特殊时期 特殊任务——我在集中隔离点的抗疫日记
2022年4月23日，新冠疫情侵袭我们的房山，抗疫阻击战再次打响。疫情就是命令，哪里有疫情，哪里就有我们燕医人的身影，我们不分昼夜，坚守岗位，尽职尽责，任劳任怨，义无反顾，投身“疫”线。我作为燕化医院星城院区的一员，同样积极参与着星城社区核酸采样工作和管控区医疗保障工作。
而5月3日，“五一”劳动节期间我们正奋战在抗疫一线时，房山区卫键委下达给我院另一项紧急任务，需征调一名医生负责集中隔离点医疗工作一个月。
一个月不能回家，上有老下有小的医生们，谁想想都会有点顾虑。当天我刚刚结束一天核酸任务拿起手机时，看到了院领导在群里下发的征集通知，虽然我也不清楚具体去哪，干什么，工作性质和强度什么样，但作为医院青委会成员和星城分院的青年骨干医生，便坚定地报了名。我觉得，再难再艰巨的任务总得有人顶上去。
星城院区院领导们经过慎重考虑甄选后把这项充满挑战的任务交给了我，第一时间通知我先居家休息调整1天，做做相应准备，手机24小时随时待命。
可没想到的是任务突然变成紧急任务，当天下午五点左右便接到了医务科王辉主任的电话，“李洋，你在哪？”，“我在回家的路上。”“赶紧回家收拾东西来总院，今晚就得去隔离点支援，你跟家里人沟通安排好，有什么困难跟我说。”“没事，我家里已经安排好，一会我坐公交赶过去。”……一直全力以赴支持我工作的家属们当时心理上肯定是没准备好的，出门前年幼无知的儿子对我问了一句“爸爸，你干嘛去呀？晚上妈妈几点回来呀？”顿时一阵心酸涌上心头。“爸爸一会打电话告诉你，在家要听奶奶的话哈！”……急急忙忙赶到总院后，在执行院长杨金龙及医务部主任王辉的陪同下，我被送到了房山区时代宾馆隔离点，到达目的地时是晚6点，驻点干部帮我快速安排好宿舍，我还没来得及调整忐忑紧张的心情，就投入到了工作中。
点位长先带我快速熟悉了下环境，在他们引导下详细了解隔离宾馆的房间布局，一起查找房间的安全隐患，设置隔离区的安全警戒线，打印并粘贴安全通道的标识，随时准备迎接集中隔离人员的入住。
“五四”青年节那天一大早，80后的我就正式进入红区开始了工作，我有幸担任本隔离点第一批入驻的医疗组组长，带领着我院90后胸外科护士杨赫威和神经内科护士王傲寒，一起面对每天24小时高强度不定时工作，团队成员每刻都不敢放松，谨记“防护服是我们的铠甲，消毒喷壶是我们防护的武器”，工作中必须做到认真核对，精准采样，准时记录，严格消杀，并组织红区服务组成员，熟悉隔离区工作流程和注意事项，解读疫情新要求，熟练掌握消杀，培训考核穿脱防护服、学会医疗垃圾处理等。
在集中隔离点的任务重、强度大、风险高，即使工作至凌晨3点，回到宿舍后也要一遍又一遍核对下今天都完成哪些工作，有没有细节遗漏，遇到什么新情况，如何解决，团队成员意见建议有哪些，总结经验后再跟绿区工作人员沟通商讨安排好明天需要单采、双采、环境、送解除隔离、终末消毒等工作内容。隔离点的日常工作与医院的临床工作完全不同，隔离人员被单独隔离在房间内，面临很多生活保障、物资配给、核酸监测、抗原自测、健康管理、心理关怀等方面的问题，需要各方面工作人员的互相配合，在这里深刻体会到了团队的重要性，需要驻点干部、点位长、医生、护士、酒店工作人员、消杀人员、保安等人员的每时每刻的沟通与配合，才能有条不紊地开展工作。
转眼间我已经在隔离点工作20多天了，期间遇到的隔离人员有3岁不到的幼儿、书香味十足的学生、干练的职场白领、爱笑的少数民族、骨折术后刚出院的80多岁的老人.....其中老年人占多数。为他们日常服务时要更注重个性化需求，从细微处入手，说一声问候、来一句“谢谢配合”、配发一份特餐、录一个宣教视频......针对隔离人员可能出现的恐慌、焦虑、烦躁和不安等心理问题，兼职心理咨询师的我坚持每天与重点关注人员进行电话沟通、微信交流，发挥医者的作用，对症下药，耐心辅导，稳定情绪，通过无微不至的关心，使隔离人员感受到党和政府的关爱以及工作人员的真情付出，确保所有人员安全、愉快地度过隔离期。
在隔离点的工作是辛苦却又温暖的，能感同身受地体会到集中隔离人员的五味杂陈，转运一批又一批“7+7”的隔离人员，监测来来去去的隔离人员的体温和健康状况，听见一声又一声“谢谢”、“你们辛苦了”、“真心疼你们”、“加油大白”“注意休息”......这一切工作就都是值得的，因为我们隔离的是病毒，而不是人心。
作为北京燕化医院青委会的一员、中国志愿医生北京行动队队员、第一批次完成北京市医防融合培训的青年医师，在这个特殊时期，有责任、也有义务又很荣幸用我所学到的公共卫生应急能力以及工作热情，为北京房山抗疫斗争贡献一份力量，发挥一份光和热。
我只是全民抗疫大海中的一滴水，在抗疫斗争中践行初心使命。疫情在前，我们在前，疫情不退，我们不退！只要每个人都认真负责地做好抗疫斗争的每一项工作，完成每一份任务，严把每一个环节，大家勠力同心，必将汇聚成全民抗疫的滔滔洪流，最终取得抗疫斗争的全面胜利！
撰稿：医院青委会 李洋
2022年4月23日，新冠疫情侵袭我们的房山，抗疫阻击战再次打响。疫情就是命令，哪里有疫情，哪里就有我们燕医人的身影，我们不分昼夜，坚守岗位，尽职尽责，任劳任怨，义无反顾，投身“疫”线。我作为燕化医院星城院区的一员，同样积极参与着星城社区核酸采样工作和管控区医疗保障工作。
而5月3日，“五一”劳动节期间我们正奋战在抗疫一线时，房山区卫键委下达给我院另一项紧急任务，需征调一名医生负责集中隔离点医疗工作一个月。
一个月不能回家，上有老下有小的医生们，谁想想都会有点顾虑。当天我刚刚结束一天核酸任务拿起手机时，看到了院领导在群里下发的征集通知，虽然我也不清楚具体去哪，干什么，工作性质和强度什么样，但作为医院青委会成员和星城分院的青年骨干医生，便坚定地报了名。我觉得，再难再艰巨的任务总得有人顶上去。
星城院区院领导们经过慎重考虑甄选后把这项充满挑战的任务交给了我，第一时间通知我先居家休息调整1天，做做相应准备，手机24小时随时待命。
可没想到的是任务突然变成紧急任务，当天下午五点左右便接到了医务科王辉主任的电话，“李洋，你在哪？”，“我在回家的路上。”“赶紧回家收拾东西来总院，今晚就得去隔离点支援，你跟家里人沟通安排好，有什么困难跟我说。”“没事，我家里已经安排好，一会我坐公交赶过去。”……一直全力以赴支持我工作的家属们当时心理上肯定是没准备好的，出门前年幼无知的儿子对我问了一句“爸爸，你干嘛去呀？晚上妈妈几点回来呀？”顿时一阵心酸涌上心头。“爸爸一会打电话告诉你，在家要听奶奶的话哈！”……急急忙忙赶到总院后，在执行院长杨金龙及医务部主任王辉的陪同下，我被送到了房山区时代宾馆隔离点，到达目的地时是晚6点，驻点干部帮我快速安排好宿舍，我还没来得及调整忐忑紧张的心情，就投入到了工作中。
点位长先带我快速熟悉了下环境，在他们引导下详细了解隔离宾馆的房间布局，一起查找房间的安全隐患，设置隔离区的安全警戒线，打印并粘贴安全通道的标识，随时准备迎接集中隔离人员的入住。
“五四”青年节那天一大早，80后的我就正式进入红区开始了工作，我有幸担任本隔离点第一批入驻的医疗组组长，带领着我院90后胸外科护士杨赫威和神经内科护士王傲寒，一起面对每天24小时高强度不定时工作，团队成员每刻都不敢放松，谨记“防护服是我们的铠甲，消毒喷壶是我们防护的武器”，工作中必须做到认真核对，精准采样，准时记录，严格消杀，并组织红区服务组成员，熟悉隔离区工作流程和注意事项，解读疫情新要求，熟练掌握消杀，培训考核穿脱防护服、学会医疗垃圾处理等。
在集中隔离点的任务重、强度大、风险高，即使工作至凌晨3点，回到宿舍后也要一遍又一遍核对下今天都完成哪些工作，有没有细节遗漏，遇到什么新情况，如何解决，团队成员意见建议有哪些，总结经验后再跟绿区工作人员沟通商讨安排好明天需要单采、双采、环境、送解除隔离、终末消毒等工作内容。隔离点的日常工作与医院的临床工作完全不同，隔离人员被单独隔离在房间内，面临很多生活保障、物资配给、核酸监测、抗原自测、健康管理、心理关怀等方面的问题，需要各方面工作人员的互相配合，在这里深刻体会到了团队的重要性，需要驻点干部、点位长、医生、护士、酒店工作人员、消杀人员、保安等人员的每时每刻的沟通与配合，才能有条不紊地开展工作。
转眼间我已经在隔离点工作20多天了，期间遇到的隔离人员有3岁不到的幼儿、书香味十足的学生、干练的职场白领、爱笑的少数民族、骨折术后刚出院的80多岁的老人.....其中老年人占多数。为他们日常服务时要更注重个性化需求，从细微处入手，说一声问候、来一句“谢谢配合”、配发一份特餐、录一个宣教视频......针对隔离人员可能出现的恐慌、焦虑、烦躁和不安等心理问题，兼职心理咨询师的我坚持每天与重点关注人员进行电话沟通、微信交流，发挥医者的作用，对症下药，耐心辅导，稳定情绪，通过无微不至的关心，使隔离人员感受到党和政府的关爱以及工作人员的真情付出，确保所有人员安全、愉快地度过隔离期。
在隔离点的工作是辛苦却又温暖的，能感同身受地体会到集中隔离人员的五味杂陈，转运一批又一批“7+7”的隔离人员，监测来来去去的隔离人员的体温和健康状况，听见一声又一声“谢谢”、“你们辛苦了”、“真心疼你们”、“加油大白”“注意休息”......这一切工作就都是值得的，因为我们隔离的是病毒，而不是人心。
作为北京燕化医院青委会的一员、中国志愿医生北京行动队队员、第一批次完成北京市医防融合培训的青年医师，在这个特殊时期，有责任、也有义务又很荣幸用我所学到的公共卫生应急能力以及工作热情，为北京房山抗疫斗争贡献一份力量，发挥一份光和热。
我只是全民抗疫大海中的一滴水，在抗疫斗争中践行初心使命。疫情在前，我们在前，疫情不退，我们不退！只要每个人都认真负责地做好抗疫斗争的每一项工作，完成每一份任务，严把每一个环节，大家勠力同心，必将汇聚成全民抗疫的滔滔洪流，最终取得抗疫斗争的全面胜利！
撰稿：医院青委会 李洋
【晋和堂·医治有缘】
所谓可怜之人必有可恨之处，医者父母心，在他面前也不可能成立了！
你问多少钱一个疗程，我老实回答；你说没钱，我让你方便了再付；第一疗程我半分钱没收，还倒贴了快递运费寄给你，疗效明显，需要守方继续，你却说我贵，而且太贵，而买没什么疗效的西药1200元却这么爽快[怒骂]
呵呵，我也只能再度坚守本堂的脾气与原则了。
标准的中医六不治者！
所谓可怜之人必有可恨之处，医者父母心，在他面前也不可能成立了！
你问多少钱一个疗程，我老实回答；你说没钱，我让你方便了再付；第一疗程我半分钱没收，还倒贴了快递运费寄给你，疗效明显，需要守方继续，你却说我贵，而且太贵，而买没什么疗效的西药1200元却这么爽快[怒骂]
呵呵，我也只能再度坚守本堂的脾气与原则了。
标准的中医六不治者！
李士懋：20余载疑窦，不吐不快；事关性命，不容不辨。[给力][给力][给力]
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1
闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2
闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3
临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱
服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4
下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按
本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸
按
“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5
关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按
王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按
本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按
迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6
综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1
闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2
闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3
临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱
服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4
下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按
本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸
按
“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5
关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按
王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按
本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按
迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6
综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
✋热门推荐