【5月10日星期一】
1.三峡库区水位跌破160米，部分航道实施汛期临时管制。
2.江苏泰州发力“聚才”：大学应届生就业创业最高给20万房补。
3.杭绍台高速城区段在建桥梁局部垮塌，初步定性为工程质量问题，无人员伤亡。
4.印度人民党议员呼吁人们喝牛尿战胜新冠疫情：最好早上空腹喝。
5.SpaceX第27批星链升空，诞生首枚一箭十飞十回收火箭。
6.欧足联对欧超联赛“闹剧”开出首张罚单，曼联等九家俱乐部总计将上缴1500万欧元。
7.◆历史上的今天
1972
世界卫生组织承认中华人民共和国是中国的唯一合法代表。
1948
韩国单独举行选举，朝鲜分裂。
1940
英国首相张伯伦辞去职务，并正式向国王乔治六世推荐丘吉尔继任首相一职。
纳粹德国绕过马奇诺防线对英法发动闪电战，同时向荷兰、比利时、卢森堡三国宣战。
1877
罗马尼亚宣布独立。
1871
法国和普鲁士的代表签订《法兰克福条约》，法国以割地赔款的方式结束普法战争。
1716
《康熙字典》编成。
1503
哥伦布率领的西班牙船队到达开曼群岛，他们成为首批到来的欧洲人
8.（周一好！有些顿悟来的悄无声息却又满怀深意。珍惜明心明智的那一刻 早安！）
《采果集》68
/泰戈尔
今天早晨，我心里那扇窗子，那扇朝向你心灵的窗，突然间豁然开启。
我惊异地发现，四月的花叶上写着我的名字，你知晓的那个名字，我默坐无语。
在你我歌声之间的某个片刻，风儿将帷幕飏起。 我发现，你的晨曦中满溢着我未曾唱出的无声歌曲；我想在你的脚下领悟它们——于是我默坐无语。
（淘课培训宝社区dingdong选编）
1.三峡库区水位跌破160米，部分航道实施汛期临时管制。
2.江苏泰州发力“聚才”：大学应届生就业创业最高给20万房补。
3.杭绍台高速城区段在建桥梁局部垮塌，初步定性为工程质量问题，无人员伤亡。
4.印度人民党议员呼吁人们喝牛尿战胜新冠疫情：最好早上空腹喝。
5.SpaceX第27批星链升空，诞生首枚一箭十飞十回收火箭。
6.欧足联对欧超联赛“闹剧”开出首张罚单，曼联等九家俱乐部总计将上缴1500万欧元。
7.◆历史上的今天
1972
世界卫生组织承认中华人民共和国是中国的唯一合法代表。
1948
韩国单独举行选举，朝鲜分裂。
1940
英国首相张伯伦辞去职务，并正式向国王乔治六世推荐丘吉尔继任首相一职。
纳粹德国绕过马奇诺防线对英法发动闪电战，同时向荷兰、比利时、卢森堡三国宣战。
1877
罗马尼亚宣布独立。
1871
法国和普鲁士的代表签订《法兰克福条约》，法国以割地赔款的方式结束普法战争。
1716
《康熙字典》编成。
1503
哥伦布率领的西班牙船队到达开曼群岛，他们成为首批到来的欧洲人
8.（周一好！有些顿悟来的悄无声息却又满怀深意。珍惜明心明智的那一刻 早安！）
《采果集》68
/泰戈尔
今天早晨，我心里那扇窗子，那扇朝向你心灵的窗，突然间豁然开启。
我惊异地发现，四月的花叶上写着我的名字，你知晓的那个名字，我默坐无语。
在你我歌声之间的某个片刻，风儿将帷幕飏起。 我发现，你的晨曦中满溢着我未曾唱出的无声歌曲；我想在你的脚下领悟它们——于是我默坐无语。
（淘课培训宝社区dingdong选编）
【怎么防治糖尿病肾病？看看华山医院鹿斌教授怎么说？4点是关键】#健康##健康养生##微博健康讲堂#
我们都知道糖尿病容易并发各种并发症，特别是慢性微血管病变，比如糖尿病肾病、糖尿病眼病与糖尿病神经病变等等，严重危害健康。糖尿病肾病要从预防做起，尽早发现！在今年的中国非公立医疗机构协会2019年的学术年会上，复旦大学附属华山医院的鹿斌教授也专门介绍了糖尿病肾病与预防测量技术，我给大家来介绍一些。
一、糖尿病肾病(Diabetic Kidney Disease, DKD)
2007年美国肾脏病基金会(national kidney foundation，NKF)制定了肾脏病生存质量指导(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)指南，简称NKF/KDOQI。该指南建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN
近期ADA共识开始接受DKD
二、糖尿病肾病的原因
糖尿病性肾病是糖尿病的重要并发症之一，肾脏亦是糖尿病微血管病变最常受累的器官之一，病变可累及肾血管、肾小球、肾小管和间质。常见的肾脏损害包括糖尿病性肾小球硬化症、小动脉性肾硬化、肾盂肾炎和肾乳头坏死。其中糖尿病性肾小球硬化症是糖尿病特有的肾脏并发症，临床通常谓之糖尿病性肾病。糖尿病性肾病常与糖尿病性视网膜病变、神经病变并存，又被称为糖尿病三联病变。
三、糖尿病性肾病分哪几期
糖尿病性肾病按病情发展和肾脏损害的轻重程度分为5期：
1 期
糖尿病性肾病初期，亦称肾功能增高期。此期肾脏体积增大，肾小球滤过率增高，肾小球毛细血管和系膜可以发现超微结构改变，此期肾小球滤过率增高，尿蛋白阴性，但若做尿微量蛋白测定，则白蛋白的排出率也增加。
2 期
“寂静期”亦称无症状期。此期可维持数年，有的病人可持续30—40年，主要特点是无临床症状，尿微量的蛋白排出量多在正常范围内，也可呈间歇性增高，但此期肾小球基底膜开始增厚，毛细血管间的系膜区略见扩大，部分病人在代谢控制不良和运动时可出现微量蛋白尿。
3 期
早期糖尿病性肾病期。此期不仅有结构上的改变，即肾小球基底膜明显增厚，球内系膜区扩大，肾小球硬化使毛细血管阻塞，以致部分肾小球缺血废用，而且患者尿微量白蛋白排泄持续增多，在15／ug／分以上，介于15—200／ug／分之间（正常人<10ug／分），但尿常规化验蛋白定性仍为阴性。
4 期
临床糖尿病性肾病期。此期肾小球基底膜及系膜区更为明显和广泛，多数肾小球闭锁，肾小球滤过率下降。临床上的特点是出现间歇性或持续性尿蛋白和肾功能减退，尿蛋白排泄率大于200ug／分，24小时尿蛋白>0．5克，尿常规化验，尿蛋白定性阳性，并伴有血压升高和轻度水肿等症状。
5 期
尿毒症期。此期因肾小球硬化，绝大多数肾小球闭锁，伴有肾小球动脉玻璃样变，肾间质纤维化及肾小管萎缩。肾小球滤过率明显减少，临床上出现高血压、水肿，血尿素氮及肌酐升高、贫血、酸中毒及电解质紊乱等，此时肾功能已衰竭，病人多因尿毒症而死亡。
四、糖尿病肾病检查
由于尿白蛋白和GFR对糖尿病肾病的重要性，对这两项的检测是目前糖尿病肾病的筛检项目，一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检：
（1）所有2型糖尿病患者应从确诊时和1型糖尿病患者糖尿病病程超过5年时的1型糖尿病患者应从确诊时起每年检查1次以评估尿白蛋白排泄率，所以早期快速准确筛查很重要。
尿蛋白测量仪快速筛查早期肾病引起的“微量白蛋白尿”症
（2）所有成人糖尿病患者，不管尿白蛋白排泄率如何，每年应至少检查1次血清肌酐，并用血清肌酐估计GFR。如果有慢性肾病，需进行CKD分期。
五、糖尿病肾病诊断
六、糖尿病肾病要避免误诊因素
DKD诊断时，出现以下情况之一的应考虑其慢性肾病是由其他原因引起的：
（1）无糖尿病视网膜病变；
（2）肾小球滤过率较低或迅速下降；
（3）蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；
（4）顽固性高血压；
（5）特殊尿沉渣表现；
（6）其他系统性疾病的症状或体征；
（7）ACEI或ARB类药物开始治疗后2~3个月内肾小球滤过率下降超过30%
七、糖尿病肾病的治疗
糖尿病肾病的防治分为三个阶段：
第一阶段为糖尿病肾病的预防，对重点人群进行糖尿病筛查，发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者，采取改变生活方式、控制血糖等措施，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。
第二阶段为糖尿病肾病早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。
第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。
八、糖尿病肾病的防治关键
1、生活方式干预是基础
医学营养
戒烟
运动
体力活动可诱导糖尿病肾病早期的尿蛋白暂时升高。
长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖、血压，减缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展。
2、血糖控制是关键
血糖控制原则：糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。
血糖控制目标：糖化血红蛋白（HbA1c）不超过7%。对中老年患者，HbA1c控制目标适当放宽至不超过7%~9%。
由于慢性肾病患者的红细胞寿命缩短，HbA1c可能被低估。在CKD 4~5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠 。
精准血糖测量仪器，CV＜＝1.5%，检测稳定性高，漂移仅为3%
3、血压相关控制
血压控制目标：糖尿病患者血压控制目标为140/90 mmHg，对年轻患者或合并肾病者血压控制目标为130/80 mmHg。
本共识暂不推荐应用该类药物作为糖尿病肾病的一级预防
本共识不推荐联合使用ACEI和ARB。
4、血脂控制目标
目标值：糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点：血LDL>3.38 mmol/L（130 mg/dl），甘油三酯（TG）>2.26 mmol/L（200 mg/dl）。
治疗目标：LDL水平降至2.6 mmol/L以下（并发冠心病将至1.86 mmol/L以下），TG降至1.57 mmol/L以下。
尽管目前有证据表明两药合理联用是安全的，但除非特别严重的混合性血脂异常，一般应单药治疗；必要时谨慎联合，但剂量应小；两药分开时间服用；他汀类和贝特类联用时，首选非诺贝特。
九、糖尿病肾病辅助治疗
1、微循环扩张剂：
胰激肽原酶肠溶片：有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病 、周围神经病、视网膜病，脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。
羟苯磺酸钙(导升明)可用于糖尿病性微血管病变：视网膜病及肾小球硬化症（基-威氏综合症），严重肾功能不全需透析的患者应减量。
2、中西医结合治疗
中药抽提物（如大黄酸、雷公藤甲素等）
中成药（如血栓通胶囊、金水宝等）
抗AGE药物Pyridorin
抗纤维化类药物舒洛地昔
内皮受体拮抗剂阿曲生坦
总结：
1、DN----CKD----DKD概念的变迁体现着糖尿病肾脏损伤的诊断进展，本共识诊断DKD体现着进展和中国特色，特别是视网膜病变伴有任何1期CKD，期望更多中国证据
2、临床应重视DKD和非糖尿病肾脏疾病(NDRD)的鉴别
3、糖尿病肾病的治疗应全面控制代谢危险因素
4、不同GFR水平可以选择更多口服降糖药物，而非单纯胰岛素，让临床有更多武器
5、改善微循环、中医中药治疗体现着中国特色
我们都知道糖尿病容易并发各种并发症，特别是慢性微血管病变，比如糖尿病肾病、糖尿病眼病与糖尿病神经病变等等，严重危害健康。糖尿病肾病要从预防做起，尽早发现！在今年的中国非公立医疗机构协会2019年的学术年会上，复旦大学附属华山医院的鹿斌教授也专门介绍了糖尿病肾病与预防测量技术，我给大家来介绍一些。
一、糖尿病肾病(Diabetic Kidney Disease, DKD)
2007年美国肾脏病基金会(national kidney foundation，NKF)制定了肾脏病生存质量指导(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)指南，简称NKF/KDOQI。该指南建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN
近期ADA共识开始接受DKD
二、糖尿病肾病的原因
糖尿病性肾病是糖尿病的重要并发症之一，肾脏亦是糖尿病微血管病变最常受累的器官之一，病变可累及肾血管、肾小球、肾小管和间质。常见的肾脏损害包括糖尿病性肾小球硬化症、小动脉性肾硬化、肾盂肾炎和肾乳头坏死。其中糖尿病性肾小球硬化症是糖尿病特有的肾脏并发症，临床通常谓之糖尿病性肾病。糖尿病性肾病常与糖尿病性视网膜病变、神经病变并存，又被称为糖尿病三联病变。
三、糖尿病性肾病分哪几期
糖尿病性肾病按病情发展和肾脏损害的轻重程度分为5期：
1 期
糖尿病性肾病初期，亦称肾功能增高期。此期肾脏体积增大，肾小球滤过率增高，肾小球毛细血管和系膜可以发现超微结构改变，此期肾小球滤过率增高，尿蛋白阴性，但若做尿微量蛋白测定，则白蛋白的排出率也增加。
2 期
“寂静期”亦称无症状期。此期可维持数年，有的病人可持续30—40年，主要特点是无临床症状，尿微量的蛋白排出量多在正常范围内，也可呈间歇性增高，但此期肾小球基底膜开始增厚，毛细血管间的系膜区略见扩大，部分病人在代谢控制不良和运动时可出现微量蛋白尿。
3 期
早期糖尿病性肾病期。此期不仅有结构上的改变，即肾小球基底膜明显增厚，球内系膜区扩大，肾小球硬化使毛细血管阻塞，以致部分肾小球缺血废用，而且患者尿微量白蛋白排泄持续增多，在15／ug／分以上，介于15—200／ug／分之间（正常人<10ug／分），但尿常规化验蛋白定性仍为阴性。
4 期
临床糖尿病性肾病期。此期肾小球基底膜及系膜区更为明显和广泛，多数肾小球闭锁，肾小球滤过率下降。临床上的特点是出现间歇性或持续性尿蛋白和肾功能减退，尿蛋白排泄率大于200ug／分，24小时尿蛋白>0．5克，尿常规化验，尿蛋白定性阳性，并伴有血压升高和轻度水肿等症状。
5 期
尿毒症期。此期因肾小球硬化，绝大多数肾小球闭锁，伴有肾小球动脉玻璃样变，肾间质纤维化及肾小管萎缩。肾小球滤过率明显减少，临床上出现高血压、水肿，血尿素氮及肌酐升高、贫血、酸中毒及电解质紊乱等，此时肾功能已衰竭，病人多因尿毒症而死亡。
四、糖尿病肾病检查
由于尿白蛋白和GFR对糖尿病肾病的重要性，对这两项的检测是目前糖尿病肾病的筛检项目，一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检：
（1）所有2型糖尿病患者应从确诊时和1型糖尿病患者糖尿病病程超过5年时的1型糖尿病患者应从确诊时起每年检查1次以评估尿白蛋白排泄率，所以早期快速准确筛查很重要。
尿蛋白测量仪快速筛查早期肾病引起的“微量白蛋白尿”症
（2）所有成人糖尿病患者，不管尿白蛋白排泄率如何，每年应至少检查1次血清肌酐，并用血清肌酐估计GFR。如果有慢性肾病，需进行CKD分期。
五、糖尿病肾病诊断
六、糖尿病肾病要避免误诊因素
DKD诊断时，出现以下情况之一的应考虑其慢性肾病是由其他原因引起的：
（1）无糖尿病视网膜病变；
（2）肾小球滤过率较低或迅速下降；
（3）蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；
（4）顽固性高血压；
（5）特殊尿沉渣表现；
（6）其他系统性疾病的症状或体征；
（7）ACEI或ARB类药物开始治疗后2~3个月内肾小球滤过率下降超过30%
七、糖尿病肾病的治疗
糖尿病肾病的防治分为三个阶段：
第一阶段为糖尿病肾病的预防，对重点人群进行糖尿病筛查，发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者，采取改变生活方式、控制血糖等措施，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。
第二阶段为糖尿病肾病早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。
第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。
八、糖尿病肾病的防治关键
1、生活方式干预是基础
医学营养
戒烟
运动
体力活动可诱导糖尿病肾病早期的尿蛋白暂时升高。
长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖、血压，减缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展。
2、血糖控制是关键
血糖控制原则：糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。
血糖控制目标：糖化血红蛋白（HbA1c）不超过7%。对中老年患者，HbA1c控制目标适当放宽至不超过7%~9%。
由于慢性肾病患者的红细胞寿命缩短，HbA1c可能被低估。在CKD 4~5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠 。
精准血糖测量仪器，CV＜＝1.5%，检测稳定性高，漂移仅为3%
3、血压相关控制
血压控制目标：糖尿病患者血压控制目标为140/90 mmHg，对年轻患者或合并肾病者血压控制目标为130/80 mmHg。
本共识暂不推荐应用该类药物作为糖尿病肾病的一级预防
本共识不推荐联合使用ACEI和ARB。
4、血脂控制目标
目标值：糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点：血LDL>3.38 mmol/L（130 mg/dl），甘油三酯（TG）>2.26 mmol/L（200 mg/dl）。
治疗目标：LDL水平降至2.6 mmol/L以下（并发冠心病将至1.86 mmol/L以下），TG降至1.57 mmol/L以下。
尽管目前有证据表明两药合理联用是安全的，但除非特别严重的混合性血脂异常，一般应单药治疗；必要时谨慎联合，但剂量应小；两药分开时间服用；他汀类和贝特类联用时，首选非诺贝特。
九、糖尿病肾病辅助治疗
1、微循环扩张剂：
胰激肽原酶肠溶片：有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病 、周围神经病、视网膜病，脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。
羟苯磺酸钙(导升明)可用于糖尿病性微血管病变：视网膜病及肾小球硬化症（基-威氏综合症），严重肾功能不全需透析的患者应减量。
2、中西医结合治疗
中药抽提物（如大黄酸、雷公藤甲素等）
中成药（如血栓通胶囊、金水宝等）
抗AGE药物Pyridorin
抗纤维化类药物舒洛地昔
内皮受体拮抗剂阿曲生坦
总结：
1、DN----CKD----DKD概念的变迁体现着糖尿病肾脏损伤的诊断进展，本共识诊断DKD体现着进展和中国特色，特别是视网膜病变伴有任何1期CKD，期望更多中国证据
2、临床应重视DKD和非糖尿病肾脏疾病(NDRD)的鉴别
3、糖尿病肾病的治疗应全面控制代谢危险因素
4、不同GFR水平可以选择更多口服降糖药物，而非单纯胰岛素，让临床有更多武器
5、改善微循环、中医中药治疗体现着中国特色
#龙树菩萨[超话]# #中观缘起[超话]#
《中观论颂讲记》
印顺法师文集
辛二 破
壬一 业力无性破
癸一 显不失之真 诸业本不生 以无定性故 诸业亦不灭 以其不生故
这是从否定自性而显示缘起的业相。行业不失，确是释尊所说的。他一方面是剎那灭的，一方面又是能感果不失的。剎那灭了，存在还是不存在？假使存在，可以说不失，却就有了常住的过失，与无常相违。不存在，可以说无常，但又有断灭不能感果的过失，与不失相违。这是佛法中的难题，各家种种说业，正量者立不失法，都为了此事，然都不离过失。依性空正义说 [P303] ，业是缘起幻化的，因缘和合时，似有业的现象生起，但究其实，是没有实在自性的。既不从何处来，也不从无中生起一实在性。一切「诸业本」就「不生」，不生非没有缘生，是说「无」有他的决「定」的自「性」，没有自性生。一切「诸业」也本来「不灭」，不灭即不失。他所以不灭，是因为本来「不生」。我们所见到的业相生灭，这是因果现象的起灭，不是有一实在性的业在起灭；没有实在的业性生灭，唯是如幻如化的业相，依因缘的和合离散而幻起幻灭。如幻生灭，不可以追求他的自性，他不是实有的常在，是因缘关系的幻在，幻用是不无的。此如幻的业用，在没有感果之前不失；感果以后，如幻的业用灭，而不可说某一实在法消灭，所以说『灭无所至』。诸业不生，无定性空，虽空无自性，但缘起的业力，于百千劫不亡，所以又不断。不是实有常住故不断，是无性从缘故不断。行业不失灭，可以建立如幻缘起的业果联系。
《中观论颂讲记》
印顺法师文集
辛二 破
壬一 业力无性破
癸一 显不失之真 诸业本不生 以无定性故 诸业亦不灭 以其不生故
这是从否定自性而显示缘起的业相。行业不失，确是释尊所说的。他一方面是剎那灭的，一方面又是能感果不失的。剎那灭了，存在还是不存在？假使存在，可以说不失，却就有了常住的过失，与无常相违。不存在，可以说无常，但又有断灭不能感果的过失，与不失相违。这是佛法中的难题，各家种种说业，正量者立不失法，都为了此事，然都不离过失。依性空正义说 [P303] ，业是缘起幻化的，因缘和合时，似有业的现象生起，但究其实，是没有实在自性的。既不从何处来，也不从无中生起一实在性。一切「诸业本」就「不生」，不生非没有缘生，是说「无」有他的决「定」的自「性」，没有自性生。一切「诸业」也本来「不灭」，不灭即不失。他所以不灭，是因为本来「不生」。我们所见到的业相生灭，这是因果现象的起灭，不是有一实在性的业在起灭；没有实在的业性生灭，唯是如幻如化的业相，依因缘的和合离散而幻起幻灭。如幻生灭，不可以追求他的自性，他不是实有的常在，是因缘关系的幻在，幻用是不无的。此如幻的业用，在没有感果之前不失；感果以后，如幻的业用灭，而不可说某一实在法消灭，所以说『灭无所至』。诸业不生，无定性空，虽空无自性，但缘起的业力，于百千劫不亡，所以又不断。不是实有常住故不断，是无性从缘故不断。行业不失灭，可以建立如幻缘起的业果联系。
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