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保险用得最多的拒赔理由:“既往症”

时间:2022年6月24日

地址:深圳市南山区人民法院

我代理的是保险公司(被告),原告为患者也是一名律师

案情:原告于2020年9月投保了被告《**重大疾病保险》,保险金额**万元,保险有效期截止2021年5月底。原告于2021年5月在某医院确诊**癌,并要求被告支付保险金**万元,经被告审核后于2021年7月向原告出具了《拒赔通知书》,理由是“投保前疾病或既往症”。原告于是将被告起诉至人民法院诉请被告支付保险金。

原告:
有利条件:1、原告确诊日在保险有效期范围内,既不是在投保前已经确诊,也不是在有效期届满后确诊。2、原告处于弱势地位。
不利条件:1、原告提交了不利于自己的证据。2、保险合同有免责条款,原告需对于既往症需尽到告知义务。

被告:与原告条件相反

中性条件:保险条款对于“既往症”没有明确约定,处于模糊状态,从各自的角度可以得出不同的理解,这就给律师以发挥的空间。

办案过程:最开始我是觉得这个案件我方是必输的,委托人就给了份保险条款,除此之外再没有提供任何证据。但在收到法院寄来的原告提供的证据后发现原告提供了两份体检报告和一份确诊报告,一份体检报告显示在2015年原告相同部位已经出现了异常,第二份体检报告为非正规医院出具并无说服力,关键在于2021年的确诊报告,原告本意向用来证明其已经罹患**癌且确诊在保险期内,被告理应支付**万保险金,但原告却忽视了该确诊报告对于入院情况的描述,该部分描述为相同部位在4年多以前已经出现异常情况加重的现象。庭审时原告明显没有仔细留意到这部分内容,应对很慌乱。

原告主张:原告在投保前并未确诊保险条款列明的疾病且原告确诊是在保险期内,保险公司理应理赔。

我方主张:原告自己提交的证据显示原告早在2015年相同部位就已经出现了异常,2017年异常加重,直到2021年确诊,从出现异常到异常加重到最后确诊,这里存在一条清晰的疾病从无到有的发展脉络,且原告对于整个过程是知晓的。原告对于既往症有告知义务,保险合同约定了相应的免责条款,原告在投保前并未告知,我方应免责。

案件前景:这个案件关键在于对”既往症“怎么理解,是理解为投保前确诊保险条款列明的疾病,还是理解为投保前存在该疾病确诊前的异常症状,保险条款没有明确约定,这就在于法官行使自由裁量权了。

题外话:原告所患的**癌是一种常见的癌症,恶性程度较低,手术后大多预后良好,从庭审现场来看,原告恢复不错。庭审时是相对方,庭审后祝福她。

附庭审时画面


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