【内分泌知识轻松学 | 连载NO.67 月经过多（一）诊断】六、月经过多（一）诊断月经过多在中医学是一种月经病，而在PALM-COEIN分类系统中是一种出血模式，是多种疾病的共同症状，可以由一种疾病导致，也可以是多种疾病的表现，它与月经频发、经期延长和不规律月经有同样的诊断流程：1．通过规范查体及影像检查排除非子宫出血。2．通过疾病史和用药史确诊是否为AUB-I。3．通过BBT及性激素检查等确诊是否为AUB-O。4．通过血常规和影像检查结合：①出血特点、家族史推测是否为AUB-C，必要时请血液科会诊；②有子宫内膜高危因素时，需要进行内膜活检，可确诊是否为AUB-M，排除AUB-E及AUB-N；③当子宫存在结构异常，可结合腔镜及其他实验室检查等确诊是否为AUB-P、AUB-A、AUB-L，排除AUB-E、AUB-N。5．因AUB-E缺少特异性的检查方法，往往是其他原因都被排除了后最终归结到此类。6．AUB-N中现有三种疾病较为常见，分别是子宫动静脉畸形、剖宫产瘢痕憩室以及子宫肥大。（1）子宫动静脉畸形，也称为子宫动静脉瘘，是指子宫动脉分支和子宫静脉丛之间形成异常交通，导致动脉血可直接流入静脉内，既往因缺少特异诊断方法，使治疗选择十分困难。它分为先天性与获得性两种，先天性是由于血管在胚胎期即出现发育障碍，血管保持了原始的丛状结构，形成多个大小不一的子宫动静脉畸形，并且常伴有肌肉骨骼异常和盆腔血管畸形，临床相对少见；获得性则由多种原因导致，如多次生产、稽留流产伴感染、刮宫术或剖宫产、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、子宫腔内肿瘤化疗术后等[51, 52]，既可以直接造成子宫动脉与静脉损伤，两者直接对合形成，也可以在动脉与静脉间形成血肿，当血肿机化后，可形成管样或囊样的子宫动静脉畸形，而当血肿范围过大时，可演变为瘤样的子宫动静脉畸形。超声检测是本病的良好筛查方法，特征性改变如：①子宫肌层回声不均匀，内可见管样、囊样或瘤样无回声结构，可表现为蜂窝样；②彩色多普勒超声可见五彩血液，如湖泊样；③血液低阻调整，PSV>0.83m/s；④静脉血液动脉化。有学者研究[53, 54]，使用腹部医学图像可视化系统重建多层螺旋CT制作出的数字化三维模式也可为临床诊疗提供清晰的影像结果。现认为数字化减影血管造影术是确诊的金标准。除与其他AUB原因相鉴别，也要与通过病史和HCG检测等区分是否为滋养细胞肿瘤，通过静脉频谱区分是否为盆腔静脉瘀血综合征，也要与子宫肌层囊肿区别开来，后者在超声下表现为低张的囊样结构，但无血流。临床表现为出血和疼痛，以阴道反复出血常见，尤其在宫腔操作时可表现异常的大量出血，需要入院治疗，同时可伴见盆腔内胀满感、下腹痛、大腿内侧痛、性交痛等。治疗上可分为药物治疗与手术治疗。保守治疗适合于有生育要求，并且出血不多的病人，可给予COC或期待。双侧子宫动脉栓塞术较适合于管样的子宫动静脉畸形[55]，而栓塞术失败、没有生育要求或无法进行密切随访者需要进行子宫切除术。（2）子宫肌层肥大是指子宫的非肿瘤性均匀肿大。妇检子宫如孕6～8周，质地坚韧，较为光整；超声提示肌层厚度超过2.5cm；常由多次生产、慢性子宫炎等导致。临床表现没有特异性，可出现月经过多、经期延长、月经频发，甚至急性AUB。治疗方法以内膜萎缩，减少出血为主，故急性出血时可选择子宫内膜萎缩法，月经过多或慢性出血时可选择恒量全周期萎缩法，COC的效果不是非常确切，需要更多的临床观察支持。（3）子宫憩室[56-58]有先天和后天两种，先天性子宫憩室极罕见，可能与副中肾管发育异常有关，而后天性主要是指剖宫产术后瘢痕憩室，也称为子宫切口憩室（cesarean section scar diverticula，CSD）、剖宫产术后子宫瘢痕缺损（previous ceasarean scar defect，PCSD），中医并无命名，有学者命之为胞宫假腔。剖宫产术后子宫切口愈合不良，在子宫浆肌层形成与宫腔相通的憩室，可表现为经期延长、经间期出血等，可伴有性交后出血、腹痛，甚至导致继发性不孕。在卵泡期经阴道超声检查是检查的良好方法，MRI能够从多个层面了解肌层的中断情况，但价格较昂贵，现宫腔镜检查仍认为是诊断的金标准[57, 59]。治疗上分为药物治疗及手术治疗。药物治疗可选择COC或恒量全周期萎缩法，减少出血时间，同时配合使用中成药，如云南白药或宫血宁胶囊，可减少出血量。手术治疗适合出血明显、药物治疗效果不理想或导致继发不孕的患者。尤昭玲教授以胞宫假腔命名本病[60, 61]，认为金刃损伤胞宫胞脉是基本病因，个体气血不足是次要病因，气虚不摄，热瘀互结是基本病机，治疗给予经验方四花汤（金银花、百合花、玳玳花、木槿花、党参、黄芪、白术、海螵蛸、茜草根、金樱子、石榴皮）益气清热，收敛化瘀，并配合药膳金凤煲，药食并用，以达到收敛疮口、假腔愈合、祛瘀生新和调治经血的治疗目的。
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