上颌6根管治疗(MB2)
2013-04-03 04:11
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案例简述

此例患者大约2周前在本门诊看过,当初是近中邻颌面龋坏,探诊有疼痛不适,由于患者要出差暂时用抗炎药缓解疼痛。2012年12月30号,患者再次就诊,患者诉前2天由于疼痛加重,并且夜间疼痛加重,在外院做开髓封(含砷)快速失活剂。再次就诊,去除原暂封物后,显示髓腔颜色较暗。髓室底较深。由于初步判断髓室底较深,怀疑初诊牙医开髓时,去除较多髓室底牙体组织,颜色呈黑色,怀疑是由于失活剂用的是含有砷剂的失活剂。(图1)

随后做简单的髓室壁修整,期间用大量多次的次氯酸钠液冲洗,颜色变浅。随后发现近中处,有一条线状裂隙(图中箭头所指),初步判断为发育沟,怀疑近中颊根有两个根管口。(图2)


(图3)拍片显示,基本证实初诊牙医开髓时,去除的牙体组织较多。


(图4)根据图3提示,怀疑近颊有2个根管。所以用C+锉探查,证实有2个根管。随后插针再次拍x线片,予以确诊。


由于根管较闭塞,用c+锉时,有卡紧的感觉。此时,用初尖锉加根管润滑剂疏通根管,大量次氯酸钠冲洗,以备下一步测量根管长度。初步疏通后呈现近中有两个根管。(图5)
为了方便确定根管长度,有准确的参照点,拍摄牙冠颊腭侧图片。(图6,图7)

根管疏通后,开始测量根管长度。初步测得近颊第二根管长度19.5mm*C+8号锉。近颊根管20mm*10号k锉。图8

第二次测量近颊第二根管。21mm*8号k锉。图中箭头标记为参照点(图9)
第二次测量近颊根管20mm*8号k锉。箭头标记处为参照点(图10)
第三次测量根管,近颊第二根管21mm*10号k锉。(图11)
第三次测量近颊根管20mm*10号k锉。(图12)
第四次根管测量,近颊第二根管,21.5mm*15号k锉。(图13)
第4次测量近颊根管长度,20.5mm*15号k锉。(图14)
第五次根管测量,近颊第二根管21mm*20号k锉。(图15)
第5次测量近颊根管长度,20mm*20号k锉(图16)

远颊根管长度初步测量:22mm*8号k锉(图17)

第二次测量远颊根管:21.5mm*10号k锉(图18)

第三次测量远颊:21mm*15号k锉(图19)

最后一次测量:20.5mm*20号k锉(图20)
腭根测量:23mm*20号k锉(图21)
近中颊侧两个根管,及远颊,腭根管在20号k锉预备通畅后,改用机用ProTaper预备,本病例用到完成锉F2型号。

近中颊侧两根管预备完成后(图22)

远中颊根预备完成后,图中箭头所示。(图23)
全部预备完成后,由于照射角度问题,腭根管口未显示清晰。(图24)

插针拍摄,为拍x线片前准备。(图25)


拍x线片显示根管情况。(图26)


根充完成(图27,图28显示腭根充填情况)

图28

总结

1.首先把髓腔完全揭开,找到近中颊根,用8号K锉进入冠根上1/3时,有被卡紧的感觉,这时不可强行向前推进,改用C+8号锉(或者6号),锉尖要预弯,左右轻轻顺时逆时针30度旋进根管内,这时不要去测长度,因为这一步我们要做的是初次探查根管情况,主要探查根管弯曲度,根管是否通畅。当初锉(C+8号锉)顺利进入根管后,仍然有卡紧的感觉,当然比8号K锉要好多了。这时加上EDTA,3%次氯酸钠,双氧水交替冲洗,直至初锉进出根管无阻力即可。

2.用8号K锉来测量初步的根管长度,测量好后8号K锉预备根管,然后再用10,15号K锉预备,每换一根锉时,都要去测量一下长度,以确定锉尖部没有超出根尖孔,记住要回锉。用20号K锉或者15号K锉来定最后长度都可以。

3.本病例近远中根尖区机扩F2,腭根用F2修整塑形。
关于上颌6近中MB2的问题
(1)一般上颌6有超过60%近中颊侧都有2个根管,当近颊第一个根管找到后,不要急于马上扩到多少号,就用初锉先来探查根管,如果一开始就把找到的近颊根预备,根管口扩大是不太严谨的做法,因为近颊MB2之间的联系就是一条发育沟,能直观看见的就是一个裂隙,这个发育沟长度不过1mm左右,如果一开始就预备好找到的一个根管,那根管口扩大后,剩下的第二个根管口很有可能找不到。

(2)上颌6无疑是口腔中最重要的牙齿,但是由于其根管结构系统的复杂性,尤其是近中颊根的复杂性,也是根管治疗失败率最高的。在治疗中,如果近中颊根的根管口呈现“长线型”即一条细小裂隙,或者近中颊根管口偏向颊侧时,应该引起注意,是否有第二个根管。

(3)既然知道了上颌6近中有两个根管,所以在治疗上颌6的根管中,应该始终考虑近中颊根中有2个根管,直到证明只有1个根管。

(4)MB2根管行径一般有一定规律的弯曲,冠部斜向近中,根部又向远中,MB2在近远中方向,颊舌向都有明显的弯曲。初锉进入根管口1--3mm的时候,锉有被“夹紧”感觉,这个时候需要把根管口向近中扩大,一般将根管口周围1--2mm的牙本质去除,敞开根管冠部,以利于器械方便进入根管,这对MB2能否扩通很重要。

(5)开髓时,当我们做上颌6的时候,近中壁小心的去除牙本质悬突,不要破坏髓室底的自然结构,否则影响MB2根管口的定位。刚开始,在确定(不要去按常规来预备能找到的3个根管,一定要先确定)近颊远颊和腭根后,在回过头来找近颊第二根管,用C+6或8号锉或者6号8号K锉来探查根管口,在近颊处一般能看到细细的发育沟,大概1--3mm长,可用探针去除髓室底的牙本质碎屑,或者用小球钻轻轻的小心向根方去除1mm,然后用次氯酸钠冲洗,这个时候用小号锉一般可以探查到MB2了。

(6)近颊根管的扩通是需要一点时间的,初锉运用很重要,如果8号锉能扩到进出根管自如无阻力,那么再换下一号锉,跳号扩管很容易造成MB2无法扩通,或者形成台阶。

(7)多数情况下,上颌6被龋坏,修复体的刺激后,MB2根管口会被增生的牙本质覆盖,先用尖锐的探针或者DG16来逐步的轻轻的去除覆盖在MB2上的修复性牙本质,接着用初锉来探查,这样比较容易找到根管。

(8)MB2长度的确定,MB2根尖孔可以位于根中1/3,因为根尖孔至解剖根尖的距离平均1.8mm----4.2mm。所以临床上MB2不能以常规的距根尖0.5--1.0mm来确定根管工作长度,而是以手感,患者疼痛感,X线片和根管测量仪来确定,当然最终还是要依靠根管测量仪来定工作长度。在测量时,参照点一定要清楚,不然会有较大差别。

(9)上颌6近中颊根以扁形椭圆形较多,本病例是扁形,MB2根管以圆形多见。而我们根管预备器械横断面均呈标准圆形,这就使近中颊根成为根管治疗难点。其实不管是MB或者MB2,都不要轻视它们,初锉的使用,次氯酸钠,EDTA,DG16,这些器械的正确使用,都可以帮助我们提高根管治疗成功率。

(10)那些认为现代根管治疗技术的发展,近颊2个根管在清理过程中会变细甚至消失,MB2和MB两根管合并为一个根管,而放弃花费较大精力,时间来探寻MB2,还不如做好MB的成形和清理的想法,是不合逻辑的,也是不太严谨的。

上颌6MB2还有一些问题待解决,本病例仍然有许多不足之处,只是运气好点,能够把根管疏通,根充等问题还不是很完美的做好,望各位予以指正,谢谢!

煤对水泥熟料的影响

在水泥生产过程中,煤不仅作为燃料,而且成为水泥中的一种成分。并且煤质的好坏直接影响水泥熟料的产量、质量以及企业的综合经济效益。那么,掌握煤对窑影响方面的知识是绝对有必要的。
煤对窑内热工制度、熟料的产和质量影响较大的是:煤的发热量、灰分、挥发分、含水量、煤粉的细度以及碱、氯、硫的含量等。
1、 煤的发热量(热值)的影响
煤的发热量的高低直接影响到窑内的热工制度,影响窑内温度的高低,进而影响到C3S的形成,影响熟料的质量。而影响热值的主要因素为灰分,灰分过高,热值低。
热值高的煤,在保证熟料质量和产量生产过程中,煤的使用量势必会减少,进而产生的灰分量的比例会减少,对熟料质量及回转窑的稳定运行影响就小。反之,煤使用量的增多,燃烧过程中产生的灰分的比例增加,势必会影响熟料的质量及回转窑的稳定运行(灰分对熟料质量及回转窑稳定运行的影响,将在煤的灰分中做进一步解释)。
2、煤的挥发分的影响
所谓挥发分即将煤隔绝空气加热到900℃左右,煤中的有机质和一部分矿物质就会分解成气体或者液体逸出,再减去煤中的水分。
当煤的挥发分Var<18%时,着火缓慢,形成黑火头过长,燃烧缓慢,降低火焰温度。
当煤的挥发分Var>18%时,由于挥发分会很快的分解燃烧,形成黑火头过短,物料在高温带停留时间短,对熟料的质量不利。当煤的挥发分过高时,在进行烘干和粉磨时,会有一部分挥发分逸出,不但造成热量的浪费,且易发生爆炸事故,同时,挥发分加高的煤有更大的经济效益,用来生产水泥是不经济的。
3、煤的灰分的影响
灰分是煤在彻底燃烧后剩下的残渣。灰分的高低对煤的热值有着直接的影响。
灰分过高会导致煤的热值低,从而使烧成带的温度上不去,火焰发浑,飞沙料增多,窑况不稳,熟料产、质量下降;并且灰分高,产生灰分沉积及窑内液相量过早出现,引起窑内结圈、结蛋,严重影响窑内通风和大窑的安全稳定运行,进而引起篦冷机堆“雪人”,反过来有更严重地影响窑及预热器系统的稳定运行;再者,灰分过高,煤质差,造成相当部分的煤粉未完全燃烧。
未完全燃烧的煤粉进入C5旋风筒内及窑尾二次燃烧形成还原气氛和局部高温,造成下料管和上升烟道的结皮堵塞,导致系统阻力的增大,风机抽风量下降,整个系统通风不足,差生严重的不完全燃烧,从而形成恶性循环,煤中的有害成分在C3、C4筒富集,引起结皮、积料和塌料。
过高的灰分对熟料成分也有较大的影响。灰分高,煤的热值低,实物煤耗升高。煤灰沉落熟料中的比例大大增加,可以说成了组成熟料的一种重要物质,而煤灰的沉落量是波动很大的,因而不利于保证质量。由于煤灰分的掺入,一般使熟料的饱和系数降低,硅率降低,铝率提高,熟料f-CaO随煤的灰分含量增加而提高,熟料强度下降。
因此控制进场煤的灰分,对窑系统的稳定运行、熟料的质量及企业的综合经济效益都是十分重要的。
4、煤粉中的含水量的影响
要降低煤粉中的含水量势必会影响煤磨的台时产量,并且出磨废气温度会相对较高,容易造成煤磨系统发生爆炸或着火事故;同时出磨温度过高,会对后面的收尘(袋式收尘气)、尾排设备腐蚀较大。
但是,如果煤粉中含水量较高,不仅会影响煤粉的输送,而且所含的水分会严重影响煤粉的燃烧速度,从而改变火焰形状和窑内温度分布,降低熟料产、质量。
5、煤粉中碱、氯、硫的含量的影响
我们都知道,碱、氯、硫在窑内分解、气化、挥发,随窑内气体流向窑尾系统逸散。但温度降到一定限度时,其中一部分挥发性组分呈凝聚、聚集、粘附于生料颗粒表面重返高温区循环,影响生产,有时形成R2SO4、RCl,沉降、结皮、堵塞。
硫是煤中的有害成分,它以多种形式存在于煤中,有机硫和无机硫都有,单质硫较少。无机硫通常以硫酸盐或硫的化合物的形式存在,在燃烧过程中生成SO2;有机物则直接进行燃烧,生成SO2,这些反应都是比较复杂的连锁反应。生成的SO2与水化合生成亚硫酸,一部分随气体排出,污染大气,另一部分则吸附在设备表面,腐蚀其金属部件如果吸附在生料上,泽合碱金属氮化物发生反应,生成碱金属的硫酸盐,在温度较低时,会凝聚在物料盒设备表面上,影响熟料质量和对操作不利,所以煤中硫含量不宜过高,一般不要超过4%。
生产的熟料要求其Na2O<1.3%.高含碱量对熟料的煅烧和质量有较大的影响。含碱量过高,破坏熟料矿物C3S、C2S、C3A的形成;影响液相粘度;造成水泥结块、快凝;使混凝土发生“碱-集料反应”,致使混凝土局部膨胀,引起构筑物变形,甚至开裂。
6、煤粉的细度的影响
一般要外预分解窑中煤粉细度控制位80μm筛筛余<7%。煤粉越细,其表面积越大,越容易着火,燃烧越迅速。但形成的火焰短,并且煤粉过细容易造成粉体的团聚,从而可能出现堵塞,不利于煤粉的存储和向炉、窑输送。煤粉过粗,燃烧所需的时间长,形成的火焰长度过长,对燃烧不利,并且灰分大的煤,煤粉越粗,灰分越大,从而对熟料质量和窑的稳定运转影响也越大。
7、煤质的均匀性
由于进场的煤的批次品质不一样,在不能得到很好的预均化的情况下,在某一时段内输送进入窑、炉的煤粉的品质相差较大,会造成窑、炉内的热工制度的不稳定,对烧成系统造成一定的影响,并且对窑上中控操作人员的技术素质有很大的考验。
以上,从煤(或煤粉)的几个重要特性对窑的影响进行了浅析。

想要在牙齿上少花钱,那就要知道这几点:

1、孩子长牙后就需要看牙医,再大一点,需要定期洁牙涂氟
2、2岁半-3岁乳磨牙窝沟封闭
3、6岁-12岁间带孩子去做窝沟封闭
4、7岁前做一次正畸检查
5、然后每年定期口腔检查洁牙一次,每日刷牙,每天使用牙线。
不要等吃了牙齿的苦头才来后悔,预防大于治疗,预防好了,你的牙可以替你省下很多去干更多的事儿 !

#无法拒绝的健康真香单品# #微博健康公开课# #青年美医进阶计划##儿牙科普# #口腔科普#


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