曾庆明医案—糖尿病案6(五苓散和理中汤)

一、病案简介
廖某某,男,56岁,蓝领,体型微胖,感冒不多,食睡二便均可。

一诊:2012年4月14日
患2型糖尿病病12年,一直正规用口服降糖西药,控制尚良,且无并发症发生。
近因清明返乡祭祖,伤食劳累,而发热头身痛,血糖飚升至空腹15.9,尿糖++++,尿酮+,有糖尿病酮症酸中毒,西医建议住院用胰岛素,苦于财力,遂只口服西药,同时求治中医。

刻诊:怕冷身重,气短神疲,食纳减少,脸色苍黄失泽,口干喜热饮,得冷则腹泻,微恶风寒、微汗出,头项背腰痛,体温37.9,舌淡胖苔薄润,脉细数不浮,重按无力。
此太阴脾中阳气虚弱兼太阳卫阳不足之证,用理中汤合桂枝汤合五苓散加味治之:党参10干姜10炒白术10苍术10桂枝15白芍15茯苓10泽泻30猪苓15炙甘草10葛根30生姜6片大枣3枚。2剂,每剂煎2次,分2次温服,每4小时服1次,每次服中药后厚衣和啜一小碗热粥,以助药力,2剂药24小服完。并嘱服常规西药。

二诊:2012年4月15日
药后得微汗出,热退痛去、脸色转润,口干稍饮,胃口开,精神振,语声有气,怕冷减轻,腹泻消失,急查空腹血糖恢复到6. 8,舌淡胖,苔薄白而润,脉弦细不数。易附子理中汤合七味白术散和保元汤加减:制附子7.5(加蜜先煎)党参10炒白术30葛根45桂枝10茯苓10生黄芪30藿香5苍术10山药15炙甘草10干姜10生姜6片大枣3枚。14剂,水煎服,服14天。

三诊:2012年4月29日
神振纳增,口干去,语声粗,脸色润,诸症悉去,舌稍淡胖苔薄白,脉弦细。理中汤合玉液汤合保元汤加减:党参10干姜10炒白术30苍术10葛根45桂枝10生黄芪30山药30芡实10天花粉15鸡内金10知母10:14剂,水煎服,早晚服煎剂,中午服理中丸,共服21天。
2013年7月6日:信息告降糖、降压西药遵医嘱照服,中药也每月10剂服15天,迄今血糖与血压控制良好,食睡二便以及精力与体力均佳。予三诊原方合和玉锁丹(《杨氏家藏方》):加鹿角胶、龟甲胶、枸杞、白人参、煅龙骨、莲花蕊、炙乌肉、莲子肉,黄精,鬼羽箭。共为水丸,每服4克,每天3次,3个月一个疗程,隔2个月服一疗程。

2014年12月底来微信告:中西药丸同时服用,血糖、血压和血脂均控制良好。
病案分析
本案病机在太阴与太阳虚不能化精蒸津,因而要对案中的五苓散和理中汤深加探究。
《素问,脏气法时论》“脾病者,身重善饥”和《灵枢,本脏篇》“脾脆……善病消渴”,说的就是脾病消渴。而“脆”者,月字旁加卒也,实指脾之副脏,即胰腺。说明胰腺分泌胰岛中以降血糖的功能是脾主运化功能的的一部分。因此,脾虚是糖尿病的发病基础,理论上说名正言顺。另外,针对过食肥甘,《内经》提出“治之以兰,除陈气也”,恰是健脾燥湿,以除血中痰湿的治疗方法。选什么方呢?本案选五苓散和理中汤。

1、五苓散应用指征之一是口渴
糖尿病的早期或血糖控制不佳时,口渴多半是常见症状,而口渴消除了,血糖也就相应下降了。因此,治疗上可以从口渴入手。

如何治渴,有清阳明胃气、滋少阴肾水、温太阳寒水等。本案要强调的是温健太阴脾气,同时温化太阳寒水。两擅其功者,五苓散当之无愧。

对于五苓散,大家容易关注其所治的“小便不利”,而易忽略“口渴”。通读《伤寒论》原文,仲景从来都是二证并重,或只重“口渴”。如“脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”(71),“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”(72),“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之”(161)等都是小便不利和口渴并重的。而“中风发热,六七日不解,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”(74)和“藿乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不欲饮水者,理中丸主之”以及“假令脐下有悸,吐涎沫而癫眩者,此水也,五苓散主之”,均未及小便不利。说明即便没有小便不利,只要见到脾虚气不化津之口渴,就是五苓散适应症。所以,本案首诊根据“口干喜热饮”和“舌淡胖苔薄润,脉细数不浮,重按无力”等脾虚不布津液脉症,就用五苓散,是有其理由的。

笔者对于喜热饮,或饮不甚多的糖尿病,口干常以五苓散合理中汤或真武汤或附子汤或四逆汤。阳回津守,不仅口干消,而且血糖降。

2、理中丸(汤)是治疗太阴糖尿病基础要方
本案的“怕冷身重”和“得冷则腹泻是揭示的是太阴脾阳不足;而“微恶风寒、微汗出,体温37.9”则又是太阳中风卫阳不足的表现,总归是太阴脾阳不足。因此理中汤合桂枝汤是对证之方。首诊用桂枝汤调和营卫、解表退烧好理解,但理中丸始终都用则宜细究。

分析仲景“自利不渴者属太阴”和“自利而渴者属少阴”。说明阳气虚弱也是引起口渴的主要病机。轻者病在太阴气虚,重者病在少阴阳虚。当太阴气虚明显而出现口渴时,理中汤方后加减说“渴欲得水者,加术前足成前四两半”(385)。可见,理中汤用治口渴时,主要靠加大白术用量来实现。

究其理,《侣山堂类辨·消渴》说“有脾不能为胃长其津液,肺不能通调水道而为消渴者,人但知以凉药治渴,不知脾喜燥而肺恶寒,以燥脾之药治之,水液上升,即不渴也”。《证治汇补》也说“脾胃气虚,不能交媾水火,变化津液而渴”;《类证治裁》则发现“小水不臭反甜者,此脾气上脱,此症最重”,说明小便之甜乃脾不散精。所以张锡纯说“消渴一证,皆起于中焦而及于上下”,三焦之中把太阴脾所处的中焦摆上最重要的病机位置。即便是善于用益气阴、活血化瘀和降糖药的近贤施今墨也重升发脾胃阳气,论及“倘仅用苦寒、甘寒以折之,则中焦之结不开”。《本草通玄》则直接把健脾治渴之功,归于白术健脾除浊。说“补脾胃之药,更无出其右者……土旺则清气善升,精微上奉,而浊气善除”,浊气除则津气布。这些表述虽异,但健太阴脾气,祛太阴浊气、布太阴津气则一,脾健津布,则口渴自除。

因此,理中汤是治疗太阴脾中阳气不足的一首基础要方,而方中白术则是治疗气虚糖高的一员干将。临床上,不论理中汤或七味白术散或真武汤,白术都必须30克起步,少则无功。

白术作为降糖健将,不独在理中丸,许多降糖名方,如脾气虚为主的七味白术散、脾虚夹湿的参苓白术散、脾虚兼有肾虚的玉液汤等,白术都是不可或缺的。

王洪图讲黄帝内经(完整版80讲)
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目录:
王洪图讲黄帝内经01《黄帝内经》简介.rmvb
王洪图讲黄帝内经02《黄帝内经》的成书、流传.rmvb
王洪图讲黄帝内经03《黄帝内经》学术体系得结构、形成.rmvb
王洪图讲黄帝内经04《黄帝内经》学术体系的特点、价值.rmvb
王洪图讲黄帝内经05 阴阳五行概述.rmvb
王洪图讲黄帝内经06 素问﹒ 阴阳应象大论(二).rmvb
王洪图讲黄帝内经07 素问﹒ 阴阳应象大论(三).rmvb
王洪图讲黄帝内经08 素问﹒ 阴阳应象大论(四).rmvb
王洪图讲黄帝内经09 素问﹒ 阴阳应象大论(五).rmvb
王洪图讲黄帝内经10 素问﹒ 阴阳应象大论(六).rmvb
王洪图讲黄帝内经11 素问﹒ 阴阳应象大论(七).rmvb
王洪图讲黄帝内经12 素问﹒ 阴阳应象大论(八).rmvb
王洪图讲黄帝内经13 素问﹒ 藏气法时论(二).rmvb
王洪图讲黄帝内经14 素问﹒ 藏气法时论(三).rmvb
王洪图讲黄帝内经15 藏象概述.rmvb
王洪图讲黄帝内经16 素问﹒ 灵兰秘典论(二).rmvb
王洪图讲黄帝内经17 素问﹒ 灵兰秘典论(三).rmvb
王洪图讲黄帝内经18 素问﹒ 六节藏象论(二).rmvb
王洪图讲黄帝内经19 素问﹒ 六节藏象论(三).rmvb
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王洪图讲黄帝内经21 素问﹒ 五藏别论(三).rmvb
王洪图讲黄帝内经22 素问﹒ 经脉别论(二).rmvb
王洪图讲黄帝内经23 素问﹒ 太阴阳明论(一).rmvb
王洪图讲黄帝内经24 素问﹒ 太阴阳明论(二).rmvb
王洪图讲黄帝内经25 灵枢﹒ 本神(一).rmvb
王洪图讲黄帝内经26 灵枢﹒ 本神(二).rmvb
王洪图讲黄帝内经27 灵枢﹒ 本神(三).rmvb
王洪图讲黄帝内经28 灵枢﹒ 营卫生会(二).rmvb
王洪图讲黄帝内经29 灵枢﹒ 营卫生会(三).rmvb
王洪图讲黄帝内经30 灵枢﹒ 营卫生会(四).rmvb
王洪图讲黄帝内经31 经络概述.rmvb
王洪图讲黄帝内经32 素问﹒ 骨空论(二).rmvb
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王洪图讲黄帝内经39 素问﹒ 玉机真藏论(三).rmvb
王洪图讲黄帝内经40 素问﹒ 举痛论(二).rmvb
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王洪图讲黄帝内经42 素问﹒ 调经论(三).rmvb
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王洪图讲黄帝内经44 素问﹒ 至真要大论(二).rmvb
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#汕尾身边事# 【海丰西部四镇居民将转深圳户籍,更意想不到的是……】“深圳的一个新发展机遇就是深汕特别合作区,即汕尾划了486平方公里给深圳规划和发展,目前我们正在规划专线高铁和高速公路直通这里,这个地方的居民也要全部转成深圳户籍。 ” 8月22日,深圳市副市长王立新在2018第四届中国智慧城市国际博览会的重要活动“粤港澳大湾区国际论坛”上透露了这一重磅消息。

深汕特别合作区最新动作

区内居民有望全部转成深圳户籍

8月22日,深圳市政府副市长王立新在一论坛上表示,作为粤港澳大湾区的重要引擎,深圳有很多发展机遇,比如说深汕特别合作区。

广东省在汕尾划了486平方公里给深圳进行规划和发展,这在国内还比较罕见,我们叫它“飞地经济”。我们正在规划一条专线高铁和高速公路直通深汕合作区,这个地方的居民要全部转成深圳户籍。

深汕特别合作区简介。南都记者 赵炎雄摄

由于规划未明确、体制未理顺等原因,深汕特别合作区的发展一度不尽如人意,到了今年,深汕特别合作区正式被确立为深圳第“10+1”区。在深圳市统计局今年4月中旬发布的《2017年国民经济和社会发展统计公报》中,去年合作区的GDP首次纳入深圳GDP中。

深汕特别合作区

深汕特别合作区位于汕尾市海丰县,距广州200公里、深圳60公里、香港82海里,包括鹅埠、小漠、鲘门、赤石四镇,总面积468.3平方公里。

2011年2月11日,广东省委、省政府批复《深汕(尾)特别合作区基本框架方案》,正式成立深汕特别合作区。

自2017年,深圳开始紧锣密鼓地开展合作区的建设和管理工作,全面接手主导工作。在深圳市统计局今年4月中旬发布的《2017年国民经济和社会发展统计公报》中,去年合作区的GDP首次纳入深圳GDP中。

2018年上半年,深圳市委办公厅、市政府办公厅发布实施《关于深圳市组织实施深汕特别合作区机制体制调整的工作方案》。《方案》强调要将合作区作为深圳市一个重要的经济功能区,按“10+1”(深圳市10个区+深汕特别合作区)模式给予全方位的政策和资源支持。

深汕合作区和周边其他城市的道路联通网络也在加速建设。根据合作区官网上的消息,今年8月3日,广铁集团广州工程建设指挥部指挥长、广汕公司总经理陈树青率队赴合作区协调推进广汕铁路深汕站建设事宜,并表示,将与各方加强沟通联系,共同推动广汕铁路尽早建成,让高铁成为深汕特别区新城建设发展的“助推器”。

广汕铁路是设计时速为350公里/小时的客运专线,自广州新塘站引出,将在深汕特别区赤石片区的新城未来中心区内设立深汕站。广汕铁路建成后,将实现广州与深汕特别区间的一小时内互达,并将与已通车的厦深高铁和拟规划建设的深汕高铁组成深汕特别区的高铁体系。

深汕特别合作区最新动作 交通加速!

在今年4月份,南都记者走访了深汕特别合作区。从深圳市中心出发,走沈海高速,或者惠深沿海高速转沈海高速,约120公里的路程,在白云仔收费站下高速,就进入了324国道,“深汕特别合作区欢迎您”的招牌随即映入眼帘。

324国道是目前串联起深汕特别区鹅埠镇、小漠镇、鲘门镇、赤石镇四镇的公路交通大动脉,但这不能满足未来发展的交通需求。

深汕合作区G324国道鹅埠镇路段。南都记者 赵炎雄 摄

目前道路交通承载力显然不够应付发展所需

①  每到节假日,从深圳出发到深汕特别合作区,部分路段和节点容易拥堵。

②  从深圳搭乘厦深铁路的列车到鲘门站,是到达合作区的另一种方式,但该线路运力紧张,节假日一票难求。

③  鲘门站一带公共交通不便,鲜见出租车,公交车不多,滴滴也少见,摩的和三轮车是最现实的选择。

④  即便是不堵车,从深圳市中心区驱车至深汕特别区也要1个半至2个小时。

因此,完善深汕特别区内外交通以应对现时和未来发展所需是重中之重的工作。

而今年6月份传来消息

于2017年7月份动工的广汕铁路,其中原本规划的赤石站已经改名深汕站。

深汕站(原汕尾赤石站)

位于广东省深汕特别合作区中心区东部,汕尾市西部,鲘门街道北部,未来将是深汕特别合作区最大的交通枢纽站。

➤  广汕铁路建成后,将实现广州与深汕特别区间的一小时内互达,并将与已通车的厦深高铁和拟规划建设的深汕高铁组成深汕特别区的高铁体系。

除了目前已有的高速公路和高铁

根据王立新的透露,还将规划一条专线高铁和高速公路直通深汕合作区。专家分析,打通了交通命脉以后,深汕特别合作区的发展进程将会进入“超车道”。

深圳落户秒批

据悉,2017年深圳常住人口1252.83万人,比上年末增加55.08万人。其中常住户籍人口434.72万人,增长11.3%,占常住人口比重34.7%;常住非户籍人口818.11万人,增长1.4%,占比重65.3%。

近几年,深圳大力吸引人次,放宽落户条件,今年对高校毕业生落户秒批。若深汕特别合作区内所有居民转成深圳户籍,今年深圳户籍人口将进一步增加。 https://t.cn/R2dUBW9


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