兄弟分家析产后因干涉房屋使用引发家庭矛盾，律师正本清源解决纠纷修复亲情。
承办律师 江苏道多律师事务所律师 张盼
【导读】 甲乙兄弟以协议约定涉案房屋所有权归甲，甲继承人丙丁出租房屋后遭乙多次干涉，丙丁要求依约过户，乙以非农村户籍无法继承宅基地为由拒绝。张盼律师认为该协议真实有效，丙丁继承房屋而非继承宅基地符合法律规定，最终法院赞同律师观点并调解了双方之间矛盾。
【成功案例入选理由】 法理清晰，纲举目张。说理透彻，法情兼顾。既依法维护了当事人的合法权益，又修复了当事人之间的亲情关系。
【基本案情】 甲、乙双方系兄弟关系，户籍均在A市A村A房屋（以下简称：原涉案房屋）中。若干年前，乙的长兄甲因为在外务工的需要，要将自己的户籍从原涉案房屋迁出。为了甲在务工期间以及今后能够回老家居住，甲、乙双方经协商签订《协议书》（以下简称：《协议书一》） 一份 。《协议书一》约定：
乙同意将原涉案房屋中的1间房屋B（层数2），让与在外工作多年的长兄甲居住，此后，B房屋的维修由长兄甲负责，弟乙不再干涉。
后甲、乙双方在《协议书一》签订二年后，又订立《协议书》（以下简称：《协议书二》）一份。《协议书二》约定：
①甲外出工作后，乙对连同甲的B房屋在内的原涉案房屋A，一并进行了翻建。将原涉案房屋翻建了三间两层的楼房（以下简称：C房屋），并且办理了房屋所有权证。
②甲退休回家居住，乙应将C房屋后排东边的一间两层楼房（以下简称:K房屋）让还给甲，甲一次性补贴R万元给乙，甲享有居住以及K房屋所有权证的权利。
《协议书二》签订两个月后，甲将《协议书二》中约定R万元一次性支付给乙，乙向甲出具《收条》。《收条》载明：“今日收到甲东间房款R万元整，特此收条。落款人乙”。
在前述《协议书一》和《协议书二》上，当地村民委员会均加盖印章证明：《协议书一》和《协议书二》系甲、乙双方自愿、真实签字认可的。
BBBB年B月B日，甲因病去世。
CCCC年，因K房屋年久失修，破败不堪，已经严重影响使用，乙便将K房屋交付给甲的妻子丙和孩子丁，并且要求丙、丁对K房屋进行修补装修。丙、丁对K房屋进行了翻建和装修。并在此后将K房屋通过挂牌出租给他人（以下简称：租客）使用。
不久后，租客数次联系丙、丁称，乙多次找到租客，表示乙才是K房屋的屋主并严重影响租客正常使用K房屋。
丙、丁多次联系乙，要求乙按照其与甲生前所签订的协议，将K房屋产权过户到丙、丁名下，遭到乙的拒绝。
丙、丁在与乙交涉无果的情况下向法院起诉。丙、丁认为，自己是甲的继承人，要求继承K房屋。
乙和乙的律师答辩，乙对丙、丁是甲的继承人没有任何异议。但是，因为甲到城市工作多年且户籍早已从A村迁移到城市，所以，甲早已不具备A村的户籍，目前，甲父母已逝世，甲的配偶（丙）、子女（丁）均不是农村（A村）户籍。因此，在甲于A村的宅基地使用权自甲的户籍迁出A村之日起即丧失的情况下，在A村拥有K房屋就是不合法的，据此，丙、丁要求继承甲非法拥有的K房屋，不能得到法律的支持。
丙、丁向我们的律师咨询，应该如何依法处理本案。
【我们对本案的分析意见及工作方法】 我们的部分律师认为，乙和乙的律师答辩的内容，是有法律根据的，所以，本案的诉讼前景对丙、丁而言是不乐观的。我们的另外一部分律师认为，根据涉案事实和证据，如果丙、丁作为甲的合法继承人，不能继承K房屋，那么，将K房屋真正产权人推定为乙，明显没有道理，而将随便推定为其他人或单位的财产，或推定为无主财产，那就更加荒唐。所以，按照乙和乙的律师的观点，K房屋真正产权人该是谁，就变成了一个难以认定的问题。
我们认为，前述二种意见中，后一种意见是有法理意义的思考。这种思考，让我们进一步发现，乙和乙的律师是在概念上将“宅基地不能简单适用继承法继承”和“房屋肯定要按照继承法继承”这二个概念进行了偷换。此偷换，对依法正确认知本案的法律核心所带来的认识混乱作用，是不可忽视的。
正本清源的依法正确认知本案的法律核心，我们可以因为“甲的配偶（丙）、子女（丁）均不是农村（A村）户籍”，而不去探讨“宅基地不能简单适用继承法继承”的问题，但是，我们绝对不能忽视“房屋肯定要按照继承法继承”这个基本法律原则。
据此，具体承办本案的张盼律师向法院提出：
1、《协议书一》和《协议书二》的协议内容，字里行间没有一处涉及到“宅基地”的内容，因此，关于“宅基地和宅基地继承”的问题，不能成为本案法院审理的内容而混淆法庭的视听。
2、《协议书一》和《协议书二》的协议内容，是甲、乙双方关于“宅基地以上K房屋归属的问题的约定”，当地村民委员会均加盖印章证明：《协议书一》和《协议书二》系甲、乙双方自愿、真实签字认可的，这是不可否认的事实。
3、《民法典》延续了以往法律法规关于宅基地问题的相关规定，在第三百六十二条规定，“宅基地使用权人依法对集体所有的土地享有占有和使用的权利，有权依法利用该土地建造住宅及其附属设施。”
《中华人民共和国土地管理法》第十一条规定:“农民集体所有的土地依法属于村农民集体所有的，由村集体经济组织或者村民委员会经营、管理”。
因此，当地村民委员会均加盖印章证明：《协议书一》和《协议书二》系甲、乙双方自愿、真实签字认可的事实，我们可以理解为当地村民委员会是以不反对的形式，以基本同意《协议书一》和《协议书二》为内容，在履行村民委员会对本村集体土地的管理权。
以上三点，应该可以首先证明这样一个事实，即存在于A村宅基地以上的K房屋之真正权利人是甲，是基本合法的，是正确认定K房屋之真正权利人的不二归属。在此前提下：
CCCC年，因K房屋年久失修，破败不堪，已经严重影响使用，乙便将K房屋交付给甲的妻子丙和孩子丁，并且要求丙、丁对K房屋进行修补装修，作为已知事实是完全可以推定出“乙也承认并认为与K房屋有关的义务，应该由丙、丁继受的”。
所以，虽然“甲的配偶（丙）、子女（丁）均不是农村（A村）村户籍”，不能有条件继承K房屋座下的宅基地，但是，只要不将丙、丁要求“继承K房屋”混淆为丙、丁要求“继承K房屋座下的宅基地”刻意或者不自觉的混为一谈，丙、丁作为甲的继承人，要求继承K房屋，合法、合理。
本案的主审法官赞同张盼律师的观点并认为，①丙、丁作为甲的继承人，要求继承K房屋，应该是可以得到法律的支持；②宅基地问题，应该按照《中华人民共和国土地管理法》第十一条的规定:“由村集体经济组织或者村民委员会经营、管理”，不能作为本民事案件的审理范围。
在从根本上厘清了“宅基地不能简单适用继承法继承”和“房屋肯定要按照继承法继承”这二个概念的认识混乱，对本案法律认知带来的困扰以后，张盼律师又对法庭和乙同时提出，《协议书一》和《协议书二》从产生到内容，本质上贯穿了甲、乙二人之间的亲情，这种亲情是应该按照公序良俗延续到乙、丙、丁之间的。所以，在丙、丁作为甲的继承人，要求继承K房屋，合法、合理的前提下，关于K房屋座下的宅基地的问题，按照法官对相关法律的释明，乙、丙、丁回到当地村民委员会去具体处理，是合法而且有利于从根本上解决相关问题的。
【案件处理结果】 经法院的主持调解，乙、丙、丁三方就①“丙、丁可以继承K房屋”；②关于“K房屋座下的宅基地的问题”乙、丙、丁回到当地村民委员会去具体处理”这二个问题，达成调解协议。乙、丙、丁三方的亲情也得到了修复。#法律##法律咨询##维权##宅基地##继承#
承办律师 江苏道多律师事务所律师 张盼
【导读】 甲乙兄弟以协议约定涉案房屋所有权归甲，甲继承人丙丁出租房屋后遭乙多次干涉，丙丁要求依约过户，乙以非农村户籍无法继承宅基地为由拒绝。张盼律师认为该协议真实有效，丙丁继承房屋而非继承宅基地符合法律规定，最终法院赞同律师观点并调解了双方之间矛盾。
【成功案例入选理由】 法理清晰，纲举目张。说理透彻，法情兼顾。既依法维护了当事人的合法权益，又修复了当事人之间的亲情关系。
【基本案情】 甲、乙双方系兄弟关系，户籍均在A市A村A房屋（以下简称：原涉案房屋）中。若干年前，乙的长兄甲因为在外务工的需要，要将自己的户籍从原涉案房屋迁出。为了甲在务工期间以及今后能够回老家居住，甲、乙双方经协商签订《协议书》（以下简称：《协议书一》） 一份 。《协议书一》约定：
乙同意将原涉案房屋中的1间房屋B（层数2），让与在外工作多年的长兄甲居住，此后，B房屋的维修由长兄甲负责，弟乙不再干涉。
后甲、乙双方在《协议书一》签订二年后，又订立《协议书》（以下简称：《协议书二》）一份。《协议书二》约定：
①甲外出工作后，乙对连同甲的B房屋在内的原涉案房屋A，一并进行了翻建。将原涉案房屋翻建了三间两层的楼房（以下简称：C房屋），并且办理了房屋所有权证。
②甲退休回家居住，乙应将C房屋后排东边的一间两层楼房（以下简称:K房屋）让还给甲，甲一次性补贴R万元给乙，甲享有居住以及K房屋所有权证的权利。
《协议书二》签订两个月后，甲将《协议书二》中约定R万元一次性支付给乙，乙向甲出具《收条》。《收条》载明：“今日收到甲东间房款R万元整，特此收条。落款人乙”。
在前述《协议书一》和《协议书二》上，当地村民委员会均加盖印章证明：《协议书一》和《协议书二》系甲、乙双方自愿、真实签字认可的。
BBBB年B月B日，甲因病去世。
CCCC年，因K房屋年久失修，破败不堪，已经严重影响使用，乙便将K房屋交付给甲的妻子丙和孩子丁，并且要求丙、丁对K房屋进行修补装修。丙、丁对K房屋进行了翻建和装修。并在此后将K房屋通过挂牌出租给他人（以下简称：租客）使用。
不久后，租客数次联系丙、丁称，乙多次找到租客，表示乙才是K房屋的屋主并严重影响租客正常使用K房屋。
丙、丁多次联系乙，要求乙按照其与甲生前所签订的协议，将K房屋产权过户到丙、丁名下，遭到乙的拒绝。
丙、丁在与乙交涉无果的情况下向法院起诉。丙、丁认为，自己是甲的继承人，要求继承K房屋。
乙和乙的律师答辩，乙对丙、丁是甲的继承人没有任何异议。但是，因为甲到城市工作多年且户籍早已从A村迁移到城市，所以，甲早已不具备A村的户籍，目前，甲父母已逝世，甲的配偶（丙）、子女（丁）均不是农村（A村）户籍。因此，在甲于A村的宅基地使用权自甲的户籍迁出A村之日起即丧失的情况下，在A村拥有K房屋就是不合法的，据此，丙、丁要求继承甲非法拥有的K房屋，不能得到法律的支持。
丙、丁向我们的律师咨询，应该如何依法处理本案。
【我们对本案的分析意见及工作方法】 我们的部分律师认为，乙和乙的律师答辩的内容，是有法律根据的，所以，本案的诉讼前景对丙、丁而言是不乐观的。我们的另外一部分律师认为，根据涉案事实和证据，如果丙、丁作为甲的合法继承人，不能继承K房屋，那么，将K房屋真正产权人推定为乙，明显没有道理，而将随便推定为其他人或单位的财产，或推定为无主财产，那就更加荒唐。所以，按照乙和乙的律师的观点，K房屋真正产权人该是谁，就变成了一个难以认定的问题。
我们认为，前述二种意见中，后一种意见是有法理意义的思考。这种思考，让我们进一步发现，乙和乙的律师是在概念上将“宅基地不能简单适用继承法继承”和“房屋肯定要按照继承法继承”这二个概念进行了偷换。此偷换，对依法正确认知本案的法律核心所带来的认识混乱作用，是不可忽视的。
正本清源的依法正确认知本案的法律核心，我们可以因为“甲的配偶（丙）、子女（丁）均不是农村（A村）户籍”，而不去探讨“宅基地不能简单适用继承法继承”的问题，但是，我们绝对不能忽视“房屋肯定要按照继承法继承”这个基本法律原则。
据此，具体承办本案的张盼律师向法院提出：
1、《协议书一》和《协议书二》的协议内容，字里行间没有一处涉及到“宅基地”的内容，因此，关于“宅基地和宅基地继承”的问题，不能成为本案法院审理的内容而混淆法庭的视听。
2、《协议书一》和《协议书二》的协议内容，是甲、乙双方关于“宅基地以上K房屋归属的问题的约定”，当地村民委员会均加盖印章证明：《协议书一》和《协议书二》系甲、乙双方自愿、真实签字认可的，这是不可否认的事实。
3、《民法典》延续了以往法律法规关于宅基地问题的相关规定，在第三百六十二条规定，“宅基地使用权人依法对集体所有的土地享有占有和使用的权利，有权依法利用该土地建造住宅及其附属设施。”
《中华人民共和国土地管理法》第十一条规定:“农民集体所有的土地依法属于村农民集体所有的，由村集体经济组织或者村民委员会经营、管理”。
因此，当地村民委员会均加盖印章证明：《协议书一》和《协议书二》系甲、乙双方自愿、真实签字认可的事实，我们可以理解为当地村民委员会是以不反对的形式，以基本同意《协议书一》和《协议书二》为内容，在履行村民委员会对本村集体土地的管理权。
以上三点，应该可以首先证明这样一个事实，即存在于A村宅基地以上的K房屋之真正权利人是甲，是基本合法的，是正确认定K房屋之真正权利人的不二归属。在此前提下：
CCCC年，因K房屋年久失修，破败不堪，已经严重影响使用，乙便将K房屋交付给甲的妻子丙和孩子丁，并且要求丙、丁对K房屋进行修补装修，作为已知事实是完全可以推定出“乙也承认并认为与K房屋有关的义务，应该由丙、丁继受的”。
所以，虽然“甲的配偶（丙）、子女（丁）均不是农村（A村）村户籍”，不能有条件继承K房屋座下的宅基地，但是，只要不将丙、丁要求“继承K房屋”混淆为丙、丁要求“继承K房屋座下的宅基地”刻意或者不自觉的混为一谈，丙、丁作为甲的继承人，要求继承K房屋，合法、合理。
本案的主审法官赞同张盼律师的观点并认为，①丙、丁作为甲的继承人，要求继承K房屋，应该是可以得到法律的支持；②宅基地问题，应该按照《中华人民共和国土地管理法》第十一条的规定:“由村集体经济组织或者村民委员会经营、管理”，不能作为本民事案件的审理范围。
在从根本上厘清了“宅基地不能简单适用继承法继承”和“房屋肯定要按照继承法继承”这二个概念的认识混乱，对本案法律认知带来的困扰以后，张盼律师又对法庭和乙同时提出，《协议书一》和《协议书二》从产生到内容，本质上贯穿了甲、乙二人之间的亲情，这种亲情是应该按照公序良俗延续到乙、丙、丁之间的。所以，在丙、丁作为甲的继承人，要求继承K房屋，合法、合理的前提下，关于K房屋座下的宅基地的问题，按照法官对相关法律的释明，乙、丙、丁回到当地村民委员会去具体处理，是合法而且有利于从根本上解决相关问题的。
【案件处理结果】 经法院的主持调解，乙、丙、丁三方就①“丙、丁可以继承K房屋”；②关于“K房屋座下的宅基地的问题”乙、丙、丁回到当地村民委员会去具体处理”这二个问题，达成调解协议。乙、丙、丁三方的亲情也得到了修复。#法律##法律咨询##维权##宅基地##继承#
一文解惑：APG点数法，吹响门诊支付改革嘹亮号角
未来，门诊按人头结合APG支付方式大概率会成为全国门诊医保支付方式的模版。
近日，浙江省医疗保障局印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》，计划明确从2022年到2024年，分期推进门诊支付方式改革，迭代升级住院DRG支付方式改革。
其中指出，到2023年底，全省所有统筹地区全面实施门诊按人头包干结合门诊病例分组(以下简称：APG)支付方式改革；2024年底，实现住院DRG和门诊APG支付改革区域全覆盖、费用全覆盖、人群全覆盖、医疗机构全覆盖，形成贯穿医保支付全周期和管理全流程的改革闭环。
与贵州、安徽、河南、内蒙古、甘肃、等十多个省份DRG/DIP支付方式改革三年行动计划不同的是，浙江省在住院费用DRG支付方式改革全覆盖基础上，推动门诊按人头包干结合APG支付方式改革，狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，实现门诊、住院费用支付方式改革的闭环。
何为“APG”?
APG是门诊按人头包干结合门诊病例分组(Ambulatory Patient Groups)英文缩写，主要根据疾病类型、治疗方式、费用消耗对门诊医疗服务进行分类。比如我们平时常见的感冒、高血压病会分到不同的病组。通过对不同类别的病组计算其平均医疗费用，形成相应的病组点数，来反映门诊服务量，门诊基金按照服务量进行分配。
门诊“APG点数法”付费改革简单来说，就是在门诊付费方面推行门诊点数(APG)与基层签约人头预算和包干使用相结合的付费政策改革。
医保门诊“APG点数法”支付方式由浙江金华首创，2020年1月，金华市本级及兰溪市率先落地实施，2021年1月起金华市全面实施，并构建“安心医保支付”应用场景。
公开数据显示，随着“APG点数法”的推进，金华市门诊基金支出年度增长率从19.4%下降至10%，其中市本级门诊基金预计可节省8881万元。
金华特色：总额预算+人头包干+APG点数复合支付
值得注意的是，尽管本次金华市门诊支付改革被简称为“APG点数法付费”，但APG点数法并不是其中的全部。金华市门诊支付改革实际上是在总额预算下按人头包干结合APG点数法的复合支付方式。
金华门诊支付在设计上基本借鉴了美德两国的门诊支付系统的设计和结构。但在具体设计上又有一些自己的特色。
图片
金华门诊支付系统示意图
首先是对门诊医保基金实行总额预算管理。总额预算按照市、县(市)分统筹区分别管理医保基金，包括参保人员在统筹区内外医保定点医疗机构门诊(含外配电子处方)及定点药店购药等的统筹基金支出。其中，门诊类型包括普通门诊、慢性病种门诊和特殊病种门诊。
整个统筹区医保基金的支付方式则分为人头包干和APG点数支付两大类，根据具体情况不同来采用不同的支付方式。
1、人头包干
推动医疗机构与医保参保人员签约，从而将参保人门诊人头基金包干给签约医疗机构(或医共体)统筹使用。若有结余由医疗机构留用，若有亏损也由其自行承担。
对于人头包干而言，按人头支付的额度是决定医疗机构盈利或亏损的关键。据介绍，金华市根据前两年全市参保人员的门诊就诊情况，运用大数据分析来确定参保人的门诊人头基金额度。金华市人头包干的门诊类型包括普通门诊和慢性病门诊，暂不包括签约参保人的特病门诊。
2、APG点数
对于没有签约的参保人门诊人头基金则由符合条件的医疗机构共同统筹使用，按照APG点数法支付。不同于费率法，金华点数法将病组以点数体现，并根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则实施点值浮动，年底根据此部分基金预算总额和全市医院APG总点数确定每个点数的实际价值，再据此计算出每家医疗机构应得的支付。
2020年7月，金华东阳市对16家医疗机构涉及各类门诊医疗费用总计3.94亿元的141万条数据进行聚类分组，当地医保局将东阳市级医院APG分组分为761组，基层医院分组347组。最终，通过对全市分组的综合，本次金华市门诊支付试点确定APG分组1391组，并通过利用大数据手段分析历史门诊病例数，合理测算各个病组的平均历史费用，形成医保、医院、患者三方认同的支付标准。
以门诊手术为主(含麻醉、药品等)的病例分入手术操作APG，其中门诊手术相关费用作为手术操作入组费用，相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。
以内科药物治疗为主的病例分入内科服务APG，其中内科药物治疗相关费用作为内科服务入组费用，相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。
以检查、检验为主的病例，以及门诊诊查费、一般诊疗费、需额外进行补偿的耗材、国家谈判药等，均纳入到辅助服务APG。
APG基准点数=该APG例均费用÷全部APGs例均费用×100。统筹区之间、医疗机构之间、慢性病种药店之间设定级别差异系数。对费用差异不大的APG，可取消差异系数。
改革优势解析
1、建立三项机制，让基金支出安全可控
通过建立门诊总额预算协商谈判机制、门诊“结余留用、超支分担”机制及医保基金总额预算调整机制，激发医药机构内生动力，实现医保基金可控、医疗质量提升、参保人员满意的目标。
2、实行人头包干+APG点数，让就医秩序更加合理
把医保门诊统筹基金总额以人头基金额度的形式分类包干。科学确定人头基金额度、分类划分包干类型，推动医保基金向签约服务和基层倾斜，缓解大医院就医压力，“分级诊疗”的良性循环可能逐步形成。
3、确定支付标准，让医保付费精准高效
根据临床过程、资源消耗等相似程度，充分考虑门诊诊查费、国家谈判药等因素，将全市门诊病例分为手术操作、内科服务、辅助服务三类APGs，确定分组1391组，并根据大数据手段合理测算形成支付标准，可提高付费效率，让医保付费精准高效。
相比DRG/DIP，APG的实施难度更大。这需要医疗机构具有较高的诊疗效率、技术规范，较强的医疗水平以及完善的基础设施。同时，当地医保政策的支持也必不可少。基于全国多数地区尚在摸索DRG/DIP的现状，短期内开展APG难度较大。金华率先实施门诊APG试点也说明了当地较强的医疗服务能力和医保机构的大胆探索。
在系统的设计上，金华APG参照了国外门诊支付系统的结构，并结合当地情况进行了一些创新。比如，它还结合了签约人员人头定额管理，以试图加入健康管理的管理体系。当然，这些设计的最终效果如何，还需要时间来判断。
任何改革都不可能是一蹴而就，都需要在反复的实践中进行优化修正。可以肯定的是，在DRG/DIP之后，门诊支付改革将会很快来到。
尊重原创，如有侵权，请联系小编删除。
未来，门诊按人头结合APG支付方式大概率会成为全国门诊医保支付方式的模版。
近日，浙江省医疗保障局印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》，计划明确从2022年到2024年，分期推进门诊支付方式改革，迭代升级住院DRG支付方式改革。
其中指出，到2023年底，全省所有统筹地区全面实施门诊按人头包干结合门诊病例分组(以下简称：APG)支付方式改革；2024年底，实现住院DRG和门诊APG支付改革区域全覆盖、费用全覆盖、人群全覆盖、医疗机构全覆盖，形成贯穿医保支付全周期和管理全流程的改革闭环。
与贵州、安徽、河南、内蒙古、甘肃、等十多个省份DRG/DIP支付方式改革三年行动计划不同的是，浙江省在住院费用DRG支付方式改革全覆盖基础上，推动门诊按人头包干结合APG支付方式改革，狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，实现门诊、住院费用支付方式改革的闭环。
何为“APG”?
APG是门诊按人头包干结合门诊病例分组(Ambulatory Patient Groups)英文缩写，主要根据疾病类型、治疗方式、费用消耗对门诊医疗服务进行分类。比如我们平时常见的感冒、高血压病会分到不同的病组。通过对不同类别的病组计算其平均医疗费用，形成相应的病组点数，来反映门诊服务量，门诊基金按照服务量进行分配。
门诊“APG点数法”付费改革简单来说，就是在门诊付费方面推行门诊点数(APG)与基层签约人头预算和包干使用相结合的付费政策改革。
医保门诊“APG点数法”支付方式由浙江金华首创，2020年1月，金华市本级及兰溪市率先落地实施，2021年1月起金华市全面实施，并构建“安心医保支付”应用场景。
公开数据显示，随着“APG点数法”的推进，金华市门诊基金支出年度增长率从19.4%下降至10%，其中市本级门诊基金预计可节省8881万元。
金华特色：总额预算+人头包干+APG点数复合支付
值得注意的是，尽管本次金华市门诊支付改革被简称为“APG点数法付费”，但APG点数法并不是其中的全部。金华市门诊支付改革实际上是在总额预算下按人头包干结合APG点数法的复合支付方式。
金华门诊支付在设计上基本借鉴了美德两国的门诊支付系统的设计和结构。但在具体设计上又有一些自己的特色。
图片
金华门诊支付系统示意图
首先是对门诊医保基金实行总额预算管理。总额预算按照市、县(市)分统筹区分别管理医保基金，包括参保人员在统筹区内外医保定点医疗机构门诊(含外配电子处方)及定点药店购药等的统筹基金支出。其中，门诊类型包括普通门诊、慢性病种门诊和特殊病种门诊。
整个统筹区医保基金的支付方式则分为人头包干和APG点数支付两大类，根据具体情况不同来采用不同的支付方式。
1、人头包干
推动医疗机构与医保参保人员签约，从而将参保人门诊人头基金包干给签约医疗机构(或医共体)统筹使用。若有结余由医疗机构留用，若有亏损也由其自行承担。
对于人头包干而言，按人头支付的额度是决定医疗机构盈利或亏损的关键。据介绍，金华市根据前两年全市参保人员的门诊就诊情况，运用大数据分析来确定参保人的门诊人头基金额度。金华市人头包干的门诊类型包括普通门诊和慢性病门诊，暂不包括签约参保人的特病门诊。
2、APG点数
对于没有签约的参保人门诊人头基金则由符合条件的医疗机构共同统筹使用，按照APG点数法支付。不同于费率法，金华点数法将病组以点数体现，并根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则实施点值浮动，年底根据此部分基金预算总额和全市医院APG总点数确定每个点数的实际价值，再据此计算出每家医疗机构应得的支付。
2020年7月，金华东阳市对16家医疗机构涉及各类门诊医疗费用总计3.94亿元的141万条数据进行聚类分组，当地医保局将东阳市级医院APG分组分为761组，基层医院分组347组。最终，通过对全市分组的综合，本次金华市门诊支付试点确定APG分组1391组，并通过利用大数据手段分析历史门诊病例数，合理测算各个病组的平均历史费用，形成医保、医院、患者三方认同的支付标准。
以门诊手术为主(含麻醉、药品等)的病例分入手术操作APG，其中门诊手术相关费用作为手术操作入组费用，相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。
以内科药物治疗为主的病例分入内科服务APG，其中内科药物治疗相关费用作为内科服务入组费用，相关检查、检验费用作为辅助服务入组费用。
以检查、检验为主的病例，以及门诊诊查费、一般诊疗费、需额外进行补偿的耗材、国家谈判药等，均纳入到辅助服务APG。
APG基准点数=该APG例均费用÷全部APGs例均费用×100。统筹区之间、医疗机构之间、慢性病种药店之间设定级别差异系数。对费用差异不大的APG，可取消差异系数。
改革优势解析
1、建立三项机制，让基金支出安全可控
通过建立门诊总额预算协商谈判机制、门诊“结余留用、超支分担”机制及医保基金总额预算调整机制，激发医药机构内生动力，实现医保基金可控、医疗质量提升、参保人员满意的目标。
2、实行人头包干+APG点数，让就医秩序更加合理
把医保门诊统筹基金总额以人头基金额度的形式分类包干。科学确定人头基金额度、分类划分包干类型，推动医保基金向签约服务和基层倾斜，缓解大医院就医压力，“分级诊疗”的良性循环可能逐步形成。
3、确定支付标准，让医保付费精准高效
根据临床过程、资源消耗等相似程度，充分考虑门诊诊查费、国家谈判药等因素，将全市门诊病例分为手术操作、内科服务、辅助服务三类APGs，确定分组1391组，并根据大数据手段合理测算形成支付标准，可提高付费效率，让医保付费精准高效。
相比DRG/DIP，APG的实施难度更大。这需要医疗机构具有较高的诊疗效率、技术规范，较强的医疗水平以及完善的基础设施。同时，当地医保政策的支持也必不可少。基于全国多数地区尚在摸索DRG/DIP的现状，短期内开展APG难度较大。金华率先实施门诊APG试点也说明了当地较强的医疗服务能力和医保机构的大胆探索。
在系统的设计上，金华APG参照了国外门诊支付系统的结构，并结合当地情况进行了一些创新。比如，它还结合了签约人员人头定额管理，以试图加入健康管理的管理体系。当然，这些设计的最终效果如何，还需要时间来判断。
任何改革都不可能是一蹴而就，都需要在反复的实践中进行优化修正。可以肯定的是，在DRG/DIP之后，门诊支付改革将会很快来到。
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【马斯克的地下隧道公司Boring获6.75亿美元C轮融资，公司估值近57亿美元】
4 月 20 日，The Boring Company（以下简称“Boring 公司”）宣布，在 C 轮融资中获得 6.75 亿美元，这促使这家致力于创建地下隧道网络、将交通 3D 化的公司目前的估值达到 56.75 亿美元。
该公司由特斯拉 CEO 埃隆·马斯克创建，总部位于德克萨斯州奥斯汀市。本次，其在 C 轮融资中获得的新资金主要来自风险投资公司和房地产公司。本次融资是红杉资本（Sequoia Capital）与Vy Capital公司共同领投的，其他投资人还包括 Valor Equity Partners 、 Founders Fund 、8VC、Craft Ventures 和 DFJ Growth 等。
在募资说明书中，Boring 公司表示，会将所募集到的资金主要用于其商业隧道网络项目 Loop 的研发和扩张，并将大幅增加公司在工程、运营和生产等方面的招聘工作。
Loop 是 Boring 公司提出的“点对点”地下公共交通系统，而且该系统是高速、全电动、零排放的。按照 Boring公司的说法，要想解决城市的交通拥堵问题，必须将道路 3D 化，而隧道则将最大限度地缓解地表土地的使用压力，而且与现有的交通系统并不冲突。
此外与传统的地铁系统不同，确切地说，Loop 是地下高速公路——即“超级隧道”。Loop 乘客在坐上车后，便能直接到达目的地，而不像乘坐地铁那样，在每一站都停留几分钟。通过 Loop 地下隧道系统，乘客在拉斯维加斯乘车从机场到会议中心的行程只需 5 分钟，同样的行程如果坐地铁则需 25 分钟。
Boring 公司对于地下隧道网络系统有长远的计划，该公司将目前计划中的城内地下隧道系统称为“Loop”， 而随着钻孔速度和挖掘技术的提高，它们还计划建设城际隧道系统，并称其为“Hyperloop”。
Boring 公司的 Loop 计划并不是“纸上谈兵”，目前，已经有合作方和在建项目。第一个 Loop 系统位于拉斯维加斯，被称为“Vegas Loop”。2021 年 10 月 20 日，该项目被正式批准，计划在拉斯维加斯建设一个连接 51 个车站、长达 29 英里的隧道网络环路系统。并且，最终预计实现每小时运送 57000 名乘客。
目前，该隧道系统已经在拉斯维加斯开始了部分运营：位于拉斯维加斯会议中心和其附近的三个站点之间长达 1.7 英里的隧道已经开通，乘客只要在其中任意一站搭乘一辆特斯拉 SUV，就可以往返于 Loop 隧道系统。
此外，Boring 公司还在佛罗里达州的劳德代尔堡（Lauderdale）进行另一个 Loop 项目的筹划，并正在与德克萨斯州圣安东尼奥市的相关部门进行协商，以期开展新的项目。此前，Boring 公司公开宣布过与芝加哥、华盛顿特区和洛杉矶的不同合作项目，但到目前为止，这些项目还尚未启动。
在洛杉矶的项目因受到当地公民的诉讼而进展受阻；与芝加哥的合作则由于芝加哥选举出的新市长而被搁置；而最早追溯到 2017 年的华盛顿项目，截至目前仍未得到相关的许可。
目前，Boring 公司与佛罗里达州的劳德代尔堡的项目得到了美国政府的支持，该项目的计划是将市中心和附近的海滩通过隧道连接起来。但是，也有批评者提出了质疑，尤其对于建设成本高昂（每英里 10 亿美元）的地下隧道来说，如果隧道中运行汽车而非火车或地铁，是否能达到真正对隧道的有效利用？
对此，Boring 公司表示，该公司正致力于成本更低的隧道开发技术，而且，由于 Loop 计划中车辆不需要在每站停留而减速、加速，也将减少能源的浪费。
尽管 Boring 公司 Loop 地下隧道的网络系统相较于现有交通系统进行了重要变革，但这一计划和马斯克对 Boring 公司成立时提出的宏大愿景还有一定差距。
此前，马斯克对于 Boring 公司所将建立的交通网络的畅想是，乘客将搭乘专用的自动驾驶汽车，以高达 120 英里/小时的速度，远超现有地面交通的速度，往返于城市隧道之间。
但截至目前，Loop项目中的汽车在地下隧道只能以 35 英里/小时的速度行驶，这与特斯拉在地面的行驶速度相同。并且需要人类驾驶员的操控。
对于 Loop 和 Hyperloop 隧道系统的开发，Boring 公司也在进行挖掘技术方面的开发。该公司提出的下一代隧道掘进机名为“Prufrock”。据该公司信息，该项目可将传统需要几年建设的大型基础设施项目的工期压缩至几周内便可完成，而且成本预计更低。
Prufrock 隧道掘进机的最新设计版本是 Prufrock-2，设计目标是以每周 1 英里的速度开采，这意味着，可以在一个月内挖掘一条长达约 4 英里、和拉斯维加斯大道长度相同的隧道。而其下一代 Prufrock-3 的目标挖掘速度更快，将达到人类步行速度的 1/10，即 7 英里/天。
对于未来的运营，Boring 公司表示，计划最终将过渡到无需融资、完全自主运营的状态，并将逐步降低运营成本。
Boring 公司的投资人之一红杉资本曾在博客中表示，Boring 公司目前正处于“拐点”阶段。其在博客中写道：“如果 Boring 公司的系统最终可以实现快速可重用，那么，该公司在未来几年内实现完全自主运营的可能性，将大约是现在的 10 倍。”
4 月 20 日，The Boring Company（以下简称“Boring 公司”）宣布，在 C 轮融资中获得 6.75 亿美元，这促使这家致力于创建地下隧道网络、将交通 3D 化的公司目前的估值达到 56.75 亿美元。
该公司由特斯拉 CEO 埃隆·马斯克创建，总部位于德克萨斯州奥斯汀市。本次，其在 C 轮融资中获得的新资金主要来自风险投资公司和房地产公司。本次融资是红杉资本（Sequoia Capital）与Vy Capital公司共同领投的，其他投资人还包括 Valor Equity Partners 、 Founders Fund 、8VC、Craft Ventures 和 DFJ Growth 等。
在募资说明书中，Boring 公司表示，会将所募集到的资金主要用于其商业隧道网络项目 Loop 的研发和扩张，并将大幅增加公司在工程、运营和生产等方面的招聘工作。
Loop 是 Boring 公司提出的“点对点”地下公共交通系统，而且该系统是高速、全电动、零排放的。按照 Boring公司的说法，要想解决城市的交通拥堵问题，必须将道路 3D 化，而隧道则将最大限度地缓解地表土地的使用压力，而且与现有的交通系统并不冲突。
此外与传统的地铁系统不同，确切地说，Loop 是地下高速公路——即“超级隧道”。Loop 乘客在坐上车后，便能直接到达目的地，而不像乘坐地铁那样，在每一站都停留几分钟。通过 Loop 地下隧道系统，乘客在拉斯维加斯乘车从机场到会议中心的行程只需 5 分钟，同样的行程如果坐地铁则需 25 分钟。
Boring 公司对于地下隧道网络系统有长远的计划，该公司将目前计划中的城内地下隧道系统称为“Loop”， 而随着钻孔速度和挖掘技术的提高，它们还计划建设城际隧道系统，并称其为“Hyperloop”。
Boring 公司的 Loop 计划并不是“纸上谈兵”，目前，已经有合作方和在建项目。第一个 Loop 系统位于拉斯维加斯，被称为“Vegas Loop”。2021 年 10 月 20 日，该项目被正式批准，计划在拉斯维加斯建设一个连接 51 个车站、长达 29 英里的隧道网络环路系统。并且，最终预计实现每小时运送 57000 名乘客。
目前，该隧道系统已经在拉斯维加斯开始了部分运营：位于拉斯维加斯会议中心和其附近的三个站点之间长达 1.7 英里的隧道已经开通，乘客只要在其中任意一站搭乘一辆特斯拉 SUV，就可以往返于 Loop 隧道系统。
此外，Boring 公司还在佛罗里达州的劳德代尔堡（Lauderdale）进行另一个 Loop 项目的筹划，并正在与德克萨斯州圣安东尼奥市的相关部门进行协商，以期开展新的项目。此前，Boring 公司公开宣布过与芝加哥、华盛顿特区和洛杉矶的不同合作项目，但到目前为止，这些项目还尚未启动。
在洛杉矶的项目因受到当地公民的诉讼而进展受阻；与芝加哥的合作则由于芝加哥选举出的新市长而被搁置；而最早追溯到 2017 年的华盛顿项目，截至目前仍未得到相关的许可。
目前，Boring 公司与佛罗里达州的劳德代尔堡的项目得到了美国政府的支持，该项目的计划是将市中心和附近的海滩通过隧道连接起来。但是，也有批评者提出了质疑，尤其对于建设成本高昂（每英里 10 亿美元）的地下隧道来说，如果隧道中运行汽车而非火车或地铁，是否能达到真正对隧道的有效利用？
对此，Boring 公司表示，该公司正致力于成本更低的隧道开发技术，而且，由于 Loop 计划中车辆不需要在每站停留而减速、加速，也将减少能源的浪费。
尽管 Boring 公司 Loop 地下隧道的网络系统相较于现有交通系统进行了重要变革，但这一计划和马斯克对 Boring 公司成立时提出的宏大愿景还有一定差距。
此前，马斯克对于 Boring 公司所将建立的交通网络的畅想是，乘客将搭乘专用的自动驾驶汽车，以高达 120 英里/小时的速度，远超现有地面交通的速度，往返于城市隧道之间。
但截至目前，Loop项目中的汽车在地下隧道只能以 35 英里/小时的速度行驶，这与特斯拉在地面的行驶速度相同。并且需要人类驾驶员的操控。
对于 Loop 和 Hyperloop 隧道系统的开发，Boring 公司也在进行挖掘技术方面的开发。该公司提出的下一代隧道掘进机名为“Prufrock”。据该公司信息，该项目可将传统需要几年建设的大型基础设施项目的工期压缩至几周内便可完成，而且成本预计更低。
Prufrock 隧道掘进机的最新设计版本是 Prufrock-2，设计目标是以每周 1 英里的速度开采，这意味着，可以在一个月内挖掘一条长达约 4 英里、和拉斯维加斯大道长度相同的隧道。而其下一代 Prufrock-3 的目标挖掘速度更快，将达到人类步行速度的 1/10，即 7 英里/天。
对于未来的运营，Boring 公司表示，计划最终将过渡到无需融资、完全自主运营的状态，并将逐步降低运营成本。
Boring 公司的投资人之一红杉资本曾在博客中表示，Boring 公司目前正处于“拐点”阶段。其在博客中写道：“如果 Boring 公司的系统最终可以实现快速可重用，那么，该公司在未来几年内实现完全自主运营的可能性，将大约是现在的 10 倍。”
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