今日杭漂小记
上个礼拜就发现卫生间的马桶吸力不够下水慢了。
今天一早终于如愿以偿的堵上了[允悲]
然后订的皮撅子还在路上。
饿了么买的下水道疏通剂真的是没啥用。
最后还是下班回来用塑料袋套着马桶刷给疏通了[哈哈]
只能说劳动人民大智慧！！！
最后是今天跟着同事去打卡的鲅鱼饺子[赢牛奶]
真的美味[爱你][爱你][爱你]
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【知识点80----关于渗出液与漏出液】[星星]
讲一下渗出液与漏出液
渗出液——多为炎症性原因引起，炎症损伤血管内皮细胞严重，让血管通透性增加。
漏出液——多为非炎症性原因引起，血管内皮细胞损伤不严重。
我们看一下图1，可以把渗出液看做是水坝整个都坏了，没有挡水的能力了，水坝里的水滔滔不绝的往外流。水坝（相当于血管内皮细胞）损坏严重，血液里的蛋白，细胞等成分都可以跑出来，故而渗出液颜色浑浊，细胞数量多，蛋白多，比重大。
把漏出液看作是水坝只破了一个小洞（血管内皮损伤并不严重），在压力的作用下水被挤压出洞口，水流并不是很大（与渗出液相比）。漏出是因为血管（水坝）内压力过高（心衰导致静脉回流受阻）或者白蛋白降低（肝硬化，肾病综合征，急性肾小球肾炎等）。白蛋白具有保水的作用（胶体渗透压），能锁住血管内的水分，当白蛋白低了后血管锁不住水分，于是就从水坝的小洞流出去了，一个小洞能出多少东西？故而漏出液颜色清亮，细胞数量少，蛋白小，比重小。
接下来我们从各种实验室指标来具体分析一下。
（1）：外观——渗出液由于内皮细胞损伤严重，故而外观浑浊，比重＞1.018。漏出液由于内皮细胞损伤不严重，故而外观清亮，比重＜1.018。
（2）：细胞——我们看一下图2，教材里写漏出液以淋巴细胞为主，渗出液可以是以多种细胞为主，比如中性粒细胞，淋巴细胞，嗜酸性粒细胞，红细胞等。我们再来看一下图3，图3是五种白细胞的直径大小。中性粒细胞为10-12微米，嗜碱性粒细胞为10-12微米，嗜酸性粒细胞为10-15微米，单核细胞为14-20微米（最大），淋巴细胞为6-8微米（最小）。这也就解释了为何漏出液时以淋巴细胞为主，因为漏出液时血管内皮损伤不严重，所以直径最小的淋巴细胞才最容易穿过血管内皮，而渗出液时由于血管内皮损伤严重，所以此时就要根据引起炎症的原因以及性质来判断细胞的种类，比如当寄生虫感染时机体会导致嗜酸性粒细胞增多，那自然增多的嗜酸性粒细胞便容易穿过损伤的血管内皮进入胸膜腔，导致胸腔积液以嗜酸性粒细胞增多为主。
（3）：pH与葡萄糖——漏出液由于多是非炎症性原因引起，所以漏出液中细菌，白细胞自然也会少，故而漏出液中葡萄糖含量与血糖接近，pH也接近。渗出液由于多是炎症原因引起，从而导致渗出液中葡萄糖因细菌或者细胞酶的分解而减少。细菌消耗葡萄糖导致细菌越来越多，于是氧气也会消耗的多，出现缺氧，然后发生酸中毒导致pH降低。pH与葡萄糖的顺口溜已在【知识点66】里做具体阐述。
（4）：蛋白质——渗出液蛋白含量高（＞30克每升），漏出液蛋白含量低（＜30克每升）。重点是说一下黏蛋白定性试验（Rivalta试验），胸膜上皮细胞受到炎症刺激时会分泌黏蛋白，黏蛋白是一种酸性蛋白，可在稀醋酸溶液中析出，产生白色沉淀。漏出液因为多是非炎症性，所以漏出液黏蛋白含量很少，多为阴性反应，渗出液因含有大量黏蛋白（炎症刺激），故渗出液多成阳性反应。
（5）：酶——乳酸脱氢酶（LDH）与腺苷脱氨酶（ADA）
乳酸脱氢酶： 酶是存在于细胞内的，当细胞损伤破坏的时候，酶释放入血，这时候抽血检查，发现酶高了，说明存在细胞损伤。如果炎症导致细胞发生坏死，或者肿瘤导致细胞发生坏死，那么乳酸脱氢酶就会从细胞内跑出来，进入血液，然后出现在胸水里。渗出液一般是炎症或者肿瘤（多是恶性）引起的，由于炎症会损伤细胞，所以乳酸脱氢酶从细胞内跑出来的多，常常大于200单位。而当恶性肿瘤的时候，恶性肿瘤更容易去破坏损伤细胞，所以此时常常大于500单位。同样的道理，如果胸水并发了细菌感染，说明炎症进一步加重，此时炎症会更加疯狂的去损伤细胞，让乳酸脱氢酶从细胞内跑出来的更多，所以大于500单位的时候，也提示细菌感染。故而，乳酸脱氢酶其实是反应细胞损伤程度的，细胞损伤的越严重，乳酸脱氢酶越高。得了解本质，才可以明白为何肿瘤可以让乳酸脱氢酶＞500单位，严重的细菌感染也可以让乳酸脱氢酶＞500单位。不同的疾病，可以有相同的临床表现。关于乳酸脱氢酶在【知识点33】里已做具体阐述。
腺苷脱氨酶（ADA）：关于腺苷脱氨酶，已在【知识点35】与【知识点36】里具体阐述。
（6）：肿瘤标志物——胸水癌胚抗原（CEA）大于20微克每升或者胸水/血清CEA＞1，常提示恶性胸水。
分析完关于渗出液漏出液的实验室指标后，我们再来看一下图4，图4是Light标准。通过刚才的分析，我们现在就很容易理解关于Light标准的制定了，第一条的蛋白是从血管层面去制定（蛋白是大分子，不容易穿透血管），第二，三条的乳酸脱氢酶是从细胞层面去制定，从血管层面与细胞层面来看机体损伤的情况。
接着看一下图5，教材里写疑为渗出液必须做胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。西综考研喜欢出关于渗出液漏出液病因的题目，原因就在于此，比如2004年第56题。怀疑渗出液的时候，说明胸膜血管损伤的严重，能引起血管损伤严重的疾病自然要一查到底，做胸腔穿刺。对于怀疑是漏出液，由于漏出液时血管损伤不严重，则尽量避免行胸腔穿刺，先保守治疗一段时间看看，之后根据具体情况再决定是否需要胸腔穿刺，毕竟胸腔穿刺也是一种损伤，会有造成气胸，感染等风险。
这里还需要指出一点，我们通过疾病去判断积液的性质，比如缩窄性心包炎多为漏出液，药物过敏多为漏出液，系统性红斑狼疮多为渗出液等等，这只是从概率层面做出大致的判断，因为胸腔积液性质的明确，是需要把积液送往检验科，做实验室分析才可以定性。设想一下，如果只是通过疾病的病因就可以确定胸腔积液是渗出液还是漏出液，那还需要实验室检查干嘛呢？[给你小心心][给你小心心]比如说刚才讲到的药物过敏，药物过敏在大多数情况下对血管内皮损伤并不严重，故而常常导致的是漏出液，但是药物过敏也是可以导致渗出液的，比如发生严重过敏甚至休克时，血管内皮损伤严重出现渗出液。所以我们要辩证的看待问题，不能把医学模式化，一元论化，觉得药物过敏就只能引起漏出液，这是不对的。当引起漏出液的疾病不断恶化，损伤加重时，是有可能出现渗出液的，反之，引起渗出液的疾病经过治疗，血管损伤处逐渐愈合，则也是有可能出现漏出液的。
我们接着来看一下图6，9版内科学写壁层胸膜淋巴引流障碍出现渗出液，9版诊断学写淋巴回流受阻出现漏出液，这矛盾吗？ 其实是不矛盾的，渗出液还是漏出液，主要是看胸膜血管损伤的情况。9版内科学里写癌症阻塞淋巴管，癌症除了有阻塞之外，由于浸润性的原因还会对周围的血管产生损伤，故而癌症多是引起渗出液。9版诊断学里写肿瘤压迫导致淋巴回流受阻出现漏出液，这里的肿瘤指的是良性肿瘤或者恶性肿瘤还未发生浸润。在9版诊断学里，表格的渗出液一栏，对应的就把肿瘤换成癌了，比如肺癌，乳腺癌等。
星光不负赶路人[月亮]
讲一下渗出液与漏出液
渗出液——多为炎症性原因引起，炎症损伤血管内皮细胞严重，让血管通透性增加。
漏出液——多为非炎症性原因引起，血管内皮细胞损伤不严重。
我们看一下图1，可以把渗出液看做是水坝整个都坏了，没有挡水的能力了，水坝里的水滔滔不绝的往外流。水坝（相当于血管内皮细胞）损坏严重，血液里的蛋白，细胞等成分都可以跑出来，故而渗出液颜色浑浊，细胞数量多，蛋白多，比重大。
把漏出液看作是水坝只破了一个小洞（血管内皮损伤并不严重），在压力的作用下水被挤压出洞口，水流并不是很大（与渗出液相比）。漏出是因为血管（水坝）内压力过高（心衰导致静脉回流受阻）或者白蛋白降低（肝硬化，肾病综合征，急性肾小球肾炎等）。白蛋白具有保水的作用（胶体渗透压），能锁住血管内的水分，当白蛋白低了后血管锁不住水分，于是就从水坝的小洞流出去了，一个小洞能出多少东西？故而漏出液颜色清亮，细胞数量少，蛋白小，比重小。
接下来我们从各种实验室指标来具体分析一下。
（1）：外观——渗出液由于内皮细胞损伤严重，故而外观浑浊，比重＞1.018。漏出液由于内皮细胞损伤不严重，故而外观清亮，比重＜1.018。
（2）：细胞——我们看一下图2，教材里写漏出液以淋巴细胞为主，渗出液可以是以多种细胞为主，比如中性粒细胞，淋巴细胞，嗜酸性粒细胞，红细胞等。我们再来看一下图3，图3是五种白细胞的直径大小。中性粒细胞为10-12微米，嗜碱性粒细胞为10-12微米，嗜酸性粒细胞为10-15微米，单核细胞为14-20微米（最大），淋巴细胞为6-8微米（最小）。这也就解释了为何漏出液时以淋巴细胞为主，因为漏出液时血管内皮损伤不严重，所以直径最小的淋巴细胞才最容易穿过血管内皮，而渗出液时由于血管内皮损伤严重，所以此时就要根据引起炎症的原因以及性质来判断细胞的种类，比如当寄生虫感染时机体会导致嗜酸性粒细胞增多，那自然增多的嗜酸性粒细胞便容易穿过损伤的血管内皮进入胸膜腔，导致胸腔积液以嗜酸性粒细胞增多为主。
（3）：pH与葡萄糖——漏出液由于多是非炎症性原因引起，所以漏出液中细菌，白细胞自然也会少，故而漏出液中葡萄糖含量与血糖接近，pH也接近。渗出液由于多是炎症原因引起，从而导致渗出液中葡萄糖因细菌或者细胞酶的分解而减少。细菌消耗葡萄糖导致细菌越来越多，于是氧气也会消耗的多，出现缺氧，然后发生酸中毒导致pH降低。pH与葡萄糖的顺口溜已在【知识点66】里做具体阐述。
（4）：蛋白质——渗出液蛋白含量高（＞30克每升），漏出液蛋白含量低（＜30克每升）。重点是说一下黏蛋白定性试验（Rivalta试验），胸膜上皮细胞受到炎症刺激时会分泌黏蛋白，黏蛋白是一种酸性蛋白，可在稀醋酸溶液中析出，产生白色沉淀。漏出液因为多是非炎症性，所以漏出液黏蛋白含量很少，多为阴性反应，渗出液因含有大量黏蛋白（炎症刺激），故渗出液多成阳性反应。
（5）：酶——乳酸脱氢酶（LDH）与腺苷脱氨酶（ADA）
乳酸脱氢酶： 酶是存在于细胞内的，当细胞损伤破坏的时候，酶释放入血，这时候抽血检查，发现酶高了，说明存在细胞损伤。如果炎症导致细胞发生坏死，或者肿瘤导致细胞发生坏死，那么乳酸脱氢酶就会从细胞内跑出来，进入血液，然后出现在胸水里。渗出液一般是炎症或者肿瘤（多是恶性）引起的，由于炎症会损伤细胞，所以乳酸脱氢酶从细胞内跑出来的多，常常大于200单位。而当恶性肿瘤的时候，恶性肿瘤更容易去破坏损伤细胞，所以此时常常大于500单位。同样的道理，如果胸水并发了细菌感染，说明炎症进一步加重，此时炎症会更加疯狂的去损伤细胞，让乳酸脱氢酶从细胞内跑出来的更多，所以大于500单位的时候，也提示细菌感染。故而，乳酸脱氢酶其实是反应细胞损伤程度的，细胞损伤的越严重，乳酸脱氢酶越高。得了解本质，才可以明白为何肿瘤可以让乳酸脱氢酶＞500单位，严重的细菌感染也可以让乳酸脱氢酶＞500单位。不同的疾病，可以有相同的临床表现。关于乳酸脱氢酶在【知识点33】里已做具体阐述。
腺苷脱氨酶（ADA）：关于腺苷脱氨酶，已在【知识点35】与【知识点36】里具体阐述。
（6）：肿瘤标志物——胸水癌胚抗原（CEA）大于20微克每升或者胸水/血清CEA＞1，常提示恶性胸水。
分析完关于渗出液漏出液的实验室指标后，我们再来看一下图4，图4是Light标准。通过刚才的分析，我们现在就很容易理解关于Light标准的制定了，第一条的蛋白是从血管层面去制定（蛋白是大分子，不容易穿透血管），第二，三条的乳酸脱氢酶是从细胞层面去制定，从血管层面与细胞层面来看机体损伤的情况。
接着看一下图5，教材里写疑为渗出液必须做胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。西综考研喜欢出关于渗出液漏出液病因的题目，原因就在于此，比如2004年第56题。怀疑渗出液的时候，说明胸膜血管损伤的严重，能引起血管损伤严重的疾病自然要一查到底，做胸腔穿刺。对于怀疑是漏出液，由于漏出液时血管损伤不严重，则尽量避免行胸腔穿刺，先保守治疗一段时间看看，之后根据具体情况再决定是否需要胸腔穿刺，毕竟胸腔穿刺也是一种损伤，会有造成气胸，感染等风险。
这里还需要指出一点，我们通过疾病去判断积液的性质，比如缩窄性心包炎多为漏出液，药物过敏多为漏出液，系统性红斑狼疮多为渗出液等等，这只是从概率层面做出大致的判断，因为胸腔积液性质的明确，是需要把积液送往检验科，做实验室分析才可以定性。设想一下，如果只是通过疾病的病因就可以确定胸腔积液是渗出液还是漏出液，那还需要实验室检查干嘛呢？[给你小心心][给你小心心]比如说刚才讲到的药物过敏，药物过敏在大多数情况下对血管内皮损伤并不严重，故而常常导致的是漏出液，但是药物过敏也是可以导致渗出液的，比如发生严重过敏甚至休克时，血管内皮损伤严重出现渗出液。所以我们要辩证的看待问题，不能把医学模式化，一元论化，觉得药物过敏就只能引起漏出液，这是不对的。当引起漏出液的疾病不断恶化，损伤加重时，是有可能出现渗出液的，反之，引起渗出液的疾病经过治疗，血管损伤处逐渐愈合，则也是有可能出现漏出液的。
我们接着来看一下图6，9版内科学写壁层胸膜淋巴引流障碍出现渗出液，9版诊断学写淋巴回流受阻出现漏出液，这矛盾吗？ 其实是不矛盾的，渗出液还是漏出液，主要是看胸膜血管损伤的情况。9版内科学里写癌症阻塞淋巴管，癌症除了有阻塞之外，由于浸润性的原因还会对周围的血管产生损伤，故而癌症多是引起渗出液。9版诊断学里写肿瘤压迫导致淋巴回流受阻出现漏出液，这里的肿瘤指的是良性肿瘤或者恶性肿瘤还未发生浸润。在9版诊断学里，表格的渗出液一栏，对应的就把肿瘤换成癌了，比如肺癌，乳腺癌等。
星光不负赶路人[月亮]
意大利这个欧洲国家此前一直不被看好，尤其是二战期间的糟糕表现让其屡遭骂名，不过如今的意大利正在变得越来越重要，它在美国全球布局中的地位不可替代，比如美军部署在欧洲的F-35全部都要在意大利完成检修、维护和技术升级，意大利还有欧洲唯一的一个F-35生产线，这种殊荣是其它欧洲国家不具备的。
意大利也在积极扩充军力，力求承担更多的防务责任，挑起北约团队的大梁，支撑起北约在地中海方向的军事责任！随着土耳其的离心离德，意大利的重要性越发突出了。
多年的扩军效果显著，意大利不仅装备了满载2.71吨的加富尔号航母，还刚下水了另一艘3.3万吨的多功能航母第里雅斯特号，前者只能装载8架F-35，后者增加到14架，如果有任务需要，它们还能装的更多，毫不客气的讲，意大利是地中海真正的海上第一强。
尤其是F-35战斗机的到来，打破了地中海的空中均势，以前被意大利或者其它欧洲列强奴役过的非洲国家心里很慌，比如阿尔及利亚就在积极寻找购买隐身战斗机的方法，买不了美国货，买俄罗斯货也可以。一言以蔽之，F-35战斗机带给意大利的好处实在太多了。
意大利也在积极扩充军力，力求承担更多的防务责任，挑起北约团队的大梁，支撑起北约在地中海方向的军事责任！随着土耳其的离心离德，意大利的重要性越发突出了。
多年的扩军效果显著，意大利不仅装备了满载2.71吨的加富尔号航母，还刚下水了另一艘3.3万吨的多功能航母第里雅斯特号，前者只能装载8架F-35，后者增加到14架，如果有任务需要，它们还能装的更多，毫不客气的讲，意大利是地中海真正的海上第一强。
尤其是F-35战斗机的到来，打破了地中海的空中均势，以前被意大利或者其它欧洲列强奴役过的非洲国家心里很慌，比如阿尔及利亚就在积极寻找购买隐身战斗机的方法，买不了美国货，买俄罗斯货也可以。一言以蔽之，F-35战斗机带给意大利的好处实在太多了。
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