曾庆明医案—糖尿病案6(五苓散和理中汤)

一、病案简介
廖某某,男,56岁,蓝领,体型微胖,感冒不多,食睡二便均可。

一诊:2012年4月14日
患2型糖尿病病12年,一直正规用口服降糖西药,控制尚良,且无并发症发生。
近因清明返乡祭祖,伤食劳累,而发热头身痛,血糖飚升至空腹15.9,尿糖++++,尿酮+,有糖尿病酮症酸中毒,西医建议住院用胰岛素,苦于财力,遂只口服西药,同时求治中医。

刻诊:怕冷身重,气短神疲,食纳减少,脸色苍黄失泽,口干喜热饮,得冷则腹泻,微恶风寒、微汗出,头项背腰痛,体温37.9,舌淡胖苔薄润,脉细数不浮,重按无力。
此太阴脾中阳气虚弱兼太阳卫阳不足之证,用理中汤合桂枝汤合五苓散加味治之:党参10干姜10炒白术10苍术10桂枝15白芍15茯苓10泽泻30猪苓15炙甘草10葛根30生姜6片大枣3枚。2剂,每剂煎2次,分2次温服,每4小时服1次,每次服中药后厚衣和啜一小碗热粥,以助药力,2剂药24小服完。并嘱服常规西药。

二诊:2012年4月15日
药后得微汗出,热退痛去、脸色转润,口干稍饮,胃口开,精神振,语声有气,怕冷减轻,腹泻消失,急查空腹血糖恢复到6. 8,舌淡胖,苔薄白而润,脉弦细不数。易附子理中汤合七味白术散和保元汤加减:制附子7.5(加蜜先煎)党参10炒白术30葛根45桂枝10茯苓10生黄芪30藿香5苍术10山药15炙甘草10干姜10生姜6片大枣3枚。14剂,水煎服,服14天。

三诊:2012年4月29日
神振纳增,口干去,语声粗,脸色润,诸症悉去,舌稍淡胖苔薄白,脉弦细。理中汤合玉液汤合保元汤加减:党参10干姜10炒白术30苍术10葛根45桂枝10生黄芪30山药30芡实10天花粉15鸡内金10知母10:14剂,水煎服,早晚服煎剂,中午服理中丸,共服21天。
2013年7月6日:信息告降糖、降压西药遵医嘱照服,中药也每月10剂服15天,迄今血糖与血压控制良好,食睡二便以及精力与体力均佳。予三诊原方合和玉锁丹(《杨氏家藏方》):加鹿角胶、龟甲胶、枸杞、白人参、煅龙骨、莲花蕊、炙乌肉、莲子肉,黄精,鬼羽箭。共为水丸,每服4克,每天3次,3个月一个疗程,隔2个月服一疗程。

2014年12月底来微信告:中西药丸同时服用,血糖、血压和血脂均控制良好。
病案分析
本案病机在太阴与太阳虚不能化精蒸津,因而要对案中的五苓散和理中汤深加探究。
《素问,脏气法时论》“脾病者,身重善饥”和《灵枢,本脏篇》“脾脆……善病消渴”,说的就是脾病消渴。而“脆”者,月字旁加卒也,实指脾之副脏,即胰腺。说明胰腺分泌胰岛中以降血糖的功能是脾主运化功能的的一部分。因此,脾虚是糖尿病的发病基础,理论上说名正言顺。另外,针对过食肥甘,《内经》提出“治之以兰,除陈气也”,恰是健脾燥湿,以除血中痰湿的治疗方法。选什么方呢?本案选五苓散和理中汤。

1、五苓散应用指征之一是口渴
糖尿病的早期或血糖控制不佳时,口渴多半是常见症状,而口渴消除了,血糖也就相应下降了。因此,治疗上可以从口渴入手。

如何治渴,有清阳明胃气、滋少阴肾水、温太阳寒水等。本案要强调的是温健太阴脾气,同时温化太阳寒水。两擅其功者,五苓散当之无愧。

对于五苓散,大家容易关注其所治的“小便不利”,而易忽略“口渴”。通读《伤寒论》原文,仲景从来都是二证并重,或只重“口渴”。如“脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”(71),“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”(72),“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之”(161)等都是小便不利和口渴并重的。而“中风发热,六七日不解,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”(74)和“藿乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不欲饮水者,理中丸主之”以及“假令脐下有悸,吐涎沫而癫眩者,此水也,五苓散主之”,均未及小便不利。说明即便没有小便不利,只要见到脾虚气不化津之口渴,就是五苓散适应症。所以,本案首诊根据“口干喜热饮”和“舌淡胖苔薄润,脉细数不浮,重按无力”等脾虚不布津液脉症,就用五苓散,是有其理由的。

笔者对于喜热饮,或饮不甚多的糖尿病,口干常以五苓散合理中汤或真武汤或附子汤或四逆汤。阳回津守,不仅口干消,而且血糖降。

2、理中丸(汤)是治疗太阴糖尿病基础要方
本案的“怕冷身重”和“得冷则腹泻是揭示的是太阴脾阳不足;而“微恶风寒、微汗出,体温37.9”则又是太阳中风卫阳不足的表现,总归是太阴脾阳不足。因此理中汤合桂枝汤是对证之方。首诊用桂枝汤调和营卫、解表退烧好理解,但理中丸始终都用则宜细究。

分析仲景“自利不渴者属太阴”和“自利而渴者属少阴”。说明阳气虚弱也是引起口渴的主要病机。轻者病在太阴气虚,重者病在少阴阳虚。当太阴气虚明显而出现口渴时,理中汤方后加减说“渴欲得水者,加术前足成前四两半”(385)。可见,理中汤用治口渴时,主要靠加大白术用量来实现。

究其理,《侣山堂类辨·消渴》说“有脾不能为胃长其津液,肺不能通调水道而为消渴者,人但知以凉药治渴,不知脾喜燥而肺恶寒,以燥脾之药治之,水液上升,即不渴也”。《证治汇补》也说“脾胃气虚,不能交媾水火,变化津液而渴”;《类证治裁》则发现“小水不臭反甜者,此脾气上脱,此症最重”,说明小便之甜乃脾不散精。所以张锡纯说“消渴一证,皆起于中焦而及于上下”,三焦之中把太阴脾所处的中焦摆上最重要的病机位置。即便是善于用益气阴、活血化瘀和降糖药的近贤施今墨也重升发脾胃阳气,论及“倘仅用苦寒、甘寒以折之,则中焦之结不开”。《本草通玄》则直接把健脾治渴之功,归于白术健脾除浊。说“补脾胃之药,更无出其右者……土旺则清气善升,精微上奉,而浊气善除”,浊气除则津气布。这些表述虽异,但健太阴脾气,祛太阴浊气、布太阴津气则一,脾健津布,则口渴自除。

因此,理中汤是治疗太阴脾中阳气不足的一首基础要方,而方中白术则是治疗气虚糖高的一员干将。临床上,不论理中汤或七味白术散或真武汤,白术都必须30克起步,少则无功。

白术作为降糖健将,不独在理中丸,许多降糖名方,如脾气虚为主的七味白术散、脾虚夹湿的参苓白术散、脾虚兼有肾虚的玉液汤等,白术都是不可或缺的。

【悦心赏析】中国书法是世界上最美的艺术

一、中国书法是世界上最美的艺术
  梁启超认为:中国写字有特别的工具,就成为特别的艺术。中国书法的美是线的美、力的美、光的美和表现个性的美。他说:“美术一种要素是发挥个性,而发挥个性,最真确的莫如写字。如果说能够表现个性就是最高的美术,那么各种美术,以写字为最高。”我赞成梁启超先生的意见。

黄州寒食诗帖 作者苏轼

二、中国书法之美,源于中国汉字之美
  汉字,是中国文化的最小单元,又是中国文化的最高代表。卫恒《四体书势》说:“昔在黄帝,创制造物。有沮诵、仓颉者,始作书契,以代结绳,盖睹鸟迹以兴思也。因而遂滋,则谓之字。”汉字有六义:曰指事,曰象形,曰形声,曰会意,曰转注,曰假借。汉字的创造、使用、演变、发展和无穷组合,造就了中国文化的辉煌灿烂和流光溢彩,造就了五千年一以贯之的中华文明。一部中国书法史,是一部汉字的演化发展史,也是一部形象的中国文化史。博大精深的中国书法,是博大精深的中国文化的基础和缩影。

仲尼梦奠帖 作者欧阳询

三、汉字和书法,互为表里,相辅相成,相得益彰
  汉字因书法而有无限生动的形式之美,书法因汉字而有无比丰富的内涵之美。而书法和汉字之美,又都根源于自然之美。且看孙过庭之滔滔宏论:“观夫悬针垂露之异,奔雷坠石之奇,鸿飞兽骇之姿,鸾舞蛇惊之态,绝岸颓峰之势,临危据槁之形。或重若崩云,或轻如蝉翼。导之则泉注,顿之则山安。纤纤乎似初月之出天涯,落落乎犹众星之列河汉。同自然之妙有,非力运之能成。”再以真、草、隶、篆为例。

自叙帖 作者怀素

四、真书之美
  古人《字势》有云:“日处君而盈其度,月执臣而亏其旁;云(yí)而上布,星离离以舒光;禾卉苯(běnzǔn)以垂颖,山岳峨嵯而连冈;虫跂(qǐ)跂其若动,鸟似飞而未扬。观其错笔缀墨,用心精专;势和体均,发止无间。或守正循检,矩折规旋;或方员靡则,因事制权。其曲如弓,其直如弦。矫然特出,若龙腾于川;森尔下颓,若雨坠于天。或引笔奋力,若鸿雁高飞,邈邈翩翩;或纵肆阿那,若流苏悬羽,靡靡绵绵。是故远而望之,若翔风厉水,清波漪涟;就而察之,有若自然。”真书之美,是正大光明、仪态万方的包容之美。

祭侄文稿 作者颜真卿

五、草书之美
  崔瑗《草书势》有云:“观其法象,俯仰有仪,方不中矩,员不副规。抑左扬右,望之若崎。竦企鸟跱(xiè),志在飞移;狡兽暴骇,将奔未驰。或(zhǐ)(zhǔ)点(niǎn),状似连珠,绝而不离。畜怒怫郁,放逸生奇。或凌邃惴栗,若据槁临危。旁点邪附,似蜩螗(tiáotánɡ)挶(jū)枝。绝笔收势,馀綖(yán)纠结。若杜伯揵(qián)毒缘巇(xī);螣(ténɡ)蛇赴穴,头没尾垂。是故远而望之,(cuī)焉若沮岑崩崖;就而察之,一画不可移。”草书之美,是灵动流畅、千姿百态的变化之美。

珊瑚帖 作者米芾

六、隶书之美
  古人《隶势》有云:“或穹隆恢廓,或栉比针列,或砥平绳直,或蜿蜒胶戾,或长邪角趣,或规旋矩折。修短相副,异体同势。奋笔轻举,离而不绝。纤波浓点,错落其间。若钟簴设张,庭燎飞烟。崭岩嵯峨,高下属连。似崇台重宇,增云冠山。远而望之,若飞龙在天;近而察之,心乱目眩。奇姿谲诡,不可胜原。”隶书之美,是厚重凝聚、庄严典雅的宁静之美。

神仙起居法 作者杨凝式

七、篆书之美
  蔡邕《篆势》有云:“或龟文针列,栉比龙鳞;纾体放尾,长短复身;颓若黍稷之垂颖,蕴若虫蛇之焚缊;扬波振撇,鹰跱鸟震;延颈胁翼,势似凌云。或轻笔内投,微本浓末,若绝若连;似水露缘丝,凝垂下端;从者如悬,衡者如编;杳杪邪趣,不方不员;若行若飞,跂跂翾翾。远而望之,象鸿鹄群游,络绎迁延;迫而视之,端际不可得见,指(huī)不可胜原。”篆书之美,是奇正相生、逶迤盘旋的活力之美。

书谱 作者孙过庭

八、书法极美,亦极难,所谓“二十年学画,三十年学书,人书俱老”
  怀素《论书帖》云:“为其山不高,地亦无灵;为其泉不深,水亦不清;为其书不精,亦无令名,后来足可深戒。”自肺腑中道出了书法之难。书法之难,难在文化积累上。文化是书法的根脉和源泉。苏东坡说:“作字之法,识浅、见狭、学不足三者,终不能尽妙。”黄庭坚说:“学书须要胸中有道义,又广圣哲之学,书乃可贵。”杜甫说:“读书破万卷,下笔如有神。”陆游说:“汝果欲学诗,功夫在诗外。”先贤们的这些经验之谈,实质讲的都是文化,是学书者的深根固本之道,不可等闲视之。故稚子学书,虽形可逼真,然不可以文化论。正如一位西哲所说:“整个艺术发展史不是技术熟练程度的发展史,而是观念和要求的变化史。”书道精微宏大,但归根结底以文化为本源,学者不可不识。

贺捷表 作者钟繇

九、中国书法五千年,高峰连绵,群星灿烂
  有论者认为,从书法大的发展阶段来分析,唐以前始艮终乾,南宋以后始巽终坤。这个意见值得重视。就书风而言,大体上是不错的。唐以前的书风高古苍健,南宋以后清雅秀隽,正所谓“古质而今妍”。我国古代书家,芝(张芝)动、繇(钟繇)静,羲(王羲之)神、献(王献之)韵,旭(张旭)狂、素(怀素)畅,欧(欧阳询)峻、虞(虞世南)和,颜(颜真卿)筋、柳(柳公权)骨,苏(苏东坡)厚、黄(黄庭坚)奇,褚(褚遂良)伟、米(米芾)隽,等等,其风格虽各个不同,其本质则各个相似,唯美而已。林散之先生《题画》诗有云:“有法兼无法,今人认古人。若能寻造化,笔墨自通神。”画如此,书亦然。而从书法品位来区分,又大体可以分为情趣、境界、气象三种情形。

酒德颂 作者赵孟頫

十、情趣品位
  所谓“形其哀乐,达其情性”。韩愈在《送高闲上人序》中谈到张旭的草书时说:“喜怒、窘穷、忧悲、愉佚、怨恨、思慕、酣醉、无聊不平,有动于心,必于草书焉发之。观于物,见山水、崖谷、鸟兽、虫鱼、草木之花实、日月、列星、风雨、水火、雷霆、霹雳、歌舞、战斗,天地事物之变,可喜可愕,一寓于书。”韩愈此论,不但恰当地品评了张旭,而且为书法的情趣品位作了最好的注解。孙过庭论王羲之说:“写《乐毅》则情多怫郁,书《画赞》则意涉瑰奇,《黄庭经》则怡怿虚无,《太师箴》又纵横争折。暨乎兰亭兴集,思逸神超;私门诫誓,情拘志惨。”(《书谱》)天下第一行书《兰亭集序》,是“兴来得意无真草”的情趣极品。丹纳在《艺术哲学》中说:“自然界有它的气候,气候的变化决定这种那种植物的出现;精神方面也有它的气候,它的变化决定这种那种艺术的出现。”这是很值得深思的。

安道帖 作者蔡襄

十一、境界品位
  颜鲁公出身名门,一生正气浩然。他的《祭侄季明文》,雄浑之气、忠义之风布满尺幅,写就了伤亲哀思奔涌、忧国情怀激荡的高尚境界。林则徐是彪炳青史的民族英雄,也是有重要影响的书法家。林则徐的人生轨迹与笔墨情怀高度统一。他的字沉静端庄,刚柔相济,有正人执法、面折廷争之风,有君子藏器、忠直博学之气。林则徐所作“海纳百川,有容乃大;壁立千仞,无欲则刚”名联,直抒钢铁意志、博大胸襟,开拓千古境界,泽被后人,影响深远。

《爱莲》下图为原型[二哈]

近日天上有两件新鲜事,一件是有条鲤鱼跳过龙门化龙了,一件是水浮仙君睡醒了。

当然,这两件事中还数后一件来得稀奇,鲤鱼跳过龙门这事虽近千年不曾有了,但这水浮仙君睡醒更是难得。

水浮仙君名子午,原是朵子午莲,修成仙身后一直懒懒散散的,寻着好地方就把根往那一扎,几千几万年的睡下去,失踪到所有人都以为她陨落在外头了时,再从那些个犄角旮旯里出来刷一刷存在感。

据水浮仙君殿内侍从所言,他在这天上呆了有八万年,这仙君拢共就醒了三次。

以往每次醒来都待人和和气气的,过个几日又再去睡了,偏生这次就火气有点大,还满天界的兜圈,细问也不说。

倒也不是说水浮仙君不喜与人交谈,而是这事实在难以启齿。

三万年前,子午在下几重天寻到了个池子,池子里灵气充沛,是个睡觉的好去处,困意来袭的子午就在这池子里扎了根。

千年前,有个小神将一尾黑鲤鱼放到了池子里,当时睡得真香的子午只眯着睡眼撇了一眼那鱼,便不再过多理会,左右她才是不请自来的那个,池子里多了生灵就权当是多了个不会言语的邻居。

前些天子午睡梦中总能听见人声,挣扎几日后想着那人真是括噪,干脆换地睡算了。可睡来却发现自己花瓣被揪光了,就剩一个光秃秃的莲心,一旁的莲叶上还沾着几片已不新鲜却还在闪闪发光的鱼鳞。

子午当年化形时以根茎化形,她本可以用灵气化作衣物,但想着薄薄的一层灵气化作衣物,就跟没穿似的,于是就用花瓣化作一身紫衫,因花瓣均出自本体,灵气充沛,穿着别提多舒心了。

谁知这一觉睡醒,花瓣全没了。

思来想去偷花的只有那鲤鱼了,气急攻心的子午在天界寻了许久,愣是没见着有一个是鲤鱼化形的。

恰在此时,巡逻的天兵闲来无事提起前些日子跳过龙门的鲤鱼,子午听了一耳朵,说是条黑鲤鱼,化龙后是条威风八面的黑龙,已被南海龙王收入麾下。

子午心下一盘算,这黑龙原先是条黑鲤鱼,说不准就是池子里那条。

如此想着,子午便驾云往南海龙王的水晶宫去了,也是巧的很,子午刚到南海的地界,就有一条黑龙口中衔着一颗降水珠破海而出,刹那间海面之上生出层层叠叠的乌云,那乌云徐徐往岸边压去。

黑龙以自身灵力催动着口中降水珠,龙属于水族,灵力该是带着水的气息,但这条龙的灵气中泛出的却是子午所熟知的莲香。

一个时辰后,黑龙也施完了云,布完了雨,正准备重新入海。

发觉黑龙准备离开的子午驾着云不过瞬息便到了黑龙面前,大声喝道:“道友留步!”

这倒是让黑龙懵了,他只觉得这人气息熟悉到骨子里了,但那气息的主人应当未修成人形,和眼前这位头戴莲冠身着紫衫的仙君对不上号,只能晃身化为人形“仙君是在唤区区?”

子午看着面前黑袍少年俊逸的脸庞上写满了疑惑,一时间觉得有些难以启齿,但在看清少年腰间挂着的事物后怒火中烧,伸手唤出佩剑,直往少年腰间刺去。

子午突然发难,少年赶忙侧身躲开剑尖,剑气斩断了他腰间提携,一个浅紫色的物件往海里掉去。

少年见那物件掉落,也顾不上剑会不会伤到自己了,伸手就去抓,东西是捞回来了,他袖子也被剑斩去了大半。

那紫色的物件是片晶莹剔透的子午莲花瓣,不过已经被人炼化,变成了储物囊,少年在反复确认了东西完好无损后,眼中隐约带着愤怒,十分不悦的看向子午“区区并不认识仙君,仙君为何如此针对区区?”

看着少年小心翼翼抓着花瓣抚摸,咬牙切齿道:“淫龙!恶心!”

“仙君缘何平白污人清白!”少年将花瓣贴身放好,祭出一柄泛着青光的长剑。

子午见到那长剑后脸色越发的冷,她就说为何一觉醒来头发短了一小节,竟是被这条龙拿去炼了剑“好你条淫龙!趁本座在池里睡觉偷了本座的花瓣还不知足,竟还折了本座的莲叶,本座今日就要打得你恨不得没生这双贼手!”

听到这话,少年也算是回过神来了,耳尖染上了红霞“你是池子里的…子午莲?”

子午不愿与他多费口舌,劈手就往少年身上砍去,却被一条红线拦住了去路,定睛一看,那闪着金光的红线一端缠着少年的手腕,另一端则紧紧地系在她脚踝上。

那红线见她停了下来,讨好似得蹭了蹭她的脚踝,可这轻柔的动作却让子午黑了脸“月老!你又喝酒误事!”

少年见子午瞬间黑了的脸,赶忙解释“不是的,这是我化龙后跟月老讨得,我跟龙门守卫提起在你身边修炼事半功倍,而且吃了你的花瓣会修为大涨,他们都说你灵气这般足,定然能修成人身,所以我就去要了这跟红线,想着你助我修炼,我定是要报答你的……”

随着少年越来越低的声音,子午心火也是蹭蹭蹭的往上烧,她上前一把揪住少年衣领“本座在池子里睡的好好的,你偷本座衣服炼储物囊,剪本座头发炼剑,还给本座绑红线,这就是你的报答?”

少年嗫嚅道:“话本里都写…以身相许的……”

“话本话本!月老看话本,你一条龙怎么也看话本!跟我去月老那!把这红线给剪了!”

少年闻言急了,一瞬间爆出的龙气让他从子午手中挣脱,手隔着衣物握住胸口的花瓣,一头扎进海里“我不去!”

半空中,徒留子午一人咬牙切齿的看着归于平静的海面“你以为你逃得了?”


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