经方大家刘渡舟老中医:苓桂术甘汤的临床运用

文/刘渡舟

“治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。”

一、水气上冲案

陈某,女,52岁。患头晕,心悸,胸中满闷,每到夜晚则气上冲胸,诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮,目下色青,下肢轻度浮肿,小便短少不利,口虽干但不欲饮水,强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通,五六日一次,坚如羊屎。舌质淡胖,苔白滑,脉沉滑无力。

此证为心脾阳气两虚,脾阳不运,则水气内停,心阳不振,则水气上乘。水气上冲,阴来搏阳,所以头晕,心悸,胸闷;水气不化,津液不能布行,则小便不利而大便反秘;水气外溢皮肤则为浮肿。

治疗当以温通心阳,气化津液,降冲伐水为主。

茯苓30克,桂枝10克,白术10克,炙甘草6克。

服药两剂后,气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克,泽泻10克,助阳消阴,利水行津,又服两剂,口渴止,小便利而大便下。

最后采用脾肾双温之法,又合用真武汤使阳回阴消,精神振奋。

二、奔豚证案

陆某,男,42岁。因患冠心病心肌梗死而住院,经两个多月治疗,病情没有缓解。

现症:心胸疼痛,心悸气短,每当心痛发作之时,自觉气上冲咽喉,便觉气息窒塞,周身出冷汗,恐怖欲死。舌淡苔白,脉弦而结。

此奔豚发作,属于心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,闭塞胸阳。

治当通阳下气,利水宁心。

茯苓18克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,龙骨12克,牡蛎12克。三剂。

药后冲气平息,心神得安,但脉仍有结象,并伴有明显的畏寒肢冷。

此下焦肾阳未复,水寒之势尚未平伏。

上方加附子10克,生姜10克,白芍10克,又服三剂,下肢转温。但心悸,胸痛偶发。

转用:茯苓12克,桂枝10克,五味子6克,肉桂3克,炙甘草6克,又服六剂后,诸症皆平。心电图检查大致正常。

三、鼻不闻香臭案

吴某,女,50岁。患鼻塞难以呼吸,不闻香臭气味,每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐,否则,鼻道堵塞,气道不通而被憋醒。

患病已7年,屡治无功。伴见头晕,胸闷,心悸,指端麻木等症,舌质淡嫩,六脉沉弱无力。

证属心肺阳气虚弱,阴气用事,久而生饮。

茯苓15克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,半夏10克,厚朴10克,薤白10克。

此方连续服用十多剂,饮消气通,而后鼻能闻知香臭。

解说:李东垣曾指出:中气虚弱,清气不升,可以导致清窍不利的病变,所以他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。

但是,本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱,寒饮内生,也往往可以产生鼻塞,呼吸不利等证,这种情况在临床上并不少见,应该引起注意。

四、眩晕案

吴某,女,38岁。

患头晕目眩,严重时坐立不稳,经多方诊治仍无疗效。病人面色㿠白,舌质淡苔水滑,饮食与二便基本正常。

辨为水饮内停,上冒清阳,治以温化痰饮为法。

茯苓30克,桂枝12克,白术10克,泽泻15克,牛膝10克,炙甘草6克。三剂。

服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,又六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。

解说:张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。

一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。

另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。

这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合一而发病。

水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。

心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛。

脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生。

另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。

水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰,不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。

水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。

水气上冲的典型临床表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,像如豚之奔突,所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;气从心下部位往上冲逆的,则多与心脾阳虚有关。

水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位,如脐下,心下,胸中,咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎塞,或咳喘,或眩晕等症状。

除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色:临床多见面色黧黑,或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑),舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;切诊:脉象多见沉弦或沉紧。

治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。

茯苓在本方中有四方面的治疗作用:

一是甘淡利水以消阴;
二是宁心安神以定悸;
三是行肺治节之令而通利三焦;
四是补益脾土以防水气上冲。

桂枝的治疗作用有三方面:

一是补心阳以制水;
二是通阳以消阴;
三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使,缺一不可,如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;如果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水;炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。

本方在临床上常用于以下几方面病证,疗效较佳。

①冠心病,心肌梗死,常见胸闷疼痛,心悸头晕,短气乏力,或浮肿,小便不利,并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证;

②老年性慢性支气管炎,肺源性心脏病,见有胸闷憋气,咳嗽或喘,痰多稀白,面目浮肿等证,如果是急性发作,喘逆倚息不得卧者,可先服小青龙汤,待症状缓解后,再服本方调理巩固;

③不是上述病证,但是有明显水气病见证时,亦用本方治疗。

又附:水气上冲案

李某,女,59岁。有冠心病史,前来门诊求取中成药。症见:心下逆满,气上冲胸,起则头眩,肌肉跳动,畏寒肢冷,大便反干,数日一次,舌黯红而脉沉弱。

观其先前所服之药,皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主。

劝其再服汤药,予苓桂术甘汤原方三剂。

复诊时面有喜色,谓此次服药对证,疗效显著,如是原方继续服用而大见功效。

【解说】活血化瘀方法,是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”,心阳不足的心脏病则用苓桂术甘汤,乃是“温药和之”的方法,两法并存不可偏废。

由于本方临床运用十分广泛,所以加减方法也比较多。比如:

兼心神浮越而惊悸恐怖者,加龙骨、牡蛎以潜敛之。

兼痰湿内盛者,合二陈汤以化痰。

兼水冒清阳而眩晕重者,加泽泻利水。

兼虚阳上浮而面热,心烦者,加白薇以清虚热。

兼心血不续而脉结代的合生脉饮;或肾不纳气而少气喘息的,加五味子、紫石英。

兼血压偏高加牛膝;兼口舌干燥欲饮水,而舌反红绛者,加太子参、沙参和丹参。

若阳虚水泛严重者,见有畏寒肢冷,下肢浮肿,大便溏泄等证,则必与真武汤合用等等。

除此之外,还有几种最常用的加减法,分别附列于下。

附一:苓桂杏苡汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加杏仁、苡米,名曰苓桂杏苡汤。

主治水气兼挟痰湿,水湿相因为患,症见咳嗽多痰,胸满,不欲饮食,周身酸楚,头重如裹,小便不利等。

曾治李某,年逾八旬,生活尚能自理。入冬以来,常觉胸满,咳嗽吐白痰,周身酸懒,不欲行动,不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻,脉弦缓无力。

即用苓桂杏苡汤治疗,六剂后诸证均明显好转,转用异功散善后。

附二:苓桂芥甘汤证

苓桂术甘汤去白术,加白芥子疏肝利气,名曰苓桂芥甘汤,主治水气兼挟肝气上逆。

曾治曹某,女,43岁。胸胁发满,入夜为甚,头晕目眩,心悸气短,嗳气频作,心烦易怒,来月经时,小腹作胀,面色黧黑,舌苔水滑,脉沉弦。

用苓桂芥甘汤加香附,六剂后胸胁不满,嗳气不作,其余各症也明显减轻。

转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂,又加香附、郁金等药调治而获痊愈。

附三:苓桂茜红汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加茜草、红花,名曰苓桂茜红汤。

主治水气兼挟瘀血痹阻胸中。

曾治太原曹某,素有冠心病史,近来头晕,胸闷疼痛,控及后背,舌边有瘀斑,苔水滑,脉弦。

乃用苓桂茜红汤,诸症平息而安。

文摘自《经方临证指南》

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

#撩妹不如撩车# 【福特翼搏将退出北美市场!受印度工厂波及,计划明年中停售】在北美市场,福特EcoSport(翼搏)算是为数不多的小型SUV的选择。虽然时至今日没有经过一次换代,但还是有一定的市场占有率。不过在福特宣布将关闭印度工厂之后,福特翼搏在北美市场的销售将步入倒计时,一直持续到2022年中最终退市。而欧洲版本的EcoSport则依旧是罗马尼亚工厂生产,相关销售事宜也不会因此受到影响。在北美市场,EcoSport虽然不算销量担当,但也属于可圈可点的表现——2020年全年交付60545辆,相比2019年仅下降了6.4%;今年前八个月累计交付32697辆,同比下降22.3%,被新车型Bronco Sport所超过(69518辆)。可以看出,2021年的销量疲软态势相比2020年更为严重,考虑到北美市场在2016年才引入EcoSport,这也并非是车型老气所导致。不过对于福特来说,与锐际(Escape)同平台的Maverick和Bronco Sport,能够以三车夹击的态势,吃掉这个实用性不足、玩乐性有余的细分市场,即便翼搏退市也无伤大雅。

不被亚足联看好,晋级几率只有个位数,中国男足冲击卡塔尔世界杯的优势到底在哪?

北京时间 9 月 3 日凌晨,中国男足世预赛 12 强赛的首场比赛就将正式打响,在主帅李铁的率领下,中国队将为了进军卡塔尔世界杯放手一搏。由于疫情带来的诸多因素的影响,中国队要面临的困难不仅仅是失去主场优势那么简单。近日,亚足联官方展望了中国队 12 强赛的前景,他们认为中国队并不是出线热门,但有可能成为搅局者。那么,目前这支中国男足想要冲击世界杯,拥有哪些优势呢?
赢球·有信心
国足出征西亚前,主帅李铁在接受媒体采访时曾表示:“不是说你实力比我强,我就没有赢你的机会”。这针对的显然是国足前两个对手澳大利亚队和日本队。一直以来,李铁都在给国足灌输 “能赢”、“敢赢” 的概念,帮助球队打造赢球气质。

2008 年世预赛,国足曾犯过 “不敢赢球” 的错误。当时在 20 强赛中,中国和伊拉克、澳大利亚和卡塔尔同组,首轮对阵新科亚洲冠军伊拉克,随后便是澳大利亚。面对如此赛程,外界普遍不看好中国队的表现,国足虽然取得两场平局,看起来可以接受,但其实那两场比赛中国队都有机会赢下对手。除夕夜面对伊拉克,对手折损两名主力,国足在多打一人的情况下与对手战平;次战澳大利亚,中国队错失点球绝杀对手的机会,此后国足以一波三连败提前告别了南非世界杯。

从里皮手中接过中国男足的教鞭,李铁治下的 “铁家军” 一直在向外界展示着球队的凝聚力和自信心。在近期接受采访时,无论是武磊、韦世豪还是张稀哲,都表达了对12强赛的信心。

进入 12 强赛大家的实力都没有很大差距,比赛一场一场去踢就行了,我们要对自己有信心,不管澳大利亚还是别的国家队,任何人想赢我们都不容易,都是很困难的。
———— 武磊

我们分组并不差。澳大利亚和日本都很强大,但是只要我们表现好,踢出我们的水平,机会就会自然而然出现。参加世界杯是每一个足球运动员的梦想,我们会竭尽全力让这个梦想实现。
———— 韦世豪

我觉得,现在对我们这一批球员来说就是一个最好机会。和上届 12 强赛比,现在 4年过去了,球队之中有差不多一半的球员经历过上届 12 强赛。要知道,在上届 12强赛前,我们的球队有很多年没有踢世预赛决赛阶段比赛,心里没有底,不过踢过这种比赛后,大家都知道比赛到底是一个怎样的情况,然后就会更有信心。
———— 张稀哲

实力得提升

中国队上下的信心不仅仅来自于精神层面的激励,也来源于球队实力的提升。相比上一届 12 强赛,中国队在阵容上,尤其是进攻端有了很大的改善。首先是武磊的成功留洋,让他的个人能力不断增强,比赛的阅读能力和视野也得到了提高。在 40 强赛阶段,他屡屡利用个人能力制造杀机,决定比赛走向,是目前国足进攻端当仁不让的核心,他的能力、心态逐渐成熟,也是国足本届赛事进攻端最大的依仗。

此外,里皮在任时倡导的球员归化让国足的实力得到了强有力的补充,无论是锋线上的艾克森、阿兰、洛国富,还是防线上的蒋光太。归化球员的存在,让李铁的排兵布阵更加丰富,也让国足的攻守更加平衡。虽然国足在防守端遭遇了伤病的困扰,但是从整体来看,国足的整体实力相较上届 12 强赛还是有所进步。

值得一提的是,根据《德国转会市场》的数据显示,目前中国队的平均身高为 181.8 厘米,这要高于澳大利亚的平均 181.55 厘米和日本队的 179.6 厘米。目前在国足阵中,郭田雨、张玉宁和艾克森都有很强的头球能力。不过,中国队的两名中卫蒋光太和张琳芃的身高分别为 1.87 米和 1.85 米,并不算特别高。澳大利亚在 40 强赛打进 6 球的中卫苏塔身高为 1.98 米,国足首战防线的压力依旧不小。

比赛有保障

对于国足来说,称得上优势的还有国家队的保障团队。相比 40 强赛只有 3 天时间做好比赛易地的准备,这次出征西亚,国足的后勤保障工作更加从容。据悉,前往多哈的国足教练团队、管理团队、医疗保障、装备管理、媒体服务和厨师等人员,整个团队人数近 80 人。国足一行一共携带了近 700 件行李,总重量接近一吨。国脚们下榻的酒店位于市中心,国足团队占据了酒店三个独立楼层,进行严格的防疫管理。球队有独立进出口和电梯、独立会议室和餐厅,这能让国足尽量减少和外界的接触,加强防疫管理。

从世预赛开始,中国队的后勤保障工作一直都处于亚洲领先的地位,这不仅仅体现在对国家队方方面面的照顾上。由于受到疫情带来的影响,在欧洲五大联赛效力的球员在回到国家队备战的问题上都遇到了不少困难,中国球员武磊能够提前与国家队会合,为 12 强赛寻找状态,也体现着国家队上下对 12 强赛的重视。

根据足球数据网站 footballranking 的分析,中国男足争夺小组前两名直接出线的机会不足 6%,赢得小组第一的机会更是只有 1.71%,就算是争夺第三名的附加赛资格,也只有不足 15.36% 的机会。对于李铁和他的 “铁家军” 来说,经过了 40 强赛的洗礼,他们有机会到更大的舞台展示自己,这是创造奇迹的时刻,也是争取共同荣耀的最好机会。


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