#AME资讯# https://t.cn/A6xQTMlE
编者按:腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点,在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟,越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时,对尚存争议的术式或技术展开讨论,既是解疑释难、宣传推广的关键环节,也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。

在《腹腔镜胃肠手术笔记(第一版)》取得圆满成功的基础上,各位编者再度出发,将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记(第二版)》(简称《手术笔记2.0》)。

在《手术笔记2.0》出版前夕,AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中,我们分享了“腹腔镜全胃切除术后重建——半端端吻合”。今天我们带来的是“低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术”(节选),欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。

低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术(节选)

一、术前准备

患者,女,54岁,身高156cm,体重48kg,身体质量指数(BMI):19.7kg/m2,,以“大便带血4年余”为主诉入院。患者4年前开始出现大便带血、量少、不规律,近两日以来,血便加重,量多。肛门指诊:膝胸位3~6点钟方向距肛门约5cm处可触及大小约3cm×2cm肿块、质硬、无压痛、边缘不清,指套血染阳性。肠镜提示:进镜约6cm可见一菜花样肿物,大小约3cm×2cm,触之易出血。病理活检示:腺癌。入院完善相关检查,腹部平扫及增强CT示:直肠管壁不均匀增厚及异常强化,符合直肠癌,左侧盆壁见大小约15mm软组织低密度影,疑淋巴结转移。

经多学科协同诊疗后,考虑到患者左侧孤立肿大淋巴结,影像学资料高度怀疑为癌转移性淋巴结,遂予以手术清扫侧方淋巴脂肪组织。

二、体位、站位及Trocar放置

患者取截石位,头低脚高约15°,左高右低约10°。手术者站于患者右侧,助手站患者左侧,扶镜手站在患者右侧(手术者的左侧)。于脐上约1cm处置入10mm观察Trocar,于阑尾麦氏点处置入12mm主操作Trocar,于右侧平脐旁开10cm处置入5mm辅助Trocar,左侧助手两个5mm Trocar与右侧对称。进行侧方淋巴结清扫时,无须再增设Trocar或改变Trocar位置。

三、术中解剖

(一)输尿管

输尿管走形可分为3个部分:①输尿管腹部;②输尿管盆部;③输尿管精索部。此次手术涉及输尿管主要为输尿管横跨髂动脉及盆部解剖。直肠癌TME(直肠系膜切除术)术后,输尿管清晰可见,呈乳白色,宽约0.5cm,可见其蠕动(图1)。髂内血管的淋巴结脂肪组织与输尿管和下腹下丛组成的结缔组织存在疏松的无血管间隙,侧方清扫时将输尿管和下腹下丛作为左侧清扫的内侧界线(图2)。

(二)髂外动静脉

髂外动脉起源于髂总动脉,平骶髂关节高度分出,沿腰大肌内侧缘下降,于腹股沟韧带的中点深面,经血管腔隙进入股部,移行为股动脉(图3)。髂外静脉负责收纳下肢静脉血及闭孔区静脉血等(图4)。在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中,髂外动静脉常作为侧方清扫的外侧界线(图5)。

(三)髂内动静脉

髂内动脉为短干动脉,长约4cm,于骶髂关节前方由髂总动脉分出后,斜向内下进入盆腔。髂内动脉按其分布,又可分为壁支与脏支(图6)。脏支包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、脐动脉、直肠下动脉以及阴部内动脉等。壁支包括臀上动脉、臀下动脉、骶外侧动脉、髂腰动脉等。髂内静脉收纳同名动脉的静脉血。髂内血管区淋巴结脂肪组织是侧方清扫的重点区域。

(四)脐动脉及膀胱上动脉

脐动脉为髂内动脉终末分支之一,脐动脉在胎儿发育时期,将胎儿体内代谢物运送至胎盘,然后转移至母体的动脉。出生后,脐动脉部分退化闭锁形成脐内侧韧带,部分形成膀胱上动脉,提供膀胱上部分血供(图7)。在清扫脐动脉周围淋巴结脂肪时,注意保护脐动脉及膀胱上动脉。

(五)闭孔神经及血管

闭孔神经,系脊神经之一。发自腰丛,自腰大肌内缘走出后,进入小骨盆,沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆(图8)。闭孔神经支配大腿的内收肌群和闭孔外肌,并分布于大腿内侧面的皮肤。此神经受损害时,其所支配区的运动和感觉发生障碍。在游离闭孔神经时应钝性分离周围脂肪组织,以免超声刀烫伤或直接离断神经。

在处理闭孔静脉时,可以在闭孔入口处用可吸收夹结扎远心端的闭孔静脉及淋巴管,避免术后发生淋巴漏(图9);处理闭孔动脉时,可以在闭孔动脉的近心端结扎或裸化保留(图10)。

(六)直肠中动脉及膀胱下动脉

直肠中动脉及膀胱下动脉起源于髂内动脉,是直肠癌侧方淋巴结转移的最常见的位置,在清扫过程中属于重难点,可保留也可结扎离断。

四、手术步骤

(一)辨认输尿管,打开侧壁腹膜

手术者沿输尿管表面,打开侧壁腹膜,可见输尿管横跨髂外动脉表面。助手右手提起盆壁侧腹膜与手术者的左手对抗牵拉,左手提拉稍远处的腹膜,形成扇形面,暴露视野。扶镜手将输尿管放置水平,维持开腹自然视野(图11)。

(二)裸化髂外血管,明确清扫外侧界

解剖输尿管至髂外血管处,手术者可顺势打开髂外动脉髂,裸化髂外动静脉,明确侧方清扫的外侧界。在清扫髂外血管周围淋巴脂肪组织时,注意髂外动静脉的分支血管,如髂外动脉常有分支供应腰大肌,髂外静脉收纳闭孔区静脉血,必要时利用夹子结扎血管。助手左手协助主刀暴露视野,右手可持腔镜吸引器清理操作区血迹,利于主刀操作。扶镜手将髂外血管竖直即可(图5)。

(三)寻找输尿管与侧方淋巴脂肪组织之间的结缔组织间隙,明确清扫内侧界

输尿管与下腹下神经丛组成的侧方结缔组织与侧方区淋巴脂肪组织形成一个无血管区的间隙,此间隙可作为侧方清扫的内侧边界线。沿着该间隙向远处分离,可见膀胱下动脉穿过,手术中可保留也可结扎该血管。助手右手轻轻牵拉侧方淋巴脂肪组织,与手术者左手形成张力。扶镜手此时将两侧分界线放竖直,便于手术者精细解剖(图2)。

(四)裸化闭孔神经及结扎闭孔血管

保护闭孔神经的最好办法就是将其裸化出来,在直视下清扫其周围淋巴结。主刀在裸化闭孔神经时,注意超声刀的非功能面靠近闭孔神经,功能面的高温会烫伤神经。顺着闭孔神经解剖至闭孔入口处,在此处结扎闭孔静脉及其周围淋巴管,这样可减少淋巴漏。结扎闭孔动脉时可在其起始根部结扎,这样有利于该区域淋巴结清扫。主刀左手可向内侧轻轻牵拉髂内动脉,与助手的左手对抗牵拉,暴露出解剖面。助手的右手可持腔镜吸引器保持操作区域干净(图12)。

(五)裸化髂内血管及其分支并清扫淋巴脂肪组织

髂内血管区域淋巴结清扫是手术的重难点,涉及血管较多且存在血管变异。清扫该区域时,淋巴脂肪组织渗血也较多,主刀可利用腔镜小纱布蘸尽渗血,协助超声刀清扫淋巴结(图13)。

五、经验总结

关于本例手术的经验总结,详见《腹腔镜胃肠手术笔记(第二版)》图书。

M326:

盘前打板顺灏股份,没成交撤了单,后来破板弄了点,犬齿交错。。下午2点醒来加了但只成交了点点。。嘿5.67,吉祥,补个交割单吉祥随后挪点天齐锂业到稀土。。然并卵,广晟还可,就厦门钨业好像软脚虾一样。。

M爪0,不知道什么原因把顺灏股份T出候选池了。。其他爪机崩溃中。。

明天计划看看顺灏股份什么情况,定去留加。中航机电两阳一阴走势,所以呢开吧,午盘后没开的原因都盯在稀土和打板票上了。。没钱了。。但是说好了要买点JJ,所以还要空点钱买,0.3成左右出来?不能再多了。。所以呢。。册那就头大了,首要还是削中长先吧。。又盯着锂了。。怕怕。。

A你要红。。

腾龙智能水冷式氙灯耐候箱简介
一、产品用途

模拟全阳光光谱的氙弧灯来再现不同环境下存在的破坏性光波,可以为科研、产品开发和质量控制提供相应的环境模拟和加速试验。

通过材料试样暴露在氙弧灯的光照及热辐射下进行老化试验,来评价在高温光源作用下某些材料的耐光、耐候性能.主要用于汽车、涂料、橡胶、塑胶、颜料、粘合剂、织物、航空航天、舰艇船舶、电子行业、包装行业等。
本氙灯耐气候试验箱可用于新材料的选择、改变现有材料或评估材料组成变化后耐用性的变化试验,可以很好的模拟在不同环境条件下,材料暴露在阳光下所产生的变化。
二、符合标准
GB/T16422.3 , 15422.1 AATCCM16, ASTM-D4459 ,GBT2423.24等。

三、主要技术参数
1、产品型号:TL-SW-500
2、内箱尺寸: 800*800*800mm(W*D*H)
3、外箱尺寸: 约1400*1310*2010 mm(W*D*H)
4、温度范围:RT+10℃~70℃
5、温度均匀度:±3℃
6、温度精度:±0.1℃
7、湿度范围:亮灯20%~70%RH,黑暗:30%~98%RH
8、湿度精度:±1%RH
9、温湿度传感器:铂金电阻.PT100Ω/MV
10、氙灯辐照强度:紫外线340NM波段,0.35~1.2W/M2;

紫外线300~400NM波段,40~60W
紫外线420NM波段,0.55~1.5W/M2
11、转盘转速:1~3转/分钟
12、转盘直径: Φ600mm
13、灯管数量:1支(Teelong 品牌)
14、灯管寿命: 1200小时左右
15、氙灯功率:6.5KW
16、黑板温度: 亮灯周期 60℃~100℃,黑暗周期40~70℃
17、弧中心至试样的距离:250~300mm,有效暴晒面积5650cm2
18、滤光器类型:日晒过滤片和窗玻璃过滤片和紫外过滤片
19、光照周期时间:0~999H、M、S连续可调
20、降雨时间:0~9999min连续降雨可调
21、降雨周期:1~240min间隔(断)降雨可调
22、喷水周期:18min/102min或12min/48min(喷水时间/不喷水时间)
23、淋雨水压:0.12~0.15Mpa
24、喷水嘴孔径:Ф0.8mm
25、标准样板尺寸:75mm×150mm
26、冷却方式:采用冷水机冷却(标配冷水机一台)
27、水质要求:用纯水或去离子水,用户实验室需提供纯水水路(纯水系统选配)
28、样品架材质:SUS316优质不锈钢条
29、门框:耐高低温老化硅橡胶门密封条
30、电压:380±10%V,50±1%Hz, 功率15KW 三相五线制
25、温度 20℃~28℃

相对温度 ≤85%RH

气压86kPa~106kPa

四、结构与配置
1.整体式结构:由试验箱体、加热/光照/系统/电器控制组成
2.箱体材料:烤漆
3.箱体内胆: SUS304不锈钢板
4.门 :硅橡胶紧迫密封装置
5.样架:全不锈钢制造,试样固定位置可调、标准冲压成型样板
6.控制器:Teelong+PLC可编程触摸屏控制器
7.对流:长轴专用电机


8.设备运行时序控制器
9.黑板温度计BPT或黑标准温度计BST
10.专用滤光器(日晒过滤片或窗玻璃过滤片)
11.辐照度计:智能全自动辐照强度补偿Teelong品牌,自动修正辐照度
12、亮灯效果图

五、设备主要特点
1. 通风冷却装置:试验箱温度通风冷却系统由温控仪自动控制,箱内采用制冷系统降温。
2、控制黑板温度计采用有线传输技术,有效提高了控制精度。
3、采用光纤传输测量氙灯辐射强度,避免因温度原因导致测量值误差的问题。
4、在试样架上安装了黑板温度计BPT或黑标准温度计BST.
5、装置:为了记录每次试验工作时间,设备在操作面板上设有定时器,可对设备时间进行控制,定时结束设备即自动关闭。
6、保护装置:为了使氙弧灯能正常工作,不致损坏,开门氙灯自动熄灭,全机停止工作的保护设施。

六、控制系统

1、控制系统是本设备最为重要系统之一,特采用全触摸屏控制器,综合的电磁兼容设计和人性化的菜单设计,采用了公司自主研发编写的PLC程序及自适应控温技术进行温度控制,使得设备操作完全简单化,解决了以往PID控制技术需要多次参数整定,温度过冲等弊病,控温效果极佳。黑板温度、空气温度、辐照强度、喷水时间、停喷时间、累计辐照能量、测试循环次数均可直接设定和显示。微电脑智能控制,设定温度后,仪表自行控制加热功率,并显示加热状态,控温精确而稳定。超温报警并自动切断加热电源。触摸操作极为人性化,人机对应效果非常理想。

七、制冷系统

1、制冷主要部件选用法国原装进口泰康压缩机,分别采用R404和R23杜邦环保冷媒,该品牌压缩机历经几十年试验使用验证证实是目前全球最稳定的中型设备制冷配件。压缩机为最封闭式,其结构简单,但经久耐用。

2、膨胀阀和电子阀都是制冷系统的主要部件,全部采用丹麦丹佛斯,油分和过滤器都采用美国艾默生,冷冻油选用最好的美国冰熊牌。制冷系统所用管路均采用进口紫铜材料,其优点是柔韧性好,不易断裂,对于制冷系统长期震动的特性拥有最好的避震效果。

八、加热系统
高频使用的加热丝在本系统中至关重要,选材不当的发热管,使用寿命短,极易产生漏斗短路现象,对于高要求的用户来说极为不便和苦恼,并且严重影响生产检验进度。为此本公司研发最新新型陶瓷发热架,陶瓷材料耐高温,绝缘性好,不会产生漏电短路现象,中间穿联德国进口发热丝,线径粗,耐高温,耐干烧。在发热丝中间安插石英玻璃管,其重要功能就是防止发热丝烧红时,发软并下坠而生产发热丝与内箱金属接触产生短路等故障现象。此技术国内首创。

九、加湿系统
加湿管与加热管同样重要,选材不佳可发生漏电短路故障以及湿度加不起来常发设备故障,同时加湿系统分为内部加湿和外部加湿,内部加湿加湿速度快,但也容易带动内箱温度升高,导致控温不稳,精度不高。因此本公司采用外部加湿结构,其优点是速度平稳而对内箱的顺带温度影响很小,从而确保温升平稳,加湿效果理想。最主要的是本公司加湿管采用U型设计外加超温探针孔,发热线也与加热系统的,采用同等进口品牌,确保加湿管使用寿命长,长久耐用。

十、安全保护系统

安全保护系统对使用人员来说最为重要,设置多层保护是保护使用人员的重要措施。
1、线序保护;
2、漏电保护;
3、缺水保护
4、超温保护,异常保护,当设备的某项指标运行异常,设备自动提示报警原因及解决办法,同时暂停设备运行,等待维修人员解决问题后方可运行。


发布     👍 0 举报 写留言 🖊   
✋热门推荐
  • #恋与制作人[超话]##恋与制作人##恋与制作人钟情一吻# “For thy sweet love remembered such wealth brings.
  • うーなはブルゥハワイのかき氷と型抜きよくやってた#健康身体 健康地球 健康生活# 〔健康用語辞典〕双極性障害(そうきょくせいしょうがい)/ Bipolar
  • 初期即使修的挺好,但后期多半还会出现鼻子的畸形出来,所以我们叫它唇裂术后的唇鼻畸形,这种畸形的的修复叫二期修复,一般在鼻子发育定型以后,也就是15岁以后可以考虑
  • 温馨提示:未开通正式权限的学员观望为主,切勿盲目操作,风险自负 】#益学堂##财经##股民#2023年全职股票交易第27天操作,今天继续持有力盛体育,今天这个涨
  • 而才是本剧最大的痛点:女人当全职太太,为了家,为了孩子,没了工作,人老珠黄,而男人十几年如一日享受着妻子的付出,看到妻子那张脸,闻着那油烟味,看着那又丑又老的身
  • 降りようとする清居と、上ろうとする平良に待つ未来そんな致死量を遥かに上回る甘い毒薬を飲ませながら、きちんと平良と清居の心の揺れまで繊細に描いているところに、思わ
  • !!
  • 【案例分析】修复好嘴唇肥厚不对称畸形,他就是满分帅哥!#余文林唇鼻修复# 【术前诊断】:唇畸形【专科情况】:正面观,唇红缘线条不协调,唇红局部肥厚,无明显的唇峰
  • 他说:“凡是人,总有取舍,你取了你认为重要的东西,舍弃了我,这只是你的选择而已。若是选对了一个品行端正的领导,重情重义,不仅你自己的处境会好很多,未来也才能算是
  • “津治通”平台通过运用信息化和大数据手段,打造“基层治理一张网”街道在平台上“吹哨”区属相关部门“报到”让群众家门口的操心事、烦心事、揪心事有人办、马上办、能办
  • 这件事她并没有感觉不妥,也知道楼上楼下的邻居,有一部分也在门外放置了杂物和鞋柜。晚上下班后她和家人聊了一下这个事情,谁都没有发现什么线索,证明这件事是谁干的,虽
  • 如果您收到得释迦表皮纯绿,摸上去硬硬的,多半比较生,需要和苹果、香蕉等装一起放几天(温度要保证在20℃以上)。 再多多搭配一些亮眼的首饰,腮红也使劲儿粉嫩一些今
  • 将以此次考察对接为契机,深化与定州的沟通交流,找准双方合作的契合点,在更高层次、更宽领域开展务实合作,带着更多的资金、更新的技术、更好的项目到定州投资兴业,助推
  • 向这对伟大而又不平凡的夫妻致敬,他们才是新中国的脊梁,才是当下年轻人应该追的星……1998年底,申通快递创始人聂腾飞出车祸死亡,几年后,妻子却嫁给了聂腾飞的司机
  • 《宁安如梦》首发花絮,张凌赫古装养眼,白鹿造型好看,最后眼神犀利,期待这部剧早日到来,期待与姜雪宁相见!当然还是看到这部剧首发的花絮感慨而已,这部剧还官宣了主演
  • 看看有没有你点过赞的】今天(1月17日)2022年“最美浙江人·最美救护人”发布活动在杭州举办,现场公布浙江省红十字应急救护工作成绩突出个人50名,其中现场施救
  • “意念追星”这四个字按在我头上非常贴切 我不接机 不饭拍 不查行程 连周边都极少买 我呢就追追剧 追追综艺或者团综再或者物料 看看微博 打打卡 关注一下他们的动
  • 新学期,家长配合老师,老师支持孩子,一起并肩努力,教育才会更好!老师尽自己的全力帮助、教育每个孩子,他们更懂得孩子心中的想法和发展情况。
  • 轩者,于诗中是为“轩辕黄帝”之义也;承者,有担当者,自能成大事也。 简单直接得令人目眩的“解理之树”长在“原来这么容易之泉”旁边。
  • 1.首先接的是陪玩单不是补分单,一拖双排差二十分封神的局,这里我姑且不评论你说你有自保能力,掉分了是事实,我可以理解,你说我说了包加分,掉分了当时我就说给你补分