经方大家刘渡舟老中医:苓桂术甘汤的临床运用

文/刘渡舟

“治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。”

一、水气上冲案

陈某,女,52岁。患头晕,心悸,胸中满闷,每到夜晚则气上冲胸,诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮,目下色青,下肢轻度浮肿,小便短少不利,口虽干但不欲饮水,强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通,五六日一次,坚如羊屎。舌质淡胖,苔白滑,脉沉滑无力。

此证为心脾阳气两虚,脾阳不运,则水气内停,心阳不振,则水气上乘。水气上冲,阴来搏阳,所以头晕,心悸,胸闷;水气不化,津液不能布行,则小便不利而大便反秘;水气外溢皮肤则为浮肿。

治疗当以温通心阳,气化津液,降冲伐水为主。

茯苓30克,桂枝10克,白术10克,炙甘草6克。

服药两剂后,气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克,泽泻10克,助阳消阴,利水行津,又服两剂,口渴止,小便利而大便下。

最后采用脾肾双温之法,又合用真武汤使阳回阴消,精神振奋。

二、奔豚证案

陆某,男,42岁。因患冠心病心肌梗死而住院,经两个多月治疗,病情没有缓解。

现症:心胸疼痛,心悸气短,每当心痛发作之时,自觉气上冲咽喉,便觉气息窒塞,周身出冷汗,恐怖欲死。舌淡苔白,脉弦而结。

此奔豚发作,属于心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,闭塞胸阳。

治当通阳下气,利水宁心。

茯苓18克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,龙骨12克,牡蛎12克。三剂。

药后冲气平息,心神得安,但脉仍有结象,并伴有明显的畏寒肢冷。

此下焦肾阳未复,水寒之势尚未平伏。

上方加附子10克,生姜10克,白芍10克,又服三剂,下肢转温。但心悸,胸痛偶发。

转用:茯苓12克,桂枝10克,五味子6克,肉桂3克,炙甘草6克,又服六剂后,诸症皆平。心电图检查大致正常。

三、鼻不闻香臭案

吴某,女,50岁。患鼻塞难以呼吸,不闻香臭气味,每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐,否则,鼻道堵塞,气道不通而被憋醒。

患病已7年,屡治无功。伴见头晕,胸闷,心悸,指端麻木等症,舌质淡嫩,六脉沉弱无力。

证属心肺阳气虚弱,阴气用事,久而生饮。

茯苓15克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,半夏10克,厚朴10克,薤白10克。

此方连续服用十多剂,饮消气通,而后鼻能闻知香臭。

解说:李东垣曾指出:中气虚弱,清气不升,可以导致清窍不利的病变,所以他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。

但是,本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱,寒饮内生,也往往可以产生鼻塞,呼吸不利等证,这种情况在临床上并不少见,应该引起注意。

四、眩晕案

吴某,女,38岁。

患头晕目眩,严重时坐立不稳,经多方诊治仍无疗效。病人面色㿠白,舌质淡苔水滑,饮食与二便基本正常。

辨为水饮内停,上冒清阳,治以温化痰饮为法。

茯苓30克,桂枝12克,白术10克,泽泻15克,牛膝10克,炙甘草6克。三剂。

服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,又六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。

解说:张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。

一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。

另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。

这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合一而发病。

水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。

心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛。

脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生。

另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。

水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰,不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。

水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。

水气上冲的典型临床表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,像如豚之奔突,所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;气从心下部位往上冲逆的,则多与心脾阳虚有关。

水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位,如脐下,心下,胸中,咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎塞,或咳喘,或眩晕等症状。

除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色:临床多见面色黧黑,或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑),舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;切诊:脉象多见沉弦或沉紧。

治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。

茯苓在本方中有四方面的治疗作用:

一是甘淡利水以消阴;
二是宁心安神以定悸;
三是行肺治节之令而通利三焦;
四是补益脾土以防水气上冲。

桂枝的治疗作用有三方面:

一是补心阳以制水;
二是通阳以消阴;
三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使,缺一不可,如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;如果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水;炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。

本方在临床上常用于以下几方面病证,疗效较佳。

①冠心病,心肌梗死,常见胸闷疼痛,心悸头晕,短气乏力,或浮肿,小便不利,并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证;

②老年性慢性支气管炎,肺源性心脏病,见有胸闷憋气,咳嗽或喘,痰多稀白,面目浮肿等证,如果是急性发作,喘逆倚息不得卧者,可先服小青龙汤,待症状缓解后,再服本方调理巩固;

③不是上述病证,但是有明显水气病见证时,亦用本方治疗。

又附:水气上冲案

李某,女,59岁。有冠心病史,前来门诊求取中成药。症见:心下逆满,气上冲胸,起则头眩,肌肉跳动,畏寒肢冷,大便反干,数日一次,舌黯红而脉沉弱。

观其先前所服之药,皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主。

劝其再服汤药,予苓桂术甘汤原方三剂。

复诊时面有喜色,谓此次服药对证,疗效显著,如是原方继续服用而大见功效。

【解说】活血化瘀方法,是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”,心阳不足的心脏病则用苓桂术甘汤,乃是“温药和之”的方法,两法并存不可偏废。

由于本方临床运用十分广泛,所以加减方法也比较多。比如:

兼心神浮越而惊悸恐怖者,加龙骨、牡蛎以潜敛之。

兼痰湿内盛者,合二陈汤以化痰。

兼水冒清阳而眩晕重者,加泽泻利水。

兼虚阳上浮而面热,心烦者,加白薇以清虚热。

兼心血不续而脉结代的合生脉饮;或肾不纳气而少气喘息的,加五味子、紫石英。

兼血压偏高加牛膝;兼口舌干燥欲饮水,而舌反红绛者,加太子参、沙参和丹参。

若阳虚水泛严重者,见有畏寒肢冷,下肢浮肿,大便溏泄等证,则必与真武汤合用等等。

除此之外,还有几种最常用的加减法,分别附列于下。

附一:苓桂杏苡汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加杏仁、苡米,名曰苓桂杏苡汤。

主治水气兼挟痰湿,水湿相因为患,症见咳嗽多痰,胸满,不欲饮食,周身酸楚,头重如裹,小便不利等。

曾治李某,年逾八旬,生活尚能自理。入冬以来,常觉胸满,咳嗽吐白痰,周身酸懒,不欲行动,不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻,脉弦缓无力。

即用苓桂杏苡汤治疗,六剂后诸证均明显好转,转用异功散善后。

附二:苓桂芥甘汤证

苓桂术甘汤去白术,加白芥子疏肝利气,名曰苓桂芥甘汤,主治水气兼挟肝气上逆。

曾治曹某,女,43岁。胸胁发满,入夜为甚,头晕目眩,心悸气短,嗳气频作,心烦易怒,来月经时,小腹作胀,面色黧黑,舌苔水滑,脉沉弦。

用苓桂芥甘汤加香附,六剂后胸胁不满,嗳气不作,其余各症也明显减轻。

转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂,又加香附、郁金等药调治而获痊愈。

附三:苓桂茜红汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加茜草、红花,名曰苓桂茜红汤。

主治水气兼挟瘀血痹阻胸中。

曾治太原曹某,素有冠心病史,近来头晕,胸闷疼痛,控及后背,舌边有瘀斑,苔水滑,脉弦。

乃用苓桂茜红汤,诸症平息而安。

文摘自《经方临证指南》

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

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9月14日起
广州白云机场对进口冷链货物限制管控,暂停接收冷链货物

进入下半年以来,由于种种因素影响,国外中国市场冰鲜三文鱼的供应一直处于极度不稳定的状态,业者承受着巨大的压力与风险。

多位业者向海鲜指南反映:“上海、广州两地批发市场冰鲜三文鱼报价已飙涨至历年来最高,而且还一鱼难求。”

9月15日,朋友圈开始流传一份文件,文件指出:“9月14日起,白云机场对所有国际进口冷链冰鲜货物限制管控,暂不接收冷链货物。”

海鲜指南随后核实了这一文件。“此次限制令是因为近期疫情防控升级,机场货站防控升级,人手严重不足,分栋、采样、消杀、搬运等所有环节放缓。冷链货物积压严重,所以非常时期只能采取非常手段减缓货站压力,降低疫情风险。”一位资深业内人士告诉海鲜指南。

“闭环管理前(8月25日),广州白云国际机场到达冰鲜三文鱼进口量日均可达350吨+(120块板以上),闭环管理和(管理)限制后,进口量迅速下降至日平均100吨左右(40块板左右),急剧下降 2/3 以上。全国目前只有广州白云国际机场这个大型口岸在相对正常运作冷链货物(冰鲜水产品),但全国那么大的市场需求,简直是杯水车薪,冰鲜三文鱼缺口太大了。”

大量航班取消,运力减少近4成,运费暴增100%,成本激增

纯尔集团销售总监余明芳告诉海鲜指南,“国内目前仅有2个口岸(上海和广州机场)可以稳定进口冰鲜三文鱼。8月初开始,由于疫情管控升级,机场实行闭环管理,货站航司限流,大量航班取消,预估实际运力只有正常时期的30-40%,且运费已经暴涨100-200%。”

她还提到,此外,9月10日开始,上海机场海关执行进口水产品包装新规,要求必须有内衬袋和内标签,否则退运或者销毁,而国外大部分三文鱼是自动化流水线操作,无法做到新规的要求,几乎所有挪威工厂都暂停发货到上海。据了解,广州海关也随时会开始执行此项新规。

“三文鱼严重供不应求的局面会进一步恶化,短期内没有任何缓解的机会。”

三文鱼供应量取决于国内机场口岸监管仓配额数量,进口商、贸易商加价买鱼无法解决根本问题。

三文鱼涨价、缺口严重、后续供不应求局面可能进一步恶化,对于三文鱼加工厂来说,压力才是“致命”的。

海鲜指南了解到,从7月底开始,国内上海机场等通关口岸进口冷链货物采取的是提前72小时预约制,即进口冷链货物进入国内的地面监管冷藏仓,需要承运的航空公司提前72小时预约。目前的订货流程是:国内进口商询价下单——国外渔场联系航空公司——航空公司预约中国机场地面监管仓,确认有容量后冰鲜三文鱼装机——发往中国市场清关提货。

上海荷裕冷冻食品有限公司总裁吕昕介绍,可发送运力下降、地面通关时间增加,地面冷藏设备有限,这些是目前进入中国的冰鲜大西洋鲑数量减少的因素,并不是国外大西洋鲑供应量减少,而上面这些因素是目前原料供应商无法解决的,出高价也解决不了。

“现在国内进口商比较被动地向国外产区报出高昂的采购价,我了解到,从2个月前的11美金一路上涨到现在的15美金、17美金,更有国外原料商预计国庆前可能到20美金,抬高采购价并不是解决国内市场供应量的根本方式。我们付出了比平时近乎翻倍的价格,最后到手的三文鱼数量有增加吗?运力下降导致国外航空公司涨价,这个成本业者理应承担,除此以外的费用其实并不能帮助我们得到更多的冰鲜大西洋鲑,所以出价要谨慎和理性,同行要多沟通,只有我们团结且理智,才能真正帮助中国三文鱼市场良性发展。同时我们也希望相关部门可以多方沟通,妥善解决根本问题。”

日料餐厅今天定下的菜单价格,明天就涨破了它的成本线,它能立刻改价吗?消费者今天到餐厅吃是68元,明天就变成了98元,他能接受吗?对于这种商品,怎么‘爱’得起来?最后餐厅甚至可能选择下架,消费者直接放弃,市场总量会萎缩得非常迅速。为了我们三文鱼行业的健康良性发展,真心希望国外原料商在分享中国市场的同时也要和我们一起共度难关,国内政府和管理机构和从业者们能更多沟通团结,用更理智、更可观、更平和的态度去面对这段非常时期,希望主管部门能在防疫的大前提下出台更多帮助从业者和消费者得到合理原料的措施,才能让整个行业长远发展。”

卖得越多、亏得越惨,加工厂成本暴增,亏损生产。

上海盒成食品有限公司总经理李智鹏告诉海鲜指南,“国内冰鲜三文鱼需求其实较为稳定,但是现在中国进口的货太少了,短期内供需严重失衡。对于国内加工厂而言,原料价格上涨这么多,客户一般都是商超零售等终端渠道,终端售价相对比较稳定。一些签订长期合同的客户,此时就是加工厂在亏损生产,贴钱也要持续供货。”

“对于三文鱼加工厂而言,现在的报价和成本核算,生产出来就是亏钱,卖得越多损失越大,但又进退两难,你要维持工厂的运转,你要保障长期客户的供应,你要维持企业的品牌口碑,能怎么办呢?只有咬碎牙齿往肚里吞,先苦苦支撑着。”

“以我工厂为例,现在只能优先保证长期合作老客户的供应,供应已经完全失衡,缺货时候找上门的新客户,我们暂时也提供不了服务。”

“我们加工厂目前也迫切的希望下游端了解上游供应商的处境,也在积极跟客户沟通。这段时间太特殊,工厂没办法稳定足量地供应,会出现减量的情况,甚至于原来的合同价格无法执行,必须调价。但工厂对下游报价的沟通比批发市场调价要难得多,需要更多的成本付出。”

“目前工厂端也没有太多太好的应对措施,我们可以暂时亏损一段时间去保证客户的供应,但供应情况迟迟无法改善的话,加工厂只能减量或者提价。其实现在中国三文鱼市场不是价格的问题,而是供应的问题,只有把根源问题解决了,才能解决行业的窘境。”

“我们认为决定三文鱼供应的三个因素:国外厂家适应新包装要求的速度,国际航班的运费,以及国内对进口冷链产品的管控力度,都要向好发展才能回到正常的状态。但就目前的情况而言,起码在国庆前,国内供应短缺的现状无法好转。”

“光原料就比年初上涨了100%”,三文鱼价格剧烈波动非常不利于中国市场长久发展。

一位广东三文鱼加工厂负责人告诉海鲜指南,“三文鱼产区价格其实很稳定,渔场生产也不是问题。中国市场价格上涨的原因是航运费用暴涨,由于海关对于进口冷链产品的管控越来越严格,国际航班数量减少,国内清关速度放缓。国内的冰鲜三文鱼加工厂几乎每隔几天都要接受各种检查,目前还能开工的基本上都在亏钱运行,因为和很多终端签订了长期合同,作为供应商只能想尽一切方法,不计成本的去保证供应。这非常考验企业的抗压能力和资金流,面对这么极端的突发情况,大家只能走一步看一步,也没有太好的解决方法。

批发市场经销商可以随时涨价,但工厂的调价是很慢的,因为终端的价格要尽量平缓的调整,在这个过渡的过程中,工厂非常痛苦,只能硬撑。尤其是今年成本还增加了很多,光原料就比年初上涨了100%,有的船运费甚至比货值还高,还有人工等等。

接下来天气也逐渐转冷,疫情会不会反复成为最大的不确定因素,舱位更加紧张。而且11、12月份是西方节假日集中的月份,到时候鱼价肯定还会上涨,我们预计接下来国内市场供应情况很难好转。

对于工厂而言,并不是希望三文鱼价格越贵越好,这段时间三文鱼行情波动上涨如此剧烈的情况,非常不利于中国市场的长久发展。鱼价上涨太快,必然抑制市场的需求,很多餐厅、消费者会减少甚至放弃采购三文鱼。市场会变得越来越小,从业者过得越难越难,在夹缝中求生存。一个持续增长的蓝海市场是很好做的,但萎缩减量的红海市场,大家只能争得你死我活还没有利润。”

via海鲜指南


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