在临床实践当中,最重要的工作之一是对病情轻重进行准确预测。

昨晚写了华山医院发在China CDC Weekly的那项重要研究(https://t.cn/A6aw7q0A),这边我尝试用更简单的话解释一下这项研究的意义,以及为什么说是「重要研究」。



什么叫做「对病情轻重进行准确预测」,我举几个例子。

你比如说以前在急诊,半夜经常会收到各种各样原因来看病的,其中最常见的急诊原因之一是——肚子痛(腹痛)。

然而腹痛并不是一个疾病,而是一个症状。大多数单纯腹痛的患者预后良好,但是有少部分是需要急诊手术的,因为急诊的腹痛可能有内科外科妇科等多种可能,包括内科最常见的溃疡、外科最常见的阑尾炎、胆石症和肾结石以及妇科的急性盆腔炎等(还有一些更紧急的宫外孕(异位妊娠)破裂、蒂扭转等),甚至像心梗也可能表现为腹痛。

这就要求急诊医生对于患者的病情有准确判断,正确治疗的前提是正确诊断,一旦漏过了心梗、蒂扭转这些疾病,后果可能会十分严重。所以对于同样是腹痛的患者,最终采取的治疗方式可能差异巨大。在急诊中,医护人员会根据患者的病情分级,以确保危重的患者获得优先治疗。

这是症状,再说说一些更加具体的病变,这里举个例子——乳腺结节(Breast nodules)。

乳腺结节是中青年女性体检当中最常见的问题之一,根据不同研究检出率在5%~24%之间。很多人看到乳腺结节就会想到乳腺癌,但实际上绝大多数乳腺结节都是良性的,预后良好,只需要定期随访即可,但也有少部分乳腺结节是有恶性可能,需要及早进行病理活检或手术干预。

为了鉴别乳腺结节良恶性,在影像学检查中会使用BI-RADS分级系统。BI-RADS是乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting And Data System) 的缩写,它根据结节的大小、形态、内部回声、有无钙化以及血流信号等指标,将乳腺的病变分为0-6级。

例如3级几乎没有恶性可能,4a级有<10%的恶性可能,具体分级意义限于篇幅就不展开说了。如果各位女性朋友有做过乳腺钼靶/ B超并且发现过结节的话,可以看一下自己的报告有没有标注BI-RADS分级,网上也很容易找到对应的解释。

而之所以要做分级,就因为我们不可能对所有乳腺结节采取「一刀切」(包括甲状腺结节、肺结节也是)。让绝大多数乳腺结节只有2/3级的女性接受活检甚至手术切除,这属于过度诊疗。这里的「过度诊疗」有两重含义,首先是对于这些女性的健康有伤害,其次我们的医疗系统也无法承载这样的诊疗压力。



因此这就是准确诊疗的重要性,同样一种症状对应着不同的疾病,同样一种疾病有不同的严重程度,对不同轻重程度的患者要采取不同的诊疗手段。

而在传染病上也是类似道理,为什么法定传染病上我们要分为甲乙丙三类,因为不同传染病每年的发病率和死亡率(注意不是病死率)有较大区别。面对现在的Omicron变异体,了解其严重程度十分重要,两年多以来大量病毒学、流行病学和临床医学的研究都表明,Omicron和最初的原始毒株在致病力上有着很大不同。

华山医院这项研究希望了解的一个重要问题是:在所有感染者中占了绝大多数的非重症、无不稳定病情的人群,他们的病情究竟会如何变化?

这项样本量超过三万人的研究表明,这些感染者最终发展为重症的概率为0.065%,其中风险组发展为重症的概率为0.238%,而非风险组的概率为0。

当然,假使样本量再大一些,达到几十万几百万的数字(实际上没有太大意义),我们在非风险组中也能发现有一些患者进展为重症。而很多人问的一个关键问题是,为什么研究不纳入在入院时是重症、或者是轻症但是有不稳定病情的感染者?

原因很简单,因为这部分人群正是最需要医疗救治的,包括一发病就是重症的,包括持续高烧的儿童感染者,包括孕晚期感染者,也包括那些需要透析或者放化疗的感染者(详见原研究对「unstable medical conditions」的定义)。我们不能把宝贵的医疗资源消耗在那些几乎没有重症进展风险的感染者身上。



面对传染性极强的Omicron,一个很现实的问题就是对医疗系统的冲击。

全社会中医护人员的数量是相对稳定的,并且整个医疗系统并非专门为应对某一种特定的传染病而设计,平时需要接诊各种各样的急重症、慢性病和孕产妇等。而在Omicron爆发之下,如何合理分配医疗资源就成为最棘手的一个问题,面对大量其他疾病,我们需要维持最基础的医疗力量。

实际上不仅仅只是华山医院这一项研究,在其他国家和地区的一些统计数据(虽然没有像华山这样严谨)也表明,大多数感染者都是无症状/ 轻症。吉林四月的数据显示2.5万名感染者中无症状和轻症占了97.5%,中国台湾的这个数字是99.73%,近似于新加坡的99.7%(并且这些数字有可能是低估的)。

尽管非重症患者比例这么高,但我们以往没有准确的研究表明这些非重症患者是否整个病程均维持非重症、有多少患者有重症进展风险、具体哪些患者是风险人群——这些问题,我们在华山这项研究中找到了关键的数据。在论文摘要中,研究人员强调了对公卫实践的影响:「This study provides evidence for refining COVID-19 public health strategies to minimize the risk of overwhelming of regional medical resources.」

因此基于目前的研究结果,将来医疗资源更加合理的分配应该是:

1. 妥善安置非重症无不稳定病情的Omicron感染者;

2. 密切监测风险组人群(高龄、有基础疾病、未接种疫苗)的感染者,早期服用抗病毒药物;

3. 集中力量救治重症患者和不稳定病情患者;

4. 避免过度消耗其他疾病的诊疗资源。

须强调的一点是,面对未来新的的免疫体、疫苗接种率的提升、医疗救治条件的改善,这些应对策略是动态变化的。

就像昨天说的,对整个社会而言,医疗资源整体是有限的,高龄和基础疾病是不可逆转的,应当不断改善并利用好各种疫苗、药物和NPI策略,降低疫情对于整个社会的冲击。

#庄医生的疫情笔记##微博新知博主#

【#北京人艺70年 # #幸存的经典# ——《天下第一楼》】

在北京人艺70年的演出历程中,演出场次超过500场的只有三部戏:《茶馆》《雷雨》《天下第一楼》。

“回归”之前,国语戏在香港的剧场里并不多见。徐克坐在观众席里,跟不熟悉国语的观众一起仰着头,盯着舞台前上方的字幕,观看一部说北京话、讲烤鸭店故事的话剧。戏散场后,徐克连夜找两样东西:香港能吃到烤鸭的饭店、写戏的编剧何冀平。这是1991年,北京人艺携《天下第一楼》到香港演出。

今年5月初,香港话剧团发布了2022~2023年演出季的剧目单。在这个以“同戏连枝”为主题、庆贺剧团成立45周年的剧季里,首演于1988年的北京人艺保留剧目《天下第一楼》颇为引人注目。预告片中,粤语版导演司徒慧焯提到,《天下第一楼》最吸引人的地方,就是它包含不同阶层的人,体验到不同的人性。剧里所有人都有自己的生存方法,每个角色的选择都有他独特的地方。“我相信每位观众入场后,都会找到属于自己的位置。我想这就是此剧如此经典的原因。”

“荷叶饼,二百张!来人,去西边取十个烧饼,要热乎的。”北京人艺的演出开始,说话的是福聚德的二掌柜,一声招呼,观众立刻被拉到饭店晚市热闹忙碌的情境中。紧接着,公子哥儿和他的“傍爷”,旧时陪主子到处吃饭的高级奴仆,一起从雅座间出来。“比焖炉的香。”主子说。堂头知道真正懂吃、能左右主子吃什么的是傍爷们,又赔着笑等评论。“还不错。”傍爷说。主子这才撒给堂头一把赏钱,幕后众人齐声道谢。

为“五子行”立传,要打动观众,得写好“人”。事实上,何冀平一直将“活生生的人”作为创作锚点,而这些人,是置身于北京的风情画中的。福聚德的二掌柜爱去做丝绸的瑞蚨祥,两位少东家,大少爷爱泡戏园子,二少爷钟情武术馆。形形色色的人物跟风格浓厚的环境交错着,三教九流聚在一间烤鸭店里,他们的命运随店面兴衰而沉浮。何冀平说:“民以食为天。盘中五味原来来自人生五味。”

《天下第一楼》最为人称道也最耐人寻味的是它的尾声。呕心沥血的经营者卢孟实壮志难酬,烤鸭店生意好了,他却被雇主驱逐,黯然回乡。何冀平说卢孟实自以为是命运的主人,一辈子迎来送往,竟不知自己是主是客。少东家坐回了太师椅,众人挂起卢孟实最后留下的一副对联:“好一座危楼,谁是主人谁是客;只三间老屋,时宜明月时宜风”。曾经的傍爷此时在福聚德做“瞭高儿”(迎宾)兼账房,他心领神会,添了个横批:“没有不散的筵席”。

这个结尾,何冀平追寻了一年。她认为结尾是一出戏的精华。“结得漂亮,可以给人无限回味和感叹,结得愚拙,会使全剧失色。”那副对联是何冀平休息时翻《楹联大全》偶然读到的,她仿佛看见笔下的人物从眼前走过,尤其是“楼”字,从没有楼到建起楼,到楼高客广,到人去楼空,正是剧中的福聚德。她把原本下联里“半宜明月半宜风”的“半”改成“时”,突出命运对人的拨弄,“一瞬间,我知道通了,一下子通了”。

何冀平告诉我,内地曾有过剧团想排演《天下第一楼》,她都婉言谢绝了。在香港,多年前有过一个粤语版。除此之外,作品再没有其他版本。为了让2022年的香港观众在这部北京气质浓厚的作品中获得不错的观剧体验,充分领略剧作的魅力,香港话剧团特别委派资深编剧郭永康担任粤语版的剧本翻译。“他和我沟通,一字一句保证原著品味,要做到像北京人艺一样‘一字不改’。”何冀平说。

1997年,何冀平应邀加入香港话剧团,做驻团编剧,第一部戏《德龄与慈禧》就奠定了她在香港剧坛的地位。往后四年,她有五部话剧连续上演。2001年,香港舞台的所有主流剧团同时排演她的剧本,香港评论界称之为“何冀平现象”。

借着香港话剧团的这次排演,我浏览了社交网络上近年对《天下第一楼》的一些评论。很多年轻观众把它当作职场剧看,像看《律政俏佳人》一样,坐在剧场里,看的是职业经理人卢孟实兴衰起伏的一生。

我把这个现象告诉何冀平,她说,当年《天下第一楼》在日本、韩国等地演出,进场的有不少CEO,看得很投入,他们说从中看到企业管理。在何冀平看来,职场戏会将现实与剧场对号入座,认为剧中所述就是自己所处的职场,因为有代入感而受欢迎。“当年写的时候,中国尚未全面改革开放,我也不知道什么是‘职场戏’,更没有想到写企业管理,集中塑造的主角掌柜卢孟实,用今天的眼光看就是CEO。”

卢孟实乐于变通、敢于创新,在百年前的中国生意人里是个异类。初到福聚德,面对四处开花的饭庄子,他不怕。“船多不碍江,有比着的,才见长进。”遭遇“山寨品牌”全赢德的挑衅,他建议大方祝贺,万事都该“买卖上见”。业务能力上,他对烤鸭技术足够熟悉,知道鸭子怎么烫。管理上,他体恤“员工”,要求店里不论资排辈,主张人人平等。何冀平觉得,《天下第一楼》能超越时代、成为经典,也是因为观剧感受如看身边事、身边人。“有共鸣,有所悟。这也是一个戏能长期演下去的关键所在。”

一个戏要长期演下去,好剧本是核心。现在每每谈到内地剧坛,总要提文学性的缺失、编剧人才的缺乏。虽然以“快”著称,何冀平却也觉得在这种“有多快要多快”的环境中,编剧急于求成,难免出行货。“缺编剧,编剧的机会就会多,是好事。我想对年轻编剧说:好好写一个剧本,保你一世。”

节选自《<天下第一楼>:烤鸭店里人生五味》
作者 | 安妮 https://t.cn/A6avsIHj

#乔羽逝世#【著名词作家乔羽创作《让我们荡起双桨》《我的祖国》的幕后故事[抱一抱]】著名词作家乔羽昨晚(6月19日)因病在北京去世,享年95岁。乔羽一生创作出多部经典作品,歌词《让我们荡起双桨》《思念》《牡丹之歌》《难忘今宵》《我的祖国》都是他的代表作,其中多首歌曲在中央电视台春节联欢晚会上演唱,传唱至今。而这些词的创作背后更是有着不少精彩的幕后故事。#励志歌词为2022毕业生加油# #谢谢您给我们写过那么多好听的歌#

“《让我们荡起双桨》,这首以少年纯真、甜美的声音唱出来的抒情歌曲,可以称之为我为新中国而歌的第一首作品。”乔羽曾讲述《让我们荡起双桨》歌词的诞生记:“电影《祖国的花朵》拍摄于1954年春天,是新中国第一部反映少年儿童幸福生活的故事片。那年我27岁,在中国剧本创作室工作。严恭导演认为这部电影的主题歌由我来完成最合适,一是在年龄上与少年儿童较接近,二是我创作发表的《龙潭的故事》《果园姐妹》《森林宴会》《阳光列车》等七八部儿童题材的剧作已受到小朋友的喜爱。严恭导演找到我说:‘花朵在春天里开放,我们的祖国已迈出春天的步伐,要把一种美妙的开始写出来。’”

就这样,乔羽在北海公园泛舟时,叩开灵感之门,写出了这首至今仍传唱不衰的经典。2019年6月,这首歌入选中宣部“庆祝中华人民共和国成立70周年优秀歌曲100首”。

“一条大河波浪宽。风吹稻花香两岸……”每当这段熟悉的歌声响起,总会令我们热血沸腾,感慨不已。乔羽作词的另一经典作品《上甘岭》的主题曲《我的祖国》,自诞生开始,就成为了每个中华儿女都耳熟能详的歌曲。实际上,这首经典作品的灵感,是来自于田汉作词的歌曲《卢沟问答》,而《卢沟问答》正是由河北民歌《小放牛》改编而来。

在创作《我的祖国》的过程中,乔羽想到了波澜壮阔的长江。那么,歌曲中的“一条大河”,自然就应该是长江了。《上甘岭》的导演沙蒙,也是这样想的,为此,他还曾建议“乔老爷”将歌词直接改为“万里长江波浪宽”。然而,在乔羽的脑海中,这条“大河”并不是大家所想的“长江”,而是一个“篮球场”。

1956年的夏天,“乔老爷”正在赣东南、闽西一带东奔西走,为电影文学剧本《红孩子》的创作积累素材。就在这时,长春电影制片厂的导演沙蒙连着发来了许多张电报,请乔羽来为电影《上甘岭》创作主题曲。

乔羽一再推脱,换来的却是更多的电报,与电报中更多的“感叹号”。无奈之下,乔羽只得赶到了长影制片厂。原来,影片已经拍完,就差安排给插曲的那几分钟戏了,真可谓是十万火急。绞尽脑汁、冥思苦想,仍然是文思枯竭。好在,乔羽有一个缓解压力的“秘方”——四处闲逛。当时制片厂的楼下就是一个简单的篮球场,他总会绕着这个篮球场一圈又一圈地转悠。一天,正当乔羽绕着篮球场散步时,一场暴雨突然袭来,霎时雷鸣电闪、大雨滂沱。雨过天晴后,乔羽看到了一群小孩子正在篮球场边的水沟里玩草船。万万没想到,就是这个细节,让乔羽灵光一现,一句歌词出现在了他的脑海中。这句歌词,就是那句无比经典的“一条大河波浪宽”。

也许,正像是乔羽先生所说的那样:“我已是耄耋之年了,这辈子创作的这点东西,最终是属于国家的。或许正应了一位诗人的话:只要有祖国在,乔羽的‘一条大河’就会奔流不息……”#一首歌送别乔羽#


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