【#武汉职工医保将有重大变化#，正征求意见】参保人员普通门诊费用纳入医保报销；调整个人账户计入办法；
在信息系统支持允许情况下，个人账户可用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用；
15日，武汉市医保局网站发通知，就《武汉市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则（征求意见稿）》（以下简称《实施细则》）公开征求意见。
《实施细则》共有5章37条，包括总则、个人账户管理、门诊共济保障待遇、医药服务管理和监督、附则等内容，公示时间为2022年7月15日至7月24日。
欢迎有关单位和个人提出修改意见，来函请发送到：1471175559@qq.com，邮件主题请注明“门诊共济保障机制实施细则意见反馈”。
● 关于个人账户调整。
一是建立解决个人账户门诊保障能力不足的问题，将参保人员普通门诊费用纳入医保报销，实现门诊就医有基本医保报销和个人账户支付双重保障。二是调整个人账户计入办法，在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一定比例和个人缴费的全部，转变为只划入个人缴费部分。退休人员个人账户计入调整为按统筹地区改革当年养老金平均水平2%左右定额划入。改革个人账户划入比例后，增加的资金全部进入职工医保普通门诊统筹基金，原则上全部用于职工门诊保障，用人单位和参保人员不再另行缴费。
● 关于个人账户支付范围问题。
个人账户除了不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医保保障范围的支出外，在信息系统支持允许情况下，可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。同时，探索个人账户用于本人以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等个人缴费。对于出国、出境定居的参保人员，个人账户余额经本人申请可支付给本人；参保职工去世的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。
● 关于职工医保普通门诊统筹医疗待遇问题。
在一个保险年度内，参保人普通门诊就医发生的符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》《湖北省基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准目录》的医疗费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围。普通门诊统筹基金支付设立起付标准和年度支付限额。一个保险年度内，在职人员起付标准700元，退休人员500元；在职人员年度支付限额为3500元，退休人员年度支付限额为4000元。门诊统筹年度支付限额在一个保险年度内有效，不滚存、不累计。
在一个保险年度内，普通门诊统筹基金起付标准以上和年度支付限额以下的费用，由普通门诊统筹基金和个人按下列规定比例分别负担：在三级定点医疗机构的, 统筹基金支付比例50%，个人支付比例50%；在二级定点医疗机构的, 统筹基金支付比例60%，个人支付比例40%；在一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）的，统筹基金支付比例80%，个人支付比例20%。退休人员个人支付比例为在职人员个人支付比例的80%。
提高基层医疗机构的支付比例，目的是鼓励参保人在基层就近首诊，缓解就医难的问题。考虑到退休人员常见病、多发病、慢性病的患病率比年轻人高，医疗需求更大，本次改革也关注退休人员的保障，报销政策进一步向退休人员倾斜。
● 关于医保基金不予支付范围问题。
下列医疗费用不纳入普通门诊统筹基金支付范围：医疗保险基金支付范围外的医疗费用；使用医疗保险基金支付范围内的药品和诊疗服务项目，应当由个人先行负担的费用；参保人在患病住院期间发生的门诊医疗费用；参保人所在单位或个人欠缴基本医疗保险费（含补缴费用）期间发生的医疗费用；参保人未在定点医疗机构发生的医疗费用；普通门诊处方在定点零售药店外配发生的医疗费用；参保人治疗门诊重症（慢性）疾病发生的医疗费用；不符合基本医疗保险规定的其他费用。
● 关于医保结算方式问题。
参保人在定点医疗机构普通门诊就医，凭个人医保电子凭证或社会保障卡结算个人负担费用；普通门诊统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算。异地安置人员在安置地发生的普通门诊医疗费用，因特殊情况未能实现直接结算的，应于次年第一季度将身份证复印件、门诊病历、费用收据、费用明细资料送达参保辖区医疗保险经办机构审核结算。
● 关于支持定点药店和网上医药服务结算的问题。
我市逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持参保人凭本细则第十四条规定的定点医疗机构开具的外配处方在符合条件的定点零售药店配药、结算。参保人员外配购药的支付比例按为其出具处方的定点医疗机构级别执行。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
● 关于医保基金使用监督管理问题。
通过加强协议管理和日常监管，依据基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、政策和规定，对定点医疗机构和参保人医保领域范围内的诊疗行为进行监管。
● 关于政策调整的问题。
普通门诊统筹基金起付标准、基金支付比例和年度支付限额的调整，由市医疗保障行政部门会同市财政部门，根据基金的收支情况提出方案，报市人民政府批准后执行。逐步调整完善门诊重症（慢性）疾病病种范围，探索由病种保障向费用保障过渡。适时调整住院起付线标准，做好普通门诊统筹与住院统筹间的政策衔接。根据筹资标准的提高适时调整城乡居民医保门诊统筹最高支付限额，逐步提高保障水平。
在信息系统支持允许情况下，个人账户可用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用；
15日，武汉市医保局网站发通知，就《武汉市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则（征求意见稿）》（以下简称《实施细则》）公开征求意见。
《实施细则》共有5章37条，包括总则、个人账户管理、门诊共济保障待遇、医药服务管理和监督、附则等内容，公示时间为2022年7月15日至7月24日。
欢迎有关单位和个人提出修改意见，来函请发送到：1471175559@qq.com，邮件主题请注明“门诊共济保障机制实施细则意见反馈”。
● 关于个人账户调整。
一是建立解决个人账户门诊保障能力不足的问题，将参保人员普通门诊费用纳入医保报销，实现门诊就医有基本医保报销和个人账户支付双重保障。二是调整个人账户计入办法，在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一定比例和个人缴费的全部，转变为只划入个人缴费部分。退休人员个人账户计入调整为按统筹地区改革当年养老金平均水平2%左右定额划入。改革个人账户划入比例后，增加的资金全部进入职工医保普通门诊统筹基金，原则上全部用于职工门诊保障，用人单位和参保人员不再另行缴费。
● 关于个人账户支付范围问题。
个人账户除了不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医保保障范围的支出外，在信息系统支持允许情况下，可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。同时，探索个人账户用于本人以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等个人缴费。对于出国、出境定居的参保人员，个人账户余额经本人申请可支付给本人；参保职工去世的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。
● 关于职工医保普通门诊统筹医疗待遇问题。
在一个保险年度内，参保人普通门诊就医发生的符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》《湖北省基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准目录》的医疗费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围。普通门诊统筹基金支付设立起付标准和年度支付限额。一个保险年度内，在职人员起付标准700元，退休人员500元；在职人员年度支付限额为3500元，退休人员年度支付限额为4000元。门诊统筹年度支付限额在一个保险年度内有效，不滚存、不累计。
在一个保险年度内，普通门诊统筹基金起付标准以上和年度支付限额以下的费用，由普通门诊统筹基金和个人按下列规定比例分别负担：在三级定点医疗机构的, 统筹基金支付比例50%，个人支付比例50%；在二级定点医疗机构的, 统筹基金支付比例60%，个人支付比例40%；在一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）的，统筹基金支付比例80%，个人支付比例20%。退休人员个人支付比例为在职人员个人支付比例的80%。
提高基层医疗机构的支付比例，目的是鼓励参保人在基层就近首诊，缓解就医难的问题。考虑到退休人员常见病、多发病、慢性病的患病率比年轻人高，医疗需求更大，本次改革也关注退休人员的保障，报销政策进一步向退休人员倾斜。
● 关于医保基金不予支付范围问题。
下列医疗费用不纳入普通门诊统筹基金支付范围：医疗保险基金支付范围外的医疗费用；使用医疗保险基金支付范围内的药品和诊疗服务项目，应当由个人先行负担的费用；参保人在患病住院期间发生的门诊医疗费用；参保人所在单位或个人欠缴基本医疗保险费（含补缴费用）期间发生的医疗费用；参保人未在定点医疗机构发生的医疗费用；普通门诊处方在定点零售药店外配发生的医疗费用；参保人治疗门诊重症（慢性）疾病发生的医疗费用；不符合基本医疗保险规定的其他费用。
● 关于医保结算方式问题。
参保人在定点医疗机构普通门诊就医，凭个人医保电子凭证或社会保障卡结算个人负担费用；普通门诊统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算。异地安置人员在安置地发生的普通门诊医疗费用，因特殊情况未能实现直接结算的，应于次年第一季度将身份证复印件、门诊病历、费用收据、费用明细资料送达参保辖区医疗保险经办机构审核结算。
● 关于支持定点药店和网上医药服务结算的问题。
我市逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持参保人凭本细则第十四条规定的定点医疗机构开具的外配处方在符合条件的定点零售药店配药、结算。参保人员外配购药的支付比例按为其出具处方的定点医疗机构级别执行。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
● 关于医保基金使用监督管理问题。
通过加强协议管理和日常监管，依据基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、政策和规定，对定点医疗机构和参保人医保领域范围内的诊疗行为进行监管。
● 关于政策调整的问题。
普通门诊统筹基金起付标准、基金支付比例和年度支付限额的调整，由市医疗保障行政部门会同市财政部门，根据基金的收支情况提出方案，报市人民政府批准后执行。逐步调整完善门诊重症（慢性）疾病病种范围，探索由病种保障向费用保障过渡。适时调整住院起付线标准，做好普通门诊统筹与住院统筹间的政策衔接。根据筹资标准的提高适时调整城乡居民医保门诊统筹最高支付限额，逐步提高保障水平。
【深圳市福田区新型冠状病毒肺炎疫情防控指挥部通告（第222号）】
第222号《通告》的相关问答
↓↓↓
[话筒]Q1：为何此次划定的是高、中、低风险区，与此前的封控区、管控区、防范区是什么关系？
答：按照国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组《新型冠状病毒肺炎防控方案（第九版）》规定，疫情发生后，为有效处置疫情，划定高、中、低风险区，实行相应的防控措施，不再划定“封控区、管控区、防范区”。
[话筒]Q2：高、中、低风险区的范围是如何划定的？
答：主要根据病例和无症状感染者的活动轨迹和疫情传播风险大小，经专家组研判和相关审批程序划定。具体综合考虑以下因素：
●病例和无症状感染者居住条件、居住环境、居住地周边的自然屏障；
●区域内人群防护情况、人群聚集情况、病例和无症状感染者与其他人员接触的频繁程度；
●病例和无症状感染者工作、活动的时间、范围以及相关场所的密闭性、通风情况；
●疫情发现后开始调查时间的间隔长短等。
因此，根据不同病例的实际情况，高、中、低风险区范围的大小不尽相同。
[话筒]Q3：高、中、低风险区分别实行什么样的防控措施？
答：《新型冠状病毒肺炎防控方案（第九版）》对高、中、低风险区的防控措施作了详细规定，主要内容如下。
高风险区：采取“足不出户、上门服务”的防控措施。防止人员外出流动，严格做到足不出户，对因就医等确需外出人员，须经社区防控办公室协调安排，实行专人专车，全程做好个人防护，落实闭环管理。居家时做好环境消毒、居室通风等措施。核酸检测由社区安排每天上门采样。
中风险区：采取“人不出区、错峰取物”的防控措施。市民群众原则上居家，在严格落实个人防护的前提下，每天每户可安排1人，按照“分时有序、分区限流”方式，至指定区域购买或无接触式领取网购物品。对因就医等确需外出的人员，由社区防控办公室出具证明并做好审核登记。居家时做好环境消毒、居室通风等措施。核酸由社区安排每天上门采样，有条件的也可在楼下有序分批开展。
低风险区：采取“个人防护、避免聚集”的防控措施，主要如下：
●区域内各类人员由社区安排开展核酸检测“一天一检”。
●倡导区域内人员非必要不离开本区域，跨市流动须持48小时内核酸检测阴性证明。加强火车站、公路等出入区域交通关口管控，做好测温、查证、验码等工作。
●减少外出、不聚集、不扎堆，外出时做好个人防护。
●区域内的批发市场和卡拉OK、棋牌室、影剧院、网吧、歌厅、酒吧、台球厅、博物馆、图书馆、健身场所、室内游泳馆、洗浴中心、美容美发、养生理疗等室内公共场所，实行预约、错峰、限流、测温、登记、戴口罩等防疫措施，控制餐馆、公共食堂经营规模和营业时间，必要时暂停堂食。
上述措施由所在街道、社区具体组织实施。
[话筒]Q4：高、中、低风险区的调整条件分别是什么？
答：根据《新型冠状病毒肺炎防控方案（第九版）》规定，高风险区连续7天无新增感染者降为中风险区，中风险区连续3天无新增感染者降为低风险区。中风险区连续7天无新增感染者降为低风险区。
[话筒]Q5：为何部分居民会被赋黄码？
答：流调显示，病例在生活和活动中同时空接触人员较多，存在一定传播风险，因此对同时空人员采取居家健康监测“赋黄码，核酸3天3检”的措施。为了做好疫情防控，对被赋黄码人员带来的不便，我们深表歉意，也特别感谢广大市民朋友的理解和配合。我们将同时增加配置黄码采样点，为被赋黄码市民做好服务保障，黄码采样点请查询“健康福田”微信公众号。对赋黄码问题若有疑问，可致电19166251257联系咨询。（来源：深圳市福田区新型冠状病毒肺炎疫情防控指挥部办公室）
第222号《通告》的相关问答
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[话筒]Q1：为何此次划定的是高、中、低风险区，与此前的封控区、管控区、防范区是什么关系？
答：按照国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组《新型冠状病毒肺炎防控方案（第九版）》规定，疫情发生后，为有效处置疫情，划定高、中、低风险区，实行相应的防控措施，不再划定“封控区、管控区、防范区”。
[话筒]Q2：高、中、低风险区的范围是如何划定的？
答：主要根据病例和无症状感染者的活动轨迹和疫情传播风险大小，经专家组研判和相关审批程序划定。具体综合考虑以下因素：
●病例和无症状感染者居住条件、居住环境、居住地周边的自然屏障；
●区域内人群防护情况、人群聚集情况、病例和无症状感染者与其他人员接触的频繁程度；
●病例和无症状感染者工作、活动的时间、范围以及相关场所的密闭性、通风情况；
●疫情发现后开始调查时间的间隔长短等。
因此，根据不同病例的实际情况，高、中、低风险区范围的大小不尽相同。
[话筒]Q3：高、中、低风险区分别实行什么样的防控措施？
答：《新型冠状病毒肺炎防控方案（第九版）》对高、中、低风险区的防控措施作了详细规定，主要内容如下。
高风险区：采取“足不出户、上门服务”的防控措施。防止人员外出流动，严格做到足不出户，对因就医等确需外出人员，须经社区防控办公室协调安排，实行专人专车，全程做好个人防护，落实闭环管理。居家时做好环境消毒、居室通风等措施。核酸检测由社区安排每天上门采样。
中风险区：采取“人不出区、错峰取物”的防控措施。市民群众原则上居家，在严格落实个人防护的前提下，每天每户可安排1人，按照“分时有序、分区限流”方式，至指定区域购买或无接触式领取网购物品。对因就医等确需外出的人员，由社区防控办公室出具证明并做好审核登记。居家时做好环境消毒、居室通风等措施。核酸由社区安排每天上门采样，有条件的也可在楼下有序分批开展。
低风险区：采取“个人防护、避免聚集”的防控措施，主要如下：
●区域内各类人员由社区安排开展核酸检测“一天一检”。
●倡导区域内人员非必要不离开本区域，跨市流动须持48小时内核酸检测阴性证明。加强火车站、公路等出入区域交通关口管控，做好测温、查证、验码等工作。
●减少外出、不聚集、不扎堆，外出时做好个人防护。
●区域内的批发市场和卡拉OK、棋牌室、影剧院、网吧、歌厅、酒吧、台球厅、博物馆、图书馆、健身场所、室内游泳馆、洗浴中心、美容美发、养生理疗等室内公共场所，实行预约、错峰、限流、测温、登记、戴口罩等防疫措施，控制餐馆、公共食堂经营规模和营业时间，必要时暂停堂食。
上述措施由所在街道、社区具体组织实施。
[话筒]Q4：高、中、低风险区的调整条件分别是什么？
答：根据《新型冠状病毒肺炎防控方案（第九版）》规定，高风险区连续7天无新增感染者降为中风险区，中风险区连续3天无新增感染者降为低风险区。中风险区连续7天无新增感染者降为低风险区。
[话筒]Q5：为何部分居民会被赋黄码？
答：流调显示，病例在生活和活动中同时空接触人员较多，存在一定传播风险，因此对同时空人员采取居家健康监测“赋黄码，核酸3天3检”的措施。为了做好疫情防控，对被赋黄码人员带来的不便，我们深表歉意，也特别感谢广大市民朋友的理解和配合。我们将同时增加配置黄码采样点，为被赋黄码市民做好服务保障，黄码采样点请查询“健康福田”微信公众号。对赋黄码问题若有疑问，可致电19166251257联系咨询。（来源：深圳市福田区新型冠状病毒肺炎疫情防控指挥部办公室）
#小编帮问# 【生育医疗费报销标准、医保范围，官方解答→】（全媒体记者：林涛）
网友：城乡居民生育医疗费报销标准是多少？
秦皇岛市医疗保障局：依法合规生育的参保女性，可享受生育医疗待遇。生育医疗费用实行定额结算，结算标准为：顺产（含侧切、吸引产等）500元，剖宫产1000元。已享受职工生育保险待遇的不再享受城乡居民生育医疗待遇。
网友：哪些医疗费用不能纳入城乡居民医保基金支付范围？
秦皇岛市医疗保障局：
（1）应当从工伤保险基金中支付的。
（2）应当由第三人负担的。
（3）应当由公共卫生负担的。
（4）在境外就医的。
（5）体育健身、养生保健消费、健康体检费用。
（6）国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可作临时调整。https://t.cn/A6aOCYjU
网友：城乡居民生育医疗费报销标准是多少？
秦皇岛市医疗保障局：依法合规生育的参保女性，可享受生育医疗待遇。生育医疗费用实行定额结算，结算标准为：顺产（含侧切、吸引产等）500元，剖宫产1000元。已享受职工生育保险待遇的不再享受城乡居民生育医疗待遇。
网友：哪些医疗费用不能纳入城乡居民医保基金支付范围？
秦皇岛市医疗保障局：
（1）应当从工伤保险基金中支付的。
（2）应当由第三人负担的。
（3）应当由公共卫生负担的。
（4）在境外就医的。
（5）体育健身、养生保健消费、健康体检费用。
（6）国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可作临时调整。https://t.cn/A6aOCYjU
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