邢斌 :论半夏
作者旁征博引,结合临床效果,说明半夏治疗不寐的用法、剂量、组方和功效。读书为临证之启发,临证为读书之检验,是谓半日临证半日读书也。黄煌教授体质学说列有半夏体质一种,可以与此文相互参考。

 论半夏
半夏化痰,人所皆知。而我以为,半夏化有形之痰效果未必佳,其妙尤在除无形之痰。 

历代医家重视痰证病机,因为“痰之为物,随气升降,无处不到”,故痰可于各脏腑、经络为害作祟,所以“痰之为患,为喘为咳,为呕为利,为眩为晕,为嘈杂、怔忡、惊悸,为寒热痛肿,为痞膈,为壅塞,或胸胁间辘辘有声,或背心一片常为冰冷,或四肢麻痹不仁(以上引文见《丹溪心法》)“,除喘咳外,其余见症说的都是无形之痰。

治无形之痰必倚仗半夏,必倚仗二陈汤。而医者多推崇温胆汤,我以为后者方中枳实、竹茹效用平平,除于痞胀、呕吐等有一定作用外,其余无形之痰皆不必用。

因痰与湿皆由津液失其正常的运化而产生,故密不可分,且临床有时难以明确区分,何为痰,何为湿,故我临证每每将二陈汤与平胃散同用,此即古方平陈汤。此方出自《医学入门》卷五,原主治食疟,以及风寒风湿所伤导致的痰嗽满闷。我用平陈汤的思路是发挥两方的优势,协同取效。因为在我心目中,二陈与平胃均为药味简单而效力宏大的好方子。

前述无形之痰的见症虽多,却也难免挂一漏万。故古人索性说“百病皆由痰作祟”,或“怪病皆有痰”了。比如,失眠与痰的关系就很密切。

《灵枢·邪客》云:“厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于脏。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷陷;不得入于阴,阴虚,故目不瞑。”治疗的方法是“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪,饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至”。半夏汤即半夏秫米汤,因《灵枢》从“阳盛阴虚”(按,此“阳盛阴虚”自与今意不同)立论,故后世解释半夏汤,亦多从这一角度展开。从阴阳立论,本无不可,但总觉蹈空踏虚,无益于临床应用本方。

唯林佩琴虽不能脱离从阴阳论之窠臼,但尚能直接从痰立论。《类证治裁》云:“盖不寐多由思虑劳神,惊忧怒火,气郁生涎,用半夏汤。半夏除痰而利小便,秫米益阴而利大肠,则阴阳交通而得卧也”。指出失眠多与痰涎有关,而半夏正是除痰之品。

另一张治疗不寐的名方是前曾提及之温胆汤。

温胆汤之名,首见北周姚僧垣《集验方》。该书已亡佚,部分内容为《外台秘要》收载。

《集验》温胆汤即为《外台秘要》所载,书云“大病后虚烦不得眠,此胆虚寒故也,宜服此汤方”,其组成是半夏、竹茹、橘皮、生姜、甘草、枳实。《千金方》之温胆汤主治与药物与此完全相同,唯枳实的剂量不同。

《三因方》有3首温胆汤,其中卷9、卷10之温胆汤是后世熟知、且常用的温胆汤。卷9之方主治与《外台秘要》引《集验》相同,并增补“惊悸”之症。卷10之方主治心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象眩惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸症,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安。

《集验》温胆汤在“胆虚寒”上做文章。《三因》温胆汤虽也说什么“心胆虚怯”,但已生发出“气郁生涎,涎与气搏”的概念。可是后世医家仍多从“胆”字着眼。少有像《罗氏会约医镜》那样,直接点出:不寐“邪属痰饮,化之,如温胆汤、导痰汤之类”。其实把温胆汤与痰联系在一起,远比与胆联系在一起,更便于临床运用。

事 实上,温胆汤一定是具有化痰安神功效的(暂且不论是否与胆相关),从其组成即可知。与其组成接近的二陈汤,《医学心悟》就说:“有湿痰壅遏,神不安者,其症呕恶气闷,胸膈不利,用二陈汤导去其痰,其卧立至”。

失眠与痰有关,而半夏堪为大用,前述之半夏汤、温胆汤、二陈汤皆以半夏为主药。陶御风先生的《临证本草》还例举了《肘后》卷2治大病愈后,虚烦不得眠,腹中疼痛,懊憹之方,此方由半夏、秫米与茯苓组成。明·徐树丕《识小录》记载半夏、百部各1两治疗失眠的案例。《冷庐医话》卷3引《医学秘旨》云:“余尝治一人患不睡,心肾兼补之药遍尝不效。诊其脉,知为阴阳违和,二气不交。以半夏三钱,夏枯草三钱,浓煎服之,即得安睡,仍投补心等药而愈。盖半夏得阴而生,夏枯草得至阳而长,是阴阳配合之妙也”。朱良春先生对这一配伍甚为赞赏,认为加入珍珠母入肝安魂,立意更为周匝,可治疗多种肝病所致的顽固性失眠。

半夏配夏枯草治疗失眠之说,我最早就是从《朱良春用药经验》一书中得知。这还是十三四年前之事了,后读书渐多,屡屡见到此说,无论是有关药对的书,还是有关治疗失眠临床经验的书,皆谓此经验出自《冷庐医话》引《医学秘旨》。

按《医学秘旨》一书,系《冷庐医话》的作者陆以湉从杭城书坊中购得。此书乃抄本,题曰西溪居士著,不知何许人也,也不知其书的写作年代。

后我读缪希雍的《先醒斋医学广笔记》,发现在那篇著名的《吐血三要法》中,即有半夏、夏枯草治疗不寐的论述。

书中记载,庄含之久患吐血,其族兄庄一生为其治疗,疗效很好。庄含之除吐血外,还有不寐。庄一生说:“《甲乙经》曰:卫气不得入于阴,当留于阳,阳盛阴虚,故目不能瞑。此之谓也。治法饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至。盖半夏得一阴之气而枯,所谓生于阳而成于阴者,故能引阳气入于阴,而成于阴者为血分之药,意惟此可以治之。乃用夏枯草一两,作甘澜水煮服,覆杯而卧立至。”庄一生虽未将半夏与夏枯草同用,但是他已道出半夏与夏枯草是性质相对的两个药,前者生于阳而成于阴,能引阳气入于阴,而后者成于阴为血分之药。应该视为半夏与夏枯草配伍的源头,或者说启发了后来医家如此配伍。

王学权《重庆堂随笔》认为夏枯草“兼有和阳养阴之功,失血后不寐者,服之即寐,其性可见矣”。此语似从《广笔记》庄含之一案拈出。

此外,清代名医蒋椿田也有夏枯草与半夏的配伍经验,见《重订灵兰要览》。按,《灵兰要览》系王肯堂原著,清人顾金寿予以评订。在“不得卧”一条下,顾氏介绍其友蒋椿田的经验,每用制半夏、夏枯草各五钱,取阴阳相配之义,浓煎长流水,竟覆杯而卧。

这是目前为止,我所了解的关于半夏、夏枯草配伍的一些知识。但是,由于无法考证西溪居士为何人,所以,这一配伍经验的来龙去脉还无法确切地知道。

我在临床常以重剂半夏(30~80g)治失眠,大概已有十年了,最近甚至用到100g。最初曾配伍夏枯草,但后来发现治失眠的效果全在重用半夏,夏枯草并无效验,后遂弃夏枯草而不用。也用过温胆汤,但觉得枳实、竹茹用不用效果好像没有多少区别,遂仅用二陈汤,后合平胃散,并加用菖蒲、远志,定名为平陈宁神汤,取效者颇多。

治失眠为何要重用半夏?其实不仅失眠,凡属痰证用半夏,一般均宜用较大剂量,因为量小效果不显著,而失眠更应用重剂半夏。

吴鞠通用半夏就颇猛。如治秀氏产后不寐,与半夏汤。先用半夏一两不应,次服二两得熟寐,又减至一两仍不寐,又加至二两又得寐,又减又不得寐;于是竟用二两,服七八帖后,以他方收功。又治李某,用半夏汤,姜半夏用二两,效果只是得寐而未熟。痰饮门中又治某人卧不安,未记姓氏,用姜半夏二两五钱。可见吴鞠通用半夏是有经验有教训,有胆有识的。

现代医家中重用半夏者也不乏其人,如万友生先生。其他诸位,我不复记其姓名,因为都是十多年前“随便翻翻”(鲁迅语)的收获。

再说用半夏的指征。我以为痰湿为患甚广,很难以某个见症作为用药指征。我重视两点,一是苔腻,二是口腻。两者有其一即用半夏,并视苔腻的程度而选择适宜的剂量,当然症状的轻重也是需要考虑的。

多年来重用半夏,从未见有任何毒副作用。因为药房未备生半夏,故我未有用生半夏的经验。以上所说者皆为制半夏。

此外,还需提一笔。若治失眠的话,茯苓也宜用大剂,常用30~100g。此经验我忘其出处,似见载于某期的《中医杂志》。后知陶御风先生也用大剂茯苓治失眠。

【本文摘自《半日临证半日读书》
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山水大家陆俨少:论气韵
何者为气韵。中国画主张在拟与不拟之间,所以一幅画包括两部分:一个是具象部分,即所谓〈拟〉摄取形象,令观者看懂所描写者为何物;另外一个是抽象部分,即除去具象部分以外,其他一切,都包括在抽象部分范围之内。即所谓〈气韵〉是一幅作品完成后的整体效果、气势等等。以上种种,首先要生动,即要有生气,以及灵动的感觉。中国画应和书法一样,点画要能独立存在,画上一点画,除了为形象之外,要有独立存在的价值。气气韵之高下,大部分是通过点画显示出来的。点画用笔必须活,如书法讲求一波三折,以及龙飞凤舞、高空坠石、渴骥奔泉等等,简言之,也不外一个活字,都是要达到生动的境界。所以不仅仅其中气势要有动感,即如韵味、品格、气质等等,也无不要有生命力。有生而有动,有动而后不呆板,而后有高格调、好韵味。所以不是先有气韵而后生动,而是先生动而后气韵出焉。所以有人认为有了气韵,再论生动与否,这样本末倒置是错误的。实则天下没有不生动的气韵,有了气韵,一定生动;生动的对面是死的板,既是死板,哪里还有高格调、好韵味?更说不上有气势了。
画要有生动势或流动感,也即要有生气,这样开创了一个面目。即使如以前论画,主张贵有静味。但我们知道静不是死,静和动是内涵和外拓的两个方面,都要有生机,死了也就一切都完了。
我们看一幅画,拿第一个标准去衡量,看它的构皴法是否壮健,气象是否高华,有没有矫揉造作之处,来龙去脉,是否交待清楚,健壮而不粗犷,细密而不纤弱。第二个标准看它的笔墨风格不同于古人或并世的作者,又能在自己的独特风格中,多有变异,摒去陈规旧套,自创新貌。而在新貌之中,却又笔笔有来历,千变万化,使人猜测不到,捉摸不清,寻不到规律,但自有规律在。第三个标准要有韵味。一幅画打开,第一眼就有一种艺术的魅力,能抓住人,往下看,使人玩味无穷。看过之后,印入脑海,不能即忘,而且还想看第二遍。
自古以来,中国画中〈气韵生动〉四字,众说纷纭,解释不易,一时也说不清。我认为先要搞清〈气韵〉的概念,即何为〈气韵〉。我认为在一图之中,除去具象之外,其余即属于气韵范围。这个气韵从何而来,全要靠你在用笔上面、积点线之总和,形成一图之气韵,如果点线不美,则气韵不生。所以不是每一图成,都有气韵。
优美的点、线,不论其用笔、用墨,一定是力内满,精神外露,纯任自然,毫不造作,流行顿止,生意具足,自是由生动而气韵,所以既有气韵,一定生动,世上决无不生动的气韵,也就是说点线生动了,才能有气韵。换句话说,先要生动,然后气韵自会随之而来。
有人认为,先有气韵,后有生动,这是解说画之好坏,气韵是关键性的,有些画画得很像,但气韵不高,就抓不住人,有些画画得不太像,甚至很稚拙,但是韵味无穷,使人久看不厌,究其妙处,全在抽象部分,抽象要顺手自然,发乎性灵,从笔端而来。如果依靠外物,运用特殊技法,终究为第二义,最好要靠笔锋写出,得到抽象的效果,这是从作者的感情流露而出,与借重外物,偶然取巧所得完全不同的。
绘画六法中,第一是〈气韵生动〉,但它只是总摄全局之义,是一张画画完之后的第一个总的感觉。
气韵包括气息、神韵、韵味等。这些都是抽象的,统摄着整个画面。一幅画打开,第一眼接触到读者的就是气息和作者为人的气息是一致的。所谓〈人品既高,画品不得不高〉,气息就是人品在国画上的反映。
有了好气息就有高格调,伴之而来将是壮健融液的神韵,灵变清和的韵致,谐美高洁的情趣,真气流转,生动活泼,形成一个好面目,让人看到喜欢,容易接近,过后时常想念,这就是一幅成功的作品,达到气韵生动,增强了艺术的魅力,吸引观众在思想上的共鸣,起到向上的作用。
每有问:这画好在哪里?一时很难对答。然而归纳起来,所可看者,不外三点:即看它的气象、笔墨、韵味,这三点达到较高的标准,即使好画,否则就不算好画。
气韵里面,还包括气息。气息近乎品格,每每和作者的人格调和一致。所以古人说:〈人品既高,画品不得不高。〉
〈与古人血战〉应该和比我高的来衡量,那末永远不会满足,也就永远在向上。不能和低的比,沾沾自足,早年结壳,要引以为戒。
气韵一辞,后世解释不一,颇难说明。予以为:中国画贵在拟与不拟之间,拟乃具象,不拟为抽象。一图之中除去具象之外,其余皆在抽象范围之内,易言之,即气韵是也,其要在生动,不生动不足以言气韵,生动而后气韵生焉,大之通幅神采,小之笔墨点拂,虽附丽于物象,而自有独立之价值,两者相辅相成,不可偏废,学者得其玄珠,思过半矣。 https://t.cn/RI7nYAL


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