#绵师毕业季#
一场激动人心的秀，
一群追逐梦想的人。
始于金秋，终于盛夏，
南风轻送，柳枝轻留。
四时笔墨年华，有过很多过程
未来她们会继续探究青春“Z世代”
季节每轮换，葳蕤各生光。[给力][给力][给力]
2022年6月8日晚，在绵师文昌广场，有一场独属于绵师美术与艺术服装设计学院的毕业季。现诚邀各位同学前往观赏。[打call][打call][打call][打call]
（文：李莉）
一场激动人心的秀，
一群追逐梦想的人。
始于金秋，终于盛夏，
南风轻送，柳枝轻留。
四时笔墨年华，有过很多过程
未来她们会继续探究青春“Z世代”
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（文：李莉）
#三联美食# 自贡市辖两县四区，由西北向东南依次是荣县、自流井区、大安区、沿滩区以及贡井区和富顺县。其中贡井区原本属于荣县地界，而自流井原本是富顺下属一个镇，看名字就知道，这两口“井”都是产盐之地。1939年自贡建市时，就是从两处地名里各取一个字，是为“自贡”。从自贡市区去往荣县，也就是往西北走，车行大约一个小时。
县里有摩崖大佛，是世界第二大石刻佛像，但没有隔壁乐山大佛出名。人们说起豆花饭也总提富顺。荣县不知怎么总是力气差一截，听说有一味麻辣鸡，倒数荣县独特，但也没有把名气做出去。以上两味，再加羊肉汤，并称“荣县三绝”，其中我最期待的是豆花饭。
富顺豆花开出自贡，开得整个四川省以及重庆都到处可见，不知怎么，荣县豆花在外面就没有名气。
据说富顺豆花出名始于上世纪三四十年代，有位名叫刘锡禄的人在富顺县城东门开了家豆花店，此后，将豆花蘸水用料推向极致，最多时竟用20多味中草药调配，将原本的平民盐工之食精致化了。流传到今天，就算在富顺也吃不到这种考究的蘸水，毕竟名气还是传了出去——大约荣县过去没有出生这样一位厨师。
豆花是种介于豆浆和豆腐之间的豆制品。“富顺流行窖子水豆花，而荣县流行浑浆豆花”，到了荣县便知，实际荣县人也很爱窖子水。这两种豆花最大的区别是豆花汤的颜色，窖子水清澈，是卤水的底，而浑浆乳白，用花生浆作底加豆浆煮。我们在荣县吃了两家豆花馆，“可口银砖”做浑浆豆花，“江军豆花”做窖子水豆花，我吃起来，两种都喜欢。
假如事先不告诉你，那碗浑浆豆花或许会被误以为杏仁豆腐，乳白色，豆花是块状，在豆浆水里沉沉浮浮，视觉上倒是更漂亮一些。吃起来你就晓得，哦，又嫩又绵，豆香味也是很浓郁的。而江军豆花馆的窖子水清澈，豆花凝结得更粗犷一些，形状也更肆意。
江军豆花馆是30多年前开起来的，老板就叫江军，不过现在是他的女儿女婿在打理。女婿杨柳，长得很圆实，有种让人信任的气质。他做豆花十来年，打豆花时一按一提，手法很老到。
我站在豆花锅边，跟老板要了一碗窖子水来喝，没想到是甜的，清甜味很突出，还有豆制品淡淡的酸味，冬天这样喝一碗很是舒服。杨柳说，有时会有宿醉的男人，一早过来，二话不说先喝两碗，以解酒，豪放地放下碗，这才说，老板，来一套。
豆花饭论“套”，一套中除了豆花一碗，还有米饭一碗、蘸水碟子一样，米饭和豆花都几乎无味，提供味道的蘸水自然就非常重要。江军豆花提供两种蘸水，糍粑辣椒和熟油海椒，前者更辣，后者偏香。我的情感被绿色的糍粑辣椒吸引，但理智告诉我，要是不想对口腔溃疡火上浇油，最好选熟油海椒。
“江军”的糍粑辣椒用青辣椒，煮熟后捣舂。熟油海椒用的是晒干了的辣椒，花生碎是自制，选老一点的花生，香味更足，芝麻也炒过，所以整个蘸水有丰富的香气。
杨柳很是为自己店里的熟油海椒自豪，他说，有不少生活在外地的荣县人，会专门买他做的这个蘸水，吃别的也能搭配。干海椒下热油烫的火候是其中关键，生手要么烫煳了，要么烫得不足香味出不来，那个介于熟与不熟之间的状态，是豆花饭最喜欢的。下去后最好是不停搅拌，当然也是凭经验，到达临界点时，烫油可以榨取到干椒最多的香味，再加上炒过的芝麻粒和花生碎，足够将一碗豆花化平淡为神奇。
荣县人喜欢这一口，按杨柳的说法，富顺那边的熟油海椒要用豆瓣来炒，荣县人就吃不大惯。除此之外，做豆花的方法是一样的，都用盐卤做凝固剂。事实上，不论是富顺还是荣县，当年都广开盐井，大豆便宜，而点卤时所需的“胆水”，不过就是制盐的副产品。无论是在富顺还是荣县，满街最常见的都是豆花店。
豆花做得好，关键在掌握大豆的浸泡时间和随后的磨浆煮浆过程。没有固定标准，依据温度不同，凭师傅经验掌握，冬天浸泡十多个小时，夏天要短将近一半，都是凌晨五六点开始磨豆浆，只在于头天开始浸泡的时间不同。
豆花加蘸水的组合，实际是下饭菜，我想，几乎相当于直接在米饭里拌辣椒蘸水了，当年有多少盐工以这一碗豆花饭开启一天的劳作？不得而知，只知，大概没有比豆花更平民的蛋白质了。现在一日三餐都可吃到豆花饭。
下午时分，江军豆花的店堂里只有一桌客人。是对夫妻，50岁上下，风尘仆仆，下午3点还在吃饭，想必是错过饭点，很是饿了。
看桌上，也没有多点一个凉菜——除了豆花，“江军”的凉菜也很受欢迎，人们生活改善，光来一套豆花饭已嫌不足。饭桌已经接近尾声，男人黑瘦，上牙缺了一小块，后来补的，颜色不一样。他正就豆花饭喝二锅头，二锅头里浸着鹿茸片，边喝酒边养生的意思，男人说，已经浸久了不作数了。女人已经吃饱，包搁在大腿，外套已经穿上，是打算要走的意思，只等男人手里那瓶扁平的二锅头见底。
女人说“我家就住在楼上”，想来是个外地女婿。男人说，他在中印边界的西藏察隅做工，修路，女人在广安做工，二人在此地会合后，早上9点出发，2点半才到荣县。本来打算中途下车，在自贡吃饭，许久没回乡，惦记豆花饭，就饿着肚子，坚持到了荣县。一下车就到了这里。
男人给我演示豆花饭的吃法：夹一块豆花放到米饭碗里，再挑一筷子蘸水放在最上面，动作轻巧得像是点缀一朵花，然后和着米饭，一起送到嘴里。女人说，她更喜欢这样吃：豆花夹到蘸水碟里，浸一浸，再送进嘴里。
节选自《咸香鲜辣，隐于自贡的这“三绝”不容错过》文 ｜ 驳静
县里有摩崖大佛，是世界第二大石刻佛像，但没有隔壁乐山大佛出名。人们说起豆花饭也总提富顺。荣县不知怎么总是力气差一截，听说有一味麻辣鸡，倒数荣县独特，但也没有把名气做出去。以上两味，再加羊肉汤，并称“荣县三绝”，其中我最期待的是豆花饭。
富顺豆花开出自贡，开得整个四川省以及重庆都到处可见，不知怎么，荣县豆花在外面就没有名气。
据说富顺豆花出名始于上世纪三四十年代，有位名叫刘锡禄的人在富顺县城东门开了家豆花店，此后，将豆花蘸水用料推向极致，最多时竟用20多味中草药调配，将原本的平民盐工之食精致化了。流传到今天，就算在富顺也吃不到这种考究的蘸水，毕竟名气还是传了出去——大约荣县过去没有出生这样一位厨师。
豆花是种介于豆浆和豆腐之间的豆制品。“富顺流行窖子水豆花，而荣县流行浑浆豆花”，到了荣县便知，实际荣县人也很爱窖子水。这两种豆花最大的区别是豆花汤的颜色，窖子水清澈，是卤水的底，而浑浆乳白，用花生浆作底加豆浆煮。我们在荣县吃了两家豆花馆，“可口银砖”做浑浆豆花，“江军豆花”做窖子水豆花，我吃起来，两种都喜欢。
假如事先不告诉你，那碗浑浆豆花或许会被误以为杏仁豆腐，乳白色，豆花是块状，在豆浆水里沉沉浮浮，视觉上倒是更漂亮一些。吃起来你就晓得，哦，又嫩又绵，豆香味也是很浓郁的。而江军豆花馆的窖子水清澈，豆花凝结得更粗犷一些，形状也更肆意。
江军豆花馆是30多年前开起来的，老板就叫江军，不过现在是他的女儿女婿在打理。女婿杨柳，长得很圆实，有种让人信任的气质。他做豆花十来年，打豆花时一按一提，手法很老到。
我站在豆花锅边，跟老板要了一碗窖子水来喝，没想到是甜的，清甜味很突出，还有豆制品淡淡的酸味，冬天这样喝一碗很是舒服。杨柳说，有时会有宿醉的男人，一早过来，二话不说先喝两碗，以解酒，豪放地放下碗，这才说，老板，来一套。
豆花饭论“套”，一套中除了豆花一碗，还有米饭一碗、蘸水碟子一样，米饭和豆花都几乎无味，提供味道的蘸水自然就非常重要。江军豆花提供两种蘸水，糍粑辣椒和熟油海椒，前者更辣，后者偏香。我的情感被绿色的糍粑辣椒吸引，但理智告诉我，要是不想对口腔溃疡火上浇油，最好选熟油海椒。
“江军”的糍粑辣椒用青辣椒，煮熟后捣舂。熟油海椒用的是晒干了的辣椒，花生碎是自制，选老一点的花生，香味更足，芝麻也炒过，所以整个蘸水有丰富的香气。
杨柳很是为自己店里的熟油海椒自豪，他说，有不少生活在外地的荣县人，会专门买他做的这个蘸水，吃别的也能搭配。干海椒下热油烫的火候是其中关键，生手要么烫煳了，要么烫得不足香味出不来，那个介于熟与不熟之间的状态，是豆花饭最喜欢的。下去后最好是不停搅拌，当然也是凭经验，到达临界点时，烫油可以榨取到干椒最多的香味，再加上炒过的芝麻粒和花生碎，足够将一碗豆花化平淡为神奇。
荣县人喜欢这一口，按杨柳的说法，富顺那边的熟油海椒要用豆瓣来炒，荣县人就吃不大惯。除此之外，做豆花的方法是一样的，都用盐卤做凝固剂。事实上，不论是富顺还是荣县，当年都广开盐井，大豆便宜，而点卤时所需的“胆水”，不过就是制盐的副产品。无论是在富顺还是荣县，满街最常见的都是豆花店。
豆花做得好，关键在掌握大豆的浸泡时间和随后的磨浆煮浆过程。没有固定标准，依据温度不同，凭师傅经验掌握，冬天浸泡十多个小时，夏天要短将近一半，都是凌晨五六点开始磨豆浆，只在于头天开始浸泡的时间不同。
豆花加蘸水的组合，实际是下饭菜，我想，几乎相当于直接在米饭里拌辣椒蘸水了，当年有多少盐工以这一碗豆花饭开启一天的劳作？不得而知，只知，大概没有比豆花更平民的蛋白质了。现在一日三餐都可吃到豆花饭。
下午时分，江军豆花的店堂里只有一桌客人。是对夫妻，50岁上下，风尘仆仆，下午3点还在吃饭，想必是错过饭点，很是饿了。
看桌上，也没有多点一个凉菜——除了豆花，“江军”的凉菜也很受欢迎，人们生活改善，光来一套豆花饭已嫌不足。饭桌已经接近尾声，男人黑瘦，上牙缺了一小块，后来补的，颜色不一样。他正就豆花饭喝二锅头，二锅头里浸着鹿茸片，边喝酒边养生的意思，男人说，已经浸久了不作数了。女人已经吃饱，包搁在大腿，外套已经穿上，是打算要走的意思，只等男人手里那瓶扁平的二锅头见底。
女人说“我家就住在楼上”，想来是个外地女婿。男人说，他在中印边界的西藏察隅做工，修路，女人在广安做工，二人在此地会合后，早上9点出发，2点半才到荣县。本来打算中途下车，在自贡吃饭，许久没回乡，惦记豆花饭，就饿着肚子，坚持到了荣县。一下车就到了这里。
男人给我演示豆花饭的吃法：夹一块豆花放到米饭碗里，再挑一筷子蘸水放在最上面，动作轻巧得像是点缀一朵花，然后和着米饭，一起送到嘴里。女人说，她更喜欢这样吃：豆花夹到蘸水碟里，浸一浸，再送进嘴里。
节选自《咸香鲜辣，隐于自贡的这“三绝”不容错过》文 ｜ 驳静
国医大师李士懋：20余载疑窦，不吐不快；事关性命，不容不辨。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
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