验积累方能作出。王氏在判断这些非典型症状方面更具特色，经其认定为有瘀血，需化瘀治疗者即有20余种之多。当然，王氏辨瘀并非独执于瘀，其具体辨证方法也是有一定规律可循的。笔者认为王氏对于此类症状的辨识可能遵循了以下三原则：
1、凡病急骤发作，时发时止而无表里证者为瘀血：如头痛一证，发病原因较为多见，临证鉴别非常重要，但若头疼“无表症、里症，无气虚、痰饮等症'，同时又具“忽犯忽好，百方无效”特点者，定为血瘀所致，可予血府逐瘀汤。再如急躁一证，若病人平素情绪较为安定，忽然急躁不安又无表里诸证可察者，亦多为瘀血为患。笔者体会，诸如此类病证，临床能据此原则举一反三，于治疗中主以或辅以活血化瘀之法，基本可收到满意疗效。
2、凡病证候单纯，长期不愈而无表里证者为瘀血：例如，伤寒、温病愈后脱发及无病脱发者，王氏认为这是“皮里肉外血瘀，阻塞血路”，使“新血不能养发'所致。按此思路，王氏认为，临证凡独见“眼疼白珠红”，或“糟鼻子”，或“耳聋”，或“牙疳”，或“出气臭”，或“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨'而不见表里诸证者，乃是“头面四肢周身血管血瘀'之证，应以通窍活血汤治之。对于“遇小事而不能开展'的“瞀闷”和“无故爱生气”的“肝气病'，王氏也认为这是血府血瘀所致，用血府逐瘀汤可应手起效。此外，王氏还指出，“无他症，惟干呕”及不明原因的“屡屡滑胎”者，皆是瘀血作祟，当据其病位以相应的逐瘀汤治之。
3、难辨起因的怪证，多有瘀血：王氏在《医林改错》中记载了以下二证，一为“夜卧露胸可睡”，盖一层布压则不能睡”的“胸不任物”证，一为“夜卧令仆妇坐于胸方睡”的“胸任重物”证，起因不明，其证颇奇，试投以血府逐瘀汤竟收良效。由此可见怪证并非专主于痰，瘀血所致者亦不少见。
三、审病史及治疗史以辨瘀血的存在审病史及治疗史以辨瘀血的存在是王氏三步辨瘀法的最后一步，同时也是理论上较易掌握但实际操作中颇具难度的一步。之所以如此，还是因为瘀血是内在隐匿发生的，其外在表现常复杂而多变，因此，当有些瘀血证候或不著行迹而不可捉摸，或疑似他证而难以辨识时，往往可导致具体治疗方法甚至是根本治疗法则的失误，加之瘀血形成后可进一步影响机体继发其他疾患，而继发疾患有时可掩盖瘀血的本来面目等原因，临床中不可避免地会出现一些失治误治现象。所以凡病证过于顽固经常规治疗或多法治疗仍治之无效甚或反而加重者，都须考虑有瘀血的存在，此时，审病史及治疗史便有决定性意义。
《医林改错》就此提供了许多有益的例示，如胸疼一证，经木金散、瓜蒌薤白白酒汤、陷胸汤等方反复治疗仍无明显疗效者，其病本多为瘀血；再如以养血安神药治之不效的失眠，以归脾安神等方治之不效的心悸等证其发生亦可能是瘀血阻滞心脉、扰乱神明所致。他如百药不愈的头痛；百方不效的久泻；遍用二神、四神诸方仍三五年不愈的五更泄泻以及用补气、固表、滋阴、降火之法治之不仅无效反而加重的自汗、盗汗、天亮出汗等证，都可能是瘀血为患所致。
文源：本文内容来源《北京中医》，2001年第4期，作者/温武兵
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
导读：王清任《医林改错》中，几个逐瘀汤是广为所知的，并且验之临床，也往往能够取得满意的效果，但在临床中如何辨识瘀血一证，是个难题，本文作者介绍了辨识瘀血的三步法，供大家临床作为参考。另编辑发现血府逐瘀汤对一部分雀斑患者有效，不知大家在临床中是否注意到了这一点，或者您有哪些关于几个逐瘀汤的宝贵临床经验，不妨留在文章底部留言区，我们共同交流。
王清任三步辨瘀血法及其临床应用
一、首辨瘀血典型症状的有无无论瘀血为病，证候有多么复杂多变，其外在表现总会有一定规律可循。其中表现突出且有别于他证的特异性症状，便可视为瘀血的典型证候。除上述瘀血致疼、肿、积块、出血、皮肤唇舌瘀斑紫暗及脉涩或结代等典型症状外，王氏辨瘀血尚有其独特的经验与见解。据原著所载，王氏认为但见其一便可判定为瘀血的证候和（或）症状即有10余种之多。例如发热一证凡具“后半日发烧，前半夜更甚后半夜轻前半日不烧”或“惟日落前后烧两时”或“晚发一阵热'等特点者，便是血府瘀血的明征；若小儿疳证“青筋暴露、肚大坚硬”伴有“午后潮热至晚尤甚”者，亦为瘀血之证候切不可“当是虚热”而投以补剂；若见到“身外凉，心里热”之“灯笼病'，乃是内有血瘀之故，不可以虚热、实火之证治之。王氏指出，凡病夜间发作者多是血瘀，如'夜睡梦多”、“小儿夜啼”及将卧则起，起而欲睡，甚则满床乱滚的“夜不安”等即属此类。对疼痛一证，王氏认为，凡“痛不移处”或“诸痹证疼痛'者，定有瘀血；另外，见有“吞咽困难，有碍饮食者”、“饮水即呛者”、“呃逆无论轻重者”等消化道症状，亦是瘀血为患所致；其他如“肚腹积块”者为瘀血，“卧则腹坠”者为瘀血，乃至“交节病作”、“经血三四月不见”的妇女干劳、“痘疮作痒'等皆为瘀血之候，这些瘀血证候大多数都是王氏基于其长期以来的临床观察与反复实践首次提出的，补充、完善了祖国医学瘀血理论的有关内容，因此有较高的研究意义和实用价值。
二、从不典型症状中辨瘀血的存在在实际临床过程中，能表明疾病本质的典型、排他性症状往往并不多见，大量存在的大都是一些非典型、非特异性的表现。因此，如何通过这些非典型症状的表象推审出其内在病机，则需依靠长期的细心观察与经验积累方能作出。王氏在判断这些非典型症状方面更具特色，经其认定为有瘀血，需化瘀治疗者即有20余种之多。当然，王氏辨瘀并非独执于瘀，其具体辨证方法也是有一定规律可循的。笔者认为王氏对于此类症状的辨识可能遵循了以下三原则：
1、凡病急骤发作，时发时止而无表里证者为瘀血：如头痛一证，发病原因较为多见，临证鉴别非常重要，但若头疼“无表症、里症，无气虚、痰饮等症'，同时又具“忽犯忽好，百方无效”特点者，定为血瘀所致，可予血府逐瘀汤。再如急躁一证，若病人平素情绪较为安定，忽然急躁不安又无表里诸证可察者，亦多为瘀血为患。笔者体会，诸如此类病证，临床能据此原则举一反三，于治疗中主以或辅以活血化瘀之法，基本可收到满意疗效。
2、凡病证候单纯，长期不愈而无表里证者为瘀血：例如，伤寒、温病愈后脱发及无病脱发者，王氏认为这是“皮里肉外血瘀，阻塞血路”，使“新血不能养发'所致。按此思路，王氏认为，临证凡独见“眼疼白珠红”，或“糟鼻子”，或“耳聋”，或“牙疳”，或“出气臭”，或“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨'而不见表里诸证者，乃是“头面四肢周身血管血瘀'之证，应以通窍活血汤治之。对于“遇小事而不能开展'的“瞀闷”和“无故爱生气”的“肝气病'，王氏也认为这是血府血瘀所致，用血府逐瘀汤可应手起效。此外，王氏还指出，“无他症，惟干呕”及不明原因的“屡屡滑胎”者，皆是瘀血作祟，当据其病位以相应的逐瘀汤治之。
3、难辨起因的怪证，多有瘀血：王氏在《医林改错》中记载了以下二证，一为“夜卧露胸可睡”，盖一层布压则不能睡”的“胸不任物”证，一为“夜卧令仆妇坐于胸方睡”的“胸任重物”证，起因不明，其证颇奇，试投以血府逐瘀汤竟收良效。由此可见怪证并非专主于痰，瘀血所致者亦不少见。
三、审病史及治疗史以辨瘀血的存在审病史及治疗史以辨瘀血的存在是王氏三步辨瘀法的最后一步，同时也是理论上较易掌握但实际操作中颇具难度的一步。之所以如此，还是因为瘀血是内在隐匿发生的，其外在表现常复杂而多变，因此，当有些瘀血证候或不著行迹而不可捉摸，或疑似他证而难以辨识时，往往可导致具体治疗方法甚至是根本治疗法则的失误，加之瘀血形成后可进一步影响机体继发其他疾患，而继发疾患有时可掩盖瘀血的本来面目等原因，临床中不可避免地会出现一些失治误治现象。所以凡病证过于顽固经常规治疗或多法治疗仍治之无效甚或反而加重者，都须考虑有瘀血的存在，此时，审病史及治疗史便有决定性意义。
《医林改错》就此提供了许多有益的例示，如胸疼一证，经木金散、瓜蒌薤白白酒汤、陷胸汤等方反复治疗仍无明显疗效者，其病本多为瘀血；再如以养血安神药治之不效的失眠，以归脾安神等方治之不效的心悸等证其发生亦可能是瘀血阻滞心脉、扰乱神明所致。他如百药不愈的头痛；百方不效的久泻；遍用二神、四神诸方仍三五年不愈的五更泄泻以及用补气、固表、滋阴、降火之法治之不仅无效反而加重的自汗、盗汗、天亮出汗等证，都可能是瘀血为患所致。
文源：本文内容来源《北京中医》，2001年第4期，作者/温武兵
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
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