我试着发了七遍每次都发不出去，所以只能这么发了,因为我也不知道那句话不能发，过滤了好几遍都没用……阅读起来可能很难受可我也没办法………………[泪][泪][泪]（……）
想画的玩意根本画不完但姑且还是浅说一下19世纪到底发生了什么事，就是的第4⃣️次死亡：是丶被丶这丶俩丶人丶杀丶的丶。
丶左丶边丶的丶叫丶亚丶瑟丶，丶右丶边丶叫丶埃丶利丶法丶斯丶。丶
丶埃丶利丶法丶斯丶在丶1丶8丶3丶2丶年丶进丶入丶圣丶叙丶尔丶皮丶斯丶神丶学丶院丶作丶为丶副丶执丶事丶负丶责丶教丶理丶问丶答丶，丶后丶来丶被丶按丶立丶为丶执丶事丶，丶并丶认丶识丶了丶当丶时丶已丶经丶在丶做丶神丶父丶的丶小丶羊丶，丶小丶羊丶—丶—丶当丶时丶化丶名丶为丶阿丶尔丶提丶亚丶·丶楚丶门丶，丶他丶所丶表丶现丶出丶的丶慷丶慨丶、丶仁丶慈丶与丶善丶良丶让丶埃丶利丶法丶斯丶颇丶为丶触丶动丶。丶
丶随丶后丶他丶被丶炽丶天丶使丶悄丶无丶声丶息丶地丶选丶中丶，丶使丶他丶[丶无丶意丶间丶]丶窥丶视丶到丶了丶小丶羊丶的丶真丶身丶—丶—丶曼丶德丶斯丶的丶巴丶风丶特丶，丶也丶就丶是丶1丶5丶世丶纪丶，丶第丶一丶名丶真丶女丶巫丶莱丶雅丶·丶曼丶德丶斯丶所丶描丶述丶的丶小丶羊丶的丶形丶象丶（丶小丶羊丶的丶真丶身丶追丶根丶究丶底丶，丶真丶的丶是丶一丶只丶再丶普丶通丶不丶过丶的丶羊丶）丶。丶埃丶利丶法丶斯丶惊丶恐丶万丶分丶，丶他丶将丶这丶个丶形丶象丶画丶了丶出丶来丶并丶向丶当丶时丶的丶巴丶黎丶主丶教丶路丶易丶·丶德丶·丶奎丶伦丶报丶告丶此丶事丶，丶但丶是丶完丶全丶没丶被丶理丶会丶，丶甚丶至丶觉丶得丶这丶执丶事丶疯丶了丶。丶
丶埃丶利丶法丶斯丶最丶后丶在丶1丶8丶3丶6丶年丶离丶开丶了丶神丶学丶院丶，丶不丶能丶明丶白丶为丶什丶么丶恶丶魔丶渗丶透丶进丶教丶会丶，丶有丶太丶多丶困丶惑丶，丶使丶他丶无丶法丶再丶心丶平丶气丶和丶地丶作丶为丶神丶职丶人丶员丶—丶—丶可丶是丶埃丶利丶法丶斯丶对丶上丶帝丶的丶虔丶诚丶与丶敬丶爱丶也丶让丶他丶下丶定丶决丶心丶，丶一丶定丶要丶除丶掉丶潜丶伏丶在丶教丶会丶里丶的丶恶丶魔丶。丶
丶哪丶怕丶埃丶利丶法丶斯丶知丶道丶那丶个丶家丶伙丶绝丶对丶没丶那丶么丶简丶单丶，丶也丶不丶想丶相丶信丶慈丶爱丶、丶善丶良丶的丶楚丶门丶神丶父丶居丶然丶来丶自丶地丶狱丶。丶
丶
丶也丶就丶在丶这丶个丶时丶候丶，丶埃丶利丶法丶斯丶认丶识丶了丶来丶法丶国丶求丶学丶的丶美丶国丶人丶亚丶瑟丶，丶两丶人丶相丶见丶恨丶晚丶，丶埃丶利丶法丶斯丶将丶巴丶风丶特丶的丶事丶一丶五丶一丶十丶地丶告丶诉丶了丶亚丶瑟丶。丶
丶亚丶瑟丶作丶为丶神丶秘丶主丶义丶者丶，丶对丶即丶将丶到丶来丶的丶驱丶魔丶行丶动丶非丶常丶兴丶奋丶，丶他丶本丶身丶就丶大丶量丶阅丶读丶，丶对丶神丶秘丶学丶有丶深丶刻丶的丶体丶会丶与丶见丶解丶，丶于丶是丶在丶1丶8丶4丶0丶年丶，丶亚丶瑟丶和丶埃丶利丶法丶斯丶伪丶装丶成丶a丶n丶t丶i丶-丶C丶h丶r丶i丶s丶t丶，丶召丶集丶了丶一丶群丶不丶明丶份丶子丶决丶定丶去丶驱丶魔丶。丶当丶然丶，丶埃丶利丶法丶斯丶【丶有丶如丶神丶助丶】丶—丶—丶米丶迦丶勒丶和丶加丶百丶列丶暗丶中丶将丶自丶己丶的丶能丶力丶分丶给丶了丶埃丶利丶法丶斯丶…丶…丶他丶所丶持丶有丶的丶圣丶水丶，丶他丶所丶使丶用丶的丶火丶焰丶，丶皆丶可丶对丶阿丶尔丶提丶亚丶造丶成丶致丶命丶的丶伤丶害丶。丶
丶于丶是丶魔丶鬼丶被丶圣丶水丶烧丶穿丶了丶半丶张丶脸丶和丶左丶边丶的丶肩丶膀丶。丶埃丶利丶法丶斯丶企丶图丶以丶耶丶稣丶所丶说丶的丶话丶使丶它丶现丶出丶原丶形丶，丶可丶是丶阿丶尔丶提丶亚丶并丶没丶有丶。丶其丶它丶人丶都丶因丶为丶害丶怕丶而丶逃丶走丶，丶亚丶瑟丶不丶想丶让丶埃丶利丶法丶斯丶太丶过丶冒丶险丶毕丶竟丶对丶方丶真丶的丶是丶魔丶鬼丶，丶最丶后丶埃丶利丶法丶斯丶为丶了丶斩丶草丶除丶根丶，丶就丶算丶阿丶尔丶提丶亚丶仅丶剩丶一丶口丶气丶，丶他丶也丶决丶定丶放丶火丶烧丶掉丶了丶圣丶叙丶尔丶皮丶斯丶教丶堂丶。丶
丶胡丶利丶安丶来丶晚丶了丶，丶阿丶尔丶提丶亚丶被丶活丶活丶烧丶死丶，丶他丶无丶能丶为丶力丶。丶
丶
丶最丶后丶这丶个丶事丶件丶被丶罗丶马丶天丶主丶教丶会丶掩丶盖丶，丶被丶称丶是丶：丶中丶世丶纪丶的丶恶丶魔丶崇丶拜丶肆丶虐丶到丶了丶法丶国丶巴丶黎丶，丶被丶魔丶鬼丶控丶制丶的丶年丶轻丶人丶烧丶毁丶了丶神丶圣丶的丶叙丶皮丶尔丶斯丶教丶堂丶。丶愿丶上丶帝丶保丶佑丶。丶
丶民丶间丶流丶传丶是丶神丶秘丶的丶驱丶魔丶人丶驱丶除丶了丶魔丶鬼丶，丶实丶际丶上丶这丶个丶流丶言丶是丶乌丶利丶尔丶传丶播丶的丶。丶
丶杀丶了丶阿丶尔丶提丶亚丶后丶，丶两丶人丶逃丶至丶美丶国丶。丶
丶
丶1丶8丶7丶5丶年丶5丶月丶3丶1丶日丶，丶小丶羊丶抢丶了丶埃丶利丶法丶斯丶·丶拉丶维丶的丶儿丶子丶阿丶莫丶若丶瓦丶·丶拉丶维丶的丶身丶体丶复丶活丶，丶并丶活丶生丶生丶掐丶死丶了丶在丶病丶榻丶上丶奄丶奄丶一丶息丶的丶埃丶利丶法丶斯丶，丶这丶是丶对丶他丶烧丶教丶堂丶的丶惩丶罚丶。丶
丶亚丶瑟丶·丶韦丶特丶因丶为丶受丶到丶了丶众丶多丶智丶天丶使丶的丶保丶护丶，丶创丶造丶了丶韦丶特丶塔丶罗丶牌丶，丶1丶9丶0丶0丶年丶去丶世丶。丶
想画的玩意根本画不完但姑且还是浅说一下19世纪到底发生了什么事，就是的第4⃣️次死亡：是丶被丶这丶俩丶人丶杀丶的丶。
丶左丶边丶的丶叫丶亚丶瑟丶，丶右丶边丶叫丶埃丶利丶法丶斯丶。丶
丶埃丶利丶法丶斯丶在丶1丶8丶3丶2丶年丶进丶入丶圣丶叙丶尔丶皮丶斯丶神丶学丶院丶作丶为丶副丶执丶事丶负丶责丶教丶理丶问丶答丶，丶后丶来丶被丶按丶立丶为丶执丶事丶，丶并丶认丶识丶了丶当丶时丶已丶经丶在丶做丶神丶父丶的丶小丶羊丶，丶小丶羊丶—丶—丶当丶时丶化丶名丶为丶阿丶尔丶提丶亚丶·丶楚丶门丶，丶他丶所丶表丶现丶出丶的丶慷丶慨丶、丶仁丶慈丶与丶善丶良丶让丶埃丶利丶法丶斯丶颇丶为丶触丶动丶。丶
丶随丶后丶他丶被丶炽丶天丶使丶悄丶无丶声丶息丶地丶选丶中丶，丶使丶他丶[丶无丶意丶间丶]丶窥丶视丶到丶了丶小丶羊丶的丶真丶身丶—丶—丶曼丶德丶斯丶的丶巴丶风丶特丶，丶也丶就丶是丶1丶5丶世丶纪丶，丶第丶一丶名丶真丶女丶巫丶莱丶雅丶·丶曼丶德丶斯丶所丶描丶述丶的丶小丶羊丶的丶形丶象丶（丶小丶羊丶的丶真丶身丶追丶根丶究丶底丶，丶真丶的丶是丶一丶只丶再丶普丶通丶不丶过丶的丶羊丶）丶。丶埃丶利丶法丶斯丶惊丶恐丶万丶分丶，丶他丶将丶这丶个丶形丶象丶画丶了丶出丶来丶并丶向丶当丶时丶的丶巴丶黎丶主丶教丶路丶易丶·丶德丶·丶奎丶伦丶报丶告丶此丶事丶，丶但丶是丶完丶全丶没丶被丶理丶会丶，丶甚丶至丶觉丶得丶这丶执丶事丶疯丶了丶。丶
丶埃丶利丶法丶斯丶最丶后丶在丶1丶8丶3丶6丶年丶离丶开丶了丶神丶学丶院丶，丶不丶能丶明丶白丶为丶什丶么丶恶丶魔丶渗丶透丶进丶教丶会丶，丶有丶太丶多丶困丶惑丶，丶使丶他丶无丶法丶再丶心丶平丶气丶和丶地丶作丶为丶神丶职丶人丶员丶—丶—丶可丶是丶埃丶利丶法丶斯丶对丶上丶帝丶的丶虔丶诚丶与丶敬丶爱丶也丶让丶他丶下丶定丶决丶心丶，丶一丶定丶要丶除丶掉丶潜丶伏丶在丶教丶会丶里丶的丶恶丶魔丶。丶
丶哪丶怕丶埃丶利丶法丶斯丶知丶道丶那丶个丶家丶伙丶绝丶对丶没丶那丶么丶简丶单丶，丶也丶不丶想丶相丶信丶慈丶爱丶、丶善丶良丶的丶楚丶门丶神丶父丶居丶然丶来丶自丶地丶狱丶。丶
丶
丶也丶就丶在丶这丶个丶时丶候丶，丶埃丶利丶法丶斯丶认丶识丶了丶来丶法丶国丶求丶学丶的丶美丶国丶人丶亚丶瑟丶，丶两丶人丶相丶见丶恨丶晚丶，丶埃丶利丶法丶斯丶将丶巴丶风丶特丶的丶事丶一丶五丶一丶十丶地丶告丶诉丶了丶亚丶瑟丶。丶
丶亚丶瑟丶作丶为丶神丶秘丶主丶义丶者丶，丶对丶即丶将丶到丶来丶的丶驱丶魔丶行丶动丶非丶常丶兴丶奋丶，丶他丶本丶身丶就丶大丶量丶阅丶读丶，丶对丶神丶秘丶学丶有丶深丶刻丶的丶体丶会丶与丶见丶解丶，丶于丶是丶在丶1丶8丶4丶0丶年丶，丶亚丶瑟丶和丶埃丶利丶法丶斯丶伪丶装丶成丶a丶n丶t丶i丶-丶C丶h丶r丶i丶s丶t丶，丶召丶集丶了丶一丶群丶不丶明丶份丶子丶决丶定丶去丶驱丶魔丶。丶当丶然丶，丶埃丶利丶法丶斯丶【丶有丶如丶神丶助丶】丶—丶—丶米丶迦丶勒丶和丶加丶百丶列丶暗丶中丶将丶自丶己丶的丶能丶力丶分丶给丶了丶埃丶利丶法丶斯丶…丶…丶他丶所丶持丶有丶的丶圣丶水丶，丶他丶所丶使丶用丶的丶火丶焰丶，丶皆丶可丶对丶阿丶尔丶提丶亚丶造丶成丶致丶命丶的丶伤丶害丶。丶
丶于丶是丶魔丶鬼丶被丶圣丶水丶烧丶穿丶了丶半丶张丶脸丶和丶左丶边丶的丶肩丶膀丶。丶埃丶利丶法丶斯丶企丶图丶以丶耶丶稣丶所丶说丶的丶话丶使丶它丶现丶出丶原丶形丶，丶可丶是丶阿丶尔丶提丶亚丶并丶没丶有丶。丶其丶它丶人丶都丶因丶为丶害丶怕丶而丶逃丶走丶，丶亚丶瑟丶不丶想丶让丶埃丶利丶法丶斯丶太丶过丶冒丶险丶毕丶竟丶对丶方丶真丶的丶是丶魔丶鬼丶，丶最丶后丶埃丶利丶法丶斯丶为丶了丶斩丶草丶除丶根丶，丶就丶算丶阿丶尔丶提丶亚丶仅丶剩丶一丶口丶气丶，丶他丶也丶决丶定丶放丶火丶烧丶掉丶了丶圣丶叙丶尔丶皮丶斯丶教丶堂丶。丶
丶胡丶利丶安丶来丶晚丶了丶，丶阿丶尔丶提丶亚丶被丶活丶活丶烧丶死丶，丶他丶无丶能丶为丶力丶。丶
丶
丶最丶后丶这丶个丶事丶件丶被丶罗丶马丶天丶主丶教丶会丶掩丶盖丶，丶被丶称丶是丶：丶中丶世丶纪丶的丶恶丶魔丶崇丶拜丶肆丶虐丶到丶了丶法丶国丶巴丶黎丶，丶被丶魔丶鬼丶控丶制丶的丶年丶轻丶人丶烧丶毁丶了丶神丶圣丶的丶叙丶皮丶尔丶斯丶教丶堂丶。丶愿丶上丶帝丶保丶佑丶。丶
丶民丶间丶流丶传丶是丶神丶秘丶的丶驱丶魔丶人丶驱丶除丶了丶魔丶鬼丶，丶实丶际丶上丶这丶个丶流丶言丶是丶乌丶利丶尔丶传丶播丶的丶。丶
丶杀丶了丶阿丶尔丶提丶亚丶后丶，丶两丶人丶逃丶至丶美丶国丶。丶
丶
丶1丶8丶7丶5丶年丶5丶月丶3丶1丶日丶，丶小丶羊丶抢丶了丶埃丶利丶法丶斯丶·丶拉丶维丶的丶儿丶子丶阿丶莫丶若丶瓦丶·丶拉丶维丶的丶身丶体丶复丶活丶，丶并丶活丶生丶生丶掐丶死丶了丶在丶病丶榻丶上丶奄丶奄丶一丶息丶的丶埃丶利丶法丶斯丶，丶这丶是丶对丶他丶烧丶教丶堂丶的丶惩丶罚丶。丶
丶亚丶瑟丶·丶韦丶特丶因丶为丶受丶到丶了丶众丶多丶智丶天丶使丶的丶保丶护丶，丶创丶造丶了丶韦丶特丶塔丶罗丶牌丶，丶1丶9丶0丶0丶年丶去丶世丶。丶
#黄铉辰[超话]#就是想问问姐妹们，就是刚入坑韩娱想问问预售的话应该要多久，因为我买了另一担的专，现在没钱了，想存钱到9月底才买，那时候应该还会卖吗？然后顺带有没有姐妹可以科普一下，就是我发的这张图上面就是一系列的是什么意思呀？就是这次的专辑具体有哪几种版本都告诉我一下，谢谢了[打call][打call]
弄清这12个问题，成为早癌高手！
有没有这样一种感觉，看了很多上消化道早癌诊断的书，当去分析一些病例的时候，仍然无从下手，有些病灶内镜下特点只知其然不知其所以然。收下这份问题清单，让你进阶为早癌高手。
1 问题一：为什么胃体腺黏膜萎缩后呈幽门腺样腺窝上皮结构？
胃腺窝上皮的立体构造由其深部的固有腺所决定，胃体腺分布于胃底和胃体部，腺体为单管状或分支管状，胃体腺区域约占小凹及腺体厚度的75%，因固有层内腺体对腺窝上皮的支撑作用，腺管像试管样垂直于腔面排列，所以放大内镜下我们可以看到胃体腺呈蜂巢样结构。
幽门腺分布于胃窦部，为分支管状腺，幽门腺区域约占小凹及腺体厚度的50%，相对于胃体腺而言，幽门腺固有层内的固有腺体稀疏排列无法对腺窝上皮形成强有力的支撑，故腺窝上皮呈倒伏排列，放大内镜下观察幽门腺表面微结构呈线圈样排列。
当胃体腺发生萎缩时，固有层内固有腺体减少，部分发生幽门腺化生，内镜下观察胃体腺区表面微结构呈幽门腺样腺窝上皮结构。
2 问题二 为什么分化型癌多为腺管密度增高？
胃腺癌的组织类型，根据有无腺管的形成，分为两类：一类是形成腺管的分化型腺癌，另一类是缺乏或没有形成腺管的未分化型腺癌。分化型腺癌癌细胞发生于增殖带区，癌细胞会沿着基底膜方向，一边利用腺管原有框架置换性增殖，一边分裂、分支融合，所以分化型腺癌多为腺管密度增高。
3 问题三 为什么大部分胃早癌色调发红，而有些发黄、有些发白？
我国胃癌大部分为分化型腺癌，胃黏膜内的毛细血管存在于腺管周围的黏膜固有层内。分化型腺癌在黏膜内置换性地生长，其癌腺管周围的黏膜固有层内同样存在毛细血管。
通常情况下，分化型腺癌比正常胃黏膜腺管密度高，腺管周围黏膜固有层内单位面积的毛细血管密度自然要増加。同时与非肿瘤性血管相比，肿瘤性血管管径更粗，血流更丰富，因此，分化型腺癌比正常胃黏膜相对发红。
而有些低异性度腺癌，表面腺管密度较高，血管增生没那么旺盛，癌性血管呈不均匀分布，局部有失血表现，病灶色调呈略发黄。
由于未分化型腺癌一边破坏既有组织构架，一边浸润性地进展到黏膜固有层表面，既有的黏膜固有层毛细血管减少导致褪色。另外，细胞质中含有丰富黏液的印戒细胞型癌细胞在黏膜固有层增多也会导致褪色，故病灶呈发白色调。
4 问题四 为什么我们观察病灶时应该先观察微结构、而不是微血管？为何一部分早期胃癌无法观察到黏膜微结构？
分化型胃癌的形成是癌细胞的发生、增殖形成形态各异的异形腺管，血管依附在腺管周围为其生长提供营养支持，在早期胃癌血管依据腺管的形态改变而改变，癌的主体为癌细胞及其构成的癌腺管，观察腺管形成的表面微结构更具有客观性。
部分早期胃癌无法观察到黏膜微结构（即白区不鲜明化），一部分原因是肿瘤性病灶内腺管较浅，腺管较窄时无法观察到黏膜微结构，另一部分原因是当病灶表面覆盖不均一白色不透光物质时，无法对表面微结构及上皮下微血管进一步观察。
5 问题五 为什么癌性病灶与周围正常组织形成明显边界？
分化型腺癌的病理基础是细胞异形和结构异形，相较于胃正常柱状细胞，异形细胞表现为细胞核增大、大小不一、常深染、呈杆状、排列成假复层状；核浆比例增大、胞质可深染，在结构异形上，相较于规则排列腺管，可见癌腺管分支增多排列密集呈“背靠背”“共壁"现象，管腔大小不同、形状各异。
围绕于癌腺管周围的血管管径增粗，扩张，呈变形、密集排列表现；在放大内镜下表现为色调发红或略褪色，隆起或凹陷，白区小型化不规则化，不鲜明化、形状不一、方向性不同与正常黏膜形成鲜明对比。
未分化型腺癌由于不形成腺管，在腺颈部沿水平方向浸润性增殖，造成原有腺管破碎，病灶区因缺少腺管支撑呈整体塌陷，黏膜固有层毛细血管减少导致褪色形成明确边界。
6 问题六 为什么大部分癌呈凹陷性？
分化型腺癌在向上呈膨胀性生长的同时，同样向下也呈膨胀性生长即浸润，由于病变边缘肿瘤性非肿瘤性腺管相互挤压堆积形成隆起，相对于边缘病灶会显得低平，另一方面病变中心部位黏膜全层都是肿瘤，肿瘤细胞黏附性减弱，在受到胃酸、食物碾磨等理化性质因素影响时，上皮层容易损伤、糜烂形成凹陷。
另外部分分化型腺癌形成短小绒毛样腺窝上皮，也是肿瘤性病灶呈凹陷性的一个因素。
7 问题七 为什么说病灶胃小区纹理存在、边缘皱襞变细是黏膜内癌表现，而病灶区无构造化是浸润至黏膜下层及更深层的表现？
胃小区纹理及胃皱襞形成的基础是黏膜肌层不被破坏，当胃小区存在时提示黏膜肌层完整，病灶边缘皱襞变细及黏膜无集中表现提示病灶未浸润突破黏膜肌层，当肿瘤性病灶浸润至黏膜下层及更深至固有肌层发展为进展期癌时，可表现为黏膜表层被破坏，间质反应暴露，呈无构造化。
8 问题八 为什么肿瘤性病灶周形成反应性隆起时多考虑分化型腺癌？
分化型腺癌由于腺管一边进行分裂、分支、融合，一边增殖，所以容易膨胀性生长，癌腺管较正常腺管密度增高，在向周边增殖时，造成相互挤压，相互挤压过程中造成凹凸不平隆起，需要注意的是这种周边的隆起要与肿瘤性病灶浸润至黏膜下层较深造成黏膜集中、皱襞融合水肿相鉴别。
9 问题九 为什么胃早癌浸润至黏膜下层更深层会表现为皱襞肿大融合、黏膜下肿瘤缓坡样隆起表现？
当胃黏膜内癌突破黏膜肌层向下浸润时会发生间质反应，成纤维细胞诱导纤维化，纤维收缩变硬，将黏膜肌层向上牵拉，病灶形态呈黏膜下肿瘤缓坡样隆起；而胃皱襞形成的基础是黏膜肌层的正常存在，当黏膜肌层被破坏，皱襞走行异常，病灶区发生间质反应，纤维化造成牵拉，进一步加重病灶边缘皱襞异常，表现为肿大融合特征；当继续浸润至固有肌层时，纤维化与肌层相互交织，病灶可表现为僵硬，不随胃腔内充气量改变而改变，整体呈抬举样隆起。
10 问题十 为什么胃窦部容易形成隆起糜烂，早癌容易过深判断？
胃窦部为胃壁最厚的部位，其主要功能为通过蠕动碾磨食物，使食物更细小化与胃液充分混合，以利于通过幽门，从病理图中可知为实现此功能，固有层内可见广泛起源于黏膜肌层呈纵行走行的平滑肌束，支撑黏膜沿着纵行方向增厚，当发生糜烂时，糜烂灶周围往往会形成很高的隆起，当发生肿瘤性病变时，在肿瘤自身增厚的基础上，再加上源于黏膜肌层伸展过来的平滑肌束，会造成一种病灶浸润很深的错觉。
11 问题十一. 怎样判断一个溃疡是否合并有癌？
根据崎田·三轮分类，胃溃疡可分为活动期、愈合期和瘢痕期三个阶段，各个期又可以细分为2个亚期。如下图所示，活动期时溃疡灶覆白苔延伸至周围黏膜，愈合期时形成放射性再生上皮。
12 问题十二 怎样建立内镜下早癌诊断思维？
提高胃早癌诊察能力，了解胃早癌知识是基础，更重要的是培养诊断思维，在日常工作中，可以通过一定方法去训练，例如当发现一列病灶，
①首先考虑黏膜背景（Hp阴性，还是阳性，根据京都胃炎分类，可知不同背景常见病变）
②考虑部位（根据胃癌三角理论可知F线、f线区域多见疾病）
③肉眼形态（根据病灶呈隆起型、平坦型还是凹陷型考虑病变）
④色调（根据色调结合前面条件进一步推断病变）
⑤边界（根据病灶是否有边界推断病变性质）
⑥大小（根据病灶大小确定病变性质），对于病灶边界不清楚、白区不鲜明可通过染色内镜、结合放大进一步确诊。
如下图：该病灶背景黏膜提示Hp阴性，位于胃体部，肉眼形态为溃疡病变，表现为中央凹陷，周围略隆起，从以上信息即可推断为未分化型腺癌，推断理由NBI放大图像可见背景黏膜的圆形腺窝开口可知为Hp阴性非萎缩胃底腺黏膜，已知消化性溃疡发生在萎缩黏膜区域，故可推断为恶性病变，在非萎缩黏膜胃底腺区域溃疡性病灶常见未分化型腺癌病灶边缘与白苔之间白区消失并可见波浪形血管进一步推断为未分化型腺癌。
有些病灶难度较大，即使掌握了这些办法仍然不能给出明确答案，对于这部分病灶，可以结合病理逆向推理，不断积累，进一步提高早癌诊断能力。#健康管理##忆果缘1971#
有没有这样一种感觉，看了很多上消化道早癌诊断的书，当去分析一些病例的时候，仍然无从下手，有些病灶内镜下特点只知其然不知其所以然。收下这份问题清单，让你进阶为早癌高手。
1 问题一：为什么胃体腺黏膜萎缩后呈幽门腺样腺窝上皮结构？
胃腺窝上皮的立体构造由其深部的固有腺所决定，胃体腺分布于胃底和胃体部，腺体为单管状或分支管状，胃体腺区域约占小凹及腺体厚度的75%，因固有层内腺体对腺窝上皮的支撑作用，腺管像试管样垂直于腔面排列，所以放大内镜下我们可以看到胃体腺呈蜂巢样结构。
幽门腺分布于胃窦部，为分支管状腺，幽门腺区域约占小凹及腺体厚度的50%，相对于胃体腺而言，幽门腺固有层内的固有腺体稀疏排列无法对腺窝上皮形成强有力的支撑，故腺窝上皮呈倒伏排列，放大内镜下观察幽门腺表面微结构呈线圈样排列。
当胃体腺发生萎缩时，固有层内固有腺体减少，部分发生幽门腺化生，内镜下观察胃体腺区表面微结构呈幽门腺样腺窝上皮结构。
2 问题二 为什么分化型癌多为腺管密度增高？
胃腺癌的组织类型，根据有无腺管的形成，分为两类：一类是形成腺管的分化型腺癌，另一类是缺乏或没有形成腺管的未分化型腺癌。分化型腺癌癌细胞发生于增殖带区，癌细胞会沿着基底膜方向，一边利用腺管原有框架置换性增殖，一边分裂、分支融合，所以分化型腺癌多为腺管密度增高。
3 问题三 为什么大部分胃早癌色调发红，而有些发黄、有些发白？
我国胃癌大部分为分化型腺癌，胃黏膜内的毛细血管存在于腺管周围的黏膜固有层内。分化型腺癌在黏膜内置换性地生长，其癌腺管周围的黏膜固有层内同样存在毛细血管。
通常情况下，分化型腺癌比正常胃黏膜腺管密度高，腺管周围黏膜固有层内单位面积的毛细血管密度自然要増加。同时与非肿瘤性血管相比，肿瘤性血管管径更粗，血流更丰富，因此，分化型腺癌比正常胃黏膜相对发红。
而有些低异性度腺癌，表面腺管密度较高，血管增生没那么旺盛，癌性血管呈不均匀分布，局部有失血表现，病灶色调呈略发黄。
由于未分化型腺癌一边破坏既有组织构架，一边浸润性地进展到黏膜固有层表面，既有的黏膜固有层毛细血管减少导致褪色。另外，细胞质中含有丰富黏液的印戒细胞型癌细胞在黏膜固有层增多也会导致褪色，故病灶呈发白色调。
4 问题四 为什么我们观察病灶时应该先观察微结构、而不是微血管？为何一部分早期胃癌无法观察到黏膜微结构？
分化型胃癌的形成是癌细胞的发生、增殖形成形态各异的异形腺管，血管依附在腺管周围为其生长提供营养支持，在早期胃癌血管依据腺管的形态改变而改变，癌的主体为癌细胞及其构成的癌腺管，观察腺管形成的表面微结构更具有客观性。
部分早期胃癌无法观察到黏膜微结构（即白区不鲜明化），一部分原因是肿瘤性病灶内腺管较浅，腺管较窄时无法观察到黏膜微结构，另一部分原因是当病灶表面覆盖不均一白色不透光物质时，无法对表面微结构及上皮下微血管进一步观察。
5 问题五 为什么癌性病灶与周围正常组织形成明显边界？
分化型腺癌的病理基础是细胞异形和结构异形，相较于胃正常柱状细胞，异形细胞表现为细胞核增大、大小不一、常深染、呈杆状、排列成假复层状；核浆比例增大、胞质可深染，在结构异形上，相较于规则排列腺管，可见癌腺管分支增多排列密集呈“背靠背”“共壁"现象，管腔大小不同、形状各异。
围绕于癌腺管周围的血管管径增粗，扩张，呈变形、密集排列表现；在放大内镜下表现为色调发红或略褪色，隆起或凹陷，白区小型化不规则化，不鲜明化、形状不一、方向性不同与正常黏膜形成鲜明对比。
未分化型腺癌由于不形成腺管，在腺颈部沿水平方向浸润性增殖，造成原有腺管破碎，病灶区因缺少腺管支撑呈整体塌陷，黏膜固有层毛细血管减少导致褪色形成明确边界。
6 问题六 为什么大部分癌呈凹陷性？
分化型腺癌在向上呈膨胀性生长的同时，同样向下也呈膨胀性生长即浸润，由于病变边缘肿瘤性非肿瘤性腺管相互挤压堆积形成隆起，相对于边缘病灶会显得低平，另一方面病变中心部位黏膜全层都是肿瘤，肿瘤细胞黏附性减弱，在受到胃酸、食物碾磨等理化性质因素影响时，上皮层容易损伤、糜烂形成凹陷。
另外部分分化型腺癌形成短小绒毛样腺窝上皮，也是肿瘤性病灶呈凹陷性的一个因素。
7 问题七 为什么说病灶胃小区纹理存在、边缘皱襞变细是黏膜内癌表现，而病灶区无构造化是浸润至黏膜下层及更深层的表现？
胃小区纹理及胃皱襞形成的基础是黏膜肌层不被破坏，当胃小区存在时提示黏膜肌层完整，病灶边缘皱襞变细及黏膜无集中表现提示病灶未浸润突破黏膜肌层，当肿瘤性病灶浸润至黏膜下层及更深至固有肌层发展为进展期癌时，可表现为黏膜表层被破坏，间质反应暴露，呈无构造化。
8 问题八 为什么肿瘤性病灶周形成反应性隆起时多考虑分化型腺癌？
分化型腺癌由于腺管一边进行分裂、分支、融合，一边增殖，所以容易膨胀性生长，癌腺管较正常腺管密度增高，在向周边增殖时，造成相互挤压，相互挤压过程中造成凹凸不平隆起，需要注意的是这种周边的隆起要与肿瘤性病灶浸润至黏膜下层较深造成黏膜集中、皱襞融合水肿相鉴别。
9 问题九 为什么胃早癌浸润至黏膜下层更深层会表现为皱襞肿大融合、黏膜下肿瘤缓坡样隆起表现？
当胃黏膜内癌突破黏膜肌层向下浸润时会发生间质反应，成纤维细胞诱导纤维化，纤维收缩变硬，将黏膜肌层向上牵拉，病灶形态呈黏膜下肿瘤缓坡样隆起；而胃皱襞形成的基础是黏膜肌层的正常存在，当黏膜肌层被破坏，皱襞走行异常，病灶区发生间质反应，纤维化造成牵拉，进一步加重病灶边缘皱襞异常，表现为肿大融合特征；当继续浸润至固有肌层时，纤维化与肌层相互交织，病灶可表现为僵硬，不随胃腔内充气量改变而改变，整体呈抬举样隆起。
10 问题十 为什么胃窦部容易形成隆起糜烂，早癌容易过深判断？
胃窦部为胃壁最厚的部位，其主要功能为通过蠕动碾磨食物，使食物更细小化与胃液充分混合，以利于通过幽门，从病理图中可知为实现此功能，固有层内可见广泛起源于黏膜肌层呈纵行走行的平滑肌束，支撑黏膜沿着纵行方向增厚，当发生糜烂时，糜烂灶周围往往会形成很高的隆起，当发生肿瘤性病变时，在肿瘤自身增厚的基础上，再加上源于黏膜肌层伸展过来的平滑肌束，会造成一种病灶浸润很深的错觉。
11 问题十一. 怎样判断一个溃疡是否合并有癌？
根据崎田·三轮分类，胃溃疡可分为活动期、愈合期和瘢痕期三个阶段，各个期又可以细分为2个亚期。如下图所示，活动期时溃疡灶覆白苔延伸至周围黏膜，愈合期时形成放射性再生上皮。
12 问题十二 怎样建立内镜下早癌诊断思维？
提高胃早癌诊察能力，了解胃早癌知识是基础，更重要的是培养诊断思维，在日常工作中，可以通过一定方法去训练，例如当发现一列病灶，
①首先考虑黏膜背景（Hp阴性，还是阳性，根据京都胃炎分类，可知不同背景常见病变）
②考虑部位（根据胃癌三角理论可知F线、f线区域多见疾病）
③肉眼形态（根据病灶呈隆起型、平坦型还是凹陷型考虑病变）
④色调（根据色调结合前面条件进一步推断病变）
⑤边界（根据病灶是否有边界推断病变性质）
⑥大小（根据病灶大小确定病变性质），对于病灶边界不清楚、白区不鲜明可通过染色内镜、结合放大进一步确诊。
如下图：该病灶背景黏膜提示Hp阴性，位于胃体部，肉眼形态为溃疡病变，表现为中央凹陷，周围略隆起，从以上信息即可推断为未分化型腺癌，推断理由NBI放大图像可见背景黏膜的圆形腺窝开口可知为Hp阴性非萎缩胃底腺黏膜，已知消化性溃疡发生在萎缩黏膜区域，故可推断为恶性病变，在非萎缩黏膜胃底腺区域溃疡性病灶常见未分化型腺癌病灶边缘与白苔之间白区消失并可见波浪形血管进一步推断为未分化型腺癌。
有些病灶难度较大，即使掌握了这些办法仍然不能给出明确答案，对于这部分病灶，可以结合病理逆向推理，不断积累，进一步提高早癌诊断能力。#健康管理##忆果缘1971#
✋热门推荐