国医大师李士懋:20余载疑窦,不吐不快;事关性命,不容不辨。

二十多年前,讲授1979年版《温病学》时,见载有“内闭外脱”一证,方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸,取安宫牛黄丸以开闭,参附龙牡汤以救脱。

1985年新版《温病学》,于风温、暑温章中,更专列“内闭外脱”条目论述之。

余不敏,但也从事中医急症临床多年,所历何止百千,此等病证未尝一见,且闭脱并见亦与医理不合,故疑之。

然恐浅陋谬辨,未敢成文。疑窦已二十余载,鲠于胸臆。每读书辄留意于此,诸家所论皆与教材有别,益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命,不容不辨。

1、闭与脱,原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内,出入废,神机化灭而神昏;脱乃正气衰败,脱越于外,神无所倚而神昏,二者连读,有“内闭外脱”之称。

“内闭外脱”含义有三:

一是或然之意,即或为内闭,或为外脱,非指一证既内闭又外脱;

二是指邪气闭郁于内,正气不得外达而外脱,此乃真实假虚,或曰真闭假脱;

三是正气衰败而成脱,神无所倚而神昏,此属虚衰之证,这种神昏,亦可称为闭,即机窍闭,但此闭,已非指邪实的病机,而是指正气衰败,神明失守的一种症状表现。

若望文生训,把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机,则是错误的。

2、闭脱乃病已至垂危阶段,非闭即脱,不得兼而有之。

闭乃邪实之证。实证,必邪气亢盛,正气亦相对较强,正邪剧争,方能出现实证。脱证,乃正气衰败,真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败,无力与邪抗争,纵然有邪,亦不能表现出实证,也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱,孰与邪抗争而呈现大实的闭证?所以脱与闭不能并存。当然,虚实可以并见,补泻常可兼施。

但虚实相兼者,毕竟正气未至脱败,尚有余力与邪抗争,故可虚实并见。若正气已然脱败,毫无与邪抗争之力,不可能出现实闭的表现,也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱,是疾病不同阶段、不同实质的改变,不能混谈。
再者,参附汤合安宫牛黄丸,亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂,治疗热闭心包者,热邪亢极之时,清之犹恐不及,论焉可再用参附壮阳,岂不火上浇油?参附汤乃益气回阳救脱之剂,真气已然脱败,急固尚难挽回,怎敢再合以开破清心之品,岂不雪上加霜?

或曰:安宫牛黄丸加参附汤,乃寒热并用之剂。固然,寒热错杂证颇广,寒热并用之方亦甚多,但毕竟寒热错杂与闭脱,是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝,非闭即脱,当此病情危笃,千钧一发之际,应药专力宏,自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热,热剂佐以寒,伏其所主,先其所因,以防格拒,属于用药的反佐法,与寒热并用燮理阴阳不同。

3、临床实践中是否真有闭脱并见者?

《温病学》典型病案中,未列此等医案,1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案,录之于下:

朱某,男性,29岁。住某医院已6日,诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品,高烧不退,四肢微厥,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹满满,下利稀溏,随矢气流出,量不多,尿不利,头汗出,漱水不欲咽,口唇燥,板齿干,舌质淡红,苔白,脉象尺寸弱,关弦缓。

脉证虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,引用吴氏《温病条辨》,上焦未清,里虚内陷,主以人参泻心,去枳实易半夏辛通苦泻法。

人参三钱,干姜两钱,黄连一钱五分,黄芩一钱五分,法半夏三钱,白芍四钱。服后,尿多利止,腹满减,全身汗出,热退。但此时邪热虽去,元气大伤,而见筋惕肉瞤,脉微欲绝,有阳脱之危,急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。

台参一两,寸冬五钱,五味子二钱,熟川附子二钱,生龙骨八钱,生牡蛎六钱。

浓煎徐服,不拘时,渐能安眠。肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗出减,舌齿转润,阴回阳生,脉搏徐复。

后以养阴益胃,兼清余热,用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂,一切正常,停药观察,唯以饮食消息之,越数日痊愈出院。

《中医内科学》编者按云:“本例属闭脱互见的昏迷。”

确实,实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易,讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例,勉为其难。

可是案中明言“邪陷中焦之象,与邪入心包不同”,且所述症状,乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者,以其寒遏而湿不化,故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通,苦降则浊阴得泄,清升浊降,三焦气畅,何患之有。

此案与内闭外脱何涉!此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。

4、下面,不妨再看看一些温病名家的医案,进一步说明上述观点。



《洄溪医案·暑》:芦墟迮耕石暑湿坏证,脉微欲绝,遗尿谵语,寻衣摸床,此阳越之证,将大汗出而脱。急以参附加童便,饮之少苏而未识人也。越三日未请,亟往果生矣。医者谓前药已效,仍用前方,药成未饮。余至曰,阳已回,火复燃,阴欲竭矣,附子入咽即危,命以西瓜啖之。病者大喜,连日啖数枚,更饮以清暑开胃而愈。

按:本为暑热证,因邪热亢盛而正气不支,转为亡阳。已然亡阳,暑热之邪尽消乎?未必尽消。纵然有邪,但因正气已衰,无力与邪抗争,也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼,也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱,童便虽咸寒,仅为反佐之用,自不同于寒热错杂者。待阳回,正气有能力再度与邪相争,又可出现阳热实证,此时再用附子,则“入咽即危”,当转而清暑。
当然,再度出现阳热亢盛实证时,毕竟经过亡阳的阶段,邪势亦挫,不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。



《临证指南医案·疟·汪案》:邪弥漫,神昏喘急,谵妄惊搐,皆邪无出路,内闭则外脱。方用:细叶菖蒲根汁两钱,草果仁五分,茯苓皮三钱,紫厚朴一钱,绵茵陈三钱,辰砂益元散五钱,连翘心一钱半,金银花三钱,另用牛黄丸一服。

《临证指南医案·痉厥·杨案》:暑由上受,先入肺络,日期渐多,气分热邪送传入营,遂逼心包络中,神昏欲躁,舌暗缩,手足牵引,乃暑热深陷,谓之发痉,热闭在里,肢体反不发热,热邪内闭则外脱,岂非至急。考古人方法,清络热必兼芳香,开里窍以清神识。若重药攻邪,直走肠胃,与包络结闭无干涉也。犀角,元参,鲜生地,连翘,鲜菖蒲,银花,至宝丹四丸。

按:“内闭则外脱”,一个则字,明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内,神明失守,正气不得畅达于外而外脱,绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍,何须参附回阳救脱。

5、关于内闭外脱的机理,《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确:“痧胀干霍乱,痞胀痉厥,脏腑窒塞之类,是内闭外脱也。”

由于邪气闭结于内,气机窒塞,正气不得畅达于外,致成外脱。这种外脱,绝非正气衰败,亦无须参附回阳,待里之闭结开,气机畅达,外脱自消。



《王孟英医案·附录》:“邪闭则正气无以自容而外脱者,阳从上脱,则汗多而气夺,阴从下脱,则泻多而液亡,所谓内闭外脱也。欲其不脱,必开其内闭,如紫雪、绛雪、行军散,皆开闭透伏之良方也”;又云:“昧者不知邪闭血凝,热深厥亦深之理,见其肢冷脉伏,即以为寒,又疑为脱,既不敢刺,更投热药,使邪无宣泄,愈闭愈冷,虽七窍流血而死亦不悔悟。”

按:王氏说得很清楚,由于内闭才导致外脱,虽肢冷脉伏,亦非寒、非脱,乃热深厥深,愈闭愈冷。欲救其“脱”,必开其闭结,断非参附所宜。



《吴鞠通医案·冬温·某案》:初二日,冬温谵语神昏,皆误表之故,邪在心包,宜急急速开膻中,不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸,以开膻中,继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱,元参八钱,老厚朴二钱,元明粉三钱,丹皮五钱,小枳实四钱。煮三盅,先服一盅,得便即止,不便再服。

按:本案之内闭外脱,是大承气合牛黄丸,而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何?



《清代名医医案精华·薛生白医案》:暑者,热中之阴邪也,心先受之,侵入胞络,怠惰不语,神昏肢冷,为不治。今脉迟软,渐有是机,四末渐冷,竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法,仿上大顺散之意,未识何为。桂枝,半夏,焦白芍,炙甘草。

按:迟软为阴脉,神昏肢冷乃阴证,知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳,芍药甘草酸甘化阴,佐半夏交通阴阳。此闭也,非邪实闭阻心包,而是正衰神明失守的一种症状表现。

6、综上所述,诸温病大家所言之内闭外脱,或指邪闭心包,正气不得外达而外脱;或正衰神明失守而内闭。

《温病学》称闭脱相兼,竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸,不仅与理不合,亦乏事实依据,乃望文敷义。

闭脱乃性命攸关之际,焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中,故辨之。

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

记武侯祠一游
记重点名联:能攻心则反侧自消,从古知兵非好战;不审势即宽严皆误,后来治蜀要深思。
诸葛亮长得帅人品好有才华,权倾朝野又君臣和睦,恩泽当世又流芳千古,厉害了诸葛丞相
《蜀相》
丞相祠堂何处寻,锦官城外柏森森。
映阶碧草自春色,隔叶黄鹂空好音。
三顾频烦天下计,两朝开济老臣心。
出师未捷身先死,长使英雄泪满襟。

惊世骇俗!“狱神庙慰宝玉”断句竟然错百年
红楼迷案|沈抱书
《红楼梦》读者都知道,红学研究最难逾越的屏障,就是《脂砚斋重评石头记》中有多处脂批涉及“狱神庙”。至今无数红迷朋友仍然坚持后四十回非原著的观点,同样是对狱神庙的误解,笔者有幸不套前人窠臼,向读者阐明“狱神庙”真容。
我们不妨先疏理一下有关“狱神庙”的脂批,《脂砚斋重评石头记》第20回庚辰本眉批:茜雪至狱神庙方呈正文,袭人正文标昌花袭人有始有终,余只见有一次誊清时,与狱神庙、慰宝玉等五六稿,被借阅者迷失,叹叹!丁亥夏。畸笏叟。
【笔者按:“昌”字被红学专家拆为两个字“目曰”,从影印件看明显是错误,标昌是突出善美的意思。第21回贤袭人娇嗔箴宝玉(蒙前回批:然今日之袭人、之宝玉,亦他日之袭人、他日之宝玉也。……何今日之玉犹可箴,他日之玉已不可箴耶?……箴与谏无异也,而袭人安在哉?宁不悲乎!)(蒙前回批:此回袭人有三大功,直与宝玉一生三大病映射。)第21回就是脂批所指“袭人正文”,正文并没有迷失,而是本回标昌花袭人有始有终的内容迷失了。】
【畸笏叟讲:与狱神庙慰宝玉等五六稿被借阅者迷失。请读者注意,古代没有标点符号,正确的断句应该是在“狱神庙”后加一个“、”号,狱神庙是指某一回中本应该有的内容,而慰宝玉是指第34回被父亲痛打后,林黛玉来安慰宝玉,但有部分内容迷失,作者找一借口急匆匆截住了。这才有了五、六稿等。有关“狱神庙”的脂批,各版本均是三个字单列,新校版脂批本作“狱神庙慰宝玉”完全是断句错误。所以主流红学认为宝玉被关狱神庙纯是断句之误造成的迷案。】
第21回有庚辰双行夹批:此意却好,但袭卿辈不应如此弃也。宝玉之情,今古无人可比,固矣。然宝玉有情极之毒,亦世人莫忍为者,看至后半部则洞明矣。此是宝玉三大病也。宝玉有此世人莫忍为之毒,故后文方有“悬崖撒手”一回。若他人得宝钗之妻、麝月之婢,岂能弃而为僧哉?此宝玉一生偏僻处。
【读者请注意,庚辰批里赫然写着:“看至后半部则洞明矣”,这句话铁一样证明了《红楼梦》全书是完成了的。读者如果读过后四十回,与该批后四句对照,是不是完全一致呢?】

第26回有甲戌眉批:狱神庙红玉、茜雪一大回文字惜迷失无稿。庚辰眉批:狱神庙红玉、茜雪一大回文字惜迷失无稿。叹叹!丁亥夏。畸笏叟。【笔者按,甲戌本和庚辰本出现相同评语,但庚辰本墨眉多了署名落款共计八个字。二个版本的先后问题,成为另一个课题。】

第27回(有甲戌侧批:总是追写红玉十分心事。)红玉笑道:“愿意不愿意,我们也不敢说。(甲戌侧批:好答!可知两处俱是主见。)只是跟着奶奶,我们也学些眉眼高低,(甲戌侧批:且系本心本意,狱神庙回内’方见’【二字是现代校补的】)出入上下,大小的事也得见识见识。”
【笔者按,甲戌批校稿时被红学家补入“方见”二字并无依据,夹批同前一句本是连续的,因空间所限批书人分开后注于两侧,本意是:答得好,可见两处都是其主见的体现,且是她本人的心意,狱神庙回内。】
(庚辰夹批:有话,好答,千愿意万愿意之言。)【笔者按,庚辰批与甲戌批虽不同,但意思相近,但没有提及狱神庙。】
庚辰眉批:奸邪婢岂是怡红应答者,故即逐之前良儿,后篆儿,便是确证,作者又不得有也。己卯冬夜。【该批指出小红怎么能是奸邪之人呢,比如良儿和篆儿都是被冤枉的就是例证,作者又没有确切证据。】
庚辰眉批:此系未见抄没、狱神庙诸事,故有是批。丁亥夏畸笏。【此批说批书人因为没看到抄没、狱神庙诸事,才说小红不是奸邪之人的。批书人用此批否定了前批。】
【笔者按,庚辰眉批如果属实,甲戌脂批“书未成芹为泪尽而逝”则明显为假,批书人阐明自己见过八十回后书稿,这与作者仅写完八十回不符。庚辰批是否抄书人另加注不得而知。】
从以上甲戌脂批看,从第28回以后应该有“狱神庙”相关内容出现,但因稿件迷失而缺文,并不一定限于第八十回之后。脂砚和畸笏叟脂评三番五次提及“狱神庙”,可所有版本原文中均未出现过,都说程高本是依据前八十回补续的,同样未出现,是后人认为的“续书人”没看到脂评呢,还是不知道怎么续?“狱神庙”是否是监狱并不好判断,但又无任何史料文献可以否定,这说明什么?蹊跷之事常有两面,因失稿而至人物结局无文可写,可证后四十回是续书的观点纯是后人臆想,没有作者初稿,连作者本人也是续写不了的,脂批可佐证。
笔者根据密码破译结果推理,查明朝监狱制度,州县都有东祠西狱的说法,密码词组是:押狱神神祠庙,分开是:押神祠和狱神庙,押神祠谐音即衙神祠(明代多称土地祠)。不想这一结论已经有学者提出过,与笔者密码法解密不谋而合。
关于“衙神祠”的故事,笔者结合对茜雪和林红玉的解密再深入分析,茜雪影射石昆玉,石昆玉受冤被下苏州衙狱,幸得刚正不阿的袁可立申冤。而林红玉影射洪承畴,洪承畴曾经在刑部行走六年,降清后亦曾在都察院供职,其对监狱必非常熟悉,自然会有些故事,因史料所限,连作者也不知道,要不是稿件迷失,或许我们今天会看到洪承畴不为人知的一面。笔者解密《红楼梦》绝不杜撰,今由石昆玉推测洪承畴与衙神祠有故事,权当一家之言。


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