2020-07-09
今天早上6：20起来的，如果是放在之前要去听教学讲座，这个点已经到医院了。不过按照现在的情况，后面几个月估计也难再去听讲了。下次我可以问问住院医是不是已经恢复还是没有恢复。之前每周四早上6点就要到医院开周会，还可以吃早餐，感觉还是不错的。
今天Andras医师有2台手术，都是和生长棒有关。
Case 1：F,5y, EOS, 患儿不能行走；坐姿时LT左胸弯111°，范围T6-L1，牵引后左胸弯变为60°；从外观来看这个孩子体型很小。后来我查了一下她的病历，有很多的发育问题：
Dysgenesis of the corpus callosum 胼胝体发育不良
Meningomalacia 脊髓软化症
Polymicrogyria 多小脑回畸形
G-tube dependant
Seizure disorder 癫痫发作
Development delay
History of frequent pneumonias 肺炎病史
我看到片子时想下方的铆钉点是不是可以选择在L3、L4。但是Andras医师告诉我这个孩子不能行走，目前骨盆并不平衡。因此为了后续尽量维持骨盆的平衡、保证坐姿舒适，她选择L5、S1、S2作为铆定点，其中S2节段使用S2AI螺钉。上端选择T3、T4、T5三个节段作为铆定点。
术前我看到他们准备术中牵引使用的头坏，非常的感兴趣。所使用的针不带螺纹，因此更像是压在颅骨上。我觉得这个设计非常巧妙，我们也可以参考制作一个留到术中使用。因为我们的条件有限，很多的设备只能尝试自制。
这个孩子由于右侧骨盆高，术中还使用了单侧右下肢皮牵引将骨盆尽量拉平，这个在Master那本书里也有介绍。这种孩子在术中使用牵引可以显著的降低术中矫形的难度。我们可以在普通的手术台上做外挂来达到类似的效果。
10：25手术开始，上来就先做的远端，先置S2AI螺钉。用的小的Lenke弯尖锥开路，由于不好感知锥头触及的感觉，进一点就要透视来判断方向。X片通常需要拍骨盆的正位和髂骨翼的侧位片。拍片时还需要考虑骨盆的旋转。正位片上看方向是不是沿着髂骨翼下缘以上，靠下就进盆腔了。侧位片上看是不是在髂骨翼的前后壁之间。Lenke尖椎开路后再使用长的开路器开路到合适深度，不时使用球形探针探壁，最终插入导针，用另一枚导针并列放置后测出深度，将空心的S2AI螺钉置入。拔导针的时候需要使用弯钳。
腰椎的钉子也是使用手动开路器来开路的，因为这个孩子的椎体实在是太小了。使用螺钉长度是25mm。L5的两枚螺钉内聚都不够。其中左侧一开始还靠头侧结果进椎间盘空间了。
上胸段区域暴露肋骨后双侧各放3个肋骨钩，然后是测量棒的长度，设计延长区摆放的位置。这个孩子的最终放置区域在T12-L4节段。其实也就是交界区。因为这种磁力生长棒的各个部位作用不同，因此需要仔细测量上下截断位置和预弯的程度。在将棒从远端穿向近端的时候先在筋膜层以下放一根塑料导管，而穿这个导管的时候我没有看清楚是在筋膜层以下还是以外。所使用的工具是一把非常长的弯钳。今天使用的生长棒是NUVASIVE公司的4.5mm standard rod with 90mm actuator。商品名叫MAGEC ROD魔法棒。穿生长棒时将棒的头端穿入导管后将导管向近端拉把棒带向近端，如果不带导管保护，很难保证穿棒的时候会不会误入胸腔或者腹腔。将棒和钉钩结合时，特别是钩子的结合时需要小心。如果距离远可以使用折弯器将棒折弯以靠近肋骨钩。上完棒后还是可以用折弯器再做调整的。关切口前对上胸段的鼓肺试验非常重要，还需要使用Castele soap+3升生理盐水来冲洗手术切口。远端需要做植骨。最终手术在14:20结束。
今天我吃了2早餐的菠萝千层面包，非常甜，而且还喝了一瓶咖啡，所以热量应该是过多了。但是还是会在正常的时间饥饿，可能因为饱腹感不强。中午的餐盒里有四季豆、面条和鸡胸肉。下午的患者是一个翻修的病例。
Case 2，M，8y, 肢帶型肌肉失養症(Limb-girdle muscular dystrophy , LGMD)，看了他的病历，还有以下的病情：
Obstructive sleep apnea syndrome 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
Peripheral vascular disease 外周血管病变
Bronchitis 支气管炎
Asthma 哮喘
Cough, Hypoxia, Allergy 咳嗽、低氧、过敏
看他的胸廓X片，就像聚拢的伞架，不过从外观来看并不是很明显，仍然是宽厚的。我估计这种孩子的肋间肌肉也是力量不足，无法把胸廓提起来，所以所有的肋骨都显得下垂聚拢。这也是他呼吸系统有问题的原因。
2019年9月他做的MAGEC生长棒置入手术，中途可能延长过了2次。但是目前最顶端的钩子突出厉害，可以清晰触及。放置的节段有可能在T2-T4。今天的手术计划是把所有钩子取下，最顶端一个节段长度棒截去，在T3-T5节段重新上钩子。同时在双侧的T4肋骨靠外侧再加一组肋骨钩，并通过断棒及侧侧连接头和原棒再组合。这样每侧就有4个铆定点，更加的稳固。因为肋骨几乎变成纵向，放钩子的时候棒槽很难保持纵向，所以外侧短棒需要预弯，向外伸展，同时还需要有后凸。
我在第一台手术结束时问Andras医师在上肋骨钩的时候到底需不需要把骨膜打开。和Master书里讲的类似，她说不需要。只需要骨膜外操作即可。在第二台手术时，我就特意留意她上钩的操作，结果还是用电刀将肋骨背侧骨膜烧开，清理后用了牙科工具从肋骨的下缘向前方做一点剥离，把空间分离出以后将钩子装上。分离的目的可能是为了伤及肋间神经和血管。我想她的意思可能是不需要使用以前做胸廓成形，切部分肋骨时用的专门环形剥离骨膜的那种操作吧。但钩子所需空间还是需要预先去准备的。
晚上回来后不久就去跑步的，速度还可以，进入了5‘30‘’。结束后自己炒了2个土豆，用饼卷起来吃着感觉很不错，要比吃饼就着土豆口感更好。
今天早上6：20起来的，如果是放在之前要去听教学讲座，这个点已经到医院了。不过按照现在的情况，后面几个月估计也难再去听讲了。下次我可以问问住院医是不是已经恢复还是没有恢复。之前每周四早上6点就要到医院开周会，还可以吃早餐，感觉还是不错的。
今天Andras医师有2台手术，都是和生长棒有关。
Case 1：F,5y, EOS, 患儿不能行走；坐姿时LT左胸弯111°，范围T6-L1，牵引后左胸弯变为60°；从外观来看这个孩子体型很小。后来我查了一下她的病历，有很多的发育问题：
Dysgenesis of the corpus callosum 胼胝体发育不良
Meningomalacia 脊髓软化症
Polymicrogyria 多小脑回畸形
G-tube dependant
Seizure disorder 癫痫发作
Development delay
History of frequent pneumonias 肺炎病史
我看到片子时想下方的铆钉点是不是可以选择在L3、L4。但是Andras医师告诉我这个孩子不能行走，目前骨盆并不平衡。因此为了后续尽量维持骨盆的平衡、保证坐姿舒适，她选择L5、S1、S2作为铆定点，其中S2节段使用S2AI螺钉。上端选择T3、T4、T5三个节段作为铆定点。
术前我看到他们准备术中牵引使用的头坏，非常的感兴趣。所使用的针不带螺纹，因此更像是压在颅骨上。我觉得这个设计非常巧妙，我们也可以参考制作一个留到术中使用。因为我们的条件有限，很多的设备只能尝试自制。
这个孩子由于右侧骨盆高，术中还使用了单侧右下肢皮牵引将骨盆尽量拉平，这个在Master那本书里也有介绍。这种孩子在术中使用牵引可以显著的降低术中矫形的难度。我们可以在普通的手术台上做外挂来达到类似的效果。
10：25手术开始，上来就先做的远端，先置S2AI螺钉。用的小的Lenke弯尖锥开路，由于不好感知锥头触及的感觉，进一点就要透视来判断方向。X片通常需要拍骨盆的正位和髂骨翼的侧位片。拍片时还需要考虑骨盆的旋转。正位片上看方向是不是沿着髂骨翼下缘以上，靠下就进盆腔了。侧位片上看是不是在髂骨翼的前后壁之间。Lenke尖椎开路后再使用长的开路器开路到合适深度，不时使用球形探针探壁，最终插入导针，用另一枚导针并列放置后测出深度，将空心的S2AI螺钉置入。拔导针的时候需要使用弯钳。
腰椎的钉子也是使用手动开路器来开路的，因为这个孩子的椎体实在是太小了。使用螺钉长度是25mm。L5的两枚螺钉内聚都不够。其中左侧一开始还靠头侧结果进椎间盘空间了。
上胸段区域暴露肋骨后双侧各放3个肋骨钩，然后是测量棒的长度，设计延长区摆放的位置。这个孩子的最终放置区域在T12-L4节段。其实也就是交界区。因为这种磁力生长棒的各个部位作用不同，因此需要仔细测量上下截断位置和预弯的程度。在将棒从远端穿向近端的时候先在筋膜层以下放一根塑料导管，而穿这个导管的时候我没有看清楚是在筋膜层以下还是以外。所使用的工具是一把非常长的弯钳。今天使用的生长棒是NUVASIVE公司的4.5mm standard rod with 90mm actuator。商品名叫MAGEC ROD魔法棒。穿生长棒时将棒的头端穿入导管后将导管向近端拉把棒带向近端，如果不带导管保护，很难保证穿棒的时候会不会误入胸腔或者腹腔。将棒和钉钩结合时，特别是钩子的结合时需要小心。如果距离远可以使用折弯器将棒折弯以靠近肋骨钩。上完棒后还是可以用折弯器再做调整的。关切口前对上胸段的鼓肺试验非常重要，还需要使用Castele soap+3升生理盐水来冲洗手术切口。远端需要做植骨。最终手术在14:20结束。
今天我吃了2早餐的菠萝千层面包，非常甜，而且还喝了一瓶咖啡，所以热量应该是过多了。但是还是会在正常的时间饥饿，可能因为饱腹感不强。中午的餐盒里有四季豆、面条和鸡胸肉。下午的患者是一个翻修的病例。
Case 2，M，8y, 肢帶型肌肉失養症(Limb-girdle muscular dystrophy , LGMD)，看了他的病历，还有以下的病情：
Obstructive sleep apnea syndrome 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
Peripheral vascular disease 外周血管病变
Bronchitis 支气管炎
Asthma 哮喘
Cough, Hypoxia, Allergy 咳嗽、低氧、过敏
看他的胸廓X片，就像聚拢的伞架，不过从外观来看并不是很明显，仍然是宽厚的。我估计这种孩子的肋间肌肉也是力量不足，无法把胸廓提起来，所以所有的肋骨都显得下垂聚拢。这也是他呼吸系统有问题的原因。
2019年9月他做的MAGEC生长棒置入手术，中途可能延长过了2次。但是目前最顶端的钩子突出厉害，可以清晰触及。放置的节段有可能在T2-T4。今天的手术计划是把所有钩子取下，最顶端一个节段长度棒截去，在T3-T5节段重新上钩子。同时在双侧的T4肋骨靠外侧再加一组肋骨钩，并通过断棒及侧侧连接头和原棒再组合。这样每侧就有4个铆定点，更加的稳固。因为肋骨几乎变成纵向，放钩子的时候棒槽很难保持纵向，所以外侧短棒需要预弯，向外伸展，同时还需要有后凸。
我在第一台手术结束时问Andras医师在上肋骨钩的时候到底需不需要把骨膜打开。和Master书里讲的类似，她说不需要。只需要骨膜外操作即可。在第二台手术时，我就特意留意她上钩的操作，结果还是用电刀将肋骨背侧骨膜烧开，清理后用了牙科工具从肋骨的下缘向前方做一点剥离，把空间分离出以后将钩子装上。分离的目的可能是为了伤及肋间神经和血管。我想她的意思可能是不需要使用以前做胸廓成形，切部分肋骨时用的专门环形剥离骨膜的那种操作吧。但钩子所需空间还是需要预先去准备的。
晚上回来后不久就去跑步的，速度还可以，进入了5‘30‘’。结束后自己炒了2个土豆，用饼卷起来吃着感觉很不错，要比吃饼就着土豆口感更好。
我觉得我中学的时候没那么爱吃甜食啊
怎么现在每天满脑子都是奶油
在家里有淡奶油和芝士的坏处就是
吃点什么东西都想带点奶油和芝士
但还好还有点念想[跪了]
昨天某位女性给我发了无骨鸡柳的图片
于是我昨晚想了一晚上
鲍师傅的板栗饼肉松小贝芝士挞
枣糕王的枣糕榴莲饼
泸溪河的泡芙桃酥麻薯
西树泡芙的抹茶泡芙和黑糖珍珠泡芙
付小姐的冰粉红糖糍粑锅巴土豆
多乐之日的蛋挞奶油号角
澜记的菠萝油鸡蛋仔
陈先生多拿滋的甜甜圈
捷信的杨枝甘露乌冬面鱼蛋
乐乐茶原麦山丘的欧包
爸爸糖手工吐司的奶酥吐司
还有抹茶千层榴莲酥乳酪包和岩烧乳酪
还没吃过的海底捞的咸蛋黄虾滑和雪媚娘
对了还想喝油茶，想吃艾叶粑船上糕炒粉
我从刚回桂林就想喝油茶怎么到现在还没喝上啊
诶
怎么现在每天满脑子都是奶油
在家里有淡奶油和芝士的坏处就是
吃点什么东西都想带点奶油和芝士
但还好还有点念想[跪了]
昨天某位女性给我发了无骨鸡柳的图片
于是我昨晚想了一晚上
鲍师傅的板栗饼肉松小贝芝士挞
枣糕王的枣糕榴莲饼
泸溪河的泡芙桃酥麻薯
西树泡芙的抹茶泡芙和黑糖珍珠泡芙
付小姐的冰粉红糖糍粑锅巴土豆
多乐之日的蛋挞奶油号角
澜记的菠萝油鸡蛋仔
陈先生多拿滋的甜甜圈
捷信的杨枝甘露乌冬面鱼蛋
乐乐茶原麦山丘的欧包
爸爸糖手工吐司的奶酥吐司
还有抹茶千层榴莲酥乳酪包和岩烧乳酪
还没吃过的海底捞的咸蛋黄虾滑和雪媚娘
对了还想喝油茶，想吃艾叶粑船上糕炒粉
我从刚回桂林就想喝油茶怎么到现在还没喝上啊
诶
西双版纳，傣族为主，建筑尖顶金边富有特色，正正体现了傣泰一家。西双傣语是“12”，版纳意为“良田”，西双版纳傣族自治州，就是由12个少数民族组成！
落机第一件事，揾食！！勐海烤鸡、炒芭蕉花、菠萝饭、手撕干巴、锡纸柠檬鱼除了菠萝的味道我是熟悉之外，其余一概没吃过，即使吃过原材料，也没吃过这种加了香料酱汁的味道～去旅游就是要体验当地风土人情，尝尝当地特色美食，无论好吃与否，一试无妨～ https://t.cn/R6qgujZ
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